Se soigner moins cher
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Se soigner moins cher Cette brochure est une production de l’Union nationale des Mutualités Socialistes (UNMS) Elle peut être obtenue gratuitement : •D ans un point de contact de la Mutualité Socialiste. • Auprès du département Communication de l’Union nationale des Mutualités socialistes : rue Saint-Jean, 32 - 1000 Bruxelles - Tél. : 02 515 05 59. •S ur le site internet www.mutsoc.be. Éditeur responsable : Bernard DE BACKER - Rue Saint-Jean, 32-38 - 1000 Bruxelles Coordination: André NINANE, Unité consumérisme UNMS Photos et mise en page : HEROUFOSSE Communication Dépôt légal D/2007/1222/03 Avant-propos Maladies d’hiver ou d’été, maladies chroniques, accidents, faiblesses passagères, bobos… quand la santé en prend un coup, le portefeuille aussi ! Se soigner coûte plus ou moins cher selon la maladie, sa gravité, sa durée1 … mais aussi selon nos habitudes ou nos manières de réagir ! Nous pouvons diminuer nos frais de santé en faisant certains choix. Le premier ? Poser des actes favorables à la santé le plus souvent possible au jour le jour (alimentation, exercice physique, sommeil, etc.). Si cela ne suffit pas, la sécurité sociale a prévu des mesures et avantages qui permettent de réduire notre facture médicale sans pour autant ôter quoi que ce soit à la qualité des soins. Encore faut-il bien les connaître! C’est désormais possible grâce à cette brochure. 1 En Belgique, un ménage dépense en moyenne 110 e (brut) par mois pour ses soins de santé, soit 8% des revenus du ménage. (INS 2001) Pour se soigner moins cher 1. Evaluer ses dépenses............................................................................... 4 L’intervention majorée........................................................................ 6 Le statut BIM........................................................................... 6 Le statut OMNIO . .................................................................. 7 Le maximum à facturer...................................................................... 8 2. Consulter un médecin............................................................................. 11 Le généraliste.................................................................................. 11 Le médecin conventionné .............................................................. 11 3. Demander un Dossier Médical Global (DMG)........................................ 14 4. Éviter de consulter plusieurs médecins en cas de maladie bénigne..... 18 5. Privilégier les médicaments moins chers................................................ 21 6. Se faire du bien en stoppant la surconsommation de médicaments et d’examens médicaux............................................... 28 7. Se renseigner sur les coûts d’une hospitalisation et choisir une chambre commune........................................................... 33 8. Se renseigner sur les services et les avantages de sa mutualité........... 41 9. Se protéger des coûts non couverts par la sécurité sociale................... 44 10. La sécurité sociale belge : le monde nous envie….............................. 47 1. Evaluer ses dépenses La santé, à quel prix ? 1. Quand il s’agit de santé, je ne compte pas, je ne me préoccupe pas des frais, même si c’est au-dessus de mes moyens ! ❏Chaque fois ❏Quelquefois ❏Jamais 2. Pour moi, qualité de soins et prix vont de pair. Si je paie cher, c’est que la qualité est assurée. ❏Chaque fois ❏Quelquefois ❏Jamais 3. Mes revenus sont faibles et je ne peux pas me soigner correctement. Je privilégie certains soins au détriment d’autres, mes enfants passent avant moi, je consulte le plus tard possible ; je ne suis pas forcément les prescriptions du médecin (les médicaments reviennent trop cher) et il m’arrive de prendre un médicament sur deux. ❏Chaque fois ❏Quelquefois ❏Jamais 4. Je fais attention à mes dépenses parce que j’estime que les frais de santé doivent être gérés comme tout autre achat. Je me renseigne sur les prix, je demande des médicaments moins chers, je parle de l’aspect financier des soins avec mon médecin… ❏Chaque fois ❏Quelquefois ❏Jamais Notre situation financière et notre façon de considérer le rapport entre l’argent et la santé influencent directement nos dépenses dans ce domaine. Nous sommes encore trop nombreux à ne pas faire attention à nos dépenses quand la santé est en jeu. Nous pensons encore trop souvent que la santé n’a pas de prix ! C’est pourtant une lourde illusion. Comment prendre en compte cet aspect financier ? Nous pouvons, par exemple, nous renseigner sur les prix pratiqués2 par les médecins et les hôpitaux 2 Voir aussi médecin conventionné (p.11) et hôpital (p.33) avant de nous engager. Quoi de plus légitime? Et pourtant, le fait est rare. Tout comme celui de consulter un autre médecin ou d’aller dans un autre hôpital lorsque le prix demandé nous semble trop élevé. Or, si les frais prévus sont au-dessus de nos moyens, rien ne nous oblige à traiter avec tel médecin ou à séjourner dans tel hôpital. Pour éviter toute mésaventure, mieux vaut se renseigner auparavant. Nous devons certes respecter notre interlocuteur et lui faire confiance (la confiance est une clef essentielle dans les relations entre les usagers des soins de santé et les prestataires de ces soins), mais ces derniers doivent aussi tenir compte de nos préoccupations financières. Cela dit, ils ne peuvent pas savoir que nos finances sont au plus mal si nous ne leur en parlons pas ! Osons parler d’argent avec notre médecin Nous allons sans doute devoir nous forcer pour aborder ce sujet délicat ; interpeller un médecin ou un dentiste sur cette question ne fait pas partie de nos habitudes. Au contraire, nous aurions plutôt tendance à leur laisser tout pouvoir et à éviter de les contredire. Il va donc falloir changer, passer outre la gêne, surmonter sa fierté (est-elle bien placée ?). Tenter le coup. Notre interlocuteur fait la sourde oreille ? Insistons. Peu à peu, il se rendra sans doute à l’évidence et acceptera de s’adapter à nos préoccupations. Osons donc poser des questions concrètes afin d’avoir les informations que nous souhaitons obtenir. Un premier pas Nous pouvons déjà demander si le médicament à prendre est bien le moins cher existant pour notre affection ou interroger le médecin sur la nécessité d’un examen médical déjà effectué peu de temps auparavant. D’autres pistes vous sont proposées dans cette brochure… À épingler Deux mesures de protection pour les personnes fragilisées sur le plan financier L’Intervention Majorée Lorsque nos revenus sont modestes ou que notre statut social est précaire, nous avons droit, dans certaines conditions, à un remboursement plus important de nos frais de santé par la mutualité. Le statut (BIM ou OMNIO) accordé à certaines catégories de personnes leur permet ainsi d’alléger leurs dépenses de soins de santé (médecin, médicaments, hôpital…). A. Le statut BIM (ex-VIPO) BIM signifie « Bénéficiaire de l’Intervention Majorée » ; autrefois, appelé VIPO (dans un sens plus étroit). Pour qui ? Pour les personnes qui bénéficient d’une allocation de handicapé, d’un revenu d’intégration sociale ou d’une aide équivalente du CPAS3 ou de la garantie de revenus aux personnes âgées. Sont également considérés BIM, après enquête sur les revenus, certains veufs, pensionnés, invalides, orphelins, certains chômeurs, handicapés, personnes de plus de 65 ans, agents du service public en disponibilité pour maladie ou infirmité. Les revenus annuels bruts imposables du ménage ne peuvent pas dépasser un certain montant4. Cette somme est augmentée d’un montant déterminé5 par personne à charge. Les personnes à charge d’un BIM bénéficient également de l’intervention majorée. Le conjoint ou partenaire de vie d’un BIM ainsi que ses personnes à charge bénéficient également de l’intervention majorée. 