Etude topographique de l`émergence cutanée des nerfs ilio
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Etude topographique de l’émergence cutanée des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse Par COLOMA Pierre LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr. J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. E. FRAMPAS Dr. A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr. VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Etude topographique de l’émergence cutanée des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse Par COLOMA Pierre LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr. J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. E. FRAMPAS Dr. A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr. VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Je tenais à remercier les Professeurs : J. Leborgne, J-M. Rogez, R. Robert et O. Armstrong, qui ont su susciter par leur enseignement cet amour et ce vif intérêt pour l’Anatomie qui motive mon choix pour cette Unité d’Enseignement. Un grand merci plus particulièrement au Pr. Robert pour m’avoir confié un sujet de mémoire correspondant à mes attentes, et pour avoir su se montrer disponible en toutes circonstances. Je remercie également tous mes camarades de laboratoire pour leur soutien technique mais surtout moral et qui ont su par leur bonne humeur apporter convivialité et enthousiasme lors de nos dissections. Je tenais à dire un grand merci à Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur assistance, leur disponibilité et leur humour. Enfin, je remercie mes proches, famille, amis, dont le soutien au quotidien me fut d’une aide précieuse. 3 Introduction Les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse sont des nerfs mixtes (ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral) ou purement sensitif (cutané latéral de la cuisse) naissant des branches antérieures de L1 à L3, n’appartenant pas au plexus lombaire à proprement parler. Ils prennent en charge l’innervation sensitive de la peau de la partie basse de la paroi abdominale antéro-latérale, du pli inguinal et du haut de la cuisse, des grandes lèvres ou du scrotum et de la face latérale de la cuisse. De plus certains possèdent un contingent moteur pour les muscles larges et droits de l’abdomen. Leur situation superficielle dans leur partie distale les expose à des risques de lésions diverses, lésions à l’origine de névralgies bien connues des chirurgiens. C’est pourquoi nous avons décidé d’étudier les points d’émergence cutanée de ces nerfs au niveau de la paroi abdominale antérieure et de la région inguinale, afin d’établir une cartographie de la distribution de leurs différentes branches. Après quelques rappels anatomiques, nous vous présenterons les résultats des dissections réalisées et discuterons d’une éventuelle systématisation des points d’émergence cutanée et superficielle de ces nerfs. 4 I) Rappels anatomiques 1) Nerf ilio-hypogastrique (2);(3) : Le nerf ilio-hypogastrique naît de la branche antérieure de L1, il émerge du muscle psoas en arrière et latéralement et se dirige obliquement en bas et en dehors, sous le douzième nerf intercostal, anciennement appelé nerf subcostal, passant à la face antérieure du muscle carré des lombes. Au bord latéral du carré des lombes, il perfore le muscle transverse de l’abdomen quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque, et donne un rameau cutané latéral qui innerve les téguments de la partie supéro-externe de la fesse et la région trochantérienne. Peu après avoir traversé le muscle transverse, le nerf ilio-hypogastrique passe au dessus de l’orifice profond du canal inguinal, puis donne une branche abdominale, qui chemine entre les muscles transverse et oblique interne, pour apparaître finalement sous l’aponévrose du muscle oblique externe. Elle se destine à l’innervation des téguments de l’hypogastre et aux muscles larges et droits de l’abdomen, y compris les muscles crémasters (d’où les racines L1 et L2 testées lors du réflexe crémasterien) . 2) Nerf ilio-inguinal (2);(3) : Le nerf ilio-inguinal, nerf mixte, possède la même racine que le nerf ilio-hypogastrique, à savoir la branche antérieure de L1, ainsi que le même trajet et les mêmes rapports. Il chemine sous le nerf ilio-hypogastrique et perfore le muscle transverse mais ne donne pas de rameau cutané latéral contrairement à ce dernier. Puis il se divise également en deux branches : - une branche abdominale, qui se distribue essentiellement aux muscles larges et droits de l’abdomen ; - une branche génitale, qui accompagne, en avant et en dehors, le ligament rond chez la femme et le cordon spermatique chez l’homme, puis réapparaît au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal où elle va donner des branches aux téguments de la partie supéro-interne de la racine de la cuisse, du pubis et de la grande lèvre ou de l’hémiscrotum correspondant N.B : selon les sources, la branche génitale qui passe dans le canal inguinal provient soit du nerf ilio-hypogastrique (2), soit du nerf ilio-inguinal (3), avec ceci dit une nette préférence pour le nerf-ilio-inguinal. L’existence d’anastomoses fréquentes entre ces deux nerfs à ce niveau témoigne dans tous les cas d’une participation des deux nerfs à l’innervation des téguments considérés. 