1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Lioresal Intrathecal 0

Résumé des caractéristiques du produit
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
Lioresal Intrathecal 0,05 mg/1 ml solution injectable ou pour perfusion
Lioresal Intrathecal 10 mg/5 ml solution injectable ou pour perfusion
Lioresal Intrathecal 10 mg/20 ml solution injectable ou pour perfusion
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Une ampoule de Lioresal de 1 ml contient 0,05 mg de baclofène (0,05 mg/ml).
Une ampoule de Lioresal de 5 ml contient 10 mg de baclofène (2 mg/ml).
Une ampoule de Lioresal de 20 ml contient 10 mg de baclofène (0,5 mg/ml).
Excipients :
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose de 100
microgrammes, ce qui veut dire qu’il est fondamentalement ‘sans sodium’.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Solution injectable/pour perfusion, pour utilisation intrathécale.
Solution limpide, incolore.
4. DONNÉES CLINIQUES
4.1 Indications thérapeutiques
Lioresal Intrathecal est destiné aux patients souffrant de spasticité chronique sévère résultant
d’un traumatisme, d’une sclérose en plaques ou d’autres atteintes de la moelle épinière, qui ne
répondent pas à un traitement oral par spasmolytiques (y compris le baclofène per os) et/ou
aux patients qui présentent des effets indésirables inacceptables avec les doses orales actives.
Lioresal Intrathecal est efficace chez les patients souffrant de spasticité cérébrale résultant par
exemple d’une paralysie cérébrale, d’un traumatisme crânien ou d’une hémorragie cérébrale.
Patients pédiatriques
Lioresal Intrathecal est indiqué chez les patients de 4 à < 18 ans souffrant de spasticité
chronique sévère d’origine cérébrale ou spinale (associée à un traumatisme, une sclérose en
plaques ou d’autres atteintes de la moelle épinière) qui ne répondent pas aux spasmolytiques
administrés oralement (parmi lesquels le baclofène oral) et/ou qui présentent des effets
indésirables inacceptables avec les doses orales efficaces.
4.2 Posologie et mode d’administration
Posologie
Lioresal Intrathecal est destiné à l’administration de doses tests en bolus unique, via une
ponction lombaire ou via un cathéter introduit dans l’espace sous-arachnoïdien, et au traitement
chronique lors duquel une solution de baclofène est administrée par voie intrathécale à l’aide
d’une pompe implantable qui libère la solution de manière continue.
Étant donné que la dose thérapeutique efficace varie fortement d’une personne à l’autre, la
posologie optimale doit être établie individuellement. La phase de test initiale est suivie d’une
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période de titration individuelle très minutieuse de la dose, avant que ne commence le
traitement d’entretien.
Des études randomisées et contrôlées, conduites par Medtronic Inc. avec le système de
perfusion SynchroMed®(EL) ont démontré l’efficacité de Lioresal Intrathecal. Une expérience
complémentaire a été acquise avec le système de perfusion Infusaid®. Tous deux sont des
systèmes d’administration implantables : un réservoir rechargeable est implanté au niveau
sous-cutané, le plus souvent dans la paroi abdominale. Ces systèmes sont reliés à un cathéter
intrathécal qui circule de manière sous-cutanée jusqu’à l’espace sous-arachnoïdien. D’autres
pompes, dont l’efficacité pour l’administration intrathécale de baclofène a été prouvée, peuvent
également être utilisées.
L’administration intrathécale de baclofène au moyen d’un système d’administration
implantable ne doit être effectuée que par un médecin disposant des connaissances et de
l’expérience nécessaires. Le fabricant des pompes doit fournir des instructions spéciales
pour l’implantation et la programmation de la pompe et/ou le remplissage du réservoir, et ces
instructions doivent être strictement respectées.
Phase de test
Avant de passer aux perfusions continues de baclofène intrathécal, les patients doivent – au
cours d’une phase de test – présenter une réponse positive à une dose test intrathécale. Pour
déclencher une réponse, on administre habituellement une dose test de baclofène en bolus via
une ponction lombaire ou un cathéter intrathécal. La dose test initiale habituelle atteint 25 ou 50
microgrammes et est augmentée par paliers de 25 microgrammes à au moins 24 h d’intervalle,
et ce jusqu’à l’obtention d’une réponse qui se maintient au moins 4 à 8 heures. La dose doit être
administrée en 1 minute au moins.
