Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) à l`usage des

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001
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Le proctologue peut être
amené devant les deux pre-
mières formes cliniques à dis-
cuter le SP parmi les causes
de douleurs glutéales unilaté-
rales (2).
La diversité des nombreux
signes cliniques fonctionnels
et d’examen s’explique par :
– les variations anatomiques
du MP et/ou des nerfs entrant
au contact du muscle ;
– les divers modes d’agres-
sion des nerfs (compression,
piégeage) selon l’état du MP
(étirement, contraction, hyper-
trophie, etc.).
L’absence de signe(s) pathognomonique(s)
en fait un diagnostic d’exclusion. D’au-
tant que peuvent s’y associer d’autres
troubles douloureux se produisant dans les
mêmes situations et de siège(s) presque
identique(s) (3).
Toute la difficulté est d’éliminer, en l’ab-
sence de sciatalgie, les autres causes, de
loin plus fréquentes, de douleurs de cette
région : syndrome des facettes articulaires
postérieures, atteinte de la hanche, atteinte
de l’articulation sacro-iliaque (4), bursite
ischiatique (5),un syndrome cellulo-téno-
périosto-myalgique d’origine lombosacrée
(6), etc.
Anatomie
Le MP, un des muscles pelvi-trochanté-
riens, est un rotateur externe de la cuisse
(hanche en extension), un abducteur en
position assise. Il délimite dans la grande
échancrure sciatique en bas le canal infra-
piriforme (sous-pyramidal) qu’emprun-
tent le nerf sciatique, le nerf fémoral
cutané postérieur (petit sciatique) et, à dis-
tance et en dedans, le nerf pudendal ; en
haut, le canal suprapiriforme (sus-pyra-
midal) que traverse le nerf glutéal supé-
rieur qui innerve les muscles gluteus
medius et minimus. Le nerf fémoral
cutané postérieur donne une branche mus-
culaire innervant le muscle gluteus maxi-
mus et une branche cutanée sensitive
innervant la partie inférieure de la fesse,
la face postérieure de la cuisse et, plus ou
moins, le creux poplité.
Pathogénie
Ce syndrome s’installe :
– soit progressivement, favo-
risé par une position assise
anormale, des efforts phy-
siques prolongés inappro-
priés, comme dans certaines
pratiques sportives : micro-
traumatismes par la selle de
bicyclette, hypertrophie du
MP chez des coureurs à pied
et les cyclistes. Une hyper-
trophie du MP peut s’obser-
ver en cas de déséquilibre
pelvien, en particulier en cas
d’inégalité de longueur des
membres inférieurs. Un
“spasme” du MP peut être dû à une sacro-
iliite ou peut-être à un dysfonctionnement
mécanique de l’articulation sacro-iliaque.
Enfin, une contracture du MP peut relever
d’une périarthrite de hanche, notamment
d’une bursite sus-trochantérienne ;
– soit brutalement : après une chute pro-
voquant par exemple un hématome, après
une mise en position inhabituelle de la
hanche, après un appui prolongé sur la
fesse durant certaines interventions chi-
rurgicales.
L’atteinte du MP (hypertrophie, héma-
tome, mise en contraction, mise en étire-
ment) peut être isolée. Cette atteinte peut
agresser les structures nerveuses (“pié-
geage”, compression, étirement) situées
dans le canal infrapiriforme. En ce qui
concerne le nerf sciatique, il s’agit de son
tronc ou bien selon le siège de division,
mise au point
* Service de proctologie médico-chirurgi-
cale, hôpital des Diaconesses, Paris.
Mise au point
Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin)
à l’usage des proctologues
P. Bauer*
Le syndrome du muscle piriforme ou pyramidal (SP) se
présente, de façon didactique, très schématiquement
sous trois formes cliniques :
– une souffrance isolée du muscle piriforme (MP),
entraînant une douleur glutéale (fessière) basse ;
– le syndrome du “nerf cutané postérieur”, qui associe
à des douleurs glutéales des paresthésies glutéales
basses et de la face postérieure de la cuisse ;
– une sciatalgie tronquée, pouvant apparaître uni- ou
biradiculaire, associée à des douleurs glutéales (1).
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d’une de ses deux branches terminales :
nerf tibialis, nerf peroneus communis.
Cette agression peut se faire soit au contact
du bord inférieur du MP, soit lors de leur
traversée musculaire (variante anatomique
relativement fréquente) (7).
Clinique
Les symptômes d’appel comportent des
douleurs glutéales, en règle générale uni-
latérales, profondes, basses, particulière-
ment marquées en position assise.
À ces symptômes peuvent s’associer :
– des paresthésies glutéales basses et de la
face postérieure de la cuisse ;
– une sciatalgie tronquée uni- ou biradi-
culaire ;
– des douleurs pelviennes antérieures
et/ou postérieures (rectales), des dyspa-
reunies (2, 3, 8), probablement dues à une
atteinte du nerf pudendal.
