Prévention des risques liés à l`air en établissement de santé

Prévention des risques liés à l’air
en établissement de santé
Risque aspergillaire
Chaque spore présente dans l’environnement peut devenir pathogène si elle rencontre un hôte approprié
(un patient à risque)
© Nathalie OSINSKI - 2014
Nathalie OSINSKI
Gestion du risque infectieux et hygiène hospitalière
[email protected]
Air et aérobiocontamination
Définitions
Aspergillus fumigatus
© Nathalie OSINSKI - 2014
L’air
Quelques définitions
Air
o
Particules
o
o
o
Mélange gazeux naturellement contaminé
• Par des particules inertes solides ou liquides (90%)
• Par des particules vivantes - bactéries, virus, champignons, allergènes, toxines
(10%)
Particules visibles à l’œil nu ≥ 50µm
Particules non visibles de 1µm à 0,0001µm
La persistance dans l’air est inversement proportionnelle à la taille
• 100µm = 6 secondes
• 10µm = 17 minutes
• 1µm = 18h30
• 0,01µm = 10 ans
Aérosols
o
o
Suspension de fines particules solides ou liquides dans un mélange gazeux
La majorité des aérosols sont contaminants
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Contamination exogène (externe)
Contamination d’origine environnementale
Liée à l’air extérieur
Origine industrielle (suie, fumées, poussières, activités de transport, activités
agricoles)
Origine naturelle (végétation, activité biologique des océans)
Milieux
Nombre de particules par m3 d’air (0,5 µm)
Campagne, temps calme
10 000 000
Petite ville
20 000 000
Bureaux
25 000 000
Atelier mécanique
100 000 000
Zone fumeur (pièce fermée)
150 000 000
Centre urbain
200 000 000
Site industriel
400 000 000
Salle propre
10
Source : ASPEC
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Contamination endogène (interne)
Contamination liée à l’activité à l’intérieur d’une pièce
Origine mécanique (air, surfaces contaminées)
Origine humaine (patient, personnel)
o
Origine cutanée
• Squames cutanées
Staphylococcus aureus
o
Origine oro-pharyngée
• Respiration, toux, éternuements
• Parole, salive
Gouttelettes de Pflügge
Activité
Nombre de particules émises (>0,3 µm)
Sans activité, debout ou assis
100 000
Mouvements importants, debout ou assis
1 000 000
Marche à 3,5 km/h
5 000 000
Monter un escalier
10 000 000
Exercices physiques
15 à 30 000 000
Source : ASPEC
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5
Émissions cutanées de particules par l’homme
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Les zones à risques de l’hôpital
Zones
Services concernés
Zone 4
Très haut risque
Cancérologie, hématologie
Réanimation néonatale (prématurés)
Patients greffés, brûlés
SOP aseptiques
Orthopédie, chirurgie cardiovasculaire, ophtalmologie, neurochirurgie
Zone de conditionnement stérilisation
Zone de stockage des DM stériles
Zone 3
Haut risque
Réanimation, soins intensifs
Explorations fonctionnelles vasculaires, endoscopie
Hémodialyse
Néonatalogie
Bloc opératoire conventionnel
Chirurgie digestive, gynécologie obstétrique, urologique, ORL, thoracique
Zone 2
Risque modéré
Hospitalisation
Médecine, chirurgie, maternité, psychiatrie
Rééducation fonctionnelle
Moyen et long séjour
Consultations
Zone de lavage stérilisation
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Air et patients à risques infectieux
Les patients immunodéprimés
Pathologies immunosuppressives
o
Traitement immunosuppresseur
o
Traitement qui perturbe le fonctionnement du système immunitaire
• Corticoïdes
• Immunosuppresseur (post transplantation)
Patients transplantés
o
o
Patient dont le fonctionnement du système immunitaire est perturbé
• Maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde, etc.)
• Pathologies cancéreuses (hématologie +++, oncologie +++)
• Pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale, hépatique, pathologies virales type hépatites)
Organes solides (cœur/poumons,foie)
Moelle osseuse (autogreffe, allogreffe)
Les patients exposés à un risque infectieux
Patients opérés au bloc opératoire
Patients qui subissent un actes invasifs (plateau technique interventionnel de
cardiologie, de radiologie, etc.)
