Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) à l`usage des
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Maq gastro 07 du 27/09/01 08/10/01 16:43 Page 191 m i s e a u p o i nt Mise au point Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) à l’usage des proctologues P. Bauer* Le proctologue peut être amené devant les deux pree syndrome du muscle piriforme ou pyramidal (SP) se mières formes cliniques à disprésente, de façon didactique, très schématiquement Ce syndrome s’installe : cuter le SP parmi les causes – soit progressivement, favode douleurs glutéales unilaté- sous trois formes cliniques : risé par une position assise rales (2). – une souffrance isolée du muscle piriforme (MP), anormale, des efforts phyLa diversité des nombreux siques prolongés inapprosignes cliniques fonctionnels entraînant une douleur glutéale (fessière) basse ; priés, comme dans certaines et d’examen s’explique par : – le syndrome du “nerf cutané postérieur”, qui associe pratiques sportives : micro– les variations anatomiques traumatismes par la selle de du MP et/ou des nerfs entrant à des douleurs glutéales des paresthésies glutéales bicyclette, hypertrophie du au contact du muscle ; basses et de la face postérieure de la cuisse ; MP chez des coureurs à pied – les divers modes d’agres- – une sciatalgie tronquée, pouvant apparaître uni- ou et les cyclistes. Une hypersion des nerfs (compression, trophie du MP peut s’obserpiégeage) selon l’état du MP biradiculaire, associée à des douleurs glutéales (1). ver en cas de déséquilibre (étirement, contraction, hyperpelvien, en particulier en cas trophie, etc.). d’inégalité de longueur des membres inférieurs. Un L’absence de signe(s) pathognomonique(s) “spasme” du MP peut être dû à une sacroen fait un diagnostic d’exclusion. D’auiliite ou peut-être à un dysfonctionnement tant que peuvent s’y associer d’autres Le MP, un des muscles pelvi-trochantémécanique de l’articulation sacro-iliaque. troubles douloureux se produisant dans les riens, est un rotateur externe de la cuisse Enfin, une contracture du MP peut relever mêmes situations et de siège(s) presque (hanche en extension), un abducteur en d’une périarthrite de hanche, notamment identique(s) (3). position assise. Il délimite dans la grande d’une bursite sus-trochantérienne ; Toute la difficulté est d’éliminer, en l’abéchancrure sciatique en bas le canal infra– soit brutalement : après une chute prosence de sciatalgie, les autres causes, de piriforme (sous-pyramidal) qu’emprunvoquant par exemple un hématome, après loin plus fréquentes, de douleurs de cette tent le nerf sciatique, le nerf fémoral une mise en position inhabituelle de la région : syndrome des facettes articulaires cutané postérieur (petit sciatique) et, à dishanche, après un appui prolongé sur la postérieures, atteinte de la hanche, atteinte tance et en dedans, le nerf pudendal ; en fesse durant certaines interventions chide l’articulation sacro-iliaque (4), bursite haut, le canal suprapiriforme (sus-pyrarurgicales. ischiatique (5), un syndrome cellulo-ténomidal) que traverse le nerf glutéal supépériosto-myalgique d’origine lombosacrée L’atteinte du MP (hypertrophie, hémarieur qui innerve les muscles gluteus (6), etc. tome, mise en contraction, mise en étiremedius et minimus. Le nerf fémoral ment) peut être isolée. Cette atteinte peut cutané postérieur donne une branche musagresser les structures nerveuses (“piéculaire innervant le muscle gluteus maxigeage”, compression, étirement) situées mus et une branche cutanée sensitive dans le canal infrapiriforme. En ce qui innervant la partie inférieure de la fesse, concerne le nerf sciatique, il s’agit de son la face postérieure de la cuisse et, plus ou * Service de proctologie médico-chirurgitronc ou bien selon le siège de division, cale, hôpital des