À cet effet, des ampoules faiblement concentrées de 0,05 mg/ml sont disponibles.
Lors de l’administration de la première dose, du matériel de réanimation sera à portée de main.
Une réponse positive au traitement signifie une diminution significative du tonus musculaire
et/ou de la fréquence et/ou de la sévérité des spasmes.
La sensibilité au baclofène intrathécal est très variable. On a observé des symptômes de
surdosage sévère (coma) chez un patient adulte après une dose test unique de 25
microgrammes.
Si une dose test de 100 microgrammes ne permet toujours pas d’induire une réponse, cette
dose ne sera plus augmentée. Ces patients n’entrent pas en ligne de compte pour des
perfusions intrathécales continues. Néanmoins, dans certains cas (p.ex. les patients
souffrant de spasticité avec une composante dystonique), une perfusion continue de doses
allant jusqu’à 900 microgrammes/jour est nécessaire pour obtenir une réponse chez ces
patients.
Phase de titration de la dose
Après confirmation de la réponse positive aux doses tests de Lioresal Intrathecal, les perfusions
intrathécales sont mises au point en utilisant des systèmes d’administration adaptés.
La dose quotidienne totale de Lioresal Intrathecal avec laquelle on débutera le traitement après
l’implantation atteint deux fois la dose test qui a permis de générer une réponse clinique
favorable. Cette dose sera administrée au cours d’une période de 24 heures, sauf si l’effet induit
après l’injection en bolus s’est maintenu pendant plus de 12 heures. Dans ce cas, la dose
quotidienne initiale sera identique à la dose utilisée lors de la phase de test, et elle sera
administrée en l’espace de 24 h.
La dose ne doit pas être augmentée au cours des 24 premières heures. Par la suite, la dose
sera augmentée lentement et quotidiennement, jusqu’à l’obtention de l’effet désiré. Afin d’éviter
un surdosage possible, les doses ne seront augmentées chaque fois que de 10-30 %. En cas
d’utilisation de pompes programmables, la posologie ne sera augmentée qu’une fois toutes
les 24 heures. Pour les pompes non programmables reliées à des cathéters de 76 cm
assurant un débit de 1 ml/jour, il est recommandé d’évaluer la réponse au traitement toutes
les 48 heures. Si une augmentation significative de la dose quotidienne ne permet pas
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d’induire un effet clinique, il convient de vérifier le fonctionnement de la pompe et la
perméabilité du cathéter.
L’expérience avec des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour est plus limitée.
Tant au cours de la phase de test qu’après l’implantation, lors de la phase de titration de la
dose, les patients doivent être surveillés de près, dans une unité complètement équipée, avec
le personnel nécessaire. Du matériel de réanimation doit être immédiatement accessible, en
cas de survenue éventuelle d’effets indésirables potentiellement mortels ou très sévères. Pour
limiter les risques au cours de la phase péri-opératoire, les implantations des pompes ne
doivent être effectuées que dans des centres expérimentés.
Traitement d’entretien
Le but clinique consiste à maintenir un tonus musculaire le plus normal possible et à limiter la
fréquence et la sévérité des spasmes, sans provoquer d’effets indésirables intolérables. Dès
lors, on utilisera la dose la plus faible possible, qui donne une réponse adéquate. En raison
d’une réponse décroissante au traitement ou d’une progression de la maladie, les patients
recevant un traitement chronique ont progressivement besoin de doses plus élevées pour
conserver une réponse optimale à long terme. Dans la majorité des cas, la dose se stabilise
après 1,5 à 2 ans de traitement.
Afin d’assurer un contrôle adéquat des symptômes, la dose quotidienne peut être augmentée
graduellement de 10-30 %, en adaptant le débit de la pompe et/ou la concentration de Lioresal
Intrathecal dans le réservoir. La dose quotidienne peut également être réduite de 10-20 % si le
patient présente des effets indésirables. La brusque nécessité d’une augmentation
substantielle de la dose doit faire suspecter une complication potentielle au niveau du
cathéter (pli ou déplacement) ou un mauvais fonctionnement de la pompe.
Les doses d’entretien pour les perfusions continues de longue durée de baclofène intrathécal
varient de 10 à 1200 microgrammes/jour. Chez la plupart des patients, la dose d’entretien
adéquate atteint 300-800 microgrammes/jour.
