Sémiologie oculaire
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18/04/17 SEMIOLOGIE OCULAIRE I. Rappels anatomi ques Sur la surface oculaire on a : cornée iris conjonctive recouvrant la sclère (blanc des yeux). Canal hyaloïdien/canal de cloquet = reliquat du passage de l’artère hyaloïdienne. A. Fond d’œil B. Voies visuelles L’aire maculaire qui est l’aire centrale a des fibres croisées et directes. C. Muscles iriens antagonistes Le sphincter irien sera innervé par le parasympathique et le sympathique : le parasympathique par son médiateur (acétylcholine) va être myotique sphincter le dilatateur qui sera innervé par la sympathique sera mydriatique (récepteur alpha2adrénergiques, médiateur : noradrénaline) D. Anatomie orbitaire Les muscles oculomoteurs sont au nombre de 6. + Glande lacrymale, tissu adipeux, vaisseaux et nerfs. Tout le TA soutient le nerf optique, les différents muscles moteur et d’une façon générale le globe oculaire pour une bonne oculomotricité. –1–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 E. Insertion sclérale des muscles extrinsèques Insertion au niveau sclérale c’est inséré selon la spirale de Tillaux. On part du droit médial puis s’éloigne de plus en plus du limbe. F. Anatomie palpébrale On a la partie qui va ouvrir les paupières = muscle releveur. Fermer les paupières = muscle orbiculaire qui a différentes portions. Concepts de : lamelle antérieure plan cutané plan orbiculaire lamelle postérieure plan tarsal (pas vraiment du cartilage, tissus fibreux) plan conjonctival II. Examen ophtalmologi que Examen clinique tout à fait classique mais particularité = acuité visuelle, examen à la lampe à fente ou biomicroscope. A. Interrogatoire - Douleur (pas un picotement, sensation de gêne, douleur plus profonde) Sécrétions (claire, purulente, épaisse ?) impressions visuelles (éclair, mouche) ATCD Prurit (si ses yeux grattent) Troubles visuels, BAV, fatigue, myodésopsies (une seule mouche volante ou plus ?), métamorphopsies (déformation de l’objet), phosphènes (point lumineux), héméralopie (gêne à la vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité = principal signe de la rétinopathie pigmentaire), micropsie (image plus petite) 1. Mesure de l’acuité visuelle - Mesure en Dixième. L’acuité visuelle ; on va la mesurer œil par œil. La distance de lecture sera de 5m, on peut avoir une distance plus courte, peut aussi être de près : 33cm. Chez l’enfant, on ne leur demande pas de lire, on a des échelles d’acuité visuelle plus adaptées avec des dessins ou des lettres (on lui demandera dans ce cas d’associer). 2. Réfraction Réfraction anormale : myope, hypermétrope… Examen : on va mesurer la réfraction oculaire avec un refractomètre automatique, cet appareil va évaluer le fait qu’il y a une réfraction. Pour l’enfant qui a une réfraction importante, on va bloquer avec des collyres permettant une cyclopégie (blocage de l’accommodation avec l’atropine ou le cyclopentolate). Correction optique dès 6 mois. B. LAF = biomicroscope - Examen du segment antérieur TO Verre 3 miroirs (FO, angle irido-cornéen). –2–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 1. Biomicroscope On va projeter une lumineuse qui va couper le segment antérieur : cornée, iris… On va analyser avec cette fente lumineuse les différents éléments. 2. Mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO) Possibilité de prendre la tension oculaire. La PIO peut être prise : tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente tonomètre à air pulsé (on va envoyer un jet d’air sur la cornée, et selon la force avec laquelle il revient on va évaluer la tension) Pression normale entre 10 et 20 mm Hg, on parle d’hypertonie oculaire quand supérieur à 22mmHg. Le tonus oculaire peut être également apprécie par la palpation bidigitale. Cause de pression intraoculaire : soit hypertonie intraoculaire soit glaucome. 