02/01/2014 VELLY Camille L3 CR : Claire MARIE APPAREIL
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APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique 02/01/2014 VELLY Camille L3 CR : Claire MARIE APPAREIL LOCOMOTEUR Dr. Aude Lagier 16 pages Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Plan A. La cheville I. Généralités II. Surfaces osseuses III. Moyens d'union passifs a. Capsule articulaires b. Ligaments latéraux c. Ligaments médiaux IV. Moyens d'union actifs B. La voûte plantaire I. L'arche latérale II. L'arche médiale III. L'arche transversales C. Vascularisation du membre inférieur I. Les artères II. Les veines D. Innervation du membre inférieur : I. Nerf sciatique II. Nerf fémoral A. La cheville I. Généralités Elle unit les os de la jambe (fibula, tibia) avec le talus. Elle a un rôle primordial dans la marche, et c’est le premier site des pathologies traumatiques : premier site des entorses, qui sont le plus souvent bénignes, c’est à dire, sans rupture de ligaments et ces entorses sont le plus souvent latérales (inversion forcée du pied avec lésion des ligaments collatéraux fibulaires) Cette articulation de la cheville s’appelle l’articulation talo-crurale et c’est une articulation trochléenne (ou ginglyme) à 1 seul degré de liberté (extension/flexion) ce qui explique qu’il y a très peu souvent des problèmes d’arthroses au niveau de celle ci (les seuls cas d'arthrose de la cheville sont des cas post-traumatiques, suite à une lésion de la cheville) Schéma du membre inférieur, vue antérieure 1 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique A l’examen clinique : Elle est très superficielle: on peut la palper. Les deux malléoles ne sont pas sur la même ligne horizontale (elles forment une ligne oblique en bas et en dehors) : la malléole médiale (tibiale) est plus haute que la malléole latérale (fibulaire). II. Surfaces osseuses Les surfaces osseuses mises en jeu dans l'articulation de la cheville sont: • Surface malléolaire médiale (sur le tibia) qui est recouverte de cartilage, concave dans le plan sagittal et convexe dans le plan frontal • Surface malléolaire latérale (sur la fibula) recouverte de cartilage également. Il existe une troisième malléole appelée malléole de Destot, qui est un véritable frein à la cheville, se trouvant sur la face postérieure, à l’extrémité inférieure du tibia, celle ci étant plus basse en arrière qu’en avant. C’est un moyen de stabilité de l’articulation car elle permet de lutter contre le recul du talus. Le tibia et la fibula sont reliés par une membrane interosseuse. La rupture de cette membrane s’appelle un diastasis, et dans ce cas là les deux os s’écartent l’un de l’autre, ce qui se voit très clairement en radiographie, et qui est à rechercher systématiquement en cas de fracture. Schéma cheville droite, vue inférieure On parle de mécanisme de tenon (le talus) -mortaise (entre le tibia et la fibula) pour la cheville. La surface articulaire supérieure du talus correspond parfaitement aux surfaces articulaires des os de la jambe. La forme du talus est importante, surtout l’angle de 15° (entre l'axe de la tête et l'axe de son corps) car quand on étend le pied (extension), on a le pied qui rentre en dedans. Cela est du au fait que l’articulation tibiocrurale n’est pas dans l’alignement du tarse (15° les séparent). 2 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Schéma vue supérieure du talus III. Moyens d'union passifs : a. La capsule articulaire : Elle s’insère sur tout le pourtour des surfaces cartilagineuses articulaires sauf au niveau du col du talus ou elle s’en éloigne de 1mm. La capsule synoviale tapisse la couche interne de la partie fibreuse de l’articulation. b. Les ligaments latéraux: L’entorse de la cheville touche le plus souvent ces ligaments latéraux. Les ligaments sont donc très importants, les entorses étant la pathologie la plus importante de la cheville. Le talus s’articule : • par sa tête, en avant avec l'os naviculaire (qui s'articule avec les 3 os cunéiformes) • en bas et en dehors avec le calcanéum. Le calcanéum s'articule avec l'os cuboïde. Le talus s'articule par 3 articulations séparées avec le calcanéum. Schéma