5 3) Nerf génito-fémoral (2);(3) : Le nerf génito-fémoral est un nerf mixte naissant essentiellement de la branche antérieure de L2, à celle-ci s’ajoute de façon inconstante une branche accessoire venant de L1. Il apparaît entre les deux couches musculaires du psoas, à hauteur de L3 et longe sa face antérieure, rétrocroisant l’uretère et les vaisseaux gonadiques, puis longe le bord latéral de l’artère iliaque externe à laquelle elle donne quelques filets nerveux. A une distance variable au-dessus du ligament inguinal, il se divise en deux branches : - une branche fémorale, latérale, suit l’artère iliaque externe, passe sous le ligament inguinal, perfore le fascia criblé et donne des branches aux téguments du trigone fémoral ainsi qu’à l’artère fémorale ; - une branche génitale, qui suit les vaisseaux gonadiques et s’engage dans le canal inguinal, à sa face postéro-interne, accompagnant ainsi le ligament rond ou le cordon spermatique, et se terminant dans les téguments de la grande lèvre ou de l’hémiscrotum correspondant. N.B : on peut remarquer que, contrairement aux autres nerfs que nous avons ou allons décrire, le nerf génito-fémoral est le seul à posséder un contingent passant au-dessus du ligament inguinal et un autre contingent passant au-dessous. Ceci aura son importance lors de la recherche anatomique des différentes branches de ce nerf. 4) Nerf cutané latéral de la cuisse (2);(3) : Le nerf cutané latéral de la cuisse, dernier nerf de cette étude, est le seul nerf purement sensitif des quatre. Il naît des branches postérieures des rameaux antérieurs de L2-L3, puis traverse les deux couches du psoas et apparaît à son bord latéral, se dirigeant obliquement en bas et en dehors, il croise la face antéro-inférieure du muscle carré des lombes et pénètre dans la fosse iliaque. Il remonte vers l’échancrure inter-épineuse et apparaît sous le ligament inguinal en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Le nerf cutané latéral de la cuisse passe à la face antérieure du muscle sartorius et se divise en deux branches : une branche glutéale, destinée aux téguments de la partie supéro-externe de la fesse, qui s’anastomose avec la branche cutanée latérale du nerf ilio-hypogastrique ; - une branche fémorale, descendant la face antéro-latérale de la cuisse et innervant les téguments de la cuisse jusqu’à hauteur du genou. N.B : il est à noter que la division du nerf en ses deux branches peut se retrouver aussi bien avant comme après le passage sous le ligament inguinal,avec une nette préférence pour une division pré-ligamentaire. 6 Vue antérieure du plexus lombaire (Netter) (4) Rapports musculaires de l’origine des nerfs (Netter) (4) 7 Nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique (selon Kamina) (3) 8 II) Matériel et méthodes 1) Matériel : Nous avons pratiqué six dissections sur cinq sujets (un de façon bilatérale) : - 4 femmes (d’un seul côté) 1 homme (des deux côtés) Le matériel utilisé se décrit ainsi : - bistouri n°4 lames de 23 pinces plates sans griffes pinces à bouts pointus écarteurs de type Farabeuf scie à main 2) Méthodes : Les deux premières dissections ne se rattachent pas au sujet du mémoire directement, mais avaient pour ambition d’illustrer et de confirmer par-là même les rappels anatomiques précédemment énoncés en I). A) Première dissection : Le premier sujet disséqué était frais, de sexe féminin, âgé de 83 ans. Nous avons disséqué le côté gauche. Le but de cette dissection était de mettre en place les nerfs ilio-hypogastrique et ilioinguinal dans leur trajet rétropéritonéal avant leur traversée du muscle transverse de l’abdomen. Une incision fut réalisée en sous-costal gauche, une autre suivant le ligament inguinal gauche et une dernière, verticale, reliant l’épine iliaque antéro-supérieure au bord latéral gauche de la cage thoracique. Après incision des muscles larges, et tout en essayant de repérer les nerfs au niveau de la paroi antéro-latérale, nous les avons réclinés de façon à mettre en évidence le rétropéritoine. Puis le contenu péritonéal fut écarté et nous avons pu observer le muscle carré des lombes sur lequel courraient les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Le nerf ilio-hypogastrique présentait sa division en branches cutanée latérale et principale, qui elle-même donnera ses deux branches . Le nerf ilio-inguinal cheminait à environ deux centimètres sous lui, se dirigeant dans la même direction, obliquement en bas et en dehors pour aller perforer le muscle tranverse. 9 Haut Gauche Nerf iliohypogastrique Muscle carré des lombes Nerf ilio-inguinal Branche principale du nerf iliohypogastrique Branche cutanée latérale du nerf iliohypogastrique Photo n°1 : vue antérieure de la partie rétropéritonéale des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique gauches B) Deuxième dissection : Le deuxième sujet disséqué était formolé, de sexe féminin, âgé de 98 ans. Les quatre membres manquaient car prélevés après une séance de dissections des PCEM2, de sorte que les deux ligaments inguinaux étaient altérés par ces dissections antérieures. Le but de cette dissection était de mettre en place les quatre nerfs dans leur trajet très proximal, c'est-à-dire de leur quasi origine et de leur trajet rétropéritonéal avant leur passage sur ou sous le ligament inguinal. Nous avons donc pratiqué une incision verticale, médiane, allant de l’appendice xiphoïde jusqu’à la symphise pubienne, puis une autre incision bi sous-costale, et une dernière bi inguinale. De la sorte, nous avons pu récliner les muscles de la paroi antéro-interne de l’abdomen et mettre en évidence la cavité péritonéale. Après avoir décollé toutes les adhérences péritonéales (notamment postérieures), nous avons procédé au clampage et à la section du rectum et du quatrième duodénum afin de pouvoir éviscérer l’abdomen et d’observer le rétropéritoine. Nous avons ensuite séparé l’abdomen du thorax en sciant à hauteur de Th10. 