Diaconesses, Paris. moins, le creux poplité. Pathogénie L Anatomie 191 Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001 Maq gastro 07 du 27/09/01 08/10/01 16:43 Page 192 m i s e a u p o i nt Mise au point d’une de ses deux branches terminales : nerf tibialis, nerf peroneus communis. Cette agression peut se faire soit au contact du bord inférieur du MP, soit lors de leur traversée musculaire (variante anatomique relativement fréquente) (7). Clinique Les symptômes d’appel comportent des douleurs glutéales, en règle générale unilatérales, profondes, basses, particulièrement marquées en position assise. À ces symptômes peuvent s’associer : – des paresthésies glutéales basses et de la face postérieure de la cuisse ; – une sciatalgie tronquée uni- ou biradiculaire ; – des douleurs pelviennes antérieures et/ou postérieures (rectales), des dyspareunies (2, 3, 8), probablement dues à une atteinte du nerf pudendal. L’examen physique retrouve une douleur du muscle à la palpation externe de la fesse en dedans du grand trochanter, au toucher rectal dans la partie postéro-latérale de la paroi pelvienne à côté de l’épine ischiatique et au-dessus du ligament sacro-épineux. L’hypertrophie ou la contracture du MP peut être perçue par voie externe et par les touchers pelviens sous la forme d’une corde, d’une “saucisse” transversale à la partie basse de la fesse. La douleur glutéale profonde, les paresthésies peuvent être reproduites ou accentuées selon le mécanisme en cause : – soit par l’étirement du muscle : mise en rotation interne du membre inférieur en extension en décubitus dorsal (manœuvre de Freiberg) ; surtout en décubitus dorsal, mise en adduction et rotation interne, cuisse et genou fléchis, – soit par la mise en contraction du MP par abduction résistée de la hanche en position assise (manœuvre de Pace) ; mise en rotation externe et abduction en décubitus latéral du côté indemne, en soulevant le genou plié (la cuisse étant également fléchie). Examens paracliniques : • L’échographie est utile, voire nécessaire, en cas de suspicion d’hématome. • La pratique du scanner ou de l’IRM est raisonnable : pour éliminer d’autres causes aux douleurs. Ces examens permettent parfois d’observer des lésions du MP (2, 3, 9) : hypertrophie, zones cicatricielles, œdème, asymétrie par rapport au muscle controlatéral, etc. • L’intérêt de la scintigraphie au 99mTc pour évaluer une éventuelle atteinte inflammatoire (hyperfixation) du MP est discuté. • Les infiltrations, prudentes, d’anesthésiques locaux dans le MP peuvent être une aide au diagnostic positif. • En cas d’atteinte neurologique, les explorations électrophysiologiques, comprenant les potentiels évoqués somesthésiques, permettent d’éliminer une atteinte corticale ou spinale, une atteinte radiculaire L5 et/ou S1, d’affirmer une atteinte tronculaire sans pouvoir toutefois en préciser le siège (fesse, cuisse) (8). Elles peuvent être complétées par l’étude du réflexe H (achiléen) en position d’adduction et rotation interne de la cuisse (3, 10) et surtout par l’électromyogramme des muscles innervés par les nerfs glutéaux supérieur et inférieur qui permettent de préciser le niveau de compression (9). non stéroïdiens et/ou myorelaxants. • Massages, physiothérapie, kinésithérapie (1, 9) : – massages, au besoin par voie transrectale, associés éventuellement à de la thermothérapie ; ultrasons. Cette approche n’a, pour Kouvalchouk et al. (9), jamais fait la preuve de son efficacité ; – kinésithérapie d’une hyperlordose, d’un flexum de hanche ; correction d’un déséquilibre pelvien, en particulier compensation d’un manque de longueur d’un membre inférieur. • Les techniques d’étirement sont l’élément essentiel du traitement conservateur ; quelles qu’en soient les “variantes”, elles possèdent les mêmes principes : adduction, flexion, rotation