3. Gonioscopie Un examen de l’angle irido-cornée ou gonioscopie réalisé à la lampe à fente à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle iridocornéen. Angle irido-cornéen C. Examen de l’oculomotricité Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard. Cet examen examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque œil séparément (ductions) et de façon conjuguée (versions). D. Examen du segment antérieur –3–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 1. Test à la fluorescéine C’est un collyre. Cette technique nous permette de regarder avec une lumière bleue le segment antérieur de l’œil notamment pour voir si le collyre adhère. Le test va nous permettre de reconnaître toutes les anomalies de la surface oculaire : ulcération, kératite… 2. Signes à la LAF Phénomène de Tyndall : particules visibles dans le faisceau lumineux du biomicroscope = signe d’inflammation iridociliaire. Dans l’humeur aqueuse, on va voir des particules en suspension. Hypopion : quand ces éléments albumineux sont très importants, on va voir apparaître un dépôt purulent dans la chambre antérieure qui se dépose dans le bas fond camérulaire avec niveau liquide horizontal. En général, secondaire à une infection importante du segment antérieur (ulcère à hypopion) ou une inflammation iridociliaire grave (pus aseptique). Hyphéma : c’est du sang dans la chambre antérieure avec niveau liquide horizontal en rapport avec une hémorragie endo-camérulaire le plus souvent traumatique. Ce sang put remplir totalement la chambre antérieure et donner une infiltration… E. Examen du segment postérieur 1. Photos-couleurs = rétinographies L’examen du FO normal permet d’observer : la papille optique qi est située un peu en dedans et en dessous du pôle postérieur du globe sous la forme d’un disque rosé qui correspond à la tête du NO. Elle est souvent creusée d’une excavation centrale. La papille optique est le point de division… 2. Angiographie à la fluorescéine - - CI : ATCD allergiques => risque de choc anaphylactique => préparation antiallergique à l’avance Angiographie fluorescéinique : après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne. Angiographie au vert d’indocyanine : l’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde, mais surtout néo-vaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge). –4–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 3. Analyse de la papille optique 4. OCT (Optical Coherence tomography) - Appareil qui va faire des coupes extrêmement fines de la rétine ou du nerf optique. Etude des affections maculaires. Epaisseur de la rétine : 250μm III. Sémi ologie oculair e A. Baisse d’acuité visuelle 1. Étude de la vision a. L’acuité visuelle Elle doit être mesurée après correction des anomalies de réfractions tels que la myopie, l’astigmatisme ou l’hypermétropie. C’est le pouvoir de distinguer les objets les plus petits possibles. L’acuité visuelle de 10/10 correspond au pouvoir séparateur de deux points vus sous un angle de une minute d’arc. Elle renseigne sur la valeur fonctionnelle de la macula b. Anomalie de réfraction Emmétropie : pas d’anomalie de la réfraction : objet sera placé à plus d’1m, sera vu correctement. Hypermétrope : réfraction insuffisante point de focalisation en arrière de la rétine. Vision floue. Myopie : le globe oculaire est trop long point de focalisation en avant de la rétine Astigmatisme : irrégularité du globe oculaire certains point sont localisés en arrière/en avant Presbytie = perte d’accommodation du cristallin. Plus une vision nette de près syndrome des bras qui s’allongent. –5–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 2. Anomalie de la vision des couleurs Trois axes : rouge vert bleu Dépister les dyschromatopsies congénitales ou acquises axe Protan (daltonisme) transmission liée à l’X (plus de daltonisme chez les garçons) axe Deutan axe Tritan 3. Anomalie du Champ Visuel - Scotomes Hémianopsies Scotomes : impression de tâche Scotome positif : tâche sombre se superposant à l’impression visuelle perçue par le malade c’est le signe d’un œdème des couches rétiniennes plus rarement d’une souffrance du cortex occipital Scotome négatif : o il n’est pas perçu par le malade trou dans la vision (disparition de l’image dans une portion de champ visuel), non perçu par le malade o Dépistage par les grilles d’Amsler 4. Altération du champ visuel périphérique Comme les scotomes, il peut être perçu en positif et se traduire par une sensation de voile. Le plus souvent, il est négatif et il peut être découvert tardivement s’il reste limité, périphérique ou ne touchant pas le point de fixation. 