16e Congrès de la Society for Healthcare Epidemiology of
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R É U N I O N S © digital stock 16e Congrès de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)* [1 partie] re usqu’à maintenant, à chaque congrès de la SHEA correspondait un sujet nouveau : épidémies de Clostridium difficile hypervirulent et public reporting en 2005, contrôle du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) hospitalier en 2004, SARM communautaire en 2003, hygiène des mains et solutions hydro-alcooliques (SHA) en 2002. Pas de nouveauté ou de sujet “chaud” en 2006, mais la moisson habituelle de travaux originaux et de précisions dans cette réunion toujours aussi animée. Le message fort et constant d’une année sur l’autre est que l’amélioration de l’observance des recommandations a un impact prouvé sur la diminution des infections associées aux soins (IAS). J revanche, la race noire et l’origine hispanique apparaissaient comme des facteurs de protection. Pour chacune de ces variables, la force de l’association était faible, ne permettant pas d’identifier une population plus à risque. La prévalence du portage de SARM n’était que de 0,8 % (mais ces taux ont pu évoluer depuis 2002), avec une répartition semblant pour moitié d’origine hospitalière, pour l’autre moitié d’origine communautaire, sur la base des SCCmec. Les facteurs associés au portage de SARM étaient opposés au portage de SASM : âge de plus de 65 ans, sexe féminin, présence d’un diabète et hospitalisation dans un secteur de SSR-SLD dans les 12 mois précédents. Ce travail a été publié entre-temps (Graham PL et al. Ann Intern Med 2006;144:318-25). SARM COMMUNAUTAIRE : L’AVENIR EST SOMBRE Sans surprise, des épidémies hospitalières de SARM Co sont maintenant rapportées dans les secteurs de maternité ou de pédiatrie, puisque les populations jeunes sont les plus touchées. Dans une réanimation néonatale d’Atlanta (Seybold U, abstract 2) où le SARM est présent (10 à 20 cas par an), 60 % de ces souches étaient des SARM Co en 2004 et 2005. Les auteurs indiquent que la transmission verticale de la mère à l’enfant pourrait être un facteur de risque complémentaire d’une transmission croisée en réanimation. L’épidémie de SARM communautaire (SARM Co) prend une ampleur impressionnante. Ainsi, environ 70 % des staphylocoques dorés responsables d’infections vues aux urgences de pédiatrie du Sud-Ouest des États-Unis sont résistants à la méticilline, avec la souche de SARM Co, USA 300 ou USA 400 (Kaplan SL et al. Clin Infect Dis 2005;40:1785-91). D’autre pays européens sont touchés, mais rappelons que, en France, les SARM Co ne représentent encore que moins de 1 % des SARM isolés à l’hôpital. Une mise au point récente (Grundmann H et al. Lancet, 2006;368:874-85) sur le SARM dresse un tableau inquiétant. En termes de santé publique, des mesures de prévention doivent être mises en place. Une étude nationale menée aux États-Unis en 2001 et 2002 a précisé la prévalence du portage de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SASM) et de SARM et les facteurs associés au portage dans la communauté chez plus de 10 000 personnes (Graham PL, New York, États-Unis, abstract 6). La prévalence du portage de SASM était de 32 %, et les facteurs associés étaient un âge inférieur à 65 ans, le sexe masculin, un faible niveau d’éducation et la présence d’un asthme. En * Chicago, États-Unis, 18-21 mars 2006. La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 4 - juillet-août 2006 La forte prévalence du SARM dans les infections cutanées vues aux urgences amène bien sûr à proposer des précautions particulières. Sept cent un patients sont passés aux urgences en un an pour une infection cutanée (Talbot TR, Nashville, ÉtatsUnis, abstract 50). Chez les adultes, un SARM a été isolé dans 53 % des infections et 68 % des infections faisant l’objet d’une culture. Chez l’enfant, ces proportions étaient de 66 % et 78 %. Compte tenu d’un délai de rendu des résultats de plus de deux jours, les auteurs recommandent un isolement de contact, de façon probabiliste, pour tous les patients hospitalisés par les urgences pour une infection cutanée. La présence de la leucocidine de Panton et Valentine (LPV) dans les souches de SARM Co est responsable d’une plus grande virulence, et notamment d’infections cutanées sévères. L. Herwaldt (Iowa City, États-Unis, abstract 321) a rapporté 179 R É U N I O N S quatre cas groupés