Sémiologie Oculaire : Anatomie, Examen et Troubles Visuels

18/04/17
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SE M I O L O G I E O C U L A I R E
I. Rappels anatomiques
Sur la surface oculaire on a :
- cornée
- iris
- conjonctive recouvrant la sclère (blanc des yeux).
Canal hyaloïdien/canal de cloquet = reliquat du passage de l’artère hyaloïdienne.
A. Fond d’œil
B. Voies visuelles
L’aire maculaire qui est l’aire centrale a des fibres croisées et directes.
C. Muscles iriens antagonistes
Le sphincter irien sera innervé par le parasympathique et le sympathique :
- le parasympathique par son médiateur (acétylcholine) va être myotique  sphincter
- le dilatateur qui sera innervé par la sympathique sera mydriatique (récepteur alpha2-
adrénergiques, médiateur : noradrénaline)
D. Anatomie orbitaire
Les muscles oculomoteurs sont au nombre de 6.
+ Glande lacrymale, tissu adipeux, vaisseaux et nerfs.
Tout le TA soutient le nerf optique, les différents muscles moteur et d’une façon générale le globe
oculaire pour une bonne oculomotricité.

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E. Insertion sclérale des muscles extrinsèques
Insertion au niveau sclérale c’est inséré selon la spirale de Tillaux.
On part du droit médial  puis s’éloigne de plus en plus du limbe.
F. Anatomie palpébrale
On a la partie qui va ouvrir les paupières = muscle releveur. Fermer les paupières = muscle
orbiculaire qui a différentes portions.
Concepts de :
- lamelle antérieure
 plan cutané
 plan orbiculaire
- lamelle postérieure
 plan tarsal (pas vraiment du cartilage, tissus fibreux)
 plan conjonctival
II. Examen ophtalmologique
Examen clinique tout à fait classique mais particularité = acuité visuelle, examen à la lampe à fente
ou biomicroscope.
A. Interrogatoire
- Douleur (pas un picotement, sensation de gêne, douleur plus profonde)
- Sécrétions (claire, purulente, épaisse ?)
- impressions visuelles (éclair, mouche)
- ATCD
- Prurit (si ses yeux grattent)
- Troubles visuels, BAV, fatigue, myodésopsies (une seule mouche volante ou plus ?), métamorphopsies (déformation de l’objet),
phosphènes (point lumineux), héméralopie (gêne à la vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité =
principal signe de la rétinopathie pigmentaire), micropsie (image plus petite)
1. Mesure de l’acuité visuelle
- Mesure en Dixième.
- L’acuité visuelle ; on va la mesurer œil par œil. La distance de lecture sera de 5m, on peut avoir une distance plus courte, peut aussi
être de près : 33cm.
- Chez l’enfant, on ne leur demande pas de lire, on a des échelles d’acuité visuelle plus adaptées avec des dessins ou des lettres (on lui
demandera dans ce cas d’associer).
2. Réfraction
Réfraction anormale : myope, hypermétrope…
Examen : on va mesurer la réfraction oculaire avec un refractomètre automatique, cet appareil va évaluer le fait qu’il y a une réfraction. Pour
l’enfant qui a une réfraction importante, on va bloquer avec des collyres permettant une cyclopégie (blocage de l’accommodation avec
l’atropine ou le cyclopentolate).
Correction optique dès 6 mois.
B. LAF = biomicroscope
- Examen du segment antérieur
- TO
- Verre 3 miroirs (FO, angle irido-cornéen).

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1. Biomicroscope
On va projeter une lumineuse qui va couper le segment antérieur : cornée, iris… On va analyser avec cette fente lumineuse les différents
éléments.
2. Mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO)
Possibilité de prendre la tension oculaire.
La PIO peut être prise :
- tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente
- tonomètre à air pulsé (on va envoyer un jet d’air sur la cornée, et selon la force avec laquelle il revient on va évaluer la tension)
Pression normale entre 10 et 20 mm Hg, on parle d’hypertonie oculaire quand supérieur à 22mmHg.
Le tonus oculaire peut être également apprécie par la palpation bidigitale.
Cause de pression intraoculaire : soit hypertonie intraoculaire soit glaucome.
3. Gonioscopie
Un examen de l’angle irido-cornée ou gonioscopie réalisé à la lampe à fente à l’aide d’un verre de
contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-
cornéen.
Angle irido-cornéen
C. Examen de l’oculomotricité
Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard.
Cet examen examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque œil séparément (ductions) et de façon conjuguée (versions).
D. Examen du segment antérieur

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1. Test à la fluorescéine
C’est un collyre. Cette technique nous permette de regarder avec une lumière bleue le segment antérieur de l’œil notamment pour voir si le
collyre adhère.
Le test va nous permettre de reconnaître toutes les anomalies de la surface oculaire : ulcération, kératite…
2. Signes à la LAF
Phénomène de Tyndall : particules visibles dans le faisceau lumineux du biomicroscope = signe d’inflammation iridociliaire. Dans l’humeur
aqueuse, on va voir des particules en suspension.
Hypopion : quand ces éléments albumineux sont très importants, on va voir apparaître un dépôt purulent dans la chambre antérieure qui se
dépose dans le bas fond camérulaire avec niveau liquide horizontal. En général, secondaire à une infection importante du segment antérieur
(ulcère à hypopion) ou une inflammation iridociliaire grave (pus aseptique).
Hyphéma : c’est du sang dans la chambre antérieure avec niveau liquide horizontal en rapport avec une hémorragie endo-camérulaire le plus
souvent traumatique. Ce sang put remplir totalement la chambre antérieure et donner une infiltration…
E. Examen du segment postérieur
1. Photos-couleurs = rétinographies
L’examen du FO normal permet d’observer : la papille optique qi est située un peu en dedans et en dessous du
pôle postérieur du globe sous la forme d’un disque rosé qui correspond à la tête du NO. Elle est souvent creusée
d’une excavation centrale. La papille optique est le point de division…
2. Angiographie à la fluorescéine
- CI : ATCD allergiques => risque de choc anaphylactique => préparation antiallergique à l’avance
- Angiographie fluorescéinique : après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront
d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude
dynamique de la vascularisation rétinienne.
- Angiographie au vert d’indocyanine : l’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens
pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde, mais surtout néo-vaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge).

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3. Analyse de la papille optique
4. OCT (Optical Coherence tomography)
- Appareil qui va faire des coupes extrêmement fines de la rétine ou du nerf optique. Etude des affections maculaires.
- Epaisseur de la rétine : 250μm
III. Sémiologie oculaire
A. Baisse d’acuité visuelle
1. Étude de la vision
a. L’acuité visuelle
Elle doit être mesurée après correction des anomalies de réfractions tels que la myopie, l’astigmatisme ou l’hypermétropie. C’est le pouvoir de
distinguer les objets les plus petits possibles.
L’acuité visuelle de 10/10 correspond au pouvoir séparateur de deux points vus sous un angle de une minute d’arc.
Elle renseigne sur la valeur fonctionnelle de la macula
b. Anomalie de réfraction
Emmétropie : pas d’anomalie de la réfraction : objet sera placé à plus d’1m, sera vu correctement.
Hypermétrope : réfraction insuffisante  point de focalisation en arrière de la rétine. Vision floue.
Myopie : le globe oculaire est trop long  point de focalisation en avant de la rétine
Astigmatisme : irrégularité du globe oculaire  certains point sont localisés en arrière/en avant
Presbytie = perte d’accommodation du cristallin. Plus une vision nette de près  syndrome des bras qui s’allongent.