Intérêt de la Préhabilitation dans le cancer

Environnement péri-opératoire du sujet âgé avec un cancer- filières en oncogériatrie
Intérêt de la Préhabilitation dans le cancer
Dr Stéphanie Ranque Garnier
PH Centre d’évaluation et traitement de la douleur
CHU Timone APHM
Jeudi 24 Mars 2016, Institut Paoli Calmettes, Marseille
Réhabilitation : intérêts reconnus
•
•
•
•
Geste chirurgical et drainages limités
Remplissage guidé
Gestion de la douleur
Réalimentation et Déambulation précoces…
MAIS
• Pas de réduction durée de séjour si altération préop. de l’état physique :
• Comorbidités du patient
• Déconditionnement (lié à asthénie, comportement maladie…)
• Conséquences des traitements adjuvants…
Ex : âgés, chirurgie carcinologique, chimio et/ou radiothérapie préopératoire (estomac rectum)
Le Guen M. & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim. 2015; 1:409-415
Spirale Infernale du déconditionnement
Comportement maladie
Diagnostic de cancer
ChimioT, RadioT, Chirurgie
Hospitalisation
Douleur-Fatigue
Postures inadéquates
Sommeil-Humeur
Limitation des Activités
Péristaltisme
(ON OFF, kinésiophobie,
mauvais calibrage)
Qualité de Vie
& Pronostic
Complications
Déconditionnement
physique, psychique,
familial, social
Toxicité
Rapport m. M/G
Réponse thérapeutique
Capacités cardio-respi.
Durée d’hospitalisation
Autonomie
Image, schéma
corporels
Symptômes
Ranque Garnier S, Ammar D, Bouillet T. MDHP 2015
Ranque Garnier S, Ammar D, Bouillet T. Lettre du Gynécologue 2016
Schmitz KH, Courneya KS et al. ACSM 2010
Bienfaits du (RE)Conditionnement
Activité Physique
(Nutrition
Soutien Psychologique)
Masse musculaire
Capacités cardio-respi
Fonctions physiques.
Qualité de Vie
Reconditionnement
Global
Sociale
Familiale
& Pronostic 
Fatigue
Douleur
Sommeil
Humeur
Transit
Rapport masse M/G
Ranque Garnier S, Ammar D. , Bouillet T. , MHDNVol. 2015
Ranque Garnier S, Ammar D. , Bouillet T. La Lettre du Gynécologue • N° 400 - 2016
Autonomie
Image, schéma
corporels
Cancer : place de l’Activité Physique
Prevention Primaire
• Diminue le risque d’apparition
Pendant et après traitement
• Réduit effets secondaires, symptomes : améliore la qualité de
vie
• Potentialise les traitements : améliore la survie
• Diminue les risques de récidive
Capacité Médecine du Sport Dr S. RanqueGarnier Mars 2016
Cancer : place de l’Activité Physique
• 30-60 min APS modérée à intense par jour :
- 40 à - 50% K colon [Labianca 2010, Samal & al 2005]
• 3 à 4 h APS modérée à intense par semaine :
- 25% K sein
[Lynch & al 2011]
- 10% K sein /2h/sem en ménopause
- 30% K endomètre
- K prostate, ovaires
[CUP 2011]
[Aquatia, Arnal & al 2008 ; Moore & al 2010]
[Abbay & al 2013, Kenfeield & al 2011]
Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars
2016
Cancer : place de l’Activité Physique
• Amélioration SURVIE + Réduction RECIDIVES
Impact voisin sur la survie : bénéfices APS présent en multi-variables incluant tous les
facteurs pronostics sur cancer
• Phase curative -50% mortalité (dose/effet)
- K Sein
>10 Met/h/w (H+, BMI25kg/m2)
[Holmes JAMA 2005, Pierce JCO 2007, Irwin JCO 2008,2011, Holick CEpBiomPrev 2008, Chen CPrevRes2011, Sternfeld
CEpidBiomPrev 2009, West-Wright CEpidBiomPrev 2009, Beasley ABCPP 2012, Ibrahim MedOnc 2011]
- K Colon
18-27Met/h/w
[Campbell JCO 2013, Kuiper CCC 2012, Baade CEpiBiomPrev 2011, Wolin CEpiBiomPrev 2010, Meyerhardt *2
JCO 2006 Meyerhardt ArchInterMed 2009 , Haydon 2006, Des Guetz JCO 2013]
- K Prostate
>9Met/h >3h/week – 50% rechutes
[Kenfield 2011 NHS, Richman 2011 PSURE, Bonn 2014]
• Phase palliative survie +7mois
- Gliome de haut grade >9Met/h/w
[Ruden 2011]
Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier
Mars 2016
APS et oncopsychologique
•
image corporelle (ES 0.280; 95% CI 0.077 to 0.482, p=0.007)
•
qualité du sommeil
•
Syndrome dépressifs (ES -0.262; 95% CI -0.476 to -0.049, p=0.016 )
•
Prise de psychotropes et morphiniques
Duijts et al (2011)
Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier
Mars 2016
Pourquoi APS et Cancer?