de “miliaire” cutanée dans une réanimation de brûlés. Les souches étaient des SARM Co (USA 300, LPV positive et SCCmec IV) mais sans certitude de transmission croisée entre les patients. La difficulté du contrôle de cette épidémie tient bien sûr à l’importation possible de ces cas (ici à au moins deux reprises chez des patients réadmis). HYGIÈNE DES MAINS Comme chaque année, l’hygiène des mains a été largement abordée, avec une vingtaine de présentations. Il est maintenant bien établi que les SHA avec des concentrations en alcool de plus de 70 ou 75 % doivent être utilisées pour une efficacité rapide (respect de la norme européenne en moins de 30 secondes). Ce fait est également confirmé pour la désinfection chirurgicale des mains, où l’utilisation d’éthanol à 80 % était aussi efficace que le produit de référence (propanol 60 %) et plus efficace que l’éthanol à 60 % (Kampf G, Hambourg, Allemagne, abstract 74). La même équipe (abstract 75) a confirmé l’excellente efficacité des SHA contenant plus de 75 % d’alcool sur l’ensemble des virus enveloppés. Plus novatrice : la notion selon laquelle les SHA utilisées pour la friction chirurgicale des mains ont un effet rémanent, persistant jusqu’à 3 heures (réduction de 2 log10) et même 6 heures (réduction supérieure à 1 log10) sous les gants (Rotter M, Vienne, Autriche, abstract 76). Un réseau de dix-neuf services de réanimation s’intéressant à l’observance de l’hygiène des mains a établi des taux d’observance de base (14 600 occasions d’hygiène des mains !) avant intervention, selon une méthodologie identique (Huskins WC, Rochester, États-Unis, abstract 72). Elle était, avant et après contact, de respectivement 33 % et 47 %. Comme dans les études antérieures (Pittet D et al. Ann Intern Med 1999;130: 126-30), l’observance avant le soin était moins bonne pour un geste à haut risque infectieux (28 %) que dans des gestes à plus faible risque, comme le contact potentiel avec du sang ou des liquides biologiques (44 %). En conclusion, le respect de l’ensemble des mesures d’hygiène des mains, avant et après le geste, et du port de gants était de 25 %. Il est possible d’obtenir une observance de l’hygiène des mains supérieure à 90 % ! (Shadowen RD, Bowling Green, ÉtatsUnis, abstract 15). Pour améliorer une observance insuffisante, les audits d’hygiène des mains ont été couplés avec une incitation graduée, comportant d’abord des recommandations verbales, puis la participation obligatoire à des modules de formation informatiques si l’observance ne s’améliorait pas, des avertissements oraux puis écrits, enfin des actions disciplinaires, ou le renvoi en dernière extrémité. Les médecins dont l’observance était insuffisante étaient signalés aux chefs de 180 département, entraînant l’obligation de suivre un programme de formation, avec au maximum l’absence d’accréditation. Avant intervention, l’observance variait entre 2 et 20 % selon les unités, malgré des actions de formation et la surveillance des consommations comme un indicateur d’observance. Durant les deux années suivantes, l’observance a dépassé 90 %. Cette approche punitive est très surprenante et s’oppose à la dynamique actuelle d’utilisation de stratégies motivationnelles et comportementales. Elle pourrait même être contre-productive, avec la disparition de l’hygiène des mains dès que l’auditeur n’est plus présent. Les auteurs n’indiquent pas si les volumes de savon et de SHA ont augmenté, considérant que ce n’était pas une mesure précise de l’observance de l’hygiène des mains. Plusieurs études récentes ont montré que les méthodes d’intervention multimodales permettaient d’améliorer l’observance de l’hygiène des mains de 75 à 80 %. Nos autorités sanitaires ont choisi le volume de SHA commandées pour 1 000 jours d’hospitalisation comme un indicateur approchant l’observance de l’hygiène des mains, avec l’objectif que tous les établissements de santé dépassent la consommation de 20 ml/j et par patient (soit environ 7 frictions des mains). Cependant, il existe encore peu de travaux dans lesquels les volumes consommés sont corrélés à l’observance de l’hygiène des mains (Eckmans T et al. J Hosp Infect 2006;63:406-11). Les consommations de SHA ont été confrontées à l’observance de l’hygiène des mains (Sohn-Tuma S, New York, États-Unis, abstract 17). L’audit a objectivé une observance de 24 %, alors que les volumes consommés établissaient une observance de 74 % sur la base d’un coup