10 Puis nous avons débarrassé le côté droit de la graisse rétropéritonéale et pelvienne et avons pu reconnaître l’émergence des différents nerfs : - les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sortent tous les deux au niveau du psoas, sous les fibres musculaires au niveau de L1 et cheminent sur le muscle carré des lombes à environ deux centimètres sous l’insertion pariétale postérieure de la coupole diaphragmatique, pour rejoindre le muscle transverse un centimètre au-dessus de la partie médiane de la crête iliaque ; - le nerf cutané latéral de la cuisse, apparaît lui aussi sous le psoas à hauteur de L3 et se dirige obliquement en bas et en dehors vers la fosse iliaque interne en longeant la face antérieure du muscle iliaque, puis remonte vers l’épine iliaque antéro-supérieure pour passer sous le ligament inguinal ; - enfin, le nerf génito-fémoral passe entre le muscle psoas en arrière et la veine cave inférieure en avant et apparaît au niveau de L3, il chemine sur le corps du psoas jusqu’à son tendon commun avec le muscle iliaque en longeant l’artère iliaque commune puis externe et en étant surcroisé par l’uretère et la veine ovarique (l’artère ayant été sectionnée). Il est intéressant de noter que la division du nerf génito-fémoral en branches génitale et fémorale n’a pas été retrouvée. Haut Gauche Nerf ilio-hypogastrique Veine ovarique Uretère Nerf ilio-inguinal Muscle psoas Nerf génito-fémoral Nerf cutané latéral de la cuisse Photo n°2 : vue antérieure de la partie rétropéritonéale des quatre nerfs à droite 11 C) Troisième dissection : Le troisième sujet disséqué était frais, puis a été formolé par la suite, de sexe féminin, âgé de 84 ans. Nous avons disséqué le côté gauche. Le but de cette dissection, ainsi que de toutes celles qui ont suivi, était de mettre en évidence la distribution distale des quatre nerfs, à partir de leur point d’émergence cutanée au niveau de la paroi abdominale antérieure. Nous avons donc pratiqué plusieurs incisions : une le long du ligament inguinal et une autre médiane, de la symphise pubienne à l’ombilic, de façon à pouvoir récliner la peau et le tissu cellulo-graisseux vers le rebord costal gauche et laisser ainsi apparaître l’aponévrose du muscle oblique externe et l’orifice superficiel du canal inguinal, aponévrose qui fut incisée également de manière parallèle au ligament inguinal. Nous avons par la suite réalisé une incision verticale vers le bas passant par l’épine iliaque antéro-supérieure afin de mettre en évidence le nerf cutané latéral de la cuisse. D) Quatrième dissection : Le quatrième sujet disséqué était frais, puis a été formolé par la suite, de sexe masculin, âgé de 81 ans. Nous avons disséqué les deux côtés. Lors de la formolisation, nous n’avons conservé que le bassin selon la méthode expliquée pour la deuxième dissection, ainsi que la racine des cuisses. De plus, nous avons pratiqué de chaque côté des mesures de distance entre l’émergence cutanée de chacun des nerfs par rapport à trois repères anatomiques que sont l’ombilic, l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. a) Côté droit : Nous avons pratiqué, une incision verticale et médiane de l’ombilic à la symphise pubienne, une incision le long du ligament inguinal et une incision verticale vers le bas à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure. Puis nous avons récliné la peau et le tissu cellulograisseux de façon à apercevoir l’aponévrose du muscle oblique externe et l’orifice superficiel du canal inguinal. Nous avons ensuite disséqué le cordon spermatique dans sa partie proximale à partir de sa sortie au niveau de l’orifice superficiel afin de chercher les branches génitales des nerfs ilioinguinal et génito-fémoral. Une fois ces branches trouvées, nous avons pratiqué une incision longeant le bord supérieur du ligament inguinal, ouvrant ainsi le canal inguinal et avons pu observer la disposition de ces deux branches par rapport au cordon spermatique. Puis nous avons disséqué la face antérieure de la racine de la cuisse, afin de chercher la branche fémorale du nerf génito-fémoral et le nerf cutané latéral de la cuisse. 12 b) Côté gauche : Les mêmes incisions qu’à droite furent pratiquées (sauf le canal inguinal qui fut préservé), avec une attention plus particulièrement posée sur la zone du trigone fémoral et du triangle de Scarpa où nous avons également procédé à la dissection des vaisseaux et nerf fémoraux. L’aponévrose des muscles psoas-iliaque et sartorius fut décollée et découpée. E) Cinquième dissection : Le cinquième sujet disséqué était frais, de sexe féminin, âgé de 91 ans. Nous avons disséqué le côté gauche. De la même façon que pour le quatrième sujet, nous avons réalisé des mesures entre l’émergence cutanée des nerfs trouvés et les trois repères anatomiques précédemment cités. Nous avons pratiqué une incision médiane de l’ombilic à la symphise pubienne, une le long du ligament inguinal, et une dernière incision verticale vers le bas partant de l’épine iliaque antéro-supérieure. Nous avons ensuite récliné la peau et le tissu cellulo-graisseux de la paroi abdominale antérieure et de la racine de la cuisse de façon à mettre en évidence respectivement l’aponévrose du muscle oblique externe et l’aponévrose des muscles de la racine de la cuisse et le trigone fémoral. Puis nous avons retiré l’aponévrose des muscles droit fémoral et sartorius. Nous avons également pratiqué une incision de l’aponévrose du muscle oblique externe deux centimètres au-dessus de l’orifice superficiel du canal inguinal afin de mettre en évidence la branche abdominale du nerf ilio-hypogastrique. Enfin, nous avons réalisé une incision sus-pubienne, horizontale, d’environ dix centimètres de long et disséqué la graisse du mont de Vénus afin de chercher les branches génitales du nerf génito-fémoral. 