Recto/Verso F-2826 # INV.30009273(RÉV.2017-03) Université de Montréal Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique CHU Sainte-Justine Le centre hospitalier universitaire mère-enfant ATTENTION: Zone grise obligatoire Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514 345-4931 poste 4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h Unité de Soins/Clinique : ___________________________________ MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Prélevé par: ___________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises 11h 14h 17h 20h 00h Identification du patient Nom, Prénom Sexe : F M # Dossier / #Ass. maladie : Date de naissance : ou Plaquer carte Informations nécessaires (si porteur de l'anomalie chromosomique) Partenaire Nom : Prénom : # Dossier : # RAMQ : Date de naissance : Année-mois-jour INDICATION Diagnostic préimplantatoire (inclut automatiquement la recherche d'aneuploïdies) : *Inclure le rapport de cytogénétique du porteur Translocation, spécifier : Formule ISCN : Insertion, spécifier : Formule ISCN : Inversion, spécifier : Formule ISCN : Antécédent d'aneuploïdie, spécifier : Maladie récessive liée à l'X (sélection de l'embryon selon le sexe) Autre (délétion ou duplication interstitielle), spécifier : Dépistage préimplantatoire seulement (recherche d'aneuploïdie(s)) À L'USAGE DU CPA Nombre d'ovules prélevés : Date de prélèvement : Année-mois-jour Prélevé par : Commentaires : F-2826 #INV.: 30009273 (RÉV. 2017-03) Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique Recto/Verso Recto/Verso F-2826 # INV.30009273(RÉV.2017-03) Université de Montréal Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique CHU Sainte-Justine Le centre hospitalier universitaire mère-enfant ATTENTION: Zone grise obligatoire Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514 345-4931 poste 4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h Unité de Soins/Clinique : ___________________________________ MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Prélevé par: ___________________________________________ 11h 14h 17h 20h 00h Identification du patient Nom, Prénom Sexe : F M # Dossier / #Ass. maladie : Date de naissance : ou Plaquer carte Feuille de travail - CPA Date(s) de(s) la biopsie(s) : , Année-mois-jour Année-mois-jour Nombre d'embryons pour le DPI : Stade embryonnaire : Blastocytes Jour 3 Embryons congelés suite à la biopsie : Date prévue pour le transfert : Oui Non Année-mois-jour Prélevé par : # Tube Contre vérification : # Embryon CPA F-2826 #INV.: 30009273 (RÉV. 2017-03) Jour dév. Nombre de cellules Grade Cellules intactes Commentaires Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique Vérifié par Recto/Verso