Patients brûlés (> 20% de la surface corporelle)
Patients hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs
Patients dialysés
Patients porteurs de dispositifs médicaux (sonde, cathéter, drains)
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Air et secteurs à risques infectieux
Les zones de préparation de produits sensibles
Pharmacie
o
Laboratoires
Biberonnerie
o
Préparation des biberon
Stérilisation centrale
o
o
Unité de conditionnement de produits stériles (médicaments, chimiothérapie)
Zone de conditionnement
Zone de stockage des DM stériles
Les zones d’activité à risque infectieux
Hémodialyse
Néonatalogie
Réanimations et soins intensifs
Bloc opératoire
Soit les zones d’activité situées en zones 3 et 4
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Réglementation
L’air dans les établissements de santé
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Référentiel normatif en vigueur
Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : textes
applicables, Ministère de la Santé, 4ème édition, 2004
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Référentiel normatif : contenu
Code du travail
Obligations du chef d’établissement et du maître d’ouvrage
o
o
Réglementation sanitaire
Ventilation des locaux
Traitement de l’air (locaux à risques)
Code de la construction
Renouvellement d’air dans les locaux à pollution spécifique
Contrôle périodiques des installation (fréquence variable selon le type d’installation)
Caractéristiques thermiques des bâtiments et équipements
Sécurité incendie
Normes
NF EN ISO14644-1 (juillet 1999)
o
Classification de la propreté de l’air
NF S 90-351 (juin 2003)
o
Conception des centrales de traitement d’air
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Risques liés à l’air dans les établissements de santé
Prévention et maîtrise du risque aspergillaire
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Généralités sur les infections fongiques
Type d’infections fongiques
Candidose
Mycoses
Aspergillose
o
Agent pathogène de l’aspergillose
> 80% aspergillus fumigatus
Champignon filamenteux
Reproduction par germination de spores libérées par la tête aspergillaire
Spore de petite taille (2 à 3 microns) facilement inhalée par le système respiratoire
Habitat des Aspergillus
Matières organiques en décomposition
o
o
Sol, terreau de plantes (20 000 spores/g de terre)
Restes alimentaires, compost, foin moisi (109 spores/g)
Aliments (épices, tisanes, thé, kiwi, agrumes)
Environnement
o
o
o
o
o
Air
Poussières, ventilation, air conditionné
Literie, oreillers, tissus (couverture, dessus de lit, rideau, etc.)
Faux plafonds, rainure de boiserie, caissons de volets roulants
Matériau isolation anti-feu
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Aspergillose = infection nosocomiale ?
Définition difficile en raison du temps très variable d’incubation en
fonction du degré d’immunodépression de chaque patient
Aspergillose nosocomiale si
Aspergillose non nosocomiale
Apparition des 1ers signes (cliniques, radiologiques ou biologiques) après 10 à
14 jours d’hospitalisation
Cas groupés suite à des travaux
Signes cliniques, radiologiques ou biologiques présents à l’admission du
patient
Aspergillose d’origine indéterminée
Apparition des 1ers signes (cliniques, radiologique ou biologiques) entre 1 et
14 jours d’hospitalisation
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Mode de contamination et dissémination dans l’organisme
Contamination par voie aérienne
Colonisation des sinus, de la trachée, des bronches, des alvéoles par
Aspergillus (phase de multiplication)
Colonisation des tissus (adhérence et pénétration de la muqueuse)
Au niveau pulmonaire
o
o
Dissémination secondaire par voie sanguine
o
o
Cerveau, reins, endocarde, œil, os
Risques = hémorragiques, thromboses
Contamination par voie cutanée
Destruction tissulaire (nécrose)
Envahissement tissulaire par le filament mycélien
Sur plaies existantes
Patients brûlés
Après gestes invasifs avec effraction cutanée
Pas de transmission inter-humaine
Signes cliniques = signes d’une pneumonie
Signes biologiques (filaments identifiés au LBA) et imagerie
(radiographie, scanner = cavités, nodules, épanchement)
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Facteurs de risques et moyens de défense
Facteurs locaux
Tabagisme
Pneumopathie
Mucoviscidose, etc.
