Les maladies auto-immunes : quand les chirurgiens

CONFÉRENCE À VENIR
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Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016
SPÉCIAL ADF
Les maladies auto-immunes : quand
les chirurgiens-dentistes s’en mêlent
Responsable scientifique : Pr Jacques-Olivier Pers (UFR d’Odontologie UBO Brest)
Intervenants: Sylvie Boisramé,Sophie-Myriam Dridi, Hervé Boutigny,
Vincent Blasco-Baque, Hubert Marotte
UN POINT – E128 | SAMEDI 26 NOVEMBRE | 9H–12H
Encore mal connues du grand public, les
maladies auto-immunes touchent pourtant près de 5 % de la population et sont à
l’origine de manifestations cliniques variées n’épargnant pas la sphère orofaciale.
Par exemple, dans le syndrome de Gougerot-Sjögren, qui est caractérisé par une atteinte des glandes exocrines et en particulier des glandes salivaires, les manifestations buccales sont au premier plan avec
l’existence d’une xérostomie impactant
souvent fortement la qualité de vie des patients. Dans le groupe des dermatoses bulleuses auto-immunes, l’atteinte de la muqueuse buccale peut être inaugurale et
rester longtemps isolée, menant parfois à
un retard de diagnostic. De plus, plusieurs
études suggèrent que la présence de Porphyromonas gingivalis, une des principales bactéries parodontopathogènes, pourrait être impliquée dans le développement de la polyarthrite rhumatoïde. Le
lien entre diabète et santé bucco-dentaire
est également très important car le traitement parodontal peut avoir le même effet
qu’un médicament sur le diabète. Ces
quelques éléments mettent bien en évidence le rôle clé du chirurgien-dentiste
dans la prise en charge pluridisciplinaire de
ces patients mais également dans la stabilisation voire la prévention de certaines de
ces pathologies.
Quel est le dénominateur commun entre la
polyarthrite rhumatoïde (PR), le syndrome
de Gougerot-Sjögren (SGS), le diabète ou certaines dermatoses bulleuses ? Il s’agit de maladies auto-immunes ayant des répercussions sur la sphère oro-faciale. Le rôle du chirurgien-dentiste sera donc déterminant dans
le diagnostic et la prise en charge pluridisciplinaire des patients atteints par ces maladies auto-immunes.
Pour cela, il doit connaître les différentes
pathologies auto-immunes d’intérêt en médecine bucco-dentaire, il doit savoir les identifier, être en mesure d’accompagner les patients par une prise en charge adaptée et
considérer les risques et les effets indésirables de leurs traitements.
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Quel lien entre
Porphyromonas gingivalis
et polyarthrite rhumatoïde ?
L’association entre la PR et la parodontite a
été suspectée depuis plus d’un siècle avec
comme conséquence « l’édentation thérapeutique » des patients. Depuis plusieurs
décennies, cette association a été confirmée
par des études épidémiologiques avec d’un
point de vue physiopathologique des facteurs génétiques et environnementaux
communs (tabagisme, excès de cytokines
pro-inflammatoires comme le TNF-α...) [1].
Récemment, une bactérie de la flore dentaire
a été identifiée comme étant le chaînon
manquant entre ces deux maladies. Il s’agit
de Porphyromonas gingivalis (Pg) [2], une
bactérie gram négatif anaérobie détectable
notamment chez les patients atteints de parodontites agressives. Elle a deux caractéristiques expliquant son implication dans la
physiopathologie de la PR. La première est
l’expression d’une peptidylarginine déiminase (PAD) qui est une enzyme intervenant
dans la modification post-traductionnelle
de l’arginine en citrulline. La seconde est
l’expression d’une gingipaïne qui dégrade
les protéines en peptides libérant ainsi des
arginines qui pourront être citrullinées. Ces
deux mécanismes entraînent un excès de
protéines citrullinées dans la gencive et favorisent la production d’anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA). Ces fameux ACPA
peuvent être détectés plusieurs années
avant les signes cliniques de la PR. Un des enjeux serait l’amélioration de la PR par le traitement de la maladie parodontale et inversement. Ainsi, quelques données suggèrent un
effet bénéfique d’un traitement parodontal
sur la l’évolution de la PR [3, 4] mais des études complémentaires sont nécessaires.
Quoiqu’il en soit, l’instauration de mesures
d’hygiène dentaire et un suivi parodontal
sont particulièrement importants chez ces
patients susceptibles d’être traités par immunothérapies, qui sont à l’origine d’un état
d’immunodépression, mais également par
biphosphonates.
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Le syndrome de Gougerot
Sjögren : Heureusement que
l’odontologie s’en mêle !