de pompe par hygiène des mains et de 37 % sur la base de deux coups de pompe. Ces données montrent assez clairement qu’il ne faut pas utiliser les données brutes pour en déduire une observance d’hygiène des mains, mais plutôt se fonder sur l’évolution des consommations d’une période à l’autre. Il est clair aussi que les variations d’activité de soins d’un hôpital à l’autre rendent les comparaisons interhospitalières incertaines, y compris dans les mêmes groupes d’établissements de santé. Si notre approche réglementaire de l’utilisation des consommations de SHA paraît originale et intéressante pour les pays étrangers, nous avons encore besoin de données comparatives pour asseoir cet indicateur. Peut-on remplacer l’hygiène des mains par le port de gants universel ? (Bearman G, Richmond, États-Unis, abstract 13). Durant deux périodes successives de trois mois dans un service de réanimation médicale, les précautions de contact ont été utilisées durant la première période et le port de gants universel durant la seconde, en abandonnant les précautions de contact pour les patients porteurs de bactéries multirésistantes (BMR). Les deux groupes de patients étaient comparables ; l’observance d’hygiène des mains a diminué de 58 à 52 % entre La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 4 - juillet-août 2006 R la première et la seconde période (p = 0,01), alors que l’observance avec les précautions de contact était de 76 % durant la première période et celle du port de gants universel de 87 % durant la seconde (p < 0,001). Il n’y avait pas de différence pour l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine (ERV, 20 et 14 %), ni pour l’acquisition de SARM (5,7 et 5 %). En revanche, le taux d’IAS a augmenté durant la seconde période pour les septicémies (6,2 à 14,1 pour 1 000 jours/cathéter), les infections urinaires (4,3 à 7,4) et les pneumopathies (0 à 2,3). Ces données plaident donc en faveur de l’hygiène des mains et de précautions ciblées sur les porteurs de BMR, plutôt que du port de gants. Deux méthodes d’hygiène des mains ont été comparées dans deux services de réanimation néonatale, avec tirage au sort de la méthode durant 22 mois : lavage des mains avec un savon à la chlorhexidine ou SHA (Larson E, New York, États-Unis, abstract 14). Après ajustement sur la durée de surveillance, le poids à la naissance et le service, il n’y avait pas de différence de taux d’IAS entre les deux périodes. En revanche, l’état des mains des infirmières était significativement amélioré durant l’utilisation des SHA, mais l’hygiène des mains rapportée par les soignants restait très faible, inférieure à trois fois par heure. Cette étude montre a contrario que l’important est moins le choix du produit que l’augmentation d’observance obtenue avec les SHA : il n’est pas surprenant qu’aucune réduction des taux d’IAS n’ait été obtenue avec une observance aussi faible. SARM HOSPITALIER Le portage de SARM par le personnel de soins est encore mal connu. Dans des services en situation d’épidémie prolongée, environ 5 % du personnel de soin est trouvé porteur de SARM un jour donné. Cette prévalence peut être plus élevée, allant jusqu’à 20 ou 30 %, chez les soignants prenant en charge des patients très colonisés, par exemple dans les unités de brûlés. La prévalence chez le personnel semble associée à celle constatée chez les malades, comme l’a récemment suggéré une publication française (Eveillard M et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:114-20). Enfin, ce portage semble transitoire à partir d’une seule étude déjà ancienne (Cookson B et al. J Clin Microbiol 1989;27:1471-6). L’équipe du Johns Hopkins Hospital (Johnston CP, Baltimore, États-Unis, abstract 54) a surveillé les acquisitions de SARM tous les mois durant 6 mois chez 200 soignants travaillant dans des services dont les patients étaient prélevés pour le SARM à l’admission, puis une fois par semaine. La prévalence à l’admission était impressionnante : 33 % dans l’unité prenant en charge les patients VIH positifs et entre 21 et 28 % en réanimation médicale. Malgré ce taux très élevé, la prévalence chez les soignants était de 2 %, et seules 5 acquisitions ont été observées. Les auteurs ont É U N I O N S conclu à un faible risque d’acquisition de SARM, qu’il soit communautaire ou hospitalier chez les soignants dans des hôpitaux en situation endémique, à la condition de respecter les précautions standard. Voici une