Neutropénie < 500/mm3 pendant
plus de 15 jours
Neutropénie < 100/mm3 qq. soit la
durée
Corticothérapie prolongée
Immunodépression sévère
ATCD aspergillose
Aérocontamination
1ère ligne de défense
Mucus, cils bronchiques
Macrophages alvéolaires
o
Phagocytose des spores
Facteurs généraux
2ème ligne de défense
Polynucléaires neutrophiles et
monocytes
o
Destruction des filaments
Travaux intérieurs
Travaux extérieurs (démolition)
Défaillance d’un système de
traitement d’air
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Aérobiocontamination
Mesures préventives selon les patients
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Mesures préventives habituelles
Patients sans risque particulier
Port systématique d’un masque de soin ou chirurgical par le personnel et
les visiteurs en cas de pathologies respiratoires (rhume, toux, etc.)
Chambre conventionnelle
Aération quotidienne de la chambre du patient
o
o
Chambre avec traitement d’air
Maintien des portes et fenêtres fermées
Limiter les allées et venues
Bionettoyage par voie humide
Ouverture fenêtre = 10 minutes
Fenêtre complètement ouverte, hors présence humaine
• Problème à l’hôpital = limitation des ouverture de fenêtre
• Nécessité d’évaluer les risques pour les patients = défenestration
Limiter la mise en suspension de particules dans l’air
Éducation du patient (toux, éternuement, rhume)
Hygiène des mains par FHA régulièrement renouvelée
Mouchoirs UU, crachoir UU
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Mesures préventives complémentaires
Patients à hauts risques
Isolement géographique obligatoire
Tenue de protection spécifique des personnels et visiteurs
Journaux, revues, cartons, dossiers médicaux, humidificateur d’air, barboteurs
d’oxygène, appareil avec moteur ventilé, etc.
Tisanes, thés, aromates, agrumes, kiwi, etc.
Privilégier le linge à usage unique, non tissé
Port du masque chirurgical par la patient à l’extérieur de sa chambre
Restriction des visites et du nombre visiteurs auprès du patient
Suppression des fleurs et plantes en pot
Interdiction d’objets ou aliments à risques
Casaque ou surblouse, coiffe,masque chirurgical, gants
Portes, fenêtres et sas fermés
Restriction des sorties du patient ou regroupement des sorties hors de la
chambre
Chambre seule (avec sas de préférence)
Chambre avec traitement d’air (filtration, surpression, renouvellement d’air élevé)
Limiter l’émission de particules
Regroupement des soins
Bionettoyage par voie humide
Augmentation des fréquences
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Mesures préventives en cas de travaux intérieurs
Information des personnels (service, EOH), des patients et visiteurs
Délocalisation des patients à risques dans une autre unité à distance des travaux
Isolation de la zone en travaux
Zone de chantier en dépression (si possible)
Ouvriers, personnels, patients, visiteurs, matériaux, gravats
Évacuation quotidienne des déchets du chantiers (sacs hermétiques)
Système de captation des poussières au sol
Tenue vestimentaire
Sas d’accès
Définition et contrôle des circuits
Services à proximité de la zone en travaux
Contrôle d’accès de la zone de travaux
La pression atmosphérique zone de chantier < pression autres zones à proximité
Ouverture porte = c’est l’air de l’extérieur qui pénètre la zone en chantier
Fermeture des portes, des fenêtres
Cloisons rigides ou souples
Etanchéité
Draps humides régulièrement remplacés
Bionettoyage répétés des locaux proches de la zone de chantier
Augmenter les fréquences de nettoyage
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Mesures préventives en cas de travaux extérieurs
Information des personnels (service, EOH), des patients et visiteurs
Délocalisation des patients à risques dans une autre unité à distance des
travaux
Arrosage de la zone de travaux
Services à proximité de la zone en travaux
Information sur chaque fenêtre (éducation des patients et occupants)
Contrôle d’accès de la zone de travaux
Définition et contrôle des circuits
Humidifier la terre (creusement)
Colmatage des fenêtres
Affichage, plaquette d’information, stickers
Ouvriers, personnels, patients, visiteurs, matériaux, gravats
Évacuation quotidienne des déchets du chantiers
Déchets arrosés
Bâche de protection avant enlèvement
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Surveillance de l’air pendant les travaux
Où ?