Le SGS est une maladie sournoise car progressive qui se caractérise par l’accumulation
d’infiltrats lymphocytaires au niveau des
glandes exocrines aboutissant à leur destruction et donc à une diminution de leur sécré-
Une étude prospective récente, comparant
des patients atteints de SGS et des patients atteints d’hyposialie, a montré une augmentation de l’indice CAO et une plus grande sévérité de la maladie parodontale chez les patients atteints de SGS, en lien avec une diminution significative du pH salivaire [7].
La connaissance de cette maladie permet
de la dépister précocement, de proposer des
Syndrome inflammatoire
local et systémique
Infection à Porphyromonas
gingivalis (PG)
Maladie parodontale
Production enzyme PAD
et protéases (gingipains)
Rupture de tolérance:
production Ac anti-protéines
citrullinées (ACPA)
Fig. 1 : Interrelations entre maladie parodontale et polyarthrite rhumatoïde.
tion [5]. Au niveau de la cavité orale, ce SGS est
caractérisé par une diminution salivaire significative aboutissant à des manifestations
bucco-dentaires liées à la modification de l’écologie microbienne de la cavité orale. La
perte de la lubrification, du pouvoir tampon
salivaire, des effets antimicrobiens entraînent une altération de la qualité de vie et engendrent des lésions carieuses, des pathologies parodontales, des candidoses mais aussi
une fragilité de la muqueuse buccale.
Déjà en 2009, Antoniazzi et al. ont rapporté
dans leur étude comparative SGS versus témoins des indices parodontaux aggravés (indice de plaque, indice gingival, indice de saignement) et de plus grandes profondeurs de
poche [6].
thérapeutiques comme la stimulation salivaire, de surveiller de façon rapprochée ces
patients et de pouvoir les adresser vers un
centre compétent pour une prise en charge
pluridisciplinaire et optimale.
Quand le traitement
parodontal améliore le
contrôle glycémique d’un
patient diabétique…
Le diabète est une affection chronique métabolique fréquente caractérisée par une
hyperglycémie (taux de sucre dans le sang
trop élevé). Cette pathologie est liée à une destruction auto-immune des cellules pancréa-
4
Fig. 2 : Perlèches (atteinte candidosique des commissures labiales) liées à l’hyposyalie chez un patient souffrant d’un syndrome de Gougerot Sjögren. | Fig. 3 : Patient diabétique atteint de parodontite chronique généralisée. | Fig. 4 : Manifestations gingivales d’une dermatose bulleuse auto-immune.
Avec plus de 300 couleurs au choix,
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LE ORTHODO
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Hubert Marotte
Départment de Rhumatologie, CHU de SaintÉtienne, Inserm 1059/LBTO, Université Jean-Monet, Université de Lyon, 42270 Saint-Étienne,
France
LE FAUTEUIL MONOCOQUE
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Références :
1 Marotte H, Farge P,Gaudin P, Alexandre
C,Mougin B, Miossec P. The association between periodontal disease and joint destruction in rheumatoid arthritis extends
the link between the HLA-DR shared epi-
Sophie Jung
Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Faculté de
Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg,
France
Le nouveau PACIFIC
est maintenant en
version ambidextre,
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QU
CI
Les dermatoses bulleuses auto-immunes
constituent un groupe hétérogène de maladies à expression cutanéo-muqueuse, peu
répandu et de pronostic variable [10]. Pour
un grand nombre de ces maladies, l’atteinte
des muqueuses buccales est fréquente, particulière et s’accompagne d’importants signes fonctionnels (saignements spontanés,
douleurs intenses) avec des répercussions
néfastes sur la qualité de vie et la santé générale (dénutrition, amaigrissement, dépression).
Lorsque l’atteinte des muqueuses buccales
est inaugurale ou prédominante, les patients
consultent généralement leur chirurgiendentiste. Malheureusement ces derniers
semblent mal connaître ces dermatoses et
n’ont pas toujours une stratégie thérapeutique bien définie. L’atteinte gingivale exclusive est par ailleurs souvent confondue avec
les formes cliniques sévères des gingivites induites par la plaque dentaire.
Par conséquent, afin d’optimiser leur prise
en charge, le chirurgien-dentiste devra
connaître la sémiologie des manifestations
buccales des dermatoses bulleuses auto-immunes, comprendre son rôle dans la démarche diagnostique afin d’éviter les retards de
diagnostic et les actes iatrogènes, s’adapter
au stade évolutif de la dermatose et à sa sévérité et connaître les récentes recommandations professionnelles.
Ainsi, ces différentes pathologies auto-immunes et l’implication du chirurgien-dentiste dans leur prise en charge buccodentaire
seront explicitées par 4 conférenciers spécialistes au travers d’exemples concrets et de
nombreux cas cliniques.
la nouvelle vision du confort
pour votre quotidien et vos patients.