3 Pour autant que ces personnes justifient de 3 mois ininterrompus de l’avantage ou de 6 mois interrompus sur une période d’un an. 4 Plafond au 01.09.2007 : 13.606,77 e 5 Plafond au 01.09.2007 : 2.518,97 e Comment faire ? Pour obtenir l’intervention majorée, vous devez vous-même introduire une demande auprès de votre mutualité, signer une déclaration et fournir les pièces justificatives nécessaires6. L’intervention majorée sera accordée après enquête éventuelle sur les revenus de votre ménage. Si vous bénéficiez : • d’une allocation pour personne handicapée • du revenu d’intégration sociale ou de l’aide équivalente • de la garantie de revenus aux personnes âgées la mutualité détermine votre droit automatiquement sur base des informations reçues de façon électroniques par les différents organismes concernés. Vous ne devrez faire aucune démarche spécifique. B. Le statut OMNIO Pour qui ? OMNIO concerne toutes les personnes et les ménages ayant de faibles revenus. Si vous bénéficiez déjà d’une intervention majorée BIM, vous conservez vos droits et vous ne devez faire aucune démarche. Le ménage OMNIO est un droit octroyé pour le ménage tel qu’il est composé au 1er janvier de chaque année civile. Le ménage est composé de toutes les personnes officiellement domiciliées à la même adresse. Quelles conditions? Les revenus annuels bruts imposables de la personne isolée ou du ménage, pour l’année précédant la demande, ne peuvent pas dépasser un certain montant (pour l’année 2006 : 13 312,80 e). Cette somme est augmentée d’un montant déterminé par personne faisant partie du ménage mais différente du demandeur (pour l’année 2006 : 2.464,56 e) 6 Les services sociaux mutualistes peuvent vous conseiller en toute confidentialité ou vous aider pour réunir les pièces administratives utiles Comment obtenir le statut OMNIO ? Le statut OMNIO n’est pas accordé automatiquement, il faut le demander auprès de votre mutualité. Chaque membre du ménage doit apporter la preuve de ses revenus (fiches de paie, attestation de la caisse de paiement des allocations de chômage, …) de l’année précédant la demande ainsi que le dernier avertissement-extrait de rôle des contributions. Les indépendants fourniront un document digne de bonne foi établissant le montant de leurs revenus. La déclaration sera établie par la mutualité et devra être signée par chaque membre du ménage ou par leur représentant légal. Attention : le droit à l’OMNIO est ouvert le 1er jour du trimestre qui suit l’introduction d’un dossier complet auprès de la mutualité. Le Maximum à Facturer ou MàF Il s’agit d’une protection supplémentaire qui garantit que nos dépenses en soins de santé ne dépasseront pas un certain montant par an pour les actes et les produits remboursés au moins partiellement. Ce montant est fixé en fonction de notre statut et de nos revenus annuels. Pour qui ? Le MàF social Il est accordé uniquement au bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM7-OMNIO) et son conjoint ou partenaire de vie et leurs personnes à charge. Ce MàF intervient dès que le montant des tickets modérateurs (la part du tarif légal qui reste à votre charge après remboursement de la mutualité) pour les dépenses de santé atteint 450 e par an. Le MàF revenus Tous les ménages sont susceptibles de bénéficier du MàF revenus. Le montant des tickets modérateurs à atteindre pour bénéficier de ce MàF varie en fonction des revenus annuels nets du ménage. 7 A l’exclusion de certaines personnes : les enfants bénéficiant d’allocations familiales majorées et certaines personnes handicapées (allocation d’intégration...) dont le conjoint a des revenus. Revenus Tickets modérateurs 0 à 15 144,56 e 450 e 15 144,57 à 23 281,93 e 650 e 23 281,94 à 31 419,32 e 1.000 e 31 419,33 à 39.217,63 e 1.400 e Plus de 39.217,63 e 1.800 e Revenus valables pour l’année 2007 et adaptés chaque année en fonction de l’index Le MàF enfants (- de 19 ans) Ce MàF intervient dès que les tickets modérateurs de l’enfant atteignent 650 e par an quels que soient les revenus du ménage. Comment faire ? C’est la mutualité qui se charge automatiquement d’additionner, annuellement, tous les tickets modérateurs (la part du tarif légal qui reste à votre charge après remboursement de la mutualité), d’identifier le MàF auquel vous avez droit et de vous accorder un éventuel remboursement. Paroles d’usagers Cela fait des lunes qu’on nous dit que la santé n’a pas de prix et que nous devons nous en remettre aux médecins, car eux, ils savent ce qu’il faut faire ! Cela fait des lunes que nous n’avons pas eu droit au chapitre et que nous leur avons délégué tous les pouvoirs. Alors, vous pensez bien que parler de sous, ce qui sous-entend contredire parfois son médecin, n’est pas évident ! André, 61 ans Parler d’argent à un médecin ou à l’accueil d’un hôpital, ce n’est pas facile ! En tout cas, moi je serais gênée de le faire… Mais pas ma fille. Elle m’a dit : « On demande bien un devis pour faire un toit, pourquoi ne pas en demander un pour la santé ? ». Cette attitude me choque. Où est la place des rapports humains alors ? Madeleine, 70 ans 10 2. Consulter un médecin Consulter d’abord un médecin généraliste avant le spécialiste Les patients couverts par un DMG (dossier médical global - voir p.14) qui sont envoyés par le médecin généraliste chez un spécialiste voient leur ticket modérateur (la part légale à charge du patient) diminué de 5 e pour les assurés ordinaires et 2 e pour les BIM (bénéficiaires de l’intervention majorée). Cette mesure a pour but de valoriser le rôle central du médecin généraliste tout en diminuant le nombre de consultations inutiles ou prématurées chez le spécialiste (et plus coûteuses pour la collectivité). En pratique... La mesure s’applique, par type de spécialiste, une fois par an. Vous pourrez ainsi, par exemple, bénéficier chaque année de cette réduction une fois chez le gynécologue, une fois chez le pneumologue, une fois chez l’urologue, etc. Dans la pratique, vous devez être couvert par un DMG (dossier médical global). Le médecin généraliste - qu’il soit ou non le gestionnaire du DMG - complète et vous remet le document «envoi vers un médecin spécialiste» destiné au spécialiste. Assurez-vous que le spécialiste joint bien ce «document d’envoi» à l’attestation de soins que vous remettrez à la mutualité. L’intervention de la mutualité ne sera majorée que si le bénéficiaire remet les deux documents ensemble (document d’envoi et attestation de soins). Consulter des médecins conventionnés Il existe des différences de statuts entre les médecins ; certains sont en effet conventionnés et d’autres pas. La différence se situe au niveau du prix demandé : les honoraires des médecins conventionnés sont moins chers (et parfois nettement moins chers !) que ceux des médecins qui ne le sont pas. 11 D’où vient cette différence ? Les médecins conventionnés acceptent et s’engagent à respecter des accords8 pris sur les tarifs de leurs prestations, entre les représentants des médecins, de l’INAMI9 et des mutualités. Les praticiens qui refusent d’adhérer à ces accords sont déclarés « non conventionnés ». La conséquence au niveau financier ? Ils sont libres de fixer le montant de leurs honoraires qui, la plupart du temps, s’avèrent plus élevés que les tarifs officiels. C’est toujours ça de gagné… Pour un salarié (ayant ouvert un dossier médical global), une consultation chez un médecin généraliste conventionné coûte 20,79 e. Il sera remboursé de 16,99 e par la mutualité. Le médecin non conventionné est libre d’établir ses prix. Toutefois, il faut savoir que le remboursement de la mutualité s’élèvera toujours à 16,99 e, même si le patient a payé 25 e ou 30 e la consultation. Prix des consultations et remboursements avec DMG au 01/08/2007 Plus d’informations sur les prix et les remboursements sur les sites suivants : INAMI : http://inami.fgov.be/insurer/fr/rate/index.htm