Quiz FMH 44

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Quiz FMH
Vol. 22 No. 3 2011
Quiz FMH 44
Présentation du cas
Madame B. a préféré ne pas vacciner ses
enfants contre la rougeole, la rubéole et les
oreillons. Elle vous consulte aujourd’hui
avec sa fille Emilie, âgée de 11 ans, habituellement en bonne santé, qui présente
depuis 24 heures environ l’exanthème typique de la rougeole: des grosses maculopapules confluentes de couleur rouge-vin
apparues d’abord dans la région rétro-auriculaire puis au visage et enfin sur le tronc
et les extrémités.
Question 3
Indiquez une complication à long-terme
particulièrement rare (environ 1:1 000 000)
mais grave, irréversible et souvent fatale de
la rougeole.
Question 1
La lésion cutanée caractéristique de la
rougeole est le plus souvent précédée de
prodromes fébriles. Indiquez 3 prodromes
typiques de la rougeole. N.B.: n’indiquez
pas la fièvre ni naturellement l’exanthème
décrit ci-dessus (typique du stade exanthématique et non prodromique de la
maladie).
Question 2
Quand est-ce que la rougeole est particulièrement contagieuse?
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Question 4
Indiquez à quel âge sont vaccinés les enfants suisses (dont les parents ne s’opposent pas à la vaccination) contre la rougeole
(vaccin vivant atténué), selon les recommandations actuelles.
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Réponse 1
• toux
• conjonctivite
• taches de Koplik
Simone Graf et Virginie Masserey
Office fédéral de la santé publique
inférieures et se multiplie dans les épithéliums respiratoires et les ganglions lymphatiques, sans causer dans un premier temps
de lésions ou de symptômes. Durant la
période d’incubation, les virus envahissent
lentement d’autres tissus lymphoïdes, y
compris la rate. Les virus pénètrent ensuite
dans la circulation sanguine et sont disséminés vers de nombreux épithéliums. Les
premiers prodromes apparaissent alors:
rhume, fièvre et toux. La conjonctivite est
également très souvent présente. De
grandes quantités de virus sont présentes
dans les sécrétions respiratoires, ce qui les
rend hautement contagieuses. Le diagnostic peut être évoqué durant cette phase de
prodromes, en particulier si l’anamnèse
suggère un contact avec un cas de rougeole. Il faut encore attendre un ou deux
jours pour voir apparaître des signes plus
spécifiques tels que les taches de Koplik
(de petits points blancs tapissant la face
interne des joues, sur le fond rouge de la
muqueuse buccale), qui précède de peu
l’exanthème maculo-papuleux caractéristique. L’exanthème résulte de la réponse
immunitaire à médiation cellulaire . Celle-ci
est nécessaire afin de freiner la prolifération des virus, en particulier dans le tissu
pulmonaire. Chez les patients dont le système immunitaire est sérieusement altéré,
le rash est souvent absent.
Question 1
Le virus de la rougeole fait partie des paramyxovirus2). Lorsque, inhalé, il pénètre
dans les voies respiratoires supérieures et
Question 2
La rougeole est une des maladies virales les
plus contagieuses. Elle se transmet essentiellement par voie aérienne (projection de
Réponse 2
La rougeole est particulièrement contagieuse pendant les prodromes. La transmission du virus rougeoleux (période de
contagiosité) est possible dès le 4ème jour
avant le début de l’exanthème cutané et
jusqu’à 4 jours après l’apparition de celuici. Il est admis qu’après le 2ème jour après
l’éruption cutanée, la contagiosité est fortement diminuée.
Réponse 3
La panencéphalite sclérosante subaiguë
(PESS)
Réponse 4
Selon le plan de vaccination suisse1), 2
doses d’un vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) sont
recommandées, la première dose à l’âge de
12 mois et la deuxième dose entre 15 et 24
mois.
Commentaires du spécialiste
Figure 1:
Déroulement d’un épisode de rougeole3)
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gouttelettes lorsqu’une personne éternue
ou tousse). Les virus de la rougeole peuvent
rester en suspension dans l’air sous forme
d’aérosols infectieux (particules ≤ 5 μm de
diamètre) jusqu’à 2 heures après leur émission. Le médecin traitant qui reçoit une
suspicion de rougeole à son cabinet devrait
chaque fois que cela est possible mettre en
œuvre les mesures de prévention contre
les infections à transmission par voie aérienne, afin que les autres patients, leurs
accompagnateurs et le personnel de santé
ne s’infectent pas dans les salles d’attente
et de consultation (dernière consultation de
la journée, pas d’attente en salle d’attente,
port d’un masque chirurgical, etc.).