M
Dermatoses bulleuses
auto-immunes : les
odontologistes aussi
sont concernés !
tope and severity of bone destruction. Ann
Rheum Dis 2006;65:905-9.
2 Salemi S, Biondo MI, Fiorentino C et al.
Could early rheumatoid arthritis resolve
after periodontitis treatment only?: case
report and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2014;93:e195.
3 Mikuls TR, Payne JB, Yu F et al. Periodontitis
and Porphyromonas gingivalis in patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66:1090-100.
4 Kaur S, Bright R, Proudman SM, Bartold
PM. Does periodontal treatment influence
clinical and biochemical measures for
rheumatoid arthritis? A systematic review
and meta-analysis. Semin Arthritis
Rheum 2014;44:113-22.
5 Youinou P, Pers JO. Primary Sjögren’s syndrome at a glance today. Joint Bone Spine.
2015 Mar;82(2):75-6.
6 Antoniazzi, R. P., L. A. Miranda, et al. (2009).
"Periodontal conditions of individuals
with Sjogren’s syndrome." J Periodontol
80(3): 429-435.
7 Le Gall M, Cornec D, Pers JO, Saraux A;
Jousse-Joulin S, Cochener B, RoguedasContios AM, Devauchelle-Pensec V, Boisramé S. A prospective evaluation of dental
and periodontal status in patients with
suspected Sjögren’s syndrome. Joint Bone
Spine. 2016; 83 (2) : 235-236.
8 Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of
diabetic patients: a systematic review and
meta-analysis. Diabetes Care. 2010
Feb;33(2):421-7
9 Simpson TC, Weldon JC, Worthington HV,
Needleman I, Wild SH, Moles DR, Stevenson
B, Furness S, Iheozor-Ejiofor Z. Treatment
of periodontal disease for glycaemic
control in people with diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov
6;(11):CD004714.
10 Ramos-e-Silva M, Ferreira A, Jacques Cd.
Oral involvement in autoimmune bullous
diseases. Clin Dermatol. 2011 JulAug;29(4):443-54.
MO
DU
tiques chargées de la production de l’insuline. En France, le nombre de diabétiques est
d’environ 2,9 millions de personnes soit environ 4,4 % de la population. Le patient diabétique est caractérisé par de nombreuses complications comme les maladies cardio-vasculaires, néphropathies, neuropathies et rétinopathies mais également les infections
buccales. La maladie parodontale est même
considérée comme la sixième complication
du diabète. En effet, les personnes diabétiques sont plus fréquemment atteintes de
maladies parodontales, et de plus elles sont
plus sévères que chez les autres patients. De
nombreuses études suggèrent un rôle important des infections buccales dans le
contrôle glycémique des patients. L’effet du
détartrage/surfaçage radiculaire et de l’enseignement à l’hygiène diminuerait de
0,40 % le taux d’hémoglobine glyquée
(HbA1c), qui est un paramètre de suivi du diabète, après 3 à 4 mois chez les patients diabétiques [8]. Il existe des preuves en faveur
d’une amélioration du contrôle glycémique
chez les patients diabétiques après un traitement de la parodontite [9]. De ce fait, le chirurgien-dentiste devient un acteur médical
majeur de la prise en charge spécifique des
patients diabétiques. Nous discuterons comment le chirurgien-dentiste pourra optimiser le diagnostic et le traitement de ces patients.
CONFÉRENCE À VENIR
TAB
LE
Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016
Sylvie Boisramé
Laboratoire Universitaire de Biodiversité et d’Ecologie Microbienne (LUBEM-EA 3882), Université de
Bretagne Occidentale, UBL, CHRU de Brest, Faculté
de Chirurgie Dentaire, Brest, France
Vincent Blasco-Baque
INSERM, UMR 1048, Institut de Maladies Métaboliques et Cardiovasculaires, L.U. 51 « Parodontites et
Maladies Générales », Université Paul Sabatier, Faculté de Chirurgie Dentaire, Toulouse, France
Sophie-Myriam Dridi
Service d’Odontologie, Hôpital Albert ChenevierHenri Mondor, Université Paris 5 René Descartes,
Paris, France
une ergonomie de travail optimale,
et pour vos patients, un confort inégalé.
Hervé Boutigny
Centre Abel Caumartin - Service d’Odontologie
CHRU de Lille Faculté de chirurgie dentaire,Lille,
France
Jacques-Olivier Pers
CHRU Morvan, Université de Brest, Labex « immunotherapy, graft, oncology », laboratoire d’immunothérapies et pathologies lymphocytaires B,
EA2216, Inserm ESPRI ERI29, Brest, France
Plus d’informations sur www.airel-quetin.com
Airel Quetin • 917, Rue Marcel Paul • 94500 Champigny-sur-Marne • Tél : 01 48 82 22 22 • [email protected]
Dispositif médical : Classe IIa#
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