UNIQUEMENT les locaux avec traitement d’air situé à proximité de la zone en travaux
AUTRES LOCAUX
o
Comment ?
Prélèvement d’air (comptage particulaire)
o
Si comptage particulaire non conforme (niveau d’alerte atteint)
Quand ?
1 fois/ semaine pendant la phase de travaux à risque aspergillaire
o
Rechercher l’absence de champignon filamenteux (< 1 UFC/m3 d’air)
Prélèvement mycologique de l’air et des surfaces
o
Possibilité de mesurer l’évolution de la contamination fongique avec des prélèvements avant et
pendant travaux (rythme hebdomadaire)
Démolition interne ou externe, creusement des fondations
But ?
Niveau cible = rechercher l’absence de champignon filamenteux (< 1 UFC/m3 d’air)
Niveau d’alerte si 1 à 2 UFC/m3 Aspergillus
Niveau d’action si > 1 UFC/m3 Aspergillus ou > 2 UFC/m3 autres champignons =>
stopper les travaux avant remise au norme de la zone de travaux
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Contrôle particulaire ou contrôle de
l’aérobiocontamination ?
Pas de lien entre le nombre de particules et le nombre de microorganismes présents dans l’air
Le comptage particulaire = une méthode standardisée
Plus aisé à mettre en œuvre
Plus réactif (résultats immédiats)
Permet de se référer à des normes définissant clairement des classes
d’empoussièrement particulaire
Les mesures de l’aérobiocontamination = méthode non standardisée
Méthode moins réactive (délais de mise en culture, résultats différés)
Fait référence à des classes bactériologiques ou à des recommandations
(pour Aspergillus sp.)
Interprétation est plus délicate en raison de la grande disparité de
performances des appareils et de l’absence de normes
Source : Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissement de santé, Ministère de la Santé,
DGS/DHOS, 2002
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Pour conclure …
La gestion du risque environnemental « air » en établissement de santé
doit être programmée et conduite conjointement par
La connaissance du risque environnemental doit être
Évalué
Connu de tous
La réalisation de contrôles doit s’intégrer dans une démarche plus large
d’évaluation des
Les services de soins
Le CLLIN
Les EOH
Les services techniques de l’établissement
Comportements
Pratiques
Moyens
Et d’analyse des risques
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Abréviations
ASPEC = association pour la prévention et l’étude de la contamination
CLIN = comité de lutte contre les infections nosocomiales
CTA = centrale de traitement d’air
DM = dispositif médical
EOH = équipe opérationnelle d’hygiène
LBA = lavage broncho-alvéolaire
MO = micro-organisme
UFC = unité formant colonie
Il s'agit de l'unité permettant de dénombrer les bactéries vivantes (1 UFC
correspond à une colonie soit environ 1 million de bactéries)
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Références
Publications
Traitement de l’air en milieu hospitalier, UNICLIMA, 1997
Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de
santé : air, eau, surfaces, DGS/DHOS,2002
Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : textes applicables,
Ministère de la Santé, 4ème édition, 2004
Salles propre, le magazine de la maîtrise de la contamination, dossier : qualité
de l’air en bloc opératoire, n°61, avril/mai 2009
Normes
Norme NF EN 14644 : salles propres et environnements maîtrisés apparentés
o
o
Norme NF EN 14698 (2003): salles propres et environnements maîtrisés
apparentés
o
o
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1 : classification de la propreté (1999)
2 : spécifications pour les essais et la surveillance en vue de démontrer le maintien
de la conformité (2000)
1 : maîtrise de la bio contamination : principes généraux et méthodes
2 : maîtrise de la bio contamination : évaluation et interprétation des données de bio
contamination
Norme NF S 90-351 (2003): salles propres et environnements maîtrisés
apparentés : exigences relatives pour la maîtrise de la contamination
aéroportée
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Internet
Société française d’hygiène hospitalière
www.sf2h.net
Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
Inter région Paris Nord : www.cclinparisnord.org
Est : www.cclin-est.org
Ouest : www.cclinouest.com
Sud-Ouest : www.cclin-sudouest.com
Sud Est : www.cclin-sudest.chu-lyon.fr
Nosobase
Site national d'information et de documentation réalisé par les 5
CCLIN pour la gestion du risque infectieux
http://nosobase.chu-lyon.fr
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