13 III) Résultats Les résultats ne commencent qu’à partir de la troisième dissection car les deux premières ne servirent qu’à illustrer les rappels anatomiques, comme précédemment énoncé. 1) Troisième dissection : L’orifice superficiel du canal inguinal apparaît sous un « bourrelet » musculaire qui se détache du muscle oblique externe ; à sa face inférieure apparaissent alors deux branches nerveuses dont une a été sectionnée lors des dissections. Il est néanmoins vraisemblable de penser que ces deux branches correspondent aux rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral, d’autant plus qu’elles se disposent de part et d’autre du ligament rond. 14 Haut Gauche Haut Gauche Muscle oblique externe Branche génitale du nerf ilio-inguinal Ligament inguinal sectionné Branche génitale du nerf génito-fémoral Veine épigastrique inférieure Photos n°3 a et b : anneau inguinal superficiel gauche et contingent génital des nerfs G-F et I-I 15 D’autre part, au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure, approximativement un centimètre en dedans et en bas, nous avons retrouvé le nerf cutané latéral de la cuisse passant dans une échancrure sous le ligament inguinal, qui présentait déjà ses deux branches de division glutéale et fémorale. La branche glutéale se divise en deux un centimètre sous le ligament inguinal. Les deux branches principales du nerf passent à la face antérieure de la partie proximale du muscle sartorius et se dirigent latéralement vers la fosse iliaque externe : la branche fémorale courant sur le muscle droit fémoral et la branche glutéale se dirigeant vers le muscle tenseur du fascia lata. Haut Gauche Haut Epine iliaque antéro-supérieure Gauche Rameau glutéal du NCLC Muscle oblique externe Ligament inguinal Branche fémorale du NCLC Muscle sartorius Branches de division du contingent glutéal Photos n°4 a et b : vue antérieure du nerf cutané latéral de la cuisse gauche et ses branches de division 16 Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf génito-fémoral (rameau génital) Nerf ilio-inguinal (rameau génital) Schéma récapitulatif de l’organisation des nerfs chez le troisième sujet 17 2) Quatrième dissection : A) Côté droit : Au-dessus du ligament inguinal, au niveau de l’anneau inguinal superficiel apparaissent deux nerfs de part et d’autre du cordon spermatique, posés sur la gaine fibreuse qui l’entoure. Il est à noter que l’un de ces nerfs fut lésé lors des dissection, ce qui rendit l’identification difficile, et que la formolo-fixation les rigidifia de sorte que leur trajets semblent artificiellement contournés. Ces nerfs émergent sous l’aponévrose du muscle oblique externe, à la jonction 1/5-2/5 médialement, et se dirigent tous deux obliquement en bas et en dedans vers la partie médiale et supérieure de la racine de la cuisse. La branche lésée semble suivre le cordon spermatique, il serait toutefois présomptueux d’affirmer avec certitude et au premier abord qu’il s’agit de la branche génitale du nerf génito-fémoral ou ilio-inguinal. Cependant, sa situation plus postérieure dans le canal inguinal laisse à penser qu’il s’agit de la branche génitale du nerf génito-fémoral, d’autant plus que l’autre nerf, vraisemblablement la branche génitale du nerf ilio-inguinal, conserve une position antéroexterne au cordon et donne une branche plongeant vers le scrotum et une autre plus particulièrement destinée à la partie médiale de la racine de la cuisse. Le nerf ilio-hypogastrique n’a été ni recherché, ni retrouvé à la dissection. 18 Haut Gauche Haut Gauche Branche génitale du nerf génitofémoral Orifice superficiel du canal inguinal Cordon spermatique récliné Branche génitale du nerf ilio-inguinal Ligament inguinal Branche de division scrotale Branche de division inguinale Photos n°5 a et b : vue antérieure de l’émergence cutanée des branches génitales des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral droits 19 La disposition de ces deux branches dans le canal inguinal respecte la disposition habituelle : celle issue du nerf génito-fémoral conserve une position postérieure par rapport à celle issue du nerf ilio-inguinal, qui se trouve au bord latéral du canal inguinal. Haut Gauche Haut Gauche Aponévrose du muscle oblique externe Canal inguinal Branche génitale du nerf I-I Rameau génital du nerf G-F Ligament inguinal Cordon spermatique Photos n°6 a et b : vue antérieure du canal inguinal droit à sa partie distale 20 Nous avons trouvé la branche fémorale du nerf génito-fémoral qui elle-même se sépare en deux autres branches pour la partie moyenne de la racine de la cuisse. Cette branche apparaît sous le ligament inguinal à la jonction 1/3-2/3 latéralement, parcourt l’aponévrose fémorale antérieure et se distribue