Risque sédentarité
Homo sapiens
25 000 ans
30 km/ jour

Capacité Médecine du Sport Dr S. RanqueGarnier Mars 2016
Homo sapiens
« ordinatus »
3 km/ jour
 Cancer
 P Cardio vasculaire
La sédentarité
• AP < 30 min. de marche par jour, moins de 3 activités « sportives » de 30min/sem
• 88 % des âgés de 65 à 74 ans
• 90 % > 75 ans
• Statut physique global altéré :
• Système cardiovasculaire
(VES et Q cardiaque, f cardiaque, consommation myocardique d‘O2 au repos)
• Musculo-squelettique
(baisse contractilité musculaire, risque de chute accru, perte d'autonomie).
• Au diagnostic d’un cancer du Sein :
• Sarcopénie (perte 1.4 kg muscle) par Cytokines pro inflammatoires
Risque complications, toxicité grade 3/4
 Ces altérations sont réversibles dès la reprise d'une activité physique.
OMS; Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015; FontaC World J Clin Oncol 2014
Comment ça marche ? Biomarqueurs
Amélioration résultats traitement
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Oestrogènes totaux et libres
[Alberta Trial]
Insuline (élevé = mauvais pronostic, aromatase)
IGF 1 (prolif cellulaire RH+)
[Yale Study]
TNF a
Score de HOMA (Insulinorésistance) adipokines [Alpha Study]
Leptine : mitogène (cancer sein)
Adiponectine (pro-apoptose)
Peptide C
[HEAL study]
Myokines (IL1ra IL10 IL6 IL15 BDNF Decorin Irisin Myonectine) [Petersen 2005]
Sex Hormone Binding Globulin SHBG
[Alberta trial]
• Effets à partir de 150 min/sem (20min => 36h à 72h d’effets)
Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars 2016
Médecine du sport : la préparation est un trépieds
• Pour la compétition, un sportif de haut niveau a un :
 Préparateur physique
 Préparateur nutritionnel
 Préparateur mental
Périodes de préparation pour un patient :
– Entre Diagnostic et première intervention
– Lors de l’Hospitalisation avant l’intervention
Médecine aérospatiale
• Sortie extra véhiculaire  Invention des
couches culottes ….
• ….Long term bed rest  Modèle d’alitement
PAVY LE TRAON A. & coll. Eur J appl Physiol 2007 101:143-194
Alitement et Système cardio vasculaire
PAVY LE TRAON A. & coll. Eur J appl Physiol 2007 101:143-194
Préparation physique : Activité Physique (AP)

L’activité physique correspond à « tout mouvement corporel produit par la
contraction des muscles squelettiques et entraînant une augmentation
de la dépense d’énergie par rapport à la dépense de repos ».
 Domicile
(Chambre d’Hôpital *)
 Déplacements
 Travail
 Loisirs dont sports
16
Surgeon General Report, 1996
*Ranque Garnier & coll. Programme Sport En Chambre°, 2016
Préparation physique : Programme d’Activité Physique (AP)
Les principales caractéristiques de l’AP sont : l’intensité, la durée, la fréquence et
le contexte dans lequel elle est pratiquée. Du fait de cette définition, l’activité
physique recouvre un domaine plus large que celui de la seule pratique
sportive.
Un programme d’activité physique personnalisé doit être « FITT » et préciser :
- FREQUENCE : la Fréquence des séances,
- INTENSITY : l’Intensité de la séance,
- TYPE : le Type de l’activité réalisée,
- TIME : le Temps (durée) du programme.
Moore G.E & coll. Approach to exercise and diseases management in American College of Sport Medicine. Exercise
Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities - Human Kinetics 3ème edition 2010 – p.9-20
Préparation physique : Mesure performance physique
•
•
•
•
•
VO2max
–
qté max d‘O2, rapportée au temps, en L/min, ou mL/min/kg qui peut, lors d'un exercice max de qq min., être
prélevée par les poumons, transportée par la circulation, utilisée pour oxydation de substrats énergétiques.
VO2 au seuil lactique
–
épreuve sous-maximale. environ 80 % de la VO2 max
Test de marche de 6 minutes (6MWT) :
–
Validé, évalue la capacité fonctionnelle sous-maximale
Réserve fonctionnelle
•
(VO2max–VO2 de repos) ou (fréquence cardiaque maximale pour l'âge–fréquence de repos)
Force, Souplesse, Equilibre, Endurance...