vue latérale de la cheville 3 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique La capsule de l’articulation talo-crurale est renforcée par 3 ligaments (qui sont les trois faisceaux du ligament collatéral latéral) insérés sur la fibula : • ligament talo-fibulaire antérieur : c’est le premier ligament touché en cas d’entorse et il est palpable dans le creux en avant de la malléole latérale, entre la malléole et le tarse. Il est tendu du bord antérieur de la malléole latérale jusqu'au col du calcanéus. • ligament talo-fibulaire postérieur: s’étend de la face médiale de la malléole latérale à la partie postérieure du talus. • ligament calcanéo-fibulaire: long cordon qui se fixe depuis la pointe de la malléole latérale, et qui se dirige en bas et en arrière pour se fixer sur le calcanéus. c. Les ligaments médiaux : Schéma vue médiale de la cheville [Le calcanéus présente en vue médiale une saillie osseuse, le sustentaculum tali. Les faisceaux tibio-naviculaire et tibio-calacanéen, (coloriés en vert clair, peu visible sur le schéma en noir et blanc), sont délimités par deux traits à chaque fois] Le ligament collatéral médial: s’appelle aussi ligament deltoïde du fait de sa forme triangulaire. Le ligament deltoïde est compose de 2 faisceaux: superficiel et profond. • le profond est constitué de faisceaux antérieurs et postérieurs: tibio-talien antérieur et tibio-talien postérieur: ils viennent renforcer la capsule en avant et en arrière. • le superficiel a une forme triangulaire atypique : il est constitué d'un ligament tibio-naviculaire et d'un ligament tibio-calcanéen. 4 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique IV. Moyens d'union actifs : les muscles Ces muscles maintiennent l’articulation dans sa conformation physiologique, la stabilisent. (ils sont symbolisés par des flèches sur le schéma précédent). Ils sont : a- postérieurs: avec le muscle triceps sural qui s’insère sur le calcanéus par le tendon d’Achille. C'est un muscle puissant qui maintient les surfaces en contact. b- latéraux: avec les muscles fibulaires : • le court fibulaire : s’insère sur la base du 5 ième métatarsien. Il vient en avant du tubercule. • le long fibulaire : Ce muscle vient en arrière du tubercule, traverse la voûte plantaire par en-dessous et soutient l’arche latérale de la voûte plantaire Les muscles fibulaires sont importants car ce sont eux qui prennent le relais en cas de rupture de ligaments et ils stabilisent la cheville latéralement. Schéma coupe frontale articulation La couche de cartilage de la trochlée talienne est une couche très épaisse (doit supporter tout le poids du corps) 5 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Le pied peut effectuer un mouvement de flexion de 20-30° Le pied peut effectuer un mouvement d’extension de 30-60° Les mouvements d’adduction (se rapprocher de la ligne médiane) et d’abduction (s’éloigner de la ligne médiane) peuvent varier de 0 à 5° maximum. B. La voûte plantaire : La voûte plantaire est une succession de 3 arches: • médiale • latérale • transversale. 6 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique II. L'arche latérale: Cette arche est plus basse que l’arche médiale. L'arche latérale est l'arche la moins haute. schéma pied droit vue latérale de l’arche Cette arche s’étend entre le calcanéus et la tête du cinquième métatarsien, en passant par le cuboïde qui est la clef de voûte de cette arche latérale. Cette arche est soutenue par un ligament: le ligament calcanéo-cuboïdien et également par des éléments musculaires: le muscle abducteur du cinquième orteil. On retrouve deux autres muscles: le long fibulaire et le court fibulaire III. L'arche médiale : Schéma pied droit arche médiale 7 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Cette arche est la plus haute. Elle repose sur la tubérosité du calcanéus. En avant, le calcanéus s'articule avec le talus, et le naviculaire (qui s'articule avec le talus et le calcanéus). Les points d'appui de cette arche sont le calcanéus et la tête du 1er métatarsien. De la même façon que pour l'arche latérale les points d'appui sont le calcanéus et la tête du 5ème métatarsien. Cet os naviculaire est la