La contagiosité élevée et précoce de la rougeole (4 jours avant l’éruption cutanée caractéristique) signifie que toute suspicion
doit être considérée par le médecin traitant
comme une flambée potentielle et doit être
déclarée nominativement dans les 24 heures
aux autorités sanitaires cantonales.
L’anamnèse de contage est primordiale:
s’agit-il d’un cas sporadique ou Emilie/sa
maman ont-elle connaissance d’autres cas?
Lors d’un cas isolé, la confirmation au laboratoire est nécessaire car la triade «fièvre,
exanthème maculo-papuleux et toux/
rhinite ou conjonctivite» n’est pas suffisamment spécifique pour exclure d’autres diagnostics (par exemple mégalérythème infectieux ou 5ème maladie, rubéole, scarlatine,
roséole, certaines infections aux entérovirus, notamment au virus Coxsackie, et aux
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adénovirus, ou encore allergies médicamenteuses). La détection d’anticorps IgM
spécifiques de la rougeole au moyen d’un
test ELISA sur un échantillon sérique
constitue l’examen de choix. La recherche
de l’ARN viral par RT-PCR dans un prélèvement de liquide oral ou un frottis de gorge
est une alternative au test ELISA, particulièrement utile dans les 3 premiers jours
suivant le début de l’exanthème.
Il s’agit ensuite d’éviter autant que possible
la transmission. Emilie ne devra pas retourner en collectivité avant le 5ème jour après
le début de l’exanthème. Comme les
contacts interpersonnels sont particulièrement intenses au sein du ménage et que la
fratrie n’est pas vaccinée, il est probable
que celle-ci se trouve déjà en période d’incubation et peut devenir contagieuse à tout
moment. C’est pourquoi, pour interrompre
les chaînes de transmission, l’autorité cantonale peut prononcer une éviction scolaire
(ou institutionnelle: crèche, jardin d’enfant,
etc.) pendant 18 jours (durée maximale
d’incubation), à compter du jour de survenue de l’exanthème chez Emilie. Il en irait
de même pour ses parents, s’ils sont non
immuns (nés après 1963*, sans antécédents confirmés de rougeole et non vaccinés avec ≥ 1 dose)**. Des évictions professionnelles pourraient être prononcées par
le médecin cantonal si leurs fonctions les
mettent en contact avec des personnes à
risque accru de complications (par exemple
de jeunes enfants, des personnes immunosupprimées ou des femmes enceintes).
La confirmation du diagnostic déterminera
la suite des mesures. Le vaccin en prévention secondaire peut être proposé aux
personnes non immunes qui ont eu des
contacts avec Emilie durant la période de
contagiosité si l’administration de la première dose est possible dans les 72 heures
* On considère que l’immunité acquise après infection ou vaccination (2 doses) protège pendant toute
la vie, et comme la circulation du virus de la rougeole était généralisée avant l’introduction de la
vaccination (recommandée depuis 1976), les personnes nées en 1963 et avant ont une probabilité
très élevée d’avoir déjà eu la rougeole.
** Critères pouvant être utilisés pour définir un antécédent de rougeole confirmé ou certain: cas confirmé au laboratoire, lien épidémiologique avec un cas
confirmé au laboratoire, cas diagnostiqué cliniquement par un médecin dans un contexte épidémique,
diagnostic attesté dans un dossier médical. En cas
de doute, il est préférable de considérer la personne
comme n‘ayant pas eu la rougeole.
après la première exposition. Si cela n’est
pas envisageable (trop tardif, contre-indications), l’administration d’immunoglobulines pourra être considérée (femmes enceintes, nourrissons, maladies du système
immunitaire) dans les 6 jours suivant l’exposition ou, le cas échéant, l’éviction professionnelle ou institutionnelle (délai de
72h dépassé ou refus du vaccin).
Question 3
Comme pour d’autres infections virales
touchant les voies respiratoires, les surinfections bactériennes tels que la pneumonie
ou l’otite moyenne aiguë font partie des
complications relativement fréquentes de la
rougeole (5–10% des cas). L’encéphalite est
beaucoup plus rare (1 cas sur 1000 à 3000
infections rougeoleuses), alors que la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS)
est heureusement, extrêmement rare.