 Personnes âgées : diminution coordination, souplesse et VO2max
 Sédentarité et dénutrition réduisent réserve fonctionnelle des futurs opérés, d'autant plus qu'ils
sont âgés et qu'ils subissent des traitements lourds en préopératoire.
 Une baisse de la réserve fonctionnelle préop. est associée à une morbi-mortalité post-op. accrue.
Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015
Préparation physique : Mesure Intensité
S Ranque Garnier CETD, APHM
Heart Foundation of Australia – Guide to Exercise and Activity Levels
Médecine du sport : Préparation mentale
• Préparateur physique
http://www.medecinedusportconseils.com/2009/12/12/les-bases-de-la-preparation-mentale-du-sportif-de-haut-niveauinterets-techniques/
Médecine du sport
Préparation Nutritionnelle
Ex Dénutrition :
Carence d'apports énergétiques et/ou protéiques
20 à 50 % des patients cancer digestif.
Facteur indépendant de morbi-mortalité postopératoire.
Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire (2010)
http://www.medecinedusportconseils.com/
Préhabilitation et cancer : le trépieds s’élargit
•
Préparation :
– Physique
– Nutritionnelle
– Psychologique
– Sociale
– Familiale…
• But : Optimiser l'état du patient
– Accroitre sa capacité fonctionnelle pour compenser la baisse fonctionnelle
prévisible due à l'intervention
– Conditionner en partie l'évolution postopératoire : Réduire les complications
Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015
Préhabilitation et cancer : théorie
Préhabilitation : les études
Préhabilitation : les études
•
Chirurgie thoracique : Relation performance fonctionnelle préopératoire et risque
postopératoire très bien montrée [1]
On dispose de peu d'éléments qui associent altération fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire
• Chirurgie viscérale majeure : (colectomie, néphrectomie, cystectomie)
• VO2 seuil lactique abaissée préop (< 10,9 mL min 1 kg 1) RR décès = 6,8 [2] ;
• Chirurgie orthopédique (n=138) Corrélation entre :
• qualité de vie (SF-36) et de capacité fonctionnelle (WOMAC) préopératoires
• évolution postopératoire (récupération fonctionnelle et douleur) [3]
• Chirurgie cardiaque. Meilleure condition physique préo (hand grip, aérobie, état
nutritionnel) associée à
• - 50% durée de séjour post op,
• - 20 % complications graves (médiastinite, reprise chirurgicale, ventilation prolon- gée,
dialyse) [4].
1. Benzo R, Respir Med 2007;101:1790–7.
2. Wilson RJ. Br J Anaesth 2010;105:297–303
3. Fortin PR Arthritis Rheum 1999;42:1722–8
4. Cook JW. Thorac Cardiovasc Surg 2001;49:89-93
Préhabilitation et cancer : les études
Fig. 2. Mean distance walked in 6 min at the four study time points for the prehabilitation and rehabilitation groups (P = 0.016). Whiskers represent 95% CIs.
Gillis C. & Coll. Préhabilitation versus Rehabilitation. Anesthesiology, 2014
«
Préhabilitation et cancer : les études
• RCT parallèle simple aveugle K colorectal :
• Préhabilitation 4 sem (n=38) ou réhabilitation précoce (n=39)
Exercices modérés aerobics et de resistance, supplémentation protéinique et relaxation
 meilleures capacités fonctionnelles 2 mois après la chirurgie (test 6 min de marche)
• Préhabilitation respiratoire avant chir. pour cancer poumon (hors K petites cellules):
 améliore pronostic, Sat 02, la capacité physique, réduit la durée hospitalisation
Billmeier SE et al. Surg 2013- Brunelli A et al 2012 - Peblivan E. et al Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011- Weiner P.J Thorac Cardiovasc Surg 1997
• Préhabilitation cancer du poumon permet d’opérer des patients avec FR importants
avant chirurgie en diminuant les risques morbidité et de mortalité post-op
Dietz JH et al. Curr Probl Cancer 1980- Cesario A et Lung Cancer 2007 Weiner P.J Thorac Cardiovasc Surg 1997
• Cancer du poumon avec COPD : N=22,
15 jours de réeducation préop et poursuite post-op ( spirométrie inspiratoire, exercice de toux
et respiratoire sous bronchodilateurs ihnalés 5 fois / jour, marche 5000 marche / j )
vs 60 patients antérieurs non préhabilité avec réeducation respiratoire post-op :
 Amélioration force et volume d’expiration , moins de trachéotomie et de besoin d’oxygénothérapie
Sekine Y et al , Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005
Gillis C. & Coll. Préhabilitation versus Rehabilitation, a RCT in Colorectal resection for cancer. Anesthesiology, 2014