Mutualité socialiste : http://www.mutsoc.be/Mutsoc/BoiteAOutils/AO/RemboursementsSoins.htm Comment savoir qui est qui ? Le mieux est de poser directement la question au médecin. Nous pouvons aussi obtenir des renseignements auprès de notre mutualité. Le site Internet - http:// www.mutsoc.be/Mutsoc/BoiteAOutils/AO/Tico.htm propose un outil interactif permettant de consulter la liste des médecins conventionnés ou non. 12 8 ou « conventions médico-mutualistes » 9 Institut national d’assurance maladie-invalidité chargé du remboursement des frais relatifs aux soins de santé, ainsi que du versement des indemnités en cas d’incapacité de travail, de décès, de maternité. Pour assurer ses missions, l’INAMI s’appuie notamment sur les mutualités auxquelles il confie l’argent de la sécurité sociale. Restons toutefois vigilants ! Attention ! Un médecin conventionné ne l’est pas forcément tous les jours et tout au long de la journée. Il est parfois partiellement conventionné, c’est-à-dire qu’il pratique les tarifs officiels certains jours et pas d’autres ou seulement à certaines heures ! Par exemple, un médecin peut être conventionné lorsqu’il reçoit dans un hôpital et non conventionné lors de ses consultations à son cabinet privé. Pour certaines tranches horaires ou certains jours de la semaine, un médecin peut établir des consultations sur rendez-vous. Dans ce cas, nous ne devrons en principe pas patienter dans la salle d’attente, c’est vrai, mais souvent (voire toujours) nous paierons plus cher ! Hôpitaux et médecins conventionnés À l’hôpital aussi, il y a des médecins conventionnés (totalement ou partiellement) et des médecins non conventionnés, ce qui aura forcément une incidence sur les coûts du séjour. À notre demande, l’hôpital est tenu de nous informer sur le statut des médecins qui y travaillent. Plus d’infos sur l’hospitalisation ? Voir p.33 Et les dentistes ? Il existe également une convention concernant les tarifs officiels des soins dentaires10. Cela signifie que certains dentistes ne sont pas conventionnés ou le sont partiellement et déterminent dès lors librement leurs tarifs. Se rendre à la consultation au lieu de faire venir le médecin à la maison La visite du médecin à la maison a assurément un côté pratique, mais uniquement si nous ne pouvons pas nous déplacer à cause de notre état de santé ! La visite à domicile au tarif conventionné, coûte en moyenne 1 e plus cher pour les assurés bénéficiant de l’intervention majorée de la mutualité, et 6 e pour les assurés ordinaires. Pour l’assurance soins de santé, cette visite va entraîner un surcoût de plus de 6 e pour un assuré ordinaire et de près de 8 e pour un BIM. Pensons-y ! 10 On parle alors d’un accord « dento-mutualiste » 13 3. Demander un dossier médical global (DMG) …c’est avoir droit à une réduction sur les consultations11 auprès du médecin généraliste Un dossier médical global regroupe toutes les informations concernant notre santé. Il est coordonné par un seul médecin, en l’occurrence le médecin généraliste de notre choix. Le principal avantage, c’est qu’il lui permet d’avoir une vision complète de notre état de santé. Le DMG contient en effet les informations relatives aux consultations ou aux visites à domicile du médecin qui le gère, mais aussi les informations, diagnostics, résultats d’examens, etc. transmis par les autres prestataires de soins consultés. 14 11 La réduction est accordée sur le ticket modérateur ; c’est-à-dire sur la part payée par le patient dans le prix de la consultation. DMG, vrai ou faux ? 1. Le DMG est réservé aux adultes. Faux Un DMG peut être ouvert à tout âge ! Nous devons le demander clairement au médecin, car celui-ci n’est pas autorisé à nous le proposer. 2. Pour ouvrir ce dossier, le médecin doit avoir un statut particulier. Vrai Les médecins doivent être agréés ou accrédités. Bon à savoir : en Belgique, la majorité des médecins le sont ! Notre mutualité peut nous renseigner. 3. C’est aux patients d’informer les autres praticiens de l’existence du DMG. Vrai Il nous revient, en effet, de leur donner les coordonnées du médecin qui gère notre DMG. En cas de changement de médecin toutefois, la réduction ne s’appliquera pas chez ce dernier jusque la fin de l’année. 4. Si nous changeons de médecin au cours de l’année, nous allons devoir payer deux fois le DMG. Faux Que nous restions chez le même médecin ou que nous en changions au cours de l’année, nous ne payerons qu’une fois par an le montant pour la gestion du dossier (somme entièrement remboursée par la mutualité). 15 Les +, côté finances Le DMG ouvre le droit à une réduction de 30% du ticket modérateur pour les consultations effectuées par le médecin généraliste qui s’en occupe. Concrètement, votre intervention personnelle est diminuée de 30 %. Ouvrir un DMG ne coûte rien. En effet, les frais d’ouverture sont entièrement remboursés par la mutualité et il n’est payé qu’une fois l’an (même si on change de médecin). Les personnes en difficulté financière peuvent demander à leur généraliste de se faire verser lui-même cette somme directement par la mutualité. Cette réduction de 30% nous est aussi accordée sur les visites à domicile lorsque nous avons 75 ans et plus ou lorsque nous sommes reconnus en tant que bénéficiaires « malade chronique ». 16 C’est toujours ça de gagné… Un bénéficiaire ordinaire paie par exemple 20,79 e pour une consultation chez un médecin conventionné, agréé ou accrédité Sans DMG, il retouchera 15,36 e. Avec DMG : 16,99 e. Le détenteur d’un DMG économise donc 1,63 e par consultation ! Un bénéficiaire sous le statut de BIM qui paie aussi 20,79 e pour la consultation retouchera : avec DMG :19,81 e sans DMG :19,39 e. Le gain avec le DMG est de 0,42 e. Prix des consultations au 01/08/2007 Qu’est-ce que le ticket modérateur ? La partie du tarif légal qui reste à votre charge, après le remboursement de la mutualité, s’appelle ticket modérateur (ou intervention personnelle). Honoraires Tarif légal Partie remboursée par la mutualité + Partie à charge du patient (ticket modérateur) Suppléments éventuels A charge du patient 17 4. Eviter de consulter plusieurs médecins en cas de maladie bénigne Grippe, rhume, sinusite, entorse, gastro-entérite… pour les maladies courantes et les petits bobos, en principe, il n’est pas nécessaire d’avoir l’avis de plusieurs médecins. On peut le comprendre cependant si la maladie est grave, mais c’est inutile dans les situations évoquées. Nous risquons fort de dépenser notre argent (et celui qui sert à rembourser d’autres personnes souffrantes) pour entendre le même diagnostic et recevoir le même traitement. Pourquoi consulter ailleurs ? Est-ce parce que notre confiance est ébranlée ? Est-ce parce qu’un proche nous a parlé d’un autre médecin ? Il est parfois utile de se poser ces questions. La confiance est en tout cas essentielle pour développer une relation harmonieuse avec notre médecin. Si cette relation est bonne, si nous nous sentons libre de parler, de lui confier nos craintes, nos attentes, nos réflexions sur la vie et la maladie… bref, si nous avons l’impression que le médecin nous écoute et nous respecte, nous aurons moins envie et moins besoin d’aller voir ailleurs. Cette relation de confiance devrait à certains moments nous permettre de lui parler de notre doute par rapport à son diagnostic par exemple, de lui poser des questions sur le traitement, de lui demander des précisions sur notre état de santé, etc. 18 Moins cher : de nombreuses Maisons médicales Implantée dans un quartier, une maison médicale propose des soins dans les disciplines habituelles de la médecine familiale : y sont regroupés médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes… À ces prestations, s’ajoutent la garde médicale, le suivi psychosocial ou préventif, des actions d’éducation à la santé pour favoriser l’information des usagers, etc. L’idée est d’offrir des soins tout en tenant compte de la situation sociale, économique et psychologique de la personne, mais aussi de la conseiller sur la façon dont elle gère sa santé et dont elle la considère en général. En plus de ces caractéristiques communes, bon nombre de maisons médicales fonctionnent selon des règles de financement particulières (dites « au forfait », par opposition au paiement classique « à l’acte » de chaque consultation ou intervention médicale ou paramédicale - voir plus bas). Ceci présente pour le patient un avantage financier certain. 