clé de voûte de l'arche médiale Cette arche est soutenue par le muscle abducteur du 1er orteil ainsi que par les ligament plantaires. Les muscles qui permettent la mise en tension du pied sont : • le muscle long fléchisseur des orteils (LFO) • le muscle long fléchisseur de l’hallux (LFH) • le muscle tibial postérieur (TP) III. Arche transversale : Schéma passant par la tête des métatarsiens La clef de voûte de cette arche est le deuxième métatarsien. Le premier et le cinquième métatarsien reposent au sol. C. Vascularisation du membre inférieur : La vascularisation est très importante à connaître car elle est impliquée dans des pathologies spécifiques, notamment dans les artériopathies du membre inférieur. Dans le cas d'une artériopathie oblitérante par exemple, ce sont des patients qui lorsqu'ils marchent une certaine distance (test de claudication intermittente) ont des crampes musculaires dûes à une ischémie musculaire (les artères n'apportant pas assez d'oxygène aux muscles). Cette vascularisation peut être compromise par des fractures qui peuvent mener à des chocs hémorragiques importants. I. Les artères du membre inférieur Toute la vascularisation du membre inférieur repose sur les bifurcations de l'aorte qui donneront par la suite l'artère iliaque externe, qui donne la partie la plus importante de la vascularisation du membre inférieur. Quand elle traverse le ligament inguinal elle devient l'artère fémorale. 8 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique → Artère fémorale : Elle est le siège fréquent d’athérosclérose. Elle est très importante car apporte l'essentiel du sang au membre inférieur. Très importante en médecine, car elle sert de voie d'abord en imagerie médicale, en artériographie.. On peut perfuser dans cette artère. On peut aussi palper le pouls fémoral pour savoir si le massage cardiaque que l'on applique en cas de réanimation est efficace. On peut appuyer dessus en cas de plaie artérielle (hémostase). C’est elle qui vascularise la cuisse. Elle a beaucoup d’anastomoses plus ou moins développées avec des branches de l’iliaque interne. Un patient ayant des problèmes de vascularisation va développer beaucoup d’anastomoses avec cette branche et il souffrira donc moins en cas de caillots (les anastomoses sont importantes pour compenser), contrairement a celui sans pathologie qui n’aura pas toutes ces voies de dérivation (et qui sera donc plus touché en cas de caillot : ischémie brutale). L'artère fémorale s'anastomose avec : -l'artère glutéale (fesse) -l'artère obturatrice (partie interne de la cuisse) Schéma réseau artériel vue antérieure Le ligament inguinal est la limite entre l’abdomen et le membre inférieur. Il livre passage aux éléments musculaires en dehors, et aux éléments vasculaires et nerveux en dedans. Trajet de l’artère fémorale: l’artère iliaque externe passe par ligament inguinal et devient alors l’artère fémorale. Elle continue verticalement sur toute la face interne de la cuisse. Elle est satellite du muscle sartorius tout le long de son trajet, et le croise en X jusqu’à arriver au niveau de l’entrée de la fosse poplitée et elle passe à travers le hiatus tendineux du grand adducteur qu'elle traverse d'avant en arrière. Elle devient postérieure à cet endroit-là et devient l’artère poplitée. 9 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique L'artère fémorale donne des collatérales : collatérales très précoces destinées à la paroi abdominale : artère épigastrique et artère iliaque circonflexe. • Donne des branches destinées aux organes génitaux externes : deux branches que l'on appellera les artères pudendales externes. • Et surtout elle va donner une collatérale extrêmement importante : l'artère fémorale profonde qui naît de la face postérieure de l’artère fémorale, environ 4cm en dessous du ligament inguinal et elle va se porter en arrière au contact du fémur. Elle va donner les artères circonflexes médiane et latérale de la cuisse, qui forment le cercle autour du col du fémur. Ces cercles donnent des artères à destinée musculaire. L'artère fémorale profonde va également donner des artères perforantes qui vont venir vasculariser le fémur. La diaphyse