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Cours sages-femmes Le monde des agents infectieux Pr Marie-Caroline Meyohas Maladies infectieuses et tropicales Hôpitaux Universitaires Paris Est Site Saint Antoine 04/09/2013 Processus infectieux • Définition de l’infection • Les 3 protagonistes +++: hôte, germe, anti-infectieux • Epidémiologie des maladies transmissibles: définition, réservoir de germes, modes de transmission, lieux d’acquisition de l’infection (liée aux soins, communautaire), infections émergentes et réémergentes • Localisations de l’infection • Moyens et mode de détection d’un agent infectieux • Prévention des infections: hygiène, vaccinations Définition du processus infectieux L’infection est le résultat de l’agression de l’organisme humain par un microorganisme vivant appelé agent pathogène. Trois protagonistes - l’hôte → immunité - le germe → pouvoir pathogène - les anti-infectieux Trois protagonistes Hôte Germe Antiinfectieux Hôte et âges de la vie Nouveau-né Nourrisson Enfant Adolescent Adulte Personne âgée Hôte et immunité Hôte Immunocompétent Hôte immunodéprimé Hôte et immunité Moyens de défense de l’organisme • Les moyens anatomiques • La réaction inflammatoire • Les éléments du système immunitaire Hôte et immunité Les moyens anatomiques La peau et les muqueuses + + + sont des barrières à la pénétration des germes D’autres éléments anatomiques interviennent : • l’écoulement des liquides biologiques par drainage • la présence de substances chimiques de l’estomac • les barrières internes sont représentées par les aponévroses et les séreuses • la rate permet l’opsonisation des bactéries circulantes • un bon état nutritionnel contribue aussi à la défense contre les agents infectieux Hôte et immunité La réaction inflammatoire La réaction inflammatoire permet la circonscription du foyer infectieux et l’apport d’éléments cellulaires et humoraux de défense Hôte et immunité Les éléments du système immunitaire Immunité Non spécifique Spécifique Humorale Système du complément Immunoglobulines Cellulaire Polynucléaires Phagocytes mononucléés Cellules NK Lymphocytes B Lymphocytes T Les cytokines jouent un rôle prépondérant Hôte et terrain Immunité Insuffisance rénale Usagers de drogue Grossesse Insuffisance hépatique Voyages Migrants Le germe • • • • Les bactéries Les virus Les parasites Les champignons Relations germe/hôte Pouvoir pathogène • Germe saprophyte: se trouve dans la nature (végétaux, produits animaux) ou sur la peau (staphylocoque) ou les muqueuses (flore digestive) sans être pathogène. • Germe commensal: se développe aux dépens de l’hôte avec les produits du métabolisme cellulaire sans manifestation pathologique. • Germe opportuniste: devient pathogène par anomalies de résistance à l’infection Les agents infectieux Virus Caractéristiques Multiplication Un seul acide nucléique ( ARN ou ADN) Réplication intracellulaire stricte Bactérie Champignon Parasite Chromosome circulaire Unicellulaire : structure plus complexe Unicellulaire ou pluricellulaire Reproduction autonome Reproduction par Cycle de bourgeonnement développement complexe Les bactéries Rappel Bactéries Aérobies Gram+ cocci bacilles Gram - Staphylocoques Streptocoques Neisseria Listeria Corynebacterium Bacillus • Enterobactéries • Pseudomonas, Burklolderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter • Campylobacter, Helicobacter, Vibrio • Bordetella, Haemophilus, Brucella, Pasteurella, (Legionella) Bactéries anaérobies Gram + Clostridium Peptococcus Propionobacterium Actinomyces Prevotella Gram Bacteroides Fusobacterium Autres bactéries BAAR Mycobacterium Nocardia Intracellulaires Chlamydia Mycoplasma Rickettsia Spirochètes Treponema Borrelia Leptospira Les virus Rappel • Herpesviridae +++: HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6,7,8 • Virus des hépatites: A,B,C,D,E • Virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons • Sphère respiratoire: virus de la grippe, VRS, rhinovirus, coronavirus, adénovirus • Sphère entérique: enterovirus, rotavirus, astrovirus, calicivirus • Papillomavirus (HPV) • Polyoma virus • Poxvirus ( rage, molluscum contagiosum) • Virus des fièvres hémorragiques et arboviroses • Prions ( maladie de Creutzfeld-Jacob) • Retrovirus : VIH Les parasites Rappel Protozoaires • Plasmodium (paludisme+++), Toxoplasma, Giardia, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma Metazoaires ( helminthes) • Plathelminthe : Taenia, Echinococcus, douves, schistosomoses ou bilharziose • Némathelminthe: ascaridiose, ankylostome, anguillulose, anisakiase, filariose Arthropodes : diptères, poux, puces, punaises, acariens, tiques, sarcoptes Les champignons Responsables d’infections fongiques invasives Levures: Candida, Cryptococcus Champignons filamenteux: Aspergillus, zycomycètes Dimorphiques: Histoplasma Les anti-infectieux • • • • • Antibiotiques Antiviraux Antiparasitaires Antifongiques Pas d’anti-inflammatoires +++ Principales familles d’antibiotiques Béta-lactamines Aminosides Cyclines Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistines Rifamycines Quinolones Polypeptides Acide fusidique Fosfomycine Glycopeptides et lipopeptides Oxazolidinones Imidazolés Les antibiotiques • Les antibiotiques inhibent ou détruisent certaines espèces bactériennes • Développement de phénomènes de résistance aux antibiotiques • Nécessité d’une utilisation rationnelle des antibiotiques +++ Données microbiologiques Activité antimicrobienne/spectre antimicrobien, reposant sur la CMI ( concentration minimale inhibitrice ) de la croissance bactérienne in vitro • Germes sensibles • Germes intermédiaires • Germes résistants Résistance aux antibiotiques • Naturelle • Acquise Résistance aux antibiotiques L’évolution des espèces microbiennes vers la résistance dépend • de la pression de sélection exercée par les antibiotiques • des caractéristiques des différents antibiotiques • de la capacité de certaines espèces à héberger des gènes de résistance provenant d’autres espèces • de la possibilité de leur transmission interhumaine dans les groupes les plus exposés: crèche, hôpital, maison de retraite.. Sélection de bactéries résistantes • Effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques • Foyer infectieux: sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique ( notion de masse bactérienne) • Modification des flores commensales avec acquisition de bactéries résistantes en dehors du foyer infectieux • Importance d’une politique de bon usage des antibiotiques Du bon usage des antibiotiques • • • • • • • Acte thérapeutique Procédure diagnostique Objectif de guérison de la maladie Efficacité optimale Bonne tolérance Conséquences écologiques réduites Coût acceptable par la société Modifications de la sensibilité des antibiotiques • Sensibilité peu modifiée : les streptocoques aux pénicillines • Espèces avec souches de plus en plus résistantes : pneumocoque, staphylocoques, gonocoques, entérobactéries, Acinetobacter, Pseudomonas Un antibiogramme doit compléter obligatoirement l’isolement et l’identification de ces germes au cours de toute infection invasive Antibiothérapie Administration des antibiotiques • Voie veineuse (mode d’administration) : connaissance de différents éléments pharmacologiques comme antibiotique temps dépendant et antibiotique concentration dépendant • Voie orale: surveillance des prises, rapport avec l’alimentation Surveillance : allergie +++ avant tout. Toujours demander aux patients s’ils sont allergiques Antiviraux Anti-herpesviridae : si réplicatif • Anti- HSV et VZV: aciclovir (Zovirax®), valaciclovir (Zélitrex®) • Anti-CMV: ganciclovir (Cymevan®), valganciclovir (Rovalcyte®), foscarnet( Foscavir®) Anti-hépatites • Hépatite B: lamivudine( Zeffix®), adéfovir (Hepséra®), ténofovir (Viréad®), entécavir (Baraclude®) • Hépatite C: ribavirine (Rébétol®, Copegus®) + interféron ( ViraféronPeg®, Pégasys®) Antiviraux Les antirétroviraux • INRT: inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase • INNRT: inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase • IP: inhibiteurs de protéase • Anti-intégrases • Inhibiteurs de fusion • Anti-CCR5 Importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique Les antiparasitaires Les antipaludéens +++ • Quinine +++ par voie veineuse (paludisme grave ou troubles digestifs) • Médicaments per os: horaires très précis pour la plupart Les antifongiques Concernent des patients immunodéprimés avec des infections fongiques invasives graves avec mauvais pronostic . Amélioration depuis les nouveaux antifongiques. Antifongiques coûteux • Amphotéricine B liposomal ( Ambisome®) : 500 euros /j • Voriconazole ( Vfend®): 455 euros/j sous forme IV • Caspofungine ( Cancidas®): 480 euros/j • Posaconazole ( Noxafil®): 123 euros /j , avec prescription surtout en préventif donc traitement long Epidémiologie des maladies transmissibles Définition L’épidémiologie, c’est l’étude de la fréquence et de la répartition des maladies et des états de santé • avec détermination des facteurs de cette fréquence et de cette répartition • et les résultats des interventions entreprises pour lutter contre les maladies et améliorer les états de santé Epidémiologie Réservoirs de germes • Infections endogènes • Infections exogènes Exemple : septicémie chez un patient immunodéprimé avec une baisse des polynucléaires neutrophiles • endogènes: bactériémie d’origine digestive ( ses propres germes par exemple E.coli ) • exogènes: infections à staphylocoque doré venant d’un soignant ou d’une visite et greffe sur cathéter Epidémiologie • • • • • Mode de transmission Transmission directe de personne à personne Aéroportée (plusieurs mètres): tuberculose, grippe… Gouttelettes de salive (moins d’un mètre de la personne source) : méningites bactériennes Manuportée pour les infections entériques à transmission féco-orale et transmissions des bactéries multirésistantes (BMR) en milieu hospitalier Sexuelle : syphilis, urétrite, VIH, VHB … Sanguine : VIH, VHB, VHC, CMV, bactéries, paludisme au cours d’une transfusion ou d’une exposition professionnelle Epidémiologie Mode de transmission Transmission indirecte Par un intermédiaire inerte ou animé • eau et alimentation contaminées par des agents entériques d’origine humaine : samonelles, shigelles, choléra , poliomyélite, légionelles… • sol: ascaris, ankylostomes • arthropodes : moustiques , mouches, tiques avec paludisme, fièvre jaune, maladie de Lyme… Epidémiologie Transmission verticale • Transmission de la mère à l’enfant • Rubéole, syphilis, toxoplasmose, VIH, hépatite B… • Par voie transplacentaire, à différents moments de la grossesse ou à l’accouchement Epidémiologie Lieu d’acquisition de l’infection Infections liées aux soins (IAS) : surviennent au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient Parmi les IAS : infections nosocomiales: surviennent au cours ou au décours d’une hospitalisation Infections communautaires +++ La plupart des infections: acquises en dehors des lieux de soins Infections émergentes et réémergentes Définition: entité clinique d’origine infectieuse nouvellement identifiée ou pathologie infectieuse connue dont l’incidence a augmenté à un endroit donné ou dans un groupe de population donné Déterminants des maladies infectieuses émergentes • L’agent infectieux : apparition ou modification de l’agent infectieux • L’environnement : environnement climatique, système de santé • L’hôte: susceptibilité aux infections, relations sociales, environnement Infections émergentes et réémergentes Infection émergente: VIH dans les années 1970; grippe aviaire A(H5N1) en 2003; grippe A(H1N1)2009; épidémie de Clostridium difficile 027 nosocomiale, venant de l’Amérique du Nord vers le Nord-Pas-deCalais ( lié à l’utilisation des antibiotiques) Infections ré-émergentes • Tuberculose dans certaines populations (VIH) • Épidémie de Chikungunya à la Réunion en 2006, introduction du virus dans l’île à partir des Comores et transmis par le vecteur (moustique Aedes albopictus) dont la pullulation était importante dans l’environnement tropical et urbain Les principales pathologies