19 Attention toutefois, si vous entrez dans ce système, vous serez tenu(e) à certaines obligations telles que ne pas consulter ailleurs pour les problèmes pris en charges au sein de la maison médicale (sauf cas particuliers : un séjour loin du quartier, par exemple), ne pas faire appel à un autre infirmier ou kinésithérapeute, etc.12! Plus de renseignements auprès de la Fédération des maisons médicales, 52 boulevard du Midi, 1000 Bruxelles (tél. 02/514 40 14 ; courriel : [email protected]). Dans les maisons médicales qui ont conclu une convention avec les organismes assureurs, le patient inscrit ne paye rien, ni lors des consultations ni lors des visites à domicile. La sécurité sociale verse en effet un forfait annuel pour chaque abonné à la maison médicale (qu’il consomme des soins ou non). Avec cela, l’équipe assure sans autre transaction financière les prises en charge de ceux qui la fréquentent. 12 Il s’agit d’une simple inscription sans frais auprès de l’équipe; elle est résiliable si un jour vous voulez y mettre fin. 20 5. Privilégier les médicaments moins chers C’est réduire notre facture « médicaments » de 30% ! Certains médicaments sont en vente libre, d’autres sont soumis à prescription médicale et délivrés uniquement en pharmacie. Ils peuvent recouvrir plusieurs appellations. Le médicament original (ou spécialité) Lorsqu’une firme pharmaceutique découvre une nouvelle substance active contre une maladie, elle la protège en déposant un brevet. Personne d’autre ne pourra produire et commercialiser cette substance pendant 20 ans. Le médicament est mis en vente sous un nom de marque ; c’est ce qu’on appelle le médicament original. Le médicament équivalent (ou copie) Lorsque le médicament original est commercialisé depuis au moins 10 ans en Europe et que ses effets sont bien connus et répertoriés, les firmes pharmaceutiques peuvent alors proposer des médicaments équivalents à la spécialité originale. On trouve alors sur le marché plusieurs marques de médicaments qui peuvent être prescrits pour une même maladie. 21 Depuis peu, il existe un nouveau mode de prescription qui peut aussi diminuer nos frais pharmaceutiques (DCI, voir plus loin). En outre, la sécurité sociale propose des mesures financièrement intéressantes dans des domaines particuliers comme la contraception. Bref, on peut vraiment faire des économies au rayon « médicaments ». Le médicament générique Durant un certain laps de temps, les médicaments de marque sont couverts par un brevet qui protège la firme pharmaceutique de la concurrence et lui permet de rentabiliser les recherches nécessaires à la mise au point du produit. Quand ce brevet arrive à échéance, les médicaments génériques peuvent être fabriqués. Leur particularité ? Ils sont au minimum 30% moins cher que le médicament de marque, alors qu’ils contiennent la même substance active et le même dosage. Ce qui signifie qu’ils répondent aux mêmes conditions thérapeutiques pour un coût nettement moins élevé que l’original. A deux nuances importantes près : • certains produits de marque, pour rester compétitifs par rapports aux génériques, baissent également leur prix ; • à composition équivalente, certains génériques s’en tiennent aux 30 % de réduction du prix initial tandis que d’autres n’hésitent pas à descendre sensiblement plus bas. Pour un produit donné, certains génériques sont donc financièrement plus avantageux que d’autres. 22 Demander au médecin de prescrire des médicaments équivalents Seuls les médecins sont habilités à prescrire tel ou tel médicament parmi les produits équivalents existants : les pharmaciens n’ont pas encore le droit de substitution, c’est-à-dire le droit de changer le médicament prescrit par un médicament identique et moins cher. Ils peuvent cependant prendre contact avec le médecin afin de le sensibiliser au générique ou à la copie du médicament existant. Que payons-nous exactement lors de l’achat d’un médicament ? Au comptoir, nous ne payons quasi jamais l’entièreté du prix des médicaments remboursés délivrés sur prescription médicale13. En réalité, nous ne payons que notre ticket modérateur (c’est-à-dire ce qui reste à notre charge après l’intervention de la mutualité). Le prix de référence Il s’agit du prix du médicament le moins cher dans la série quand il y a des équivalents. Cela signifie que lorsque nous achetons un médicament de marque, nous sommes souvent remboursés en fonction du prix du médicament équivalent le moins cher et non du prix du médicament acheté! Retenons donc que le remboursement d’un médicament se fait toujours en fonction du médicament le moins cher ! 13 Parfois en attendant l’accord du médecin-conseil, il faut quand même payer le prix plein 23 C’est toujours ça de gagné … Deux médicaments composés de la même substance active, l’un est une spécialité vendue à 15 e, l’autre un générique vendu à 10 e. Nous dirons pour l’exemple qu’ils sont tous les deux remboursés à 75%. Le prix de référence sera donc celui du générique, soit 10 e. Le remboursement de l’un comme de l’autre médicament sera de 75% de 10 e, soit 7,5 e. Si le choix se porte sur le médicament original, le montant que vous payerez au pharmacien sera de 15 e - 7,5 e, soit 7,5 e. Si c’est le générique qui est choisi, le prix payé en pharmacie sera de 10 e - 7,5 e, soit de 2,5 e. Le générique vous coûte 5 e de moins. Alors, convaincu ? 24 D’autres conseils pour trouver des alternatives moins chères ? Sur le site de la Mutualité socialiste : http://www.mutsoc.be/Mutsoc/BoiteAOutils/AO/MedicamentsMoinsChers.htm Un nouveau mode de prescription qui peut faire baisser nos dépenses… Les médecins ne sont plus obligés de mentionner une marque ou un nom commercial de médicament sur une ordonnance ; ils peuvent se contenter de renseigner l’intitulé validé internationalement qui désigne le principe actif ou la molécule thérapeutique dont la personne a besoin. C’est ce qu’on appelle la prescription sous DCI (Dénomination Commune Internationale). Ce que la revue française de formation continue Prescrire appelle avec pertinence « le vrai nom du médicament ». Un nom strictement scientifique qui présente pas mal d’avantages pratiques : il sera compris par un pharmacien lors d’un séjour à l’étranger (alors que le nom commercial de notre produit familier peut varier très fort selon le pays) ; il nous permet aussi de repérer dans notre pharmacie familiale des substances identiques achetées sous des noms distincts et qu’il conviendrait de ne pas cumuler pour éviter des sur-dosages, etc. Avec la prescription en DCI, tout se décide alors avec le pharmacien. Lorsque nous lui donnons ce type d’ordonnance, nous pouvons choisir avec lui le médicament qui nous convient le mieux. Le choix dépendra de plusieurs critères: le prix, le stock de médicaments de marque ou de génériques en pharmacie. Le pharmacien ne peut pas changer la forme galénique du médicament prescrit: en effet, si toutes les formes solides (comprimés, cellules, pilules, capsules) à libération instantanée sont interchangeables, il ne peut pas remplacer des comprimés par un sirop. De plus, le pharmacien doit respecter le conditionnement (nombre d’unités prescrites par le médecin) et le dosage du médicament et veiller à la continuité du traitement lors d’une maladie chronique par exemple. 