aux téguments de la région inguinale. Le nerf cutané latéral de la cuisse, quant à lui, est retrouvé en bas et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, passant sous le ligament inguinal, alors qu’il se divise en ses deux composantes glutéale et fémorale. On remarque également que la branche glutéale se divise précocément en deux et se dirige vers la fosse iliaque externe et la région trochantérienne. Le rameau fémoral croise le muscle sartorius et va longer son bord latéral pour se distribuer aux téguments de la face latérale de la cuisse 21 Haut Gauche Haut Gauche Nerf cutané latéral de la cuisse Epine iliaque antérosupérieure Rameau glutéal du NCLC Ligament inguinal Branches de division du rameau glutéal du NCLC Rameau fémoral du nerf génito-fémoral Rameau fémoral du NCLC Branches de division du rameau fémoral du NGF Photos n°7 a et b : vue antérieure de l’émergence cutanée du nerf cutané latéral de la cuisse et de la branche fémorale du nerf génito-fémoral droits 22 Ombilic Nerf génito-fémoral (branche génitale) Nerf ilio-inguinal Nerf génito-fémoral (branche fémorale) Nerf cutané latéral de la cuisse Epine du pubis 117 Epine iliaque antérosupérieure 95 117 122 95 51 39 82 126 6 120 39 Tableau n°1 : distance entre chaque nerf et trois repères anatomiques à droite (en millimètres) B) Côté gauche : Nous avons trouvé les branches génitales des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal. Notons que le rameau issu du nerf ilioinguinal fut lésé et qu’à ce propos, l’identification des deux branches se basa sur les mêmes arguments que du côté droit (position par rapport au cordon, direction des fibres). Le nerf ilio-hypogastrique n’a pas été recherché, ni retrouvé à la dissection. 23 Haut Gauche Haut Gauche Eléments vasculonerveux fémoraux Branche génitale du nerf ilio-inguinal Ligament inguinal Cordon spermatique Branche génitale du nerf génito-fémoral Photos n°8 a et b : vue antérieure de l’émergence cutanée des branches génitales des nerfs I-I et G-F gauches D’autre part, nous avons disséqué le triangle de Scarpa et toute la face antérieure de la racine de la cuisse, individualisé les éléments vasculo-nerveux fémoraux, notamment le nerf fémoral, qui s’est présenté en deux « paquets », l’un plus grêle et antérieur à l’autre. De plus, nous avons individualisé le rameau fémoral du nerf génito-fémoral, passant sous le ligament inguinal à la jonction 1/3-2/3 médialement et qui se divise rapidement en deux branches au-dessus de l’aponévrose du muscle psoas-iliaque, ici découpée. 24 Un autre rameau nerveux, grêle, unique, bien individualisé tant au niveau fémoral qu’au niveau inguinal a été découvert, a environ un centimètre latéralement à la branche fémorale du nerf génito-fémoral. Tout pousse à croire, tant au niveau du territoire innervé que de la proximité anatomique de ces deux branches, que le rameau découvert est une branche de division haute, pelvienne, de la branche fémorale du nerf génito-fémoral. Haut Gauche Haut Gauche Branche fémorale du nerf génitofémoral Ligament inguinal Nerf fémoral et son dédoublement Rameau isolé Branches de division du ramaeau fémoral du nerf G-F Photos n°9 a et b : vue antérieure du triangle de Scarpa et de l’émergence cutanée de la branche fémorale du nerf G-F gauches 25 La dissection du triangle de Scarpa fut motivée par la découverte d’une anastomose entre la branche gauche de division du contingent fémoral du nerf génito-fémoral et une branche du dédoublement antérieur du nerf fémoral. Il est donc légitime d’envisager que le nerf génito-fémoral, qui est un nerf mixte, peut participer à l’innervation motrice des muscles antéro-supérieurs de la cuisse normalement innervés par des rameaux issus du nerf fémoral (droit fémoral, sartorius, psoas-iliaque). Haut Gauche Haut Muscle psoas-iliaque Gauche Rameau fémoral du nerf génito-fémoral Muscle sartorius Nerf fémoral Rameau moteur pour le muscle sartorius Anastomose entre le nerf fémoral et le nerf génito-fémoral Photos n°10 a et b : vue antérieure du triangle de Scarpa et de l’anastomose entre le nerf fémoral et le rameau fémoral du nerf génito-fémoral gauches 26 Enfin, le nerf cutané latéral de la cuisse, fut retrouvé comme toujours jusqu’à présent non loin de l’épine iliaque antéro-supérieure, en bas et en dedans. Ce nerf passe sous le ligament inguinal, en un tronc commun qui se divise en deux rameaux glutéal et fémoral environ quatre centimètres après son émergence. Les deux branches restent approximativement parallèles sur une dizaine de centimètres, puis se séparent : la branche glutéale rejoint la fosse iliaque externe et passe sur le fascia iliotibial tandis que la branche fémorale présente un trajet pratiquement vertical en direction de la face externe de la cuisse. Haut Gauche Haut Epine iliaque antéro-supérieure Gauche Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle sartorius Branche fémorale du NCLC Branche glutéale du nerf cutané latéral de la cuisse Photos n°10 a et b : vue antérieure du nerf cutané latéral de la cuisse gauche 27 Ombilic Nerf génito-fémoral (branche génitale) 116 Epine iliaque antérosupérieure 105 Epine du pubis Nerf ilio-inguinal Nerf génito-fémoral 121 121 ? 