fémorale est très vascularisée (la principale complication de la fracture de la diaphyse du fémur, suite à un traumatisme, est le choc hémorragique). Cela s’appelle l’anastomose cruciforme (car elle est en forme de croix en arrière de la diaphyse fémorale). Il s'agit de l'anastomose entre les artères perforantes et l'artère récurrente (qui fait l'anastomose entre les artères perforantes et circonflexes). La vrai artère de la cuisse est la fémorale profonde (donne toutes les branches musculaires et osseuses). • Autre collatérale : l'artère descendante du genou : Elle donne une artère de jambe peu importante et surtout une artère articulaire qui va rentrer dans ce qu'on appelle le cercle anastomotique du genou. Ce cercle est un réseau artériel normalement peu développé (il va pouvoir se développer en cas de besoin, c'est un élément de robustesse). Si on a obstruction d'une des collatérales, on n'observe pas de nécrose du territoire car il y a une compensation entre les vascularisations.Il y a donc peu d'artériopathies, sauf au début du trajet de l'artère fémorale au niveau du col, où il peut y avoir nécrose car cela se situe avant les collatérales (et donc pas de dérivation possible.) Il y aura des anastomoses tout autour du genou, qui vont se réunir avec le rameau de l’artère descendante du genou, et vont aussi donner des réseaux anastomotiques au niveau du tibia. • Schéma réseau artériel vue postérieure 10 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique L’artère fémorale devient l’artère poplitée en traversant le hiatus tendineux du muscle grand adducteur (qui est situé sur l'épicondyle médial du fémur). L’artère poplitée se termine à la partie inférieure de la région poplitée en se bifurquant en 2 artères, au niveau de l'arcade tendineuse du muscle soléaire, qui sont : • artère tibiale antérieure qui passe en avant de la membrane inter osseuse et chemine sur le versant antéro-latéral du tibia entre les muscles de la loge antérieure de la jambe. Elle va venir passer en avant de l'articulation talo-crurale et va se terminer par l'artère du dos du pied sur laquelle on pourra palper le pouls pédieux (entre le milieu des 2 malléoles et l’axe du premier orteil, au niveau du premier espace métatarsien). Une abolition du pouls pédieux signe une sténose de la vascularisation sus-jacente. Cette artère du dos du pied donnera par la suite d’autres petites artères pour vasculariser la face dorsale du pied et les orteils. • artère tibiale postérieure: reste sur la face postérieure de la jambe et va donner : l’artère fibulaire qui restera assez profonde et se chargera de la partie latérale de la vascularisation profonde de la plante du pied. L'artère fibulaire se poursuit ensuite en descendant dans la loge postérieure de la jambe, et va venir passer en arrière de la malléole médiale (important car c'est là où l'on palpe le pouls tibial postérieur) Elle va réaliser le réseau artériel de la plante du pied en s'anastomosant avec l'apport par l'artère fibulaire. Pour finir sur l'examen clinique on a : -le pouls fémoral qui permet de repérer l'artère fémorale et éventuellement de la comprimer s'il y a un saignement ou de vérifier l'efficacité du massage cardiaque. -le pouls que l'on peut palper au niveau poplitée qui signera l'intégrité et l'absence de sténose complète de l'artère fémorale. -le pouls tibial postérieur que l'on palpe derrière la malléole tibiale et qui signe l'intégrité du réseau sus-jacent. -le pouls pédieux qui donne des informations sur le réseau tibial antérieur. II. Les veines. Importantes à connaître pour les pathologies thrombotiques : • phlébites → thrombose veineuse profonde • varices → dilatation des veines superficielles Il existe deux réseaux veineux: superficiel et profond : -le réseau veineux profond est satellite des artères. Au niveau de la jambe il y a 2 veines pour chaque artère et au niveau de la cuisse il n’y a qu’une veine par artère. Ces veines ont les même noms et trajets des artères dont elles sont satellites. -le réseau veineux superficiel est appelé réseau saphène 11 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Schéma vue antérieure Tout le sang veineux du membre