étude supplémentaire qui montre que le portage de SARM par le personnel et son impact sur l’épidémie hospitalière doivent faire l’objet d’évaluations complémentaires, mais elle est sans doute d’un faible poids épidémiologique. Plusieurs techniques de dépistage rapide du SARM sont maintenant utilisées, qu’elles soient non commercialisées (François P et al. J Clin Microbiol 2003;41;254-60) ou déjà disponibles sur le marché (Huletsky A et al. Clin Infect Dis 2005;40: 976-81). Cependant, une seule a, à ce jour, testé ces méthodes rapides par PCR en situation clinique, avec des résultats incertains : pas d’efficacité dans le service de réanimation chirurgicale et possible efficacité associée à l’isolement préventif dans le service de réanimation médicale de l’hôpital de Genève (Harbarth S et al. Crit Care Med 2006;10:R25). La méthode commercialisée IDI a été évaluée à l’hôpital d’Ottawa (Conterno LO, Ottawa, Canada, abstract 56) pendant deux périodes de six mois durant lesquelles 8 à 10 000 dépistages ont été réalisés. Avec la méthode PCR, les coûts ont augmenté de 43 %, en même temps que le nombre de nouveaux cas de SARM dépistés à l’admission passait de 5 à 6,3 pour 1 000 admissions. L’incidence des cas de SARM est restée stable durant les deux périodes, mais le nombre de journées en précautions de contact a quasiment doublé. Les auteurs ont conclu que l’augmentation des coûts durant la période avec PCR pourrait être bénéfique du point de vue financier si cette méthode permettait de se passer de celle par culture classique, et si l’observance du dépistage à l’admission passait au-dessus des 61 % observés. Une étude qui s’ajoute à d’autres dans le domaine de l’hygiène hospitalière et qui montre que la technologie n’est éventuellement utile que comme mesure d’appoint du respect des mesures d’hygiène. À l’hôpital de Hanovre (Chaberny IF, Hanovre, Allemagne, abstract 55), le doublement du nombre de cas de SARM en deux ans a conduit à la mise en place d’un dépistage à l’admission dans les unités de réanimation. La comparaison des six premiers mois de 2004 et de 2005 montrait que la proportion de cas importés parmi l’ensemble de SARM passait de 59 à 78 %, et qu’une réduction de 50 % des cas d’infections acquises était obtenue (0,19 à 0,09 cas pour 100 patients) dans l’ensemble de l’hôpital. L’hôpital de Pittsburgh (Muto CA, Pittsburgh, États-Unis, abstract 67) a mis en place un programme de contrôle du SARM en réanimation médicale en 2002, puis des infections liées au cathéter dans l’ensemble des réanimations 18 mois plus tard. Pour juger de l’impact éventuel du programme cathéter sur les taux de SARM, les auteurs ont comparé la .../... La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 4 - juillet-août 2006 181 R É U N I O N S .../... réduction de ces taux en réanimation médicale à celle des sept autres services de réanimation. Les taux de septicémies sur cathéter ont diminué de la même façon en réanimation médicale et dans les autres réanimations (84 %, avec des taux finaux de l’ordre d’une bactériémie pour 1 000 jours de CVC), alors que les taux de SARM ont été réduits de 90 % en réanimation médicale et de 46 % dans les autres services de réanimation. Il n’est pas surprenant que les taux n’évoluent pas parallèlement, dans la mesure où la prévention de l’infection de cathéter se joue à l’échelle d’un patient, alors que celle du SARM se joue à l’échelle d’un service (mesures collectives). Deux présentations de la même équipe ont évalué le risque d’infection à SARM chez un patient nouvellement découvert porteur dans un réseau coordonné de soins à Boston (Huang SS, Boston, États-Unis, abstracts 157 et 158). Cinq cent quatrevingt-onze patients ont été trouvés porteurs de SARM en 13 ans, et 196 (33 %) ont développé au moins une infection à SARM : 26 % étaient des bactériémies, et 17 % ont conduit à un décès attribuable au SARM. Ces infections pouvaient survenir tardivement après la sortie, par exemple plus de six mois plus tard pour 24 % des infections. L’analyse moléculaire confirmait que plus de 70 % des épisodes consécutifs étaient dus à une souche identique de SARM, suggérant que la décolonisation pourrait prévenir un nombre important des infections tardives. Nous savions que l’environnement immédiat d’un patient diarrhéique porteur d’une bactérie hospitalière était fréquemment contaminé, qu’il s’agisse d’Enterococcus résistant à la vancomycine (ERV) ou de C. difficile. Le