67 43 79 Nerf cutané latéral de la cuisse 127 12 135 39 Tableau n°2 : distance entre chaque nerf et trois repères anatomiques à gauche (en millimètres) Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf génito-fémoral (rameau génital) Nerf génito-fémoral (rameau fémoral) Nerf ilio-inguinal (rameau génital) Schéma récapitulatif de l’organisation des nerfs chez le quatrième sujet 28 3) Cinquième dissection : Lors de cette dissection, nous avons mis en évidence l’émergence sous l’aponévrose du muscle oblique externe et à travers ses fibres musculaires de la branche abdominale du nerf ilio-hypogastrique, environ deux centimètres au-dessus du ligament inguinal et descendant parallèlement à lui ; il apparaît deux centimètres latéralement à l’épine iliaque antérosupérieure. De plus, sous cette même aponévrose, nous avons découvert le nerf ilio-inguinal, perforant les fibres du muscle oblique externe, un demi-centimètre au-dessus du ligament inguinal, et au niveau de sa jonction 1/2-1/2. 29 Haut Gauche Haut Gauche Epine iliaque antéro-supérieure Nerf iliohypogastrique Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle oblique externe et son aponévrose réclinée Rameau abdominal du nerf ilio-inguinal Muscle sartorius Photos n°11 a et b : vue antérieure des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal gauches 30 D’autre part, un peu plus loin dans son trajet sous-aponévrotique, on remarque que le rameau abdominal du nerf ilio-hypogastrique perfore l’aponévrose du muscle oblique externe qui forme une sorte de boutonnière. Puis il remonte et va se distribuer aux téguments et au tissu cellulo-graisseux de l’hypogastre en se ramifiant. Haut Gauche Haut Ramification de la branche abdominale du nerf I-H Gauche Nerf iliohypogastrique Peau de l’hypogastre Aponévrose du muscle oblique externe Boutonnière dans l’aponévrose Photos n°12 a et b : distribution de la branche abdominale du nerf ilio-hypogastrique gauche aux téguments de l’hypogastre 31 L’aponévrose du muscle oblique externe fut incisée parallèlement au ligament inguinal, cependant, l’orifice superficiel du canal inguinal fut préservé et à ce niveau, nous avons découvert la branche génitale du nerf ilio-inguinal, qui s’enfouissait dans la graisse prépubienne, dans la région du mont de Vénus en donnant de nombreuses ramifications. Haut Gauche Haut Gauche Rameau génital du nerf ilio-inguinal Anneau inguinal superficiel Distribution du rameau génital du nerf ilio-inguinal Rameau génital du nerf génitofémoral Téguments du pubis Photos n°13 a et b : distribution de la branche génitale du nerf ilio-inguinal gauche aux téguments du pubis 32 Enfin, le nerf cutané latéral de la cuisse a été retrouvé comme il est de coutume en dedans et en bas de l’épine iliaque antéro-supérieure, mais dans un dédoublement du ligament inguinal et non sous lui. Au travers de cette boutonnière émerge ainsi ce nerf qui présentait déjà ses deux branches de division glutéale et fémorale. Le rameau fémoral passe sur l’aponévrose du muscle sartorius, ici découpée, et suit un trajet parallèle à lui sur une courte de distance puis se dirige vers la face latérale de la cuisse en surcroisant le tractus ilio-tibial. Le rameau glutéal se dirige immédiatement après son émergence vers la fosse iliaque externe ou il va surcroiser le muscle tenseur du fascia lata. Ombilic Nerf ilio-inguinal (rameau génital) Nerf cutané latéral de la cuisse Epine du pubis 178 Epine iliaque antérosupérieure 113 196 11 98 19 Tableau n°3 : distance entre chaque nerf et trois repères anatomiques à gauche (en millimètres) 33 Haut Gauche Haut Gauche Epine iliaque antéro-supérieure Boutonnière dans le ligament inguinal Rameau glutéal du nerf cutané latéral de la cuisse Ligament inguinal Rameau fémoral du NCLC Muscle tenseur du fascia lata Photos n°14 a et b : émergence du nerf cutané latéral de la cuisse gauche dans une boutonnière du ligament inguinal 34 Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf génito-fémoral (rameau génital) Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal (rameau génital) Schéma récapitulatif de l’organisation des nerfs chez le cinquième sujet 35 IV) Discussion 1) Interprétation des résultats : Il serait impossible de tirer une quelconque conclusion quant à une éventuelle systématisation de l’émergence cutanée de ces nerfs au vu du nombre de sujets disséqués. Les résultats énoncés n’ont pas la prétention de pouvoir servir au chirurgien, mais laissent envisager des pistes quant à l’exploration de la région étudiée. Une étude exhaustive et portant sur un nombre important de sujets laisserait sans doute entrevoir une perspective de systématisation d’émergence cutanée des nerfs et de rapports musculo-aponévrotiques, tendineux et osseux . En revanche, le point commun entre tous les résultats de ces dissections est la variabilité des nerfs, aussi bien au niveau de leur distribution (branches de division, constance de leur présence) que de leur point d’émergence cutanée. Le petit calibre des branches distales de ces nerfs les exposent grandement aux lésions : ainsi, les rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral furent sectionnés accidentellement à deux reprises lors de nos travaux au niveau de leur émergence sous l’orifice superficiel du canal inguinal. Leur trajet dans une épaisseur importante de graisse, parfois jusqu’à cinq centimètres, rendit difficile leur localisation et la destination de leurs fibres, donc leur identification. De plus, si leur situation de part et d’autre du ligament rond ou du cordon spermatique présente une grande régularité, il n’en est pas de même pour leur distribution distale et leur trajet dans les téguments pubiens et labiaux/scrotaux où