interne (3, 9). • Infiltrations de corticoïdes (1), prudentes en raison de la proximité du nerf sciatique, soit en pleine zone musculaire douloureuse, soit au niveau de l’insertion trochantérienne, soit dans le muscle juste adjacent à la partie latérale du sacrum. • En cas d’échec, la section tendineuse du MP, associée si nécessaire à une neurolyse du sciatique, peut être proposée (1, 11). Formes particulières : une atteinte du nerf pudendal peut s’observer lors de certaines atteintes du nerf tibialis (sciatique poplité interne) en raison de la proximité des deux nerfs (8), voire dans des atteintes multitronculaires : nerf sciatique, nerf fémoral cutané postérieur et nerf perforant cutané du plexus honteux (nerf clunium medii) (12). Traitement Références Il est fonction de l’ancienneté des troubles, des causes et mécanismes évoqués : • En pathologie sportive : repos sportif total ou relatif, correction de toutes les technopathies. • Antalgiques et/ou anti-inflammatoires 1. Dreyfus P, Daupleix D, Tenenbaum N. Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001 192 Neuropathies tronculaires ou ramuleuses rares au bassin. In : Actualités rhumatologiques 1988. Paris : L’Expansion scientifique, 1988 ; 107-21. 2. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piriformis muscle syn- Maq gastro 07 du 27/09/01 08/10/01 16:43 Page 193 m i s e a u p o i nt Mise au point drome in computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res 1991 ; 262 : 205-9. 3. Barton PM. Piriformis syndrome : a rational approach to management. Pain 1991 ; 47 : 345-52. 4. Aeschliman A, Kahn MF. Pathologies mécaniques de l’articulation sacro-iliaque. In : L’actualité rhumatologique 1989 présentée au praticien. Paris : L’Expansion scientifique française, 1989 ; 109-17. 5. Bard H, Perez C. Bursites et bursopathies. In : L’actualité rhumatologique en 1991 présentée au praticien. Paris : L’Expansion scientifique française, 1991 ; 62-75. ✁ abonnez-vous ! 6. Breville P. Douleurs musculaires et la littérature. Rev Chir Orthop 1996 ; 82 : 647-57. troubles statiques ou dynamiques du rachis. Rhumatologie pratique 1999 ; 181 : 1-4. 7. Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat 1979 ; 105 : 181-7. 8. Prat-Pradal D. Le syndrome du muscle pyramidal (piriforme). Confrontations anatomocliniques et anatomo-chirurgicales à propos de 15 cas. Rev Med Orthop 1995 ; 41 : 24-8. 9. Kouvalchouk JF, Bonnet JM, Mondenard (de) JP. Le syndrome du pyramidal. À propos de 4 cas traités chirurgicalement et revue de abonnez-vous ! 10. Fishman ML, Zybert PA. Electrophysiologic evidence of piriformis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1992 ; 73 : 359-64. 11. Benson ER, Schutzer SF. Post traumatic piriformis syndrome : diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1999 ; 81-A : 941-9. 12. Bouscarat F, Descamps V, Cadot S, Belaich S. Compression nerveuse multitronculaire par un hématome du muscle pyramidal au cours d’un traitement anticoagulant. Presse Med 1997 ; 26 : 320. abonnez-vous ! abonnez-vous ! abonnement abonnement Tarif 2001 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. ÉTRANGER (autre que CEE) FRANCE / DOM-TOM et CEE à l’attention de .............................................................................. ❐ 580 F collectivités (88,42 €) ❐ 700 F collectivités (127 $) ❏ Particulier ou étudiant ❐ 460 F particuliers (70,12 €) ❐ 580 F particuliers (105 $) Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... ❐ 290 F étudiants (44,21 €) ❐ 410 F étudiants Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale (75 $) joindre la photocopie de la carte Prénom .......................................................................................... ❏ autre.......................... 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