Questionnaire pour la scintigraphie osseuse (patients hospitalisés)

Fr-QScintOs-PH_2014
Fr-QScintOs-PH_2014
MÉDECINE NUCLÉAIRE
QUESTIONNAIRE POUR LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
POUR LES PATIENTS HOSPITALISÉS
1. Avez-vous des douleurs osseuses et/ou articulaires ? OUI NON
Depuis quand ? _______________________________
Quelle partie du corps ? ____ _______
2. Êtes-vous tombé depuis 1 an ? OUI NON
Quand ? ________________
Quelle partie du corps a été blessée ? ______
3. Avez-vous déjà subi une fracture ? OUI NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
4. Avez-vous été opéré depuis 2 ans ? OUI NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
5. Avez-vous pris des antibiotiques en comprimés depuis 1 mois ?
OUI NON Quand ? _____________________
6. Avez-vous eu des antibiotiques intraveineux depuis 1 mois ?
OUI NON Quand ? __________________________
7. Avez-vous déjà eu un cancer ? OUI NON
Si oui, avez-vous eu des traitements de radiothérapie ?
OUI NON
Quand ? __________________________________
Si oui, avez-vous eu des traitements de chimiothérapie ? OUI  NON 
Quand ? _ _ _
Si oui, avez- vous été opéré pour ce cancer ? OUI NON
Quand ? ____________________________________
Jb 2014
MÉDECINE NUCLÉAIRE
QUESTIONNAIRE POUR LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
POUR LES PATIENTS HOSPITALISÉS
1. Avez-vous des douleurs osseuses et/ou articulaires ? OUI NON
Depuis quand ? _______________________________
Quelle partie du corps ? ____ _______
2. Êtes-vous tombé depuis 1 an ? OUI NON
Quand ? ________________
Quelle partie du corps a été blessée ? ______
3. Avez-vous déjà subi une fracture ? OUI NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
4. Avez-vous été opéré depuis 2 ans ? OUI NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
5. Avez-vous pris des antibiotiques en comprimés depuis 1 mois ?
OUI NON Quand ? _____________________
6. Avez-vous eu des antibiotiques intraveineux depuis 1 mois ?
OUI NON Quand ? __________________________
7. Avez-vous déjà eu un cancer ? OUI NON
Si oui, avez-vous eu des traitements de radiothérapie ?
OUI NON
Quand ? __________________________________
Si oui, avez-vous eu des traitements de chimiothérapie ? OUI  NON 
Quand ? _ _ _
Si oui, avez- vous été opéré pour ce cancer ? OUI NON
Quand ? ____________________________________
Jb 2014