Silver K. Cancer préhabilitation American journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2013
Préhabilitation et cancer : les études
• Rééducation plancher pelvien avant chir. radicale cancer prostate, RCT (n=1028 ):
• Continence urinaire plus fréquente que groupe contrôle
• Amélioration thymique
MacDonald R et al., BJU Int 2007
• Gestion stress,soutien psychologique avant prostatectomie radicale, RCT (n= 159)
• Diminue les troubles thymiques en préopératoire
• Améliore le bilan immunologique en post op vs groupe contrôle
Cohen L et al. Psychosom Med 2011
• Préhabilitation préchir. cancer ORL à la déglutition, la toux et la respiration, RCT:
• Améliore ces paramètres après Chir, Rt et CT, sur le long terme ( 9 mois )
Kotz T et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012
• Education à la stomie et soutien avant chirurgie digestive en préopératoire, descr
• Diminue anxiété, complication post-op. et cout financier de la prise en charge
Millan M et al Colorectal Dis 2010- Chaudhri S et al Dis Colon Rectum 2005
• Sevrage tabagique avant chir (cerveau, ORL, poumon, gastro-intestinal) :
• Diminue la morbidité et la mortalité à 1 an post op
Lau D et al J Neurosurg 2012- Gajdos C et al Ann Surg Oncol 2012
Silver K. Cancer préhabilitation American journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2013
Préhabilitation et cancer : les études
• Patients âgés (n=406 moy=73 ans) Activité physique avant/pendant CT RT/ à 6mois:
• AP durant le traitement : 46% ≥ 65 ans , 41 % ≥ 80 ans
• AP 6 mois après la fin du traitement : 60%≥ 65 ans , 68 % ≥ 80 ans
• Diminue dyspnée à l’effort, fatigue, symptômes altérant la qualité de vie
Sprod LK et al. J Ceriatr Oncol 2012
Définir le statut du patient pour adapter les stratégies de réedcuation
de prise en charge psychologiques et sociales
Multimodal > unimodal
Risque/bénéfice : préhabilitation / retard du traitement
Méta-analyse cancer colorectal (n=15410)
> 4 semaines chimioT : diminution survie globale et survie sans
récidive.
Biagi JJ et al. JAMA 2011
Faisabilité
Avant chirurgie thoracique : exercices physiques à domicile 4 sem.
(activité modérée en aérobie, marche et cyclisme, et entraînement musculaire).
Treize sur 16 patients suivi les 4 sem avec au moins 75 % des exercices prescrits;
1. Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 2.Rodriguez Larrad et al 3.Coats et al.
faisabilité
Avant cystectomie :
• 55 % des patients ont suivi intégralement le
programme,
• 59 % ont suivi au moins 75 % du programme,
• 68 % au moins la moitié.
• 14 % des patients n'ont participé qu'à 30 % ou
moins du programme
Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015
Faisabilité
• Durée « idéale » = 4 semaines.
• Dès le diagnostic et en parallèle avec le bilan
d'extension
Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015
Conclusion
– La préhabilitation est en peine évolution et peu de
programmes assurent les trois voies que sont
l'entraînement musculaire, la renutrition et le
soutien psychologique.
– Eviter que les sujets âgés ne « passent » sous le
seuil de dépendance ou de perte d'autonomie à
l'occasion d'un acte chirurgical
Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015
Exemple de Programmes
d’activité physique sur ordonnance / cancer
Plus Sport la Vie°
Sport en Chambre°
ETP « HOPE »°
35
Programmes d’APS pendant et après Cancer
Laurence Metzquer, Maitre d’arme : Médiété°/Sabre
Marco Becherini : Danse Médiété°
Mickael Richaud : Tennis, Médiété°
Lundi
Mercredi
Vendredi
de 9h00 à 11h00 (Mike) – Ancien réfectoire Fondation Hôpital Saint Joseph
de 14h à 16h ( Marco) - Gymnase Faculté de Médecine Timone
de 15h00 à 17h00 - Gymnase Faculté de Médecine Timone
de 12h00 à 14h00 – L’Oasis CHU Nord
de 10h00 à 11h30 – Local Ligue contre le Cancer Aix en Provence
à partir de 13h–Hématologie « ETP HOPE » et « Sport en Chambre » CHU Conception
1 semaine sur 2 – La Maison de Gardanne
Mode d’emploi :
– Certificat médical
– Adhésion 8 à 20€/an
•
•
•
Centre de Coordination en Cancérologie (3C) ERI® : 04 91 38 96 42 / 04 91 96 84 24
ETP Conception : 04 91 38 41 50 / [email protected]
Hôpital Saint Joseph : 04 91 80 64 67
–
–
Association sport et cancer : [email protected]
Médecine du Sport – Hôpital Salvator : 04 91 74 58 20
Plus Sport la Vie: Ne ratez aucun épisode !
Défis sport
et cancer
Qui relève?
[email protected]