25 Économie sur la pilule contraceptive… Il existe des pilules moins chères notamment des pilules génériques. Parlez-en avec votre médecin. Intervention spéciale pour les jeunes femmes de moins de 21 ans : 3 e par mois. Cette somme est directement déduite au moment de l’achat chez le pharmacien, sur présentation de l’ordonnance et de la carte SIS. Bon à savoir : pour ces jeunes femmes, certaines catégories de pilules sont aujourd’hui gratuites. Certaines mutualités interviennent également dans le remboursement d’un moyen contraceptif pour les moins de 30 ans. 26 Paroles d’usagers C’est mon médecin qui m’a informée de l’existence des médicaments moins chers. Au début, j’ai refusé d’en prendre, je croyais qu’ils n’étaient pas aussi efficaces ! Alors, il a insisté. Je ne regrette pas de l’avoir finalement écouté, j’économise à peu près 2.604 e par an ! Françoise, 79 ans J’ai du mal à demander un autre médicament que celui que le médecin est en train de prescrire. Je me dis que c’est lui qui sait ! Mais je vais faire un effort. Au pire, j’aurai droit à une remarque déplaisante... Mohamed, 50 ans Les médecins devraient être obligés d’inscrire le prix du médicament qu’ils prescrivent sur l’ordonnance et le montant du remboursement pour le patient. Ainsi, ils se rendraient forcément compte des conséquences financières de tel ou tel traitement pour leurs patients. Rita, 36 ans Aucun prix n’est affiché dans les pharmacies ! Je me demande bien pourquoi ? On y réfléchirait pourtant davantage s’ils étaient affichés. Cela favoriserait la prise de conscience quant au coût de la santé ! Inès, 54 ans 27 6. Se faire du bien en stoppant la surconsommation de médicaments et d’examens médicaux La surconsommation des médicaments et des examens médicaux n’est bonne ni pour la santé, ni pour le portefeuille, ni pour la pérennité de notre système de sécurité sociale. Mais voilà, dans nos sociétés de consommation, nous sommes toujours plus incités à consommer, y compris des soins médicaux. Le discours inverse, de modération réfléchie, est relativement récent. En outre, à la consommation « sauvage », s’ajoute un climat de déresponsabilisation des usagers par rapport à leur santé, puisque c’est toujours un autre qui décide, le médecin dans le meilleur des cas et les « on-dit » de l’entourage, des médias ou de la publicité dans le pire… 28 Voici quelques pistes pour éviter la surconsommation. Commençons par une honnête observation. Test Comportement et surconsommation 1. Ma pharmacie familiale contient des médicaments périmés. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 2. Je jette des médicaments. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 3. J’achète d’office les médicaments prescrits. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 4. Je continue un traitement alors que le médecin m’avait recommandé d’arrêter au bout d’une semaine, d’un mois... ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 5. J’arrête le traitement avant la date indiquée par le médecin. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 6. Je demande aux médecins que je consulte de faire des examens médicaux. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 7. Je consulte plutôt deux fois qu’une alors que la maladie dont je souffre est bénigne. ❏Souvent ❏Parfois ❏Jamais 29 Attention aux traitements contradictoires ! Il arrive que nous consultions un médecin pour un problème de santé et que, peu après, nous allions voir un autre médecin pour un autre problème. Pour x raisons, nous omettons de lui parler du traitement prescrit par le premier médecin consulté et toujours en cours. Ce second médecin nous prescrit en toute bonne foi un nouveau traitement. Comme tout n’a pas été dit ou expliqué, nous n’arrêtons pas le premier traitement et prenons les deux traitements en même temps. Cette double prise peut être nocive pour notre santé (interactions entre médicaments), provoquer des malaises et, en conséquence, une nouvelle consultation chez le médecin, un autre traitement et des frais supplémentaires. Conclusion : il est important de signaler systématiquement les traitements en cours à tout médecin que nous consultons ! Informer au maximum le médecin La même situation peut se produire avec les examens médicaux. Il se peut qu’un médecin nous prescrive un examen médical déjà effectué ailleurs ou prescrit par un de ses confrères. À nous de l’en informer. En effet, à moins qu’il ait en charge notre DMG (voir plus haut), il n’est pas censé le savoir ! La remarque est également valable lors d’une hospitalisation. Certes, ce n’est pas facile de discuter des examens médicaux quand on ne va pas bien, mais nous pourrions apporter lors de la consultation les résultats des examens déjà effectués, ainsi que les clichés des radiographies récentes (nous pouvons en demander copie à notre médecin, cela fait partie de nos droits de patient14. Emmenons aussi la liste de nos traitements en cours (cela évitera bien des erreurs et des frais inutiles !). 14 Plus d’infos sur les droits du patient dans la brochure : « Les droits du patient », disponible auprès du Département Communication de la Mutualité socialiste - Rue Saint-Jean, 32-38 - 1000 Bruxelles - 02/515 05 59 ou téléchargeable sur notre site www.mutsoc.be à la rubrique « Publications ». 30 Réponse au test Une majorité de « souvent » : tendance à surconsommer. Nécessité de freiner votre « enthousiasme » ! Une majorité de « parfois » : tendance à ne pas vouloir trop consommer avec quelques tentations irrésistibles. Possibilité d’être encore un rien plus ferme. Une majorité de « jamais » : tendance à ne pas consommer du tout. Attention à ne pas en faire trop : Dans bien des cas et dans certaines limites, les examens et produits prescrits sont utiles et justifiés. 31 Le DMG a son rôle à jouer… Le fait de centraliser les informations sur nos différentes démarches médicales et de rassembler les diagnostics, examens médicaux, protocoles, etc. permet d’éviter la multiplication des examens médicaux superflus. Pas seulement sur le plan financier, mais aussi par rapport à leur inconfort (temps passé à attendre et à affectuer l’examen, pénibilité de l’intervention, inquiétude qui y est parfois liée…). Pensons-y ! D’autres moyens pour économiser… •Faire régulièrement le point avec notre médecin sur les traitements en cours pour éviter les erreurs et les dépenses inutiles. •Nous renseigner sur la durée d’un traitement auprès du médecin. •Ne pas nous rendre d’office chez un spécialiste, une visite chez le médecin de famille suffit souvent. •Avant de se rendre à la pharmacie pour acheter le(s) dernier(s) médicament(s) prescrit(s), vérifier s’il en reste encore dans la pharmacie familiale et s’assurer que la date de péremption soit encore valide ! •Acheter le sparadrap, coupe ongles, dentifrice et autres produits d’hygiène ou pour les petits bobos dans les grandes surfaces (c’est parfois moins cher). 32 7. Se renseigner sur les coûts d’une hospitalisation et choisir une chambre Quand nous rentrons à l’hôpital, nous pensons beaucoup plus à notre santé qu’à notre portefeuille (et encore moins à celui de la sécurité sociale !). Néanmoins, en fin de séjour, nous recevrons inévitablement une facture. Il arrive que le montant à payer soit nettement plus élevé que prévu. À ce moment-là, il est souvent trop tard pour changer le cours des choses et cette facture, nous serons obligés de la payer ! L’hôpital dispose d’ailleurs d’une période de deux ans pour recouvrer les sommes dues. Naturellement une erreur de facturation reste toujours possible. En cas de doute, mieux vaut contacter sa mutualité. Nous avons tout intérêt à prendre nos précautions dès le départ ! Voici un aperçu de ce que nous pouvons aisément mettre en pratique. Bien examiner la déclaration d’admission Ce document permet d’être informé des frais d’hospitalisation : il renseigne les tarifs des différents types de chambres, les pourcentages des suppléments facturés en fonction du statut du médecin, les frais et suppléments qui pourront être demandés en fonction de nos choix, etc. Le mieux est de demander cette déclaration avant d’entrer à l’hôpital. Nous avons ainsi le temps de la consulter et de l’examiner à notre aise. Si certains éléments ou rubriques posent question, nous pouvons demander conseil à notre mutualité ou nous renseigner auprès de l’hôpital. 