Cette affection dégénérative progressive
du système nerveux central est due à une
infection persistante du cerveau par le virus rougeoleux2). Elle touche généralement
les adolescents et les jeunes adultes et est
caractérisée par un long temps de latence
(en moyenne 7 ans; au minimum 1 mois et
au maximum 27 ans2)) entre l’infection et le
début des signes neurologiques. Les mani-
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festations sont insidieuses: troubles du
comportement, détérioration progressive
des capacités intellectuelles, ataxie et
mouvements myocloniques. La maladie est
le plus souvent fatale et il n’existe pas de
traitement.
La prévention de la rougeole par la vaccination a conduit à une réduction de l’incidence de la PESS4). En effet, la réduction de
l’incidence de la maladie précède de
quelques années l’abaissement du nombre
de nouveaux cas de PESS. De plus, le génotypage des virus isolés dans les cas de
PESS ne suggère pas que des virus vaccinaux puissent être à l’origine de la PESS.
Question 4
En Suisse, la vaccination contre la rougeole
est recommandée depuis 1976 aux enfants
de 12 mois. Avant cet âge, son efficacité
n’est pas optimale en raison de la présence
dans le sang du nourrisson d’anticorps
maternels qui le neutralisent. Il s’agit d’un
vaccin vivant atténué et sans adjuvant qui
engendre une immunité par les mêmes
mécanismes que l’infection, mais sans les
risques de complications associés à la
maladie. Les effets indésirables sont bien
connus, généralement bénins et peu fréquents. Ce vaccin est cependant contre-
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indiqué chez les personnes immunodéprimées ou souffrant d’allergie à l’un de ses
composants, ainsi que chez les femmes
enceintes.
La vaccination ROR (rougeole, oreillons,
rubéole) est recommandée depuis 1985,
avec une seconde dose introduite en 1996.
Elle fait partie des vaccinations de base. Le
calendrier actuel comprend donc deux
doses d’un vaccin ROR, à 12 et 15–24 mois
(la 2ème dose peut être administrée dès 1
mois après la 1ère dose).
Pour les nourrissons à haut risque (prématurés, bébés en crèche, nourrissons exposés à des épidémies ou qui vivent dans des
régions où la rougeole est endémique dans
cette classe d’âge), la première dose de
vaccin est conseillée entre 9 (voire 6 mois)
et 11 mois. Dans cette situation, il suffit de
donner la 2ème dose entre 12 et 15 mois
pour que la vaccination ROR soit complète.
Un rattrapage est recommandé pour toute
personne née après 1963*, n’ayant pas
encore une vaccination complète et n’ayant
pas eu de manière certaine** la rougeole.
3) Recommandations pratiques et procédures de
prise en charge et contrôle de la rougeole dans le
canton de Genève, Genève – direction générale de
la santé – Service épidémiologie et maladies transmissibles. Etat: juin 2008.
4) OMS. Comité consultatif mondial sur la sécurité
des vaccins. Panencéphalite sclérosante subaiguë
et vaccination antirougeoleuse. Relevé épidémiologique hebdomadaire no. 2, 13 janvier 2006.
http://www.who.int/wer/2006/wer8102.pdf.
Correspondance
Dr Virginie Masserey Spicher
Cheffe de section
Département fédéral de l’intérieur DFI
Office fédéral de la santé publique OFSP
Division Maladies Transmissibles
Section Programmes de vaccinations et
mesures de contrôle
Schwarztorstrasse 96
CH-3007 Berne
[email protected]
www.bag.admin.ch
Le coût de la vaccination ROR est pris en
charge par l’assurance obligatoire des
soins à tout âge.
L’efficacité de la vaccination est élevée
(93–95% des personnes vaccinées développent des anticorps après une dose, 98%
après deux doses). Du fait d’une contagiosité élevée, l’immunité de groupe permettant l’interruption de la circulation du virus
et ainsi l’élimination de la rougeole nécessite cependant une couverture vaccinale de
95% avec deux doses dès l’âge de 2 ans.
Afin d’éliminer la rougeole selon l’objectif
de l’OMS pour l’Europe d’ici à 2015, un
large soutien et des efforts coordonnés
sont requis: une stratégie nationale est en
voie d’élaboration et devrait être lancée
avant la fin de 2011.
Références
1) Office fédéral de la santé publique, Commission
fédérale pour les vaccinations. Plan de vaccination
suisse 2011. Directives et recommandations.
Berne: Office fédéral de la santé publique, 2011.
2) Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable
Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds.
12th ed. Washington DC: Public Health Foundation,
2011.
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