Environ 5 % des patients sous traitement prolongé deviennent insensibles à des doses plus
élevées. Ceci peut être dû à l’apparition d’une non-réponse au traitement. L’expérience est
insuffisante pour donner des recommandations claires en cas de non-réponse au traitement. Ce
phénomène a déjà été traité en milieu hospitalier par le biais d’une interruption temporaire du
traitement, lors de laquelle l’administration de Lioresal Intrathecal est lentement réduite au
cours d’une période de 2 à 4 semaines, pour passer à d’autres formes de traitement de la
spasticité (p.ex. l’administration intrathécale de sulfate de morphine sans conservateur). Après
cette période, la sensibilité au Lioresal Intrathecal peut être rétablie : le traitement sera alors
repris à la dose initialement utilisée pour la perfusion continue et il sera suivi d’une phase de
titration, afin d’éviter un surdosage.
Des contrôles cliniques réguliers restent nécessaires pour déterminer la dose requise, pour
contrôler le fonctionnement du système d’administration et pour évaluer les effets indésirables
possibles ou les infections.
Une attention particulière doit être apportée en cas de passage du Lioresal Intrathecal à la
morphine ou inversement.
Populations spécifiques
Population pédiatrique
Phase de test
La dose test initiale administrée par ponction lombaire chez les patients de 4 à < 18 ans
devrait être de 25-50 microgrammes/jour, en fonction de l’âge et du poids de l’enfant. Chez
les patients qui ne présentent pas de réponse, on peut augmenter la dose par paliers de 25
microgrammes/jour toutes les 24 heures. La dose test maximale ne doit pas dépasser
100 microgrammes/jour chez les patients pédiatriques.
Phase de titration de la dose
Pas d’adaptations proposées.
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Traitement d’entretien
Chez les enfants de 4 à < 18 ans, présentant une spasticité d’origine cérébrale ou spinale, la
dose d’entretien initiale pour une perfusion continue à long terme de Lioresal Intrathecal
varie de 25 à 200 microgrammes/jour (dose médiane : 100 microgrammes/jour). La dose
quotidienne totale tend à augmenter au cours de la première année du traitement, ce qui
explique que la dose d’entretien doit être adaptée en fonction de la réponse clinique
individuelle. L’expérience avec des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour est limitée.
La sécurité et l’efficacité de Lioresal Intrathecal dans le cadre du traitement d’une spasticité
sévère d’origine cérébrale et spinale chez les enfants de moins de 4 ans n’ont pas été
établies (voir rubrique 4.4 « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »).
Insuffisance rénale
Aucune étude n’a été menée avec Lioresal Intrathecal chez des patients insuffisants rénaux.
Étant donné que le baclofène est principalement éliminé par les reins sous forme inchangée,
il est conseillé de le prescrire avec une attention particulière aux patients présentant une
insuffisance rénale.
Insuffisance hépatique
Aucune étude n’a été menée avec Lioresal Intrathecal chez des patients insuffisants
hépatiques. Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez ces patients dans la
mesure où le foie ne joue pas un rôle significatif dans la métabolisation du baclofène après
administration intrathécale. De ce fait, l’exposition systémique au médicament n’est pas censée
être impactée par une insuffisance hépatique.
Patients âgés
Plusieurs patients âgés de 65 ans et plus ont été traités par Lioresal Intrathecal au cours
d’essais cliniques sans qu’une augmentation des risques n’ait été observée en comparaison
aux patients plus jeunes. Des problèmes spécifiques à cette classe d’âge ne sont pas attendus
puisque la détermination de la dose est individuelle.
Arrêt du traitement
Excepté en cas d’urgence, lors d’un surdosage, le traitement sera arrêté graduellement, en
diminuant lentement les doses. L’administration de Lioresal Intrathecal ne peut être arrêtée
brutalement (voir rubrique 4.4 « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »).
Spécifications d’administration
Les ampoules de Lioresal de 10 mg/5 ml et 10 mg/20 ml ont spécialement été conçues pour
être utilisées avec les pompes à perfusion.
Les concentrations spécifiques qui doivent être utilisées dépendent de la dose quotidienne
totale nécessaire ainsi que de la vitesse minimale de perfusion de la pompe. Veuillez consulter
les recommandations spéciales dans le manuel d’utilisation du fabricant.