33 La déclaration d’admission est aujourd’hui identique pour l’ensemble des hôpitaux belges. La signer revient à donner son accord sur les conditions financières annoncées et à s’engager à les respecter (donc aussi à payer !). Attention ! Contribution supplémentaire en cas de visite aux urgences… Attention, si une visite aux urgences n’est pas justifiée (par un mot d’un médecin ou via le service 100/SMUR), la quote-part personnelle que vous devrez payer pour le prix de cette visite sera plus élevée. La quote-part du patient sera fixée comme suit : •Urgence justifiée: si le patient est envoyé aux urgences par un médecin (avec un mot de celui-ci) ou s’il y accède via un appel au service 100/SMUR, la quote-part personnelle unique sera de 4 e pour les patients (1,5 e pour les patients BIM ou OMNIO). •Urgence non justifiée: lorsque le patient vient directement aux urgences de sa propre initiative (sans mot du médecin ou sans appel au 100/SMUR), la quote-part personnelle unique sera de 18,30 e pour les patients (10,17 e pour les patients BIM ou OMNIO - tarif au 01/07/2007). Attention au choix du type de chambre La chambre commune est la formule la moins chère; la plus coûteuse étant la chambre à un lit (ou chambre particulière). Et celle à deux lits? Son statut varie d’un hôpital à l’autre. Certains hôpitaux considèrent qu’il s’agit d’un luxe et facturent un supplément journalier plafonné (à 20,51 e au 01/10/2006) fixé dans le contrat d’admission. Ce supplément est interdit pour les patients protégés. Les +, côté finances •Le prix du séjour est nettement moins cher (cela peut aller jusqu’à la moitié du prix d’une chambre à un lit). •Beaucoup d’hôpitaux prévoient dans leur règlement interne le respect des honoraires conventionnés en cas de séjour en chambre commune ou à deux lits. 34 Le prix la chambre particulière Ce choix a des conséquences énormes sur les tarifs pratiqués par les médecins, même les médecins conventionnés ! En effet, lorsque nous séjournons dans une chambre particulière, ils ne sont pas obligés de respecter les tarifs officiels. Les prix, dans ces conditions, sont rarement démocratiques ! Ainsi, le prix de chaque acte du médecin ou du dentiste (conventionné ou non) sera revu à la hausse, et ce, pour l’entièreté du séjour. C’est l’hôpital luimême qui fixe la limite de ces suppléments qui sont le plus souvent calculés en pourcentage de l’honoraire légal (100%, 200%, voir plus !). Les précisions concernant ce pourcentage se trouvent sur la déclaration d’admission. De plus en plus d’hôpitaux abandonnent les chambres à plus de deux lits. Dans ce cas, si vous avez demandé une chambre commune dans la déclaration d’admission, l’hôpital ne pourra pas vous facturer de supplément. Par contre, si vous signez pour une chambre à deux lits, vous payerez davantage. Il peut donc être intéressant de s’informer sur le nombre de lits que comportent les chambres communes de l’hôpital. Conclusion : pour ne pas nous ruiner, demandons de préférence une chambre commune (ou à deux lits, lorsque l’hôpital ne dispose pas de chambre commune). Où et comment le demander ? Cette démarche se fait par la déclaration d’admission. La mutualité peut être de bon conseil à ce propos. Bon à savoir Lorsque nous choisissons d’être soignés au tarif de la convention (mentionné sous la dénomination « tarif de l’engagement » dans la déclaration d’admission), il devient impossible de séjourner en chambre particulière ; ce tarif étant réservé aux chambres communes et à deux lits. 35 Accompagner son enfant à l’hôpital Si vous souhaitez accompagner votre enfant qui doit être hospitalisé et partager sa chambre, l’hôpital est dans l’obligation de prévoir la situation. Vous n’avez donc pas à exiger une chambre particulière pour vous et votre enfant, ce qui vous en ferait supporter le coût ainsi que celui des suppléments d’honoraires qui y sont liés. Moyennant votre accord, par exemple si l’hôpital vous propose une chambre à 2 lits et que vous ne la voulez pas, vous séjournerez en chambre particulière comme vous l’exigez. Dans ce cas toutefois vous devez signer un document dans lequel il sera stipulé que des suppléments d’honoraires vous seront facturés (mais rien pour la chambre). C’est toujours ça de gagné… Exemples (basés sur des soins fournis en 2006) Pour une même intervention, les écarts de coûts entre hôpitaux - mais aussi au sein d’un même hôpital - peuvent parfois être importants. Ainsi, le coût patient pour un accouchement en chambre particulière pour une bénéficiaire ordinaire varie de 335 e à 1.940 e. Pour le placement d’une prothèse du genou en chambre à deux lits, le coût pour un patient bénéficiaire ordinaire varie entre 587 e et 3.617 e. Plus d’informations sur le coût des hospitalisations : http://www.mutsoc.be/Mutsoc/BoiteAOutils/AO/supplements-hopitaux.htm Attention aux frais de transport Les frais d’ambulance sont toujours à charge du patient, que les tarifs soient fixés ou libres, que le transport soit urgent ou non. Lorsque l’hôpital ou l’assurance obligatoire prend le transport ou une partie de celui-ci en charge, il s’agit d’une exception. 36 Exemple: Transfert d’un hôpital à l’autre Lorsqu’un hôpital transfère un patient hospitalisé vers un autre hôpital pour une consultation ou un examen spécialisé avec retour le jour même, les frais de transport sont à charge du 1er hôpital. Cela signifie que les frais du trajet aller-retour ainsi que les heures d’attente ne peuvent pas être portés en compte au patient. Transfert d’un site à l’autre (fusion) Le coût du transport entre des hôpitaux fusionnés est à charge de l’hôpital qui a transféré le patient. L’assurance obligatoire prend en charge: •Les frais de transport des prématurés et nouveau-nés. •Les frais de transport des patients cancéreux en dialyse ou en rééducation. Enfin, l’assurance libre et complémentaire de certaines mutualités prévoit une intervention dans les frais d’ambulance; l’intervention peut varier d’une mutualité à l’autre en fonction de ce qui est prévu dans ses statuts. Plus de transparence sur les prix… grâce à la Mutualité socialiste D’un hôpital à l’autre, les prix peuvent varier du simple au double ! Comment avoir une idée de ces prix avant d’y séjourner ? Sur son site http://www.mutsoc.be/Mutsoc/BoiteAOutils/AO/Cout-hospitalisation.htm, la Mutualité socialiste propose un outil pratique qui permet de comparer les conditions générales (frais fixes et obligatoires) et particulières (suppléments de chambre et d’honoraires) pour une série d’interventions courantes dans les hôpitaux. 