même type de travail a été conduit autour de patients présentant une diarrhée, dont les selles contenaient une grande quantité de SARM (cas) ou dans lesquelles le SARM était absent (témoins). Le taux de contamination de l’environnement était de 59 % pour les cas et de 12 % pour les témoins, avec un inoculum plus important (présence avant enrichissement) pour les cas que pour les témoins. Les auteurs ont conclu que la contamination de l’environnement autour de patients diarrhéiques porteurs de SARM pourrait servir de réservoir pour une transmission (Otter JA, Saint Raphael, États-Unis, abstract 159). Le cinquième cas de SARM résistant à la vancomycine (VRSA) a été rapporté par D. Sievert (Lansing, États-Unis, abstract 162). L’histoire a débuté par une infection du site opératoire deux semaines après une chirurgie de l’obésité pratiquée chez une patiente aux lourds antécédents. Une surinfection à SARM a conduit à un traitement de quatre semaines par vancomycine, à la suite duquel un VRSA a été identifié. La recherche de la souche chez 26 patients contacts est restée négative. Ce nouveau cas ressemble trait pour trait aux quatre cas 184 précédents : survenue chez des patients à haut risque infectieux, exposition préalable à la vancomycine et absence de dissémination dans l’entourage malgré une recherche active. Dans ce cas, une double colonisation par SARM et ERV a pu faciliter les transferts de gènes de la résistance de l’un à l’autre. Le pronostic des infections à SARM en comparaison de celles à SASM fait toujours l’objet de nombreuses publications. Un travail rétrospectif sur 7 ans a mesuré le taux d’échec après infection sur prothèse de hanche ou de genou : 45 à SASM et 12 à SARM (Salgado CD, Charleston, États-Unis, abstract 144). Alors que les caractéristiques des patients et des infections ne semblaient pas différentes entre les deux groupes, les patients avec prothèse infectée à SARM sont restés plus longtemps hospitalisés (22 versus 10,5 jours). Le taux d’échec global a été de 38 %. L’analyse par modèle de Cox identifiait trois facteurs indépendants de cause d’échec : l’infection à SARM (hazard-ratio [HR] = 9,2) une localisation au genou (HR = 5,8) et un facteur protecteur, l’ablation de la prothèse infectée (HR = 0,24). Comme souvent dans ce type d’étude, on doute que les infections à SARM surviennent chez les mêmes patients que celles à SASM, raison principale des discordances entre les études. AUTRES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES L’approche méthodologique la plus classique pour établir la relation entre antibiothérapie et résistance est l’étude castémoin : l’équipe autour de A.D. Harris avait bien montré l’importance du choix des populations témoins (Harris AD et al. Clin Infect Dis 2001;32:1055-61; 2002;34:340-5). L’équipe de E. Lautenbach (Hyle EP, Philadelphie, États-Unis, abstract 89) s’est intéressée au seuil minimal de durée d’antibiothérapie pour qu’elle soit prise en compte. L’odds-ratio de l’association de l’administration de fluroquinolone (FQ) avec Pseudomonas aeruginosa résistant aux FQ augmente en même temps que le seuil de durée minimale de FQ : 3,4, 4,7, 4,8 et 5,7 pour des seuils croissants de durée, d’une dose à plus de 3 jours. La même différence est trouvée pour les entérobactéries BLSE, où le poids des céphalosporines est plus important si la durée de l’antibiothérapie est prise en compte comme variable continue plutôt que catégorielle (Lautenbach E, Philadelphie, États-Unis, abstract 301). Avec l’apparition d’épidémies d’ERV en France depuis deux ans, il faut maintenant s’intéresser aux spécificités de cette BMR. Cinq présentations étaient à retenir cette année. Deux travaux nous viennent d’Allemagne. Le premier (Wendt C, Heidelberg, Allemagne, abstract 299) a comparé la dissémination du SARM et de l’ERV autour de patients porteurs grâce à un dépistage des patients “contact” en s’assurant de l’iden- La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 4 - juillet-août 2006 R tité moléculaire des souches entre les cas index et les cas secondaires. Le taux de transmission était de respectivement 8 et 32 pour 100 patients contacts pour le SARM et l’ERV. Les auteurs ont conclu à la possibilité d’une contamination environnementale plus importante et d’une viabilité dans l’environnement supérieure de l’ERV pour expliquer ces différences. Une épidémie d’ERV touchant 34 patients a été contrôlée de façon radicale