Document sortie - Analyse bibliographique

Document de sortie d’hospitalisation
Vers un format électronique
Analyse bibliographique réalisée entre juin et septembre 2013
Date de validation par le collège : 17 octobre 2013
ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en octobre 2013.
© Haute Autorité de Santé – 2013
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Haute Autorité de Santé
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Table des matières
1. Introduction .......................................................................................................................... 5
1.1 Les demandes .................................................................................................................................. 5
1.2 Le contexte ....................................................................................................................................... 5
2. Objectifs de ce document ................................................................................................... 7
3. Existant en France ............................................................................................................... 8
3.1 Réglementation ................................................................................................................................ 8
3.2 Recommandations et certification HAS ............................................................................................ 8
3.3 Contenu du Résumé d’unité médical (RUM) ................................................................................... 9
3.4 Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA ........................................................... 10
3.5 Volet Compte rendu d’hospitalisation de l’ASIP Santé .................................................................. 10
4. Analyse de la littérature..................................................................................................... 11
4.1 Méthode de recherche.................................................................................................................... 11
4.2 Problèmes observés avec les documents de sortie d’hospitalisation ............................................ 11
4.3 Contenu des documents de sortie d’hospitalisation....................................................................... 12
4.4 Document de sortie rédigé à la main/dicté vs électronique ........................................................... 18
4.4.1 Format structuré vs non structuré ........................................................................................................18
4.4.2 Document de sortie électronique vs dicté ou manuel ..........................................................................19
4.5 Délai d’envoi : compte rendu de sortie vs courrier de sortie .......................................................... 21
4.6 Implémentation des documents de sortie électroniques ................................................................ 22
5. Conclusion et propositions ............................................................................................... 26
5.1 Résumé de l’analyse de la littérature et de l’existant ..................................................................... 26
5.1.1 Les constats ........................................................................................................................................26
5.1.2 Les caractéristiques attendues ............................................................................................................26
5.1.3 Les conditions de réussite ...................................................................................................................27
5.1.4 Les conditions de mise en œuvre ........................................................................................................27
5.2 Propositions HAS ........................................................................................................................... 27
5.2.1 Schéma cible .......................................................................................................................................27
5.2.2 Méthode de travail ...............................................................................................................................28
6. Synthèse du contenu ......................................................................................................... 30
6.1 Renseignements administratifs ...................................................................................................... 31
6.2 Renseignements cliniques ............................................................................................................. 35
6.3 Sortie de la structure de soins ........................................................................................................ 43
6.4 Éléments spécifiques à quelques sources ..................................................................................... 51
7. Références ......................................................................................................................... 53
Annexe 1. Analyse revues systématiques ............................................................................................ 55
Annexe 2. Tableau synthétisant délais et destinataires ........................................................................ 57
Annexe 3. Participants ........................................................................................................................... 59

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Abréviations et acronymes
IHE PCC Integrating the healthcare Entreprise Patient care coordination

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1. Introduction
1.1 Les demandes
Dans le cadre du Programme national sécurité du patient (PNSP), la HAS est notamment chargée
de l’action 9 : « Élaboration et expérimentation d’un document de sortie type synthèse du séjour du
patient lisible par lui, possiblement implémenté dans le SI, remis systématiquement à tout patient
lors de sa sortie dans le but d’assurer la continuité de la prise en charge ».
Dans le cadre des projets pilotes PAERPA, la HAS est chargée d’élaborer la trame du compte
rendu d’hospitalisation pour le parcours de santé des personnes âgées sur les territoires pilotes
afin d’avoir un modèle unique. Il est précisé que « lorsque les modèles de document (i.e. PPS
VMS, CRH, dossier de liaison urgences) auront été élaborés et composés dans le cadre d’un con-
sensus métiers et en conformité avec les recommandations de la HAS, ils pourront être structurés
techniquement afin de faire l’objet de spécifications utilisables par les éditeurs de logiciels pour
être intégrés aux référentiels gérés par l’ASIP Santé ».
1.2 Le contexte
Le document de sortie d’hospitalisation est un des éléments nécessaires pour assurer la continuité
des soins entre l’hôpital et la ville. Il s’inscrit dans l’organisation de la transition entre l’hôpital et le
domicile (1).
S’il existe depuis longtemps dicté ou rédigé à la main sous format papier et adressé par courrier à
ses destinataires, depuis plus d’une décennie il est de plus en plus souvent rédigé à partir des
logiciels métiers des professionnels de santé mais le plus souvent édité et adressé sous format
papier à ses destinataires.
Malgré son caractère réglementaire, il n’est pas encore systématique. Dans le cadre du recueil
national des indicateurs du dossier patient (secteurs MCO, SSR, santé mentale et HAD), il existe
un indicateur intitulé « Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » (DEC), destiné à évaluer
la qualité et le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation. En 4 ans (entre 2008 et 2011) pour
le secteur MCO, l’envoi d’un courrier de fin d’hospitalisation complet dans un délai inférieur ou égal
à 8 jours a augmenté de 22 points (passage de 26 % à 48 %) mais reste à améliorer. La variabilité
nationale persiste en 2011 (0 à 100 %), et est notamment observée au niveau des écarts de
moyennes régionales, allant de 33 % (Réunion) à 57 % (Nord-Pas-de-Calais). La « non-
conformité » est le plus souvent due au caractère incomplet du compte rendu (55 %). En 2011,
seulement 20 % des établissements ont atteint ou dépassé l’objectif de performance de 80 %.
Avec le développement des nouvelles technologies en santé, il est attendu que le document de
sortie d’hospitalisation soit plus souvent réalisé, plus complet et plus rapidement disponible pour
les professionnels de santé qui assurent la prise en charge du patient en sortie d’hospitalisation. Il
commence à être adressé par messagerie sécurisée mais en l’absence de format standardisé, le
contenu ne peut pas être importé ni intégré dans la base de données du système
d’information/logiciel métier du professionnel de santé qui consulte le document. De plus avec la
mise en place du DMP, il est attendu qu’il soit déposé dans le DMP afin d’être accessible à tout
moment par tout professionnel de santé autorisé à y accéder.
Toutefois, pour que les documents de sortie d’hospitalisation puissent être envoyés dans le DMP
ou adressés par messagerie sous format standardisé, ils doivent être conformes au cadre
d’interopérabilité des systèmes d’information de santé (CI-SIS).
Rappelons que le cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé (CI-SIS) défini par
l’ASIP Santé propose les trois niveaux d’interopérabilité sémantique prévus par le standard HL7
CDA. On distingue :