37 Choisir un médecin conventionné ou non ? Il faut savoir que si le médecin n’est pas conventionné, notre séjour risque de nous coûter beaucoup plus cher. Le choix d’un médecin conventionné se fait aussi dans la déclaration d’admission où nous pouvons mentionner explicitement que nous souhaitons être soignés au « tarif de la convention ». Ne pas le faire, c’est prendre le risque d’être soigné par un ou plusieurs médecins qui ne sont pas conventionnés et ne respectent donc pas les tarifs légaux de la sécurité sociale. Les suppléments seront à votre charge sans aucune possibilité d’être remboursé ! Pourquoi toujours vouloir consulter le spécialiste ? Nos raisonnements sont quelquefois influencés par des impressions erronées… Il nous arrive, en effet, de croire que si nous payons cher un spécialiste renommé, nous serons plus en sécurité et mieux soigné. Nous préférons payer très cher un médecin en qui nous avons confiance et cela, au détriment de notre confort financier, alors que d’autres médecins, tout aussi valables mais moins réputés, pratiquent des tarifs plus raisonnables et à notre portée. La confiance envers un médecin se nourrit-elle de sa réputation ? Est-elle proportionnelle aux prix pratiqués ? Peut-on dire que plus c’est cher au mieux c’est ? Cela vaut la peine de se poser la question. Savoir qui est qui ? S’y retrouver dans les prix ? Il suffit de le demander… L’hôpital est tenu de remettre à la demande de la personne qui va y séjourner, la liste des médecins qui sont conventionnés ou non, ainsi que les informations détaillées sur les horaires de ceux qui ne le sont que partiellement. Cette liste reprend aussi les suppléments d’honoraires demandés par les médecins non conventionnés (voir p.11) et ceux induits par le choix d’une chambre particulière. 38 Test Pour ne pas se faire piéger... 1. J’ai demandé une chambre commune et on m’a placé dans une chambre particulière parce qu’il n’y avait plus de lit libre en chambre commune ? Vais-je devoir payer les tarifs appliqués aux chambres à un lit ? Non. Si nous signalons que nous voulons séjourner en chambre commune dans la déclaration d’admission, nous payons le prix d’une chambre commune, même si l’hôpital nous met en chambre particulière (si on nous isole pour motif strictement médical par exemple). En quelque sorte, nous y séjournons par la force des choses, nous ne sommes en rien responsables de cette situation et nous n’avons pas à payer pour cela. 2. Mon médecin est conventionné. Est-ce que ses prestations vont me coûter plus cher parce que j’ai choisi une chambre particulière ? Oui. Le choix d’une chambre particulière implique d’office la liberté pour le médecin, qu’il soit conventionné ou non, d’appliquer le tarif qu’il souhaite. 3. Je suis entré(e) à l’hôpital en urgence et je n’ai pas signé de formulaire d’admission. On m’a mis(e) d’office en chambre particulière. Est-ce que ça va influencer le coût de mon séjour ? Non. Lorsque nous entrons à l’hôpital via les urgences, nous ne sommes pas toujours capables de remplir une déclaration d’admission. Cette démarche nous sera soit proposée plus tard lorsque notre santé nous le permettra, soit elle sera remplie par notre représentant légal. Nous payerons le tarif chambre commune à condition d’indiquer notre choix pour ce type de chambre sous la rubrique ad hoc de la déclaration d’admission. 39 Hospimut allège notre facture... Nous sommes tous susceptibles de franchir un jour ou l’autre la porte d’un hôpital pour un séjour bref ou long, dû à une maladie bénigne ou grave, à un accouchement, à un séjour en observation… Ce séjour ne serait-il pas plus facile à envisager, si nous étions sans crainte financièrement parlant ? L’assurance hospitalisation de la Mutualité socialiste allège notre facture et chasse les soucis d’argent de notre tête. La protection est maximale et le prix démocratique ! Que demander de plus ? Pour en savoir plus : http://www.mutsoc.be/Mutsoc/MesAvantages/Couverture-hospitalisation 40 8. Se renseigner sur les avantages et les services de sa mutualité Cela signifie profiter de sa longue expérience dans le domaine de la santé, expérience qui se décline dans diverses activités… bonnes à consommer ! Informons-nous auprès des différents services d’aide, de conseils, de défense de nos droits, élargissons nos connaissances en parcourant les publications, les brochures et le site Internet de la mutualité, participons à des actions d’éducation à la santé… autant de moyens mis à notre disposition pour mieux maîtriser notre santé et son coût ! Notre mutualité, c’est aussi notre organisme de remboursement et de paiement d’indemnités (en cas d’incapacité de travail, de maternité ou de décès). Ne perdons pas de vue qu’elle paie aussi directement aux hôpitaux et aux pharmaciens une (grosse) part des frais de santé (le tiers payant). À cette activité trop souvent méconnue, s’ajoutent encore un pôle défense qui s’occupe des intérêts des affiliés et un pôle études qui intervient régulièrement auprès des responsables politiques en défendant la solidarité et l’accès aux soins pour tous. C’est l’esprit dans lequel la Mutualité socialiste travaille depuis toujours. 41 Se renseigner auprès de Jurimut Jurimut est un service de la Mutualité socialiste qui vous propose un accompagnement dans la défense de vos droits, jusqu’à l’action en justice, si nécessaire. Ce service d’aide juridique est là pour vous aider à comprendre ou vous conseiller dans les matières relatives à vos soins de santé ou à vos droits de patients : remplir le formulaire d’admission à l’hôpital, vos questions sur les honoraires médicaux payés, sur la facture d’hôpital, litige avec un prestataire de soins, etc. Être « en ordre » de mutuelle Afin de garantir une couverture maximale et permanente et donc le remboursement assuré et régulier des frais de santé : • en payant des cotisations. Pour certaines catégories d’assurés telles que les pensionné(e)s et veuf(ve)s payant du fait de leur carrière professionnelle incomplète, certains étudiants de l’enseignement supérieur ainsi que les titulaires du registre national repris dans les tranches de revenus où une cotisation est due. • en informant votre mutualité de tout changement que ce soit au niveau de votre statut professionnel, de votre composition de famille ou encore de votre adresse. La mise à jour régulière de ce type d’informations permet à votre mutualité de vous aider en cas de problèmes tels que la non-réception d’un bon de cotisation permettant de vous octroyer vos droits aux soins de santé. 42 Les documents administratifs La carte SIS Une carte SIS est créée et envoyée à toute personne inscrite pour la 1ère fois auprès d’une mutualité. Cette carte reste valable jusqu’à sa date d’expiration mais des mises à jour de données figurant sur la puce sont toutefois nécessaires et, dans ce cas, la mutualité vous en informe par courrier. En Belgique, il vaut toujours mieux se munir de sa carte SIS car elle vous sera réclamée chez le pharmacien (lors de l’achat de médicaments avec ordonnance du médecin), à l’accueil dans un hôpital lors d’une visite ou d’une hospitalisation, etc. Par contre, la carte SIS n’ayant aucune utilité à l’étranger, vous ne devez jamais l’emporter, par contre dans les pays de la CEE, demandez votre carte européenne d’Assurance Maladie auprès de votre mutualité. Perte de la carte SIS Il faut prévenir le plus rapidement possible votre mutualité qui vous remettra une attestation d’assuré social (attestation provisoire) qui reprend les mêmes données que celles figurant sur la puce de la carte SIS et vous permettra en cas de besoin de vous rendre chez le pharmacien ou à l’hôpital en attendant la réception de votre nouvelle carte. Bon à savoir : le remplacement de votre carte vous coûtera 2,50 e. Les vignettes Vignettes (de couleurs différentes selon les mutualités - roses à la Mutualité socialiste) à coller sur l’attestation de soins, sur le certificat d’incapacité de travail et sur tout document à remettre à la mutualité. Il arrive que le médecin ou le laboratoire d’analyse médicale nous en demande pour faire analyser un échantillon en laboratoire. 