au CHU de Mayence (Kohnen W, Allemagne, abstract 307). Les mesures étaient l’amélioration des précautions d’hygiène, le dépistage de tous les patients du département une fois par semaine, le placement en chambre individuelle, le regroupement des patients porteurs dans une unité réservée, la réduction des admissions et la réduction de l’utilisation des glycopeptides et des céphalosporines. Dix-huit cas ont été identifiés après le cas index dans les quatre premières semaines, et 13 durant les quatre mois suivants. Aucun cas identique en biologie moléculaire n’a été identifié par la suite. Ces données suggèrent qu’une politique très active, associant dépistage, limitation des admissions, regroupement des patients porteurs et encadrement des antibiotiques permet le contrôle des épidémies à ERV à leur tout début. Cette expérience est à rapprocher de celle, impressionnante, rapportée par les Australiens (Christiansen KJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:384-90). Nous sommes actuellement confrontés en France à la même situation émergente, et l’expérience acquise dans ces épidémies montre que le succès dépend de la rapidité de mise en place de mesures agressives. Le traitement des infections à ERV repose essentiellement sur le linézolide, mais des résistances sont de plus en plus souvent décrites. Une étude a rapporté 15 cas de patients avec prélèvements à entérocoques résistants au linézolide (ERL), dont 7 ERV (Kainer MA, Nashville, États-Unis, abstract 265). Ces patients étaient hospitalisés depuis en moyenne 35 jours (versus 11 jours pour les patients avec entérocoques sensibles au linézolide [ESL]). Ils avaient séjourné plus souvent en réanimation, étaient plus souvent porteurs de SARM et avaient plus souvent reçu du linézolide (53 % versus 15 % durant l’année précédant l’infection à ERL). Les consommations de linézolide étaient tellement élevées dans cet hôpital (531 doses définies journalières [DDJ] pour 1 000 jours/patient) que l’on a du mal à croire ces chiffres. L’émergence de la résistance des enté- La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 4 - juillet-août 2006 É U N I O N S rocoques et de Staphylococcus aureus au linézolide a été rapportée dès l’introduction de cette molécule, et doit clairement faire garder cette dernière en “réserve”. Un impact de la décontamination de l’environnement pour le contrôle de l’épidémie à ERV a fait l’objet d’un travail dans un service de réanimation médicale (Hayden MK, Chicago, ÉtatsUnis, abstract 308). Il s’agit d’une étude avec contrôle historique exercé pour beaucoup de facteurs : score de gravité à l’admission, durée de séjour, utilisation d’antibiotiques, ratio patient-infirmière, observance de l’hygiène des mains. Les patients étaient prélevés à l’admission puis une fois par jour durant neuf mois, et l’environnement et les mains des soignants étaient relevés deux fois par semaine. Le taux d’acquisition d’ERV, très élevé durant la première période (33 pour 1 000 journées à risque), a diminué de plus de 50 % durant la période d’intervention sur l’entretien de l’environnement, taux bas qui s’est maintenu par la suite. L’observance de l’hygiène des mains, initialement de 40 %, est montée jusqu’à 57 % pour revenir aux alentours de 40 % dans les deux périodes suivantes. La seule variable associée à une acquisition élevée d’ERV était l’admission durant la période initiale. Ce travail a été publié entre-temps (Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:155260). Cette publication est à rapprocher d’une autre de la même équipe (Vernon MO et al. Arch Intern Med 2006;166:306-12), où la mise en place d’une toilette avec un savon antiseptique à la chlorhexidine pour l’ensemble des patients avait permis de réduire les comptes d’ERV sur la peau des patients, la contamination des mains des soignants et celle de l’environnement. L’incidence des acquisitions d’ERV était passée de 26 à 9 pour 1 000 journées. Ces deux études sont intéressantes parce qu’elles évaluent des mesures pour l’ensemble des patients, qu’ils soient ou non porteurs d’ERV. Les deux travaux se sont succédé, avec des situations de départ et des résultats superposables, d’environ 30 à 10 acquisitions pour 1 000 journées. Nous devrions prochainement savoir si les deux mesures combinées permettent d’interrompre les acquisitions d’ERV en réanimation. J.C. Lucet, J.P. Sollet La suite de cet article paraîtra dans le numéro suivant. 185