il n’est pas rare de voir leur disposition changer. Leur identification, quoique difficile, reste la plus pertinente aux abords de l’orifice superficiel du canal inguinal. Les possiblités d’anastomoses ne sont pourtant pas rares, ainsi que le décrivent Ducic et Lee Dellon (7), mais aussi loin que l’exploration anatomique dans le canal inguinal nous l’a permis, il n’a pas été retrouvé à la dissection de telles anastomoses, les deux branches nerveuses étant à chaque fois bien différenciées. Le rameau fémoral du nerf génito-fémoral ne doit pas être oublié, son émergence constante sous le ligament inguinal au niveau du tiers médian et latéralement au paquet vasculo-nerveux fémoral rend sa recherche facilitée ; sa situation assez superficielle l’expose en revanche grandement à une incision accidentelle lors de l’abord du triangle de Scarpa. Le contingent moteur du rameau fémoral du nerf génito-fémoral a été mis en évidence par la découverte, certes dans un seul cas, d’une anastomose entre le nerf fémoral et le nerf génito-fémoral au niveau de la racine de la cuisse. Qu’en est-il de sa participation à l’innervation motrice des extenseurs de cuisse ou du muscle psoas-iliaque ? 36 Le nerf ilio-hypogastrique, qui ne fut cherché qu’une fois dans cette étude, confirme une distribution aux téguments de l’hypogastre décrite jusqu’alors ; son émergence au sein d’une boutonnière aponévrotique dans le muscle oblique externe également. Il apparaît en sous-aponévrotique en transperçant les fibres du muscle oblique externe, un peu au-dessus du ligament inguinal, courant entre le muscle et son aponévrose, qu’il finit par perforer au niveau d’une boutonnière se situant à l’aplomb de la jonction 1/3-2/3 médialement du ligament inguinal et se distribuant aux téguments de l’hypogastre après un court trajet sous le tissu cellulo-graisseux. Le nerf cutané latéral de la cuisse se révèle être le nerf le « moins inconstant » des quatre étudiés : - son émergence se fait dans tous les cas étudiés sous ou dans le ligament inguinal, par une fenêtre qui lui est dédiée (dédoublement du ligament inguinal) ; - il se trouve toujours en dedans et en bas de l’épine iliaque antéro-supérieure, (à 9,3 millimètres en moyenne). Sa variabilité se manifeste par la distance à laquelle nous l’avons trouvé de l’épine iliaque antéro-supérieure, mais surtout par le nombre de branches passant sous ou dans le ligament inguinal : - un tronc commun se divisant peu après en ses deux rameaux glutéal et fémoral ; - deux branches correspondant à ces deux rameaux, la division ayant eu lieu en préligamentaire ; avec parfois division du rameau glutéal en deux branches. Une étude de Sürücü, Tanyeli, Sargon et Karahan (8), portant sur la dissection de 22 cadavres des deux côtés, constate même la possibilité du passage de trois, voire quatre branches sous le ligament inguinal. Une autre étude de Edelson et Nathan (9), révèle enfin l’observation de trois cas où le nerf cutané latéral de la cuisse passe latéralement à l’épine iliaque antéro-supérieure. 2) Applications cliniques : A) Les algies inguinales post-opératoires Fréquemment, suite à une chirurgie abdomino-pelvienne, des algies neurogènes à types de brûlures, dysesthésies ou paresthésies, apparaissent soit à cause d’une section nerveuse à un endroit quelconque sur le trajet du nerf, soit par compression du nerf dans un tissu cicatriciel. Ces douleurs peuvent s’exprimer de la simple gêne à une douleur insupportable influant de façon majeure sur la qualité de vie des patients. La survenue de névrome au niveau de la section du nerf s’exprime sémiologiquement par la mise en évidence d’une zone gâchette (trigger-zone) qui, lors de sa pression, provoque une douleur sur le trajet du nerf lésé (signe de Tinel). 37 La prise en charge thérapeutique est réalisée par l’injection simultanée d’un anesthésique local (effet immédiat) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens ( effet à plus long terme) au niveau de cette trigger-zone. La disparition de la douleur après injection de l’anesthésique local signe la lésion nerveuse. Si l’injection se révèle inefficace au niveau de la douleur, alors une chirurgie devra être envisagée afin de dégager le nerf et de faire l’exérèse du névrome. La neurotomie proximale de ces nerfs en intra-pelvien est un geste lourd, entraînant de façon fréquente et incontrôlable un risque majeur d’apparition de douleurs de déafférentation dans le territoire du nerf considéré, et d’effets secondaires gênants (hypoesthésie dans les organes génitaux externes et le triangle fémoral, disparition du réflexe crémastérien). La neurolyse alcoolique apparaît inefficace et surtout dangereuse, elle a donc été abandonnée pour le traitement de ces algies. Les actes de chirurgie les plus souvent mis en cause sont la hernioraphie, l’appendicectomie, la cholécystectomie par laparoscopie ou les interventions obstétricales avec une incision horizontale médiane. Ces lésions intéressent le plus souvent les rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral ou le nerf ilio-hypogastrique (6), mais peuvent également concerner une portion beaucoup plus proximale lors d’une laparoscopie exploratrice par exemple. Le diagnostic étiologique est souvent difficile, étant donné le recoupement des territoires d’innervation des différents nerfs mis en cause, et requiert une bonne connaissance anatomique de leur trajet. N.B : il peut exister des douleurs dans le territoire