43 9. Se protéger des coûts non couverts par la sécurité sociale C’est ce que propose l’assurance complémentaire de sa mutualité. Cette assurance permet de bénéficier d’un remboursement dans des domaines où l’assurance obligatoire n’intervient pas ou d’un supplément d’intervention dans des domaines parfois très chers tels que l’orthodontie, les frais d’optique… Quelques exemples d’interventions • soins dentaires • lunettes et lentilles • séances d’ostéopathie et d’acupuncture • prime de naissance • contraception • séances de logopédie • assistance médicale urgente à l’étranger • intervention lors d’une hospitalisation •… Le tiercé gagnant (dans l’ordre ou le désordre) N°2 Consulter un médecin conventionné N°3 Opter pour les médicaments les moins chers N°7 Se renseigner sur les coûts d’une hospitalisation et choisir une chambre commune 44 Mieux comprendre Assurance obligatoire Couverture organisée par la sécurité sociale pour les soins de santé (hospitalisation, consultations et visites chez le médecin, médicaments…) et le paiement des indemnités en cas de maladie, d’accident, de maternité, de décès. Assurance complémentaire Couverture complémentaire à l’assurance obligatoire organisée par la mutualité moyennant le paiement d’une cotisation. Les services et avantages proposés concernent les soins et prestations qui ne sont pas ou peu pris en compte par l’assurance obligatoire (frais de lunettes, ostéopathie…). 45 Prestataires de soins Ce sont les médecins généralistes et spécialistes, dentistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, logopèdes, psychologues, psychiatres… On les désigne aussi par le terme de « praticiens ». Sont également inclus dans les prestataires, les institutions de soins comme les hôpitaux, les cliniques… Ticket modérateur Montant à charge de l’usager dans ses frais de santé, déduction faite de l’intervention de la mutualité. On l’appelle aussi « quote-part» ou « intervention personnelle ». Tiers-payant Ce terme est appliqué lorsque la mutualité verse directement le montant de l’intervention aux prestataires de soins. Conséquence pour l’usager ? Il ne paie que la part qui lui revient (le ticket modérateur donc). C’est ce qui se pratique d’office pour les hospitalisations et l’achat des médicaments dans les pharmacies. Ce système favorise l’accès aux soins : il évite aux usagers d’avancer des sommes quelquefois très importantes. Cependant, il nous empêche aussi d’être conscients du coût réel des soins et des prestations. C’est surtout dommage dans un contexte où certains tentent de faire croire que l’assurance obligatoire est « très insuffisante » ou « peu efficace » face aux besoins de santé de la population, ce qui dans notre pays en particulier est une contre-vérité criante. Non plus en tant que patients cette fois, mais en tant que citoyens bénéficiaires d’une protection solidaire de niveau très élevé héritée de notre histoire sociale, nous avons tout intérêt à nous renseigner de temps en temps sur ce que nous coûteraient nos soins si nous devions tout prendre en charge nous-mêmes ou ne dépendre que d’assurances privées aux primes souvent bien plus élevées quand on n’a pas le bon profil (c’est-à-dire quand on risque d’engendrer des dépenses médicales régulières dues à l’âge, à la maladie, au handicap…). Et, conscients de notre chance, nous avons aussi tout intérêt à faire passer autour de nous ce message de confiance dans les bienfaits (même perfectibles) du système actuel. 46 10. La sécurité sociale belge : le monde nous envie… Beaucoup de gens ont oublié ou ignorent que la sécurité sociale a un sens. Ils ne pensent qu’à l’argent qu’ils déboursent. Il leur suffirait pourtant de penser à ce qui se passe ailleurs, dans les pays où il n’y a pas de système de sécurité sociale, par exemple. Comme dans les pays du tiers monde où l’on dépend des autres, de sa famille, de ses enfants pour se soigner, se nourrir, se vêtir… Aux États-Unis, ce n’est pas mieux : là, tout est privatisé et seuls les gens suffisamment riches ont accès aux soins de santé et à une protection sociale. Marie, 68 ans En Belgique, la sécurité sociale garantit la solidarité entre actifs et nonactifs, entre malades et bien portants, entre riches et moins riches. La sécurité sociale est une façon d’exprimer notre humanité. Elle nous rappelle que nous ne sommes pas seuls. Elle symbolise la lutte contre l’égoïsme et le chacun pour soi, mais aussi contre l’ultralibéralisme. Ils sont rares les pays où l’on bénéficie d’autant d’avantages ! Carlo, 32 ans 47 Qu’est-ce qui est vrai ? Qu’est-ce qui est faux ? 1. La sécurité sociale ne sert plus à rien aujourd’hui ! Les assurances privées, c’est mieux ! Faux C’est grâce au système de sécurité sociale que nous sommes remboursés d’une bonne partie de nos frais de médecins, de médicaments, d’hospitalisation, etc. Sans lui, nous devrions assumer ces frais nous-mêmes… ou alors avoir recours à des assurances privées. Or, le recours à ces assurances, c’est la porte grande ouverte aux inégalités sociales, puisque dans ce cas, il faut verser une prime qui est calculée en fonction du risque (et encore… car si les risques sont trop importants - maladie préexistante notamment - le demandeur ne pourra pas souscrire) et non pas en fonction du revenu du preneur d’assurances. Dès lors, seuls ceux qui en ont les moyens et ceux qui sont relativement en bonne santé peuvent se prémunir contre ces risques. 2. La sécurité sociale est uniquement financée par les travailleurs et les employeurs. Vrai Ce sont les travailleurs et les employeurs qui versent l’argent pour la sécurité sociale ; l’État participe aussi, mais de façon plus réduite. Les travailleurs versent des « cotisations sociales » calculées en fonction de leurs revenus. Les employeurs versent des cotisations patronales. La sécurité sociale redistribue cet argent à ceux qui ont momentanément quitté le circuit du travail (maladie, accident du travail, chômage) ou qui l’ont quitté définitivement à l’âge de la retraite ou de la préretraite. 3. Ce sont toujours les mêmes qui bénéficient d’une aide ! Faux La roue tourne. Tout le monde cotise et, si certains bénéficient de revenus de remplacement par exemple, rien ne dit que la situation d’aujourd’hui sera la même demain. Personne n’est à l’abri d’un problème. En outre, tout le monde (actifs et non-actifs) peut bénéficier d’une intervention pour les dépenses liées à la maladie et à l’éducation des enfants. N’oublions pas non plus le principe de la solidarité entre les générations qui permet aux pensionnés de bénéficier d’un revenu raisonnable après avoir versé des cotisations sociales durant des années. En réalité, notre cotisation pour la 48 retraite va aux personnes actuellement retraitées. Lorsque nous quitterons le monde du travail, ce seront les travailleurs d’alors qui assureront à leur tour notre revenu de pensionné. 4. La sécurité sociale fait de nous des assistés. Faux Penser cela, c’est oublier que la sécurité sociale est née fin du 19e siècle pour que tout le monde puisse accéder à un niveau de vie décent. À cette époque, les accidents du travail étaient fréquents, le chômage aussi et la majorité des gens ne bénéficiaient alors d’aucun revenu de remplacement. La sécurité sociale a insufflé un vent d’égalité, un sentiment de sécurité qui permet, aujourd’hui encore, de regarder l’avenir avec plus de confiance. Il ne faut pas remettre ce système en question, il faut surtout réfléchir aux moyens qui le maintiendront en vie ! Les économies que nous faisons à notre niveau profitent à toute la société… Rien n’est jamais acquis et il faut reconnaître que notre système de sécurité sociale est aujourd’hui fragilisé. Sa survie dépend incontestablement des responsables politiques appelés à prendre les mesures adéquates pour assurer son financement ainsi que des prestataires de soins invités à davantage tenir compte du coût dans leur pratique quotidienne. Mais elle dépend aussi de nous. Nos économies sur nos frais de santé (les miennes, celles de ma famille, de mon voisin, de mon collègue) répercutées sur une grande échelle permettront en effet à notre assurance maladie-invalidité de réduire ses dépenses. Dans ces conditions, elle continuera à nous offrir une protection appropriée et permettra de maintenir l’accès aux soins à tout le monde, même aux plus démunis. Plus nous serons responsables de notre consommation de soins de santé, mieux notre système se portera ! 49 Edition octobre 2007 www.mutsoc.be