L’ e xamen physique retrouve une douleur
du muscle à la palpation externe de la fesse
en dedans du grand trochanter, au toucher
rectal dans la partie postéro-latérale de la
paroi pelvienne à côté de l’épine ischia-
tique et au-dessus du ligament sacro-épi-
neux. L’hypertrophie ou la contracture du
MP peut être perçue par voie externe et
par les touchers pelviens sous la forme
d’une corde, d’une “saucisse” transversale
à la partie basse de la fesse.
La douleur glutéale profonde, les pares-
thésies peuvent être reproduites ou accen-
tuées selon le mécanisme en cause :
– soit par l’étirement du muscle : mise en
rotation interne du membre inférieur en
extension en décubitus dorsal (manœuvre
de Freiberg) ; surtout en décubitus dorsal,
mise en adduction et rotation interne,
cuisse et genou fléchis,
– soit par la mise en contraction du MP par
abduction résistée de la hanche en posi-
tion assise (manœuvre de Pace) ; mise en
rotation externe et abduction en décubitus
latéral du côté indemne, en soulevant le
genou plié (la cuisse étant également flé-
chie).
Examens paracliniques :
• L’échographie est utile, voire nécessaire,
en cas de suspicion d’hématome.
• La pratique du scanner ou de l’IRM est
raisonnable : pour éliminer d’autres causes
aux douleurs.
Ces examens permettent parfois d’obser-
ver des lésions du MP (2, 3, 9) : hypertro-
phie, zones cicatricielles, œdème, asymé-
trie par rapport au muscle controlatéral,
etc.
• L’intérêt de la scintigraphie au 99mTc pour
évaluer une éventuelle atteinte inflamma-
toire (hyperfixation) du MP est discuté.
• Les infiltrations, prudentes, d’anesthé-
siques locaux dans le MP peuvent être une
aide au diagnostic positif.
• En cas d’atteinte neurologique, les explo-
rations électrophysiologiques, comprenant
les potentiels évoqués somesthésiques,
permettent d’éliminer une atteinte corti-
cale ou spinale, une atteinte radiculaire L5
et/ou S1, d’affirmer une atteinte troncu-
laire sans pouvoir toutefois en préciser le
siège (fesse, cuisse) (8). Elles peuvent être
complétées par l’étude du réflexe H (achi-
léen) en position d’adduction et rotation
interne de la cuisse (3, 10) et surtout par
l’électromyogramme des muscles inner-
vés par les nerfs glutéaux supérieur et infé-
rieur qui permettent de préciser le niveau
de compression (9).
Traitement
Il est fonction de l’ancienneté des troubles,
des causes et mécanismes évoqués :
• En pathologie sportive : repos sportif
total ou relatif, correction de toutes les
technopathies.
• Antalgiques et/ou anti-inflammatoires
non stéroïdiens et/ou myorelaxants.
• Massages, physiothérapie, kinésithéra-
pie (1, 9) :
– massages, au besoin par voie transrec-
tale, associés éventuellement à de la ther-
mothérapie ; ultrasons. Cette approche
n’a, pour Kouvalchouk et al. (9), jamais
fait la preuve de son efficacité ;
– kinésithérapie d’une hyperlordose, d’un
flexum de hanche ; correction d’un désé-
quilibre pelvien, en particulier compensa-
tion d’un manque de longueur d’un
membre inférieur.
• Les techniques d’étirement sont l’élé-
ment essentiel du traitement conserva-
teur ; quelles qu’en soient les “variantes”,
elles possèdent les mêmes principes :
adduction, flexion, rotation interne (3, 9).
• Infiltrations de corticoïdes (1), prudentes
en raison de la proximité du nerf sciatique,
soit en pleine zone musculaire doulou-
reuse, soit au niveau de l’insertion tro-
chantérienne, soit dans le muscle juste
adjacent à la partie latérale du sacrum.
• En cas d’échec, la section tendineuse du
MP, associée si nécessaire à une neurolyse
du sciatique, peut être proposée (1, 11).
Formes particulières : une atteinte du
nerf pudendal peut s’observer lors de cer-
taines atteintes du nerf tibialis (sciatique
poplité interne) en raison de la proximité
des deux nerfs (8),voire dans des atteintes
multitronculaires : nerf sciatique, nerf
fémoral cutané postérieur et nerf perforant
cutané du plexus honteux (nerf clunium
medii) (12).
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The appearance of the piriformis muscle syn-
mise au point
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culaire par un hématome du muscle pyrami-
dal au cours d’un traitement anticoagulant.
Presse Med 1997 ; 26 : 320.
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