5. Déformations des objets - Métamorphopsies : image ondulée, déformée (dépistage par grille d’Amsler) Macropsie (rare) = image plus grande / Micropsie (rare) = image plus petite Atteinte maculaire rétinienne 6. Phosphènes Ce sont des impressions visuelles élémentaires, sous forme de points brillants ou d’éclairs, perçus… 7. Myodésopsies. - Impression de « mouches volantes », de corps flottants, mobiles avec les mouvements du globe oculaire mais bougeant plus lentement que l’œil pour revenir se placer au même courant. Pathologique : altération du vitré (hémorragie, inflammation) secondaire à des lésions choriorétiniennes => ↗ brutale « mouches volantes » B. Deux types de syndromes 1. Syndrome central C’est l’atteinte de la vision centrale maculaire donnée les cônes et les faisceaux des fibres optiques provenant de la macula. Il comporte : - - une baisse d’acuité visuelle : celle-ci se mesure en monoculaire de loin et de près une dyschromatopsie : c’est le trouble de la vision colorée d’axe rouge vert en cas d’atteinte du nerf optique d’axe bleu-jaune en cas t’atteinte rétinienne un scotome central qui peut-être –6–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 3/11/12 2. Syndrome périphérique Par atteinte élective des bâtonnets (et des cônes à un moindre degré ou des fibres optiques situées en-dehors du faisceau maculaire. Il entraîne : - un trouble du champ visuel : neuroscotome sectoriel périphérique relié à la tâche aveugle (atteinte du nerf optique) encoche périphérique non reliée à la tâche aveugle (décollement de la rétine) scotome annulaire périphérique (rétinopathie pigmentaire) Ces troubles du CV vont se rencontrer : - syndrome vasculaire rétinien : occlusion d’une art ou d’une veine lésion inflammatoire… C. La vision binoculaire C’est l’intégration et la fusion corticale de l’image provenant des deux rétines. Il existe trois degrés de vision binoculaire : - vision simultanée : possibilité d’emboîter deux images Fusion : superposition des deux images Vision stéréoscopique : superposition et perception du relief Croissance orbitaire du nourrisson : variation d’alignement des axes visuels D. Diplopie et strabisme Vision double, strabisme. - diplopie monoculaire : ne disparaît pas à l’occlusion de l’œil diplopie binoculaire : disparaît à l’occlusion de l’œil si douleurs associées = urgence strabisme = anomalie d’alignement oculaire E. Buphtalmie : glaucome congénital F. Larmoiement Il faudra éliminer un trouble de l’excrétion : faire un lavage … G. Œil rouge - douloureux ou non douloureux avec ou non baisse d’acuité visuelle avec ou sans sécrétions avec ou sans injection périkératique (= rouge au niveau du limbe scléro-cornéen) H. leucocorie - pupille blanche cataracte rétinoblastome chez l’enfant IV. Sémi ologie du FO 4 techniques peuvent être utilisées : - Ophtalmoscopie direct : à l’ophtalmoscope. Ne permet pas une vision du relief Ophtalmoscopie binoculaire indirect : réalisée à travers une lentille tenue à la main. Permet la vision du relief et un champ d’observation étendu. Biomicroscopie du fond d’œil à la lampe à fente : analyse fine des détails Le patient ne doit pas regarder la lumière Pour effectuer un examen du fond d’œil il faut dilater la pupille –7–/8 UE 5 – Sémiologie – Chapitre 18 - - - 3/11/12 Papille : o Anatomie : nerf optique et tâche aveugle o Disque clair à bords nets o Excavation (+ blanc): dépression au centre (< ½ surface) où apparaissent l’artère et la veine centrale de la rétine Macula : o Région riche en cônes centrée par la fovéola (avasculaire, 400μm) o Ovalaire et légèrement inférieure à la papille o Fovéola plus sombre o Taille : 1mm Vaisseaux rétiniens : artère plus fine et plus clair que la veine 1. Rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine). - Réalisée que dans des circonstances particulières => recherche de décollement de rétine, de lésion favorisant sa survenue Examinée par l’ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie Conclusion : Le FO est l’observation du segment postérieur de l’œil ; il est systématique lors de l’examen ophtalmologique (après dilatation pour la rétine périphérique) Distinguer SA et SP. –8–/8