de ces nerfs sans lésion nerveuse macroscopique, il faut alors évoquer une compression extrinsèque au niveau des boutonnières aponévrotiques, que cela soit au niveau de l’aponévrose des muscles larges de l’abdomen ou plus particulièrement de l’orifice superficiel du canal inguinal, ou encore un dérangement intervertébral mineur (cf. plus loin). B) La méralgie paresthétique : La méralgie paresthétique est une douleur intéressant plus particulièrement le nerf cutané latéral de la cuisse. Elle a été décrite par Roth en 1895, chez des cavaliers allemands qui portaient des ceintures abdominales trop serrées et qui comprimaient l’émergence du nerf cutané latéral de la cuisse sous le ligament inguinal. Robert Maigne l’a parfaitement décrite dans ses ouvrages « Douleur d’origine vertébrale et traitement par manipulation » (10) et « Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Une nouvelle approche. » (11) Il s’agit d’une douleur neurogène « en raquette » à type de paresthésies, concernant le territoire d’innervation du nerf cutané latéral de la cuisse. Le patient se plaint souvent de fourmillements ou de picotements, de sensation de peau « morte » ou « cartonnée ». Ces douleurs peuvent être déclenchées par la marche et cèdent souvent au repos. Les manifestations objectives sur la sensibilité vont de l’hypoesthésie thermoalgique à l’hyperalgie douloureuse au tact, le simple contact des vêtements pouvant se révéler désagréable. 38 L’examen clinique montre une zone d’hyperesthésie et une cellulalgie à la face externe de la cuisse et une vive douleur de la peau lors de la manœuvre du pincé-roulé : Manœuvre du « pincé-roulé » (11) Il décrit deux principales « classes » d’étiologies : - les douleurs d’origine canalaire par compression extrinsèque (ceinture,corset, bandage) ou intrinsèque (ligament inguinal, abcès, tumeur pelvienne,) du nerf cutané latéral de la cuisse qui change d’angulation lors de son passage de la cavité pelvienne à la face externe de la cuisse ; - les douleurs d’origine vertébrale, qu’il s’agisse de phénomènes herniaires du disque intervertébral ou arthrosiques (dont la valeur étiologique est pauvre) ou de dérangements intervertébral mineur (DIM), décrits comme « une dysfonction vertébrale segmentaire douloureuse, bénigne, de nature mécanique et réflexe généralement réversible » (11), pouvant intéresser le disque, les articulaires postérieures ou le ligament interépineux et engendrant un spasme loco-régional des muscles érecteurs du rachis. Le DIM (11), contrairement aux manifestations dégénératives arthrosiques ou discales, présente ce caractère de réversibilité traitable par manipulations ostéopathiques. Son diagnostic est posé devant une douleur segmentaire ne présentant pas de contexte clinicoradiologique typique. D’autres étiologies peuvent être évoquées : hypothyroïdie, alcoolisme, neuropathies toxiques, iatrogène (chirurgie de la hanche, abdomino-pelvienne, biopsie ostéo-médullaire sur la crête iliaque). Il peut également exister au niveau de la région glutéale un conflit d’interprétation du nerf en cause dû à la double innervation de cette région par le nerf cutané latéral de la cuisse et le rameau cutané latéral du nerf ilio-hypogastrique. Enfin une variation de poids, qu’il s’agisse d’une prise ou d’une perte, ou une grossesse, induisant un changement d’angulation du nerf, peuvent engendrer de telles douleurs. 39 V) Conclusion Au vu des résultats obtenus lors de cette étude, il apparaît que l’émergence cutanée des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse est soumise à de nombreuses variations, tant au niveau de leur localisation que de leur distribution. Le nombre de branches de division ainsi que le niveau anatomique de ces divisions doit faire garder à l’esprit du chirurgien soucieux de préserver ces nerfs qu’aucun modèle unique n’existe et que la découverte d’un nerf n’exclut pas la possibilité que d’autres rameaux restent encore non visibles et sont susceptibles d’être lésés. Une bonne connaissance anatomique de la région ilio-inguinale et hypogastrique doit permettre l’évitement de nombreuses algies post-opératoires ou la facilitation de leur prise en charge. 40 Bibliographie 1. Rouvière : Précis d’anatomie et de dissection, 9ème édition, Masson 2. Rouvière, Delmas : Anatomie humaine, Tome 2,15ème édition, Masson, 278-9 3. Kamina, Di Marino : Abdomen, paroi et appareil digestif, Maloine, 4. Netter : Atlas d’anatomie humaine, 2ème édition, 462 ; 464 5. Harms, De Haas, Starling : “Diagnosis and management of genitofemoral neuralgia”, Arch Surg., 1984 Mar ;119(3):339-41 6. Stulz, Pfeiffer : "Peripheral nerve injuries resulting from common surgical procedures in the lower portion of the abdomen”, Arch Surg. 1982 Mar ;117(3):324-7 7. Ducic, Lee Dellon : “Testicular pain after inguinal hernia repair : an approach to resction of the genital branch of genitofemoral nerve”, J Am Coll Surg. 2004 Feb ; 198(2):181-4 8. Sürücü, Tanyeli, Sargon, Karahan : « An anatomic study of the lateral femoral cutaneous nerve”, Surg Radiol Anat. 1997, 19(5):307-10 9. Edelson, Nathan : “Meralgia paresthetica, an anatomical interpretation”, Clin Orthop.1977 :255-61 10. Maigne : Douleur d’origine vertébrale et traitement par manipulation, 3ème édition, Expansion Scientifique Française, 1977, 477-8 11. Maigne : Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Une nouvelle approche, Expansion Scientifique Française, 1989, 91-9 ; 323-4 41
