Psychopathie - traitement, soins et problèmes rencontrés

Psychopathie - traitement, soins et problèmes rencontrés
Soumis par Yoann
Les psychologues ou psychiatres travaillant comme investigateurs médico-légaux peuvent s’attendre à une
duperie durant l’entretien, face à un patient psychopathique. Ils tiennent donc compte de la probable tromperie en
vérifiant attentivement les informations fournies par le patient. Ceci constitue un problème spécifique au traitement des
psychopathes : Le psy doit croire le patient, tout en étant conscient que celui-ci va tenter de tromper le thérapeute.
1. GravitéIl existe des degrés de gravités différentes. Il faut savoir que plus le trouble psychopathique sera grave, plus
probable sera l’échec de la psychothérapie. La possibilité de traiter des sujets à troubles psychopathiques est en
relation avec leur capacité de nouer des liens d’attachement et leur degré de pathologie du surmoi. Ce dernier
est un indicateur pronostique de la réussite de la psychothérapie. Les individus à troubles psychopathiques présentent
toute une gamme de pathologies du surmoi que l’on devrait évaluer sur la base de leurs relations internes à
l’environnement social, plutôt qu’en référence aux définitions juridiques de la conduite sociale.
Jackobson a distingué trois couches dans le développement normal du surmoi en prenant comme critères les
processus d’introjection et l’intégration de la structure : la première couche et composée des précurseurs
sadiques du surmoi qui sont essentiellement constitués par les aspects projetés des objets persécuteurs du petit
enfant, rejetés à l’extérieur dans un effort pour dénier sa propre agressivité dans le contexte de la frustration
parentale ; la deuxième couche se compose de la fusion des représentations du soi idéal et de l’objet idéal
appelés jusqu’ici l’idéal du Moi ; la troisième couche se compose des caractéristiques réalistes,
exigeantes et interdictrices des parents réels, et elle signale une atténuation des deux couches précédentes, marquant
le surmoi comme une structure intégrée à la période oedipienne.
Kernberg a utilisé le modèle des couches de Jackobson et a donné 6 niveaux de pathologie.
a) Premier niveau : La personnalité antisociale proprement dite, correspondant a des troubles psychopathiques grave.
Ils s’identifient entièrement à la structure grandiose du soi, à l’objet étranger, et leur mode primaire de
relation est l’agressivité, qu’ils éprouvent généralement comme plaisir sadique. C’est comme si
l’individu s’identifiait à une puissance primitive et immorale qui ne peut obtenir satisfaction que par
l’expression d’une agressivité sans nuances et dont le comportement ne nécessite aucune
rationalisation. Ils ont un besoin de sadisme pour atteindre le plaisir. Il faut un cadre hospitalier structuré pour leur
traitement.
b) La personnalité narcissique avec traits antisociaux. Ces individus se différencient du premier niveau par leurs traits
paranoïaques dans la rage qui connote leur comportement antisocial et leurs attitudes subtilement dépendantes dans la
psychothérapie. Ils véhiculent dans la psychothérapie une identification à un objet parental primaire cruel et agressif qui
a été intériorisé par peur d’être annihilé. Il est probable que ce deuxième niveau de pathologie du surmoi est
plus cociogène qui le premier niveau.
c) Le patient limite, malhonnête dans le traitement, mais ne comporte pas de comportement antisocial manifeste.
d) Personnalité narcissique sans comportement antisocial, caractérisée par le déni de toute responsabilité morale pour
ses actes.
e) Représenté par la majorité des personnes organisées à un niveau limite de la personnalité sans traits antisociaux ou
narcissiques. Ils sont conscients ‘avoir des impulsions fortes et contradictoires qu’ils ne peuvent pas
contrôler et ils sont capable d’en énoncer la nature inacceptable. Ils montrent la capacité de se faire du soucie
pour eux même et les autres. Ils expriment aussi des remords après une agressivité dirigée contre des objets réels. La
gestion psychothérapique de ces patients peut être difficile, mais le pronostic est beaucoup plus positif que pour les
niveaux antérieurs de pathologie du surmoi.
f) Représenté par la personnalité névrotique avec un surmoi excessivement sévère et sadique. Freud les a appelé
des « criminel par sentiment de culpabilité ». Ceux là peuvent être traités par la psychothérapie.
L’évaluation de la gravité :
On peut faire une évaluation quantitative de la psychopathie en utilisant l’inventaire de psychopathie de Hare
(1985), un instrument objectif de 21 items, dérivé de travaux à grande échelle.
2. Résistances2.1. Par la manipulationLe patient se livrera à une séquence compulsive de manipulation du clinicien. Elle
se compose d’un conflit de but, d’une intention de duper, de la mise en œuvre de l’acte de
duperie, et de la jouissance dédaigneuse dès que l’acte aura été accompli. C’est une séquence
cognitivo-comportementale qui induit un état affectif qui gratifie énormément le patient psychopathique. Au plan
inconscient, il s’agit de purger et d’évacuer les introjects dévalorisés, qui sont identifiés par projection à
l’intérieur du clinicien et qui maintiennent ainsi la sécurité et l’homéostasie de la structure grandiose du
soi. Ca permet également de maintenir à distance l’envie et la rage orale qui sont affectivement très menaçantes
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quand l’objet a été initialement idéalisé. La dévalorisation inhérente au cycle manipulateur étaye la destruction
de la bonté de l’objet réel et le transforme en un objet mauvais qui peut être contrôlé. La manipulation est très
courante dans les formes de psychothérapie qui planifient le cours du traitement et prennent sur elles de définir les buts
du traitement pour le patient.
2.2. La tromperieElle est au cœur de la psychopathie en tant que comportement conscient et intentionnel. La
tromperie est une partie intégrante de la manipulation et dévalorise consciemment le psychothérapeute car elle le
maintient dans l’ignorance de la vérité. La tromperie est utilisée inconsciemment pour éliminer l’angoisse
persécutrice et pour conforter la structure grandiose du Soi. Sa gestion dans la psychothérapie est difficile, elle est
difficilement identifiable et peut déclencher des réactions de contre transfert intensément négatives.
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