Notion de localisations Infections généralisées (bactériémies) Infections localisées : • Cardiologie: endocardite, péricardite • Pneumologie : bronchite, pneumonie dont grippe • Hématologie : infections chez l’immunodéprimé • Uro-néphrologie: infections urinaires, prostatite • Neurologie: méningites, méningo-encéphalites • ORL: angines, sinusite, otite • Stomatologie : abcès dentaire … • Hépato-gastro-entérologie: hépatites, infections du TD • Gynéco-obstétrique: infections génitales, IST, infection et grossesse • Rhumatologie: arthrite, ostéite • Dermatologie: dermo-hypodermite, varicelle, zona …. Moyens et modes de détection d’un agent infectieux Diagnostic direct Mise en évidence de l’agent infectieux • Examen direct sans coloration ou avec coloration (Gram) + culture + antibiogramme (bactéries) • Techniques d’immunofluorescence directe ou indirecte • Effet cytopathogène sur cultures cellulaires (virus) Mise en évidence d’antigènes ou du génome de l’agent infectieux • Antigène soluble • Techniques de biologie moléculaire (PCR,….) Moyens et mode de détection d’un agent infectieux Diagnostic indirect • Sérodiagnostic : mise en évidence d’anticorps dirigés contre l’agent infectieux • Mise en évidence d’IgM et/ou ascension des IgG entre deux prélèvements à 15 jours d’intervalle Intérêt • infections virales +++ • infections bactériennes + • limité pour infections parasitaires et fongiques sauf toxoplasmose Examens complémentaires • Stratégies des examens complémentaires: orientation par la clinique, premiers examens d’orientation, prélèvements à visée étiologique • Principes: réalisation de prélèvements à visée diagnostic large dans tout acte invasif et stratégies pour les prélèvements à visée étiologique • Réalisation : conditions optimales d’asepsie, avant tout traitement antimicrobien , acheminé rapidement au laboratoire (rôle infirmier ++) Examens complémentaires • • • • • Les prélèvements Sang: hémocultures +++, frottis sanguin, techniques de concentration (goutte épaisse) Urines: Bandelette urinaire (BU), Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Selles : coproculture, examen parasitologique des selles, recherche de la toxine de Clostridium difficile Sphère ORL: pus, prélèvements de gorge (TDR) Secrétions broncho-pulmonaires: examen cytobactériologique des crachats (ECBC), aspiration endotrachéale, recherche de BAAR dans les crachats ou dans les tubages gastriques, brossage bronchique protégé, lavage broncho-alvéolaire (LBA) Examens complémentaires (2) • • • • • • • Liquide céphalo-rachidien (LCR) Pus et liquides d’épanchements ( plèvre, ascite ..) Prélèvements osseux Prélèvements de peau et des phanères Secrétions génitales Examen de moelle osseuse Biopsie tissulaire Prévention des infections • Prévention des infections liées aux soins • Prévention des infections Prévention des infections nosocomiales. Hygiène Définition : ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmissions d’agents pathogènes entre individus • Recommandations générales en milieu de soins établies par les autorités sanitaires • Instances nationales et interrégionales • 5 centres de coordination interrégionaux de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) • Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans chaque hôpital et l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) diffusent les mesures de prévention, surveillent les infections nosocomiales et veillent à l’application des recommandations Prévention des infections nosocomiales. Hygiène Deux messages • Respect des précautions standard • Frictions hydro-alcooliques Prévention des infections Vaccinations • La vaccination consiste à administrer une préparation antigénique permettant d’induire chez le sujet vacciné une réponse immunitaire capable, en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux, d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer les manifestations cliniques • Calendrier vaccinal • Recommandations vaccinales particulières • Vaccinations en milieu professionnel