Schéma d’administration
Lioresal Intrathecal est le plus souvent administré au moyen d’une perfusion continue,
immédiatement après l’implantation. Une fois que le patient est stabilisé du point de vue de la
dose quotidienne et du statut fonctionnel, on peut – si la pompe le permet – passer à un mode
d’administration plus complexe pour mieux contrôler la spasticité à différents moments de la
journée. Ainsi, chez les patients présentant davantage de spasmes nocturnes, par exemple, on
peut augmenter la vitesse de perfusion horaire de 20 %. Les modifications du débit doivent être
programmées environ 2 heures avant l’effet clinique souhaité.
Recommandations pour l’utilisation / la manipulation
Lioresal Intrathecal est destiné à l’injection intrathécale et aux perfusions intrathécales
continues, comme l’indiquent les modalités d’administration des systèmes de perfusion.
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Chaque ampoule n’est destinée qu’à un usage unique. Toute fraction non utilisée doit être jetée.
Ne pas congeler. Ne pas stériliser par la chaleur.
Stabilité
On a démontré que Lioresal Intrathecal conserve sa stabilité pendant 90 jours dans le système
implantable SynchroMed® (EL), et pendant 28 jours dans la pompe Infusaid®.
Dans la mesure du possible, les médicaments parentéraux doivent être examinés avant leur
administration, à la recherche de particules solides et d’une coloration.
Modalités de libération
La concentration qui doit être utilisée spécifiquement dépend de la dose quotidienne totale
nécessaire ainsi que de la vitesse minimale de perfusion de la pompe. Veuillez consulter les
recommandations spécifiques dans le manuel d’utilisation du fabricant.
Instructions pour la dilution
Pour les patients qui ont besoin d’autres concentrations que 50, 500 ou 2000
microgrammes/ml, Lioresal Intrathecal doit être dilué de manière aseptique au moyen d’une
solution stérile de chlorure de sodium pour préparations injectables, sans agent
conservateur.
Systèmes d’administration
Plusieurs systèmes de libération de médicaments ont été utilisés pour l’administration
prolongée de Lioresal Intrathecal, notamment le système de perfusion Medtronic SynchroMed®
(EL) et le système Infusaid®. Tous deux sont des systèmes d’administration implantables munis
de réservoirs rechargeables qui sont implantés, sous anesthésie générale ou locale, sous la
peau ou sous les fascias, le plus souvent dans la paroi abdominale. Ces systèmes sont reliés à
un cathéter intrathécal qui circule de manière sous-cutanée jusqu’à l’espace sous-arachnoïdien.
De plus amples détails au sujet de ces systèmes d’administration peuvent être obtenus auprès
des firmes suivantes :
- Medtronic Belgium NV/SA – Burgemeester E. Demunterlaan 5, 1090 Bruxelles, Belgique.
Tél. : [phone]. Fax : [phone].
- Strato/Infusaid Inc. : Pfizer Hospital Products Group - 1400 Providence Highway -
Norwood, MA 02062 – États-Unis. Tél. : [phone]. Fax : [phone].
Avant d’utiliser d’autres systèmes, il faut s’assurer que les spécifications techniques, y compris
la stabilité chimique du baclofène dans le réservoir, répondent aux exigences relatives à
l’utilisation intrathécale de Lioresal.
4.3 Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
Le médicament ne doit pas être administré par voie intraveineuse, intramusculaire, sous-
cutanée ni épidurale.
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
Encadrement médical
Le système de pompe ne peut être implanté tant que la réponse du patient aux injections en
bolus de Lioresal Intrathecal et/ou à la titration de la dose n’a pas été évaluée adéquatement.
Étant donné les risques associés à une administration initiale ainsi qu’à la titration de Lioresal
Intrathecal (dépression globale des fonctions du SNC, collapsus cardiovasculaire et/ou
dépression respiratoire), ces processus doivent être effectués sous surveillance médicale et
dans une unité bien équipée. Les instructions mentionnées à la rubrique « Posologie et mode
d’administration » doivent être suivies scrupuleusement. En cas de symptômes potentiellement
mortels ou de surdosage sévère, il faut disposer d’un matériel de réanimation immédiatement
accessible. Les médecins doivent être expérimentés dans le traitement chronique par perfusion
intrathécale.
Suivi des patients
Après l’implantation chirurgicale de la pompe, le patient doit être surveillé de près, surtout
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