inférieur provient de la plante du pied, d’un réseau très développé, qu’on appelée “la semelle veineuse de Lejars”. Ce sang va être drainé par: • veine dorsale du pied (qui rejoint le réseau profond) • veines tibiales postérieures • veines du réseau superficiel qui rentrent dans la constitution de la veine grande saphène (veine qui chemine dans le tissu cellulaire superficiel, depuis la partie interne de la jambe en bas, avec tout un réseau superficiel extrêmement complexe, et qui se termine au niveau du pli inguinal en se jetant dans la veine fémorale par une crosse). Dans les veines (dont les parois sont extrêmement fines) , le sang a besoin pour remonter et ne pas retomber (du fait de la gravité) d’un réseau valvulaire avec des valvules anti reflux (qui sont souvent abîmées dans les varices et thromboses profondes) 12 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Il y a un deuxième réseau veineux superficiel : le réseau de la veine petite saphène qui est postérieur. Schéma vue postérieure On passe derrière la malléole médiale, et en région axiale, ce réseau veineux se jette dans la veine poplitée au niveau de la région poplitée. Donc la veine grande saphène remonte tout le long du membre inférieur et se jette dans la veine fémorale. La veine petite saphène remonte elle sur la face postérieure et se jette dans la veine poplitée. Si il y a des caillots, ceux ci sont palpables le long de ces veines. Les paraphlébites (thromboses veineuses superficielles) ne sont pas graves mais font très mal. D. Innervation : L’innervation du membre inférieur est assurée par 2 nerfs : • Nerf sciatique/ischiatique • Nerf fémoral I. Nerf sciatique : C’est le nerf qui permet de faire les mouvements : • d’extension de la cuisse sur la hanche • de flexion du genou sur la cuisse • d’extension du pied sur la jambe. Il nous permet de monter sur la pointe des pieds. 13 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique C’est la branche terminale du plexus sacral (mélange de fibres nerveuses issues de différents niveaux médullaires de L4à S3) et ce nerf est constitué de beaucoup de branches nerveuses de ces métamères. C'est le nerf le plus long et volumineux de l’organisme. Son trajet est postérieur. Il émerge du petit bassin et traverse la région glutéale dans son quadrant inféro-médian, et passe par la face postérieure de la cuisse jusqu’à la région poplitée où il se termine en ses deux branches terminales : • nerf fibulaire : qui est latéral et contourne la tète de la fibula. Il donne l'innervation de la loge antérieure et latérale de la jambe. • nerf tibial : qui innerve la partie postérieure de la jambe et les muscles plantaires. Ce trajet du nerf sciatique est important car si il y a une compression d'une des racines médullaires (ce qui est le cas lors d’une hernie discale) cela va irradier sur le trajet du nerf sciatique et provoquer des douleurs tout le long du membre. Lors de l’examen clinique, pour savoir si c’est une hernie discale, on va essayer de mettre en tension le nerf sciatique pour provoquer la douleur. Le sujet allongé, on prend sa jambe et son pied et on les soulève → signe de Lassègue si déclenche une douleur. De plus, il y a une deuxième application clinique soulignant l'importance de la connaissance du trajet du nerf sciatique : lorsque l'on fait une injection intra musculaire dans la fesse: on sépare la fesse en 4 quadrants et on fait l’injection dans le quadrant supéro-latéral (quadrant le plus loin du nerf pour éviter de le léser) Par ailleurs, en cas de traumatisme (fracture/luxation) de la hanche, on doit s’assurer qu’il n’y a pas de déficit sur le nerf sciatique avant de réduire,parce qu'on prend le risque en remettant les choses en place de pincer le nerf. Le territoire sensitif du nerf sciatique est la partie latérale de la jambe ainsi que la plante du pied. On pourra avoir des fourmis à ces endroits-là dans les sciatalgies. Il concerne aussi la sensibilité du dos du pied jusqu'au premier orteil. 14 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique II. Nerf fémoral : Nerf circulant sur la face antérieure de la jambe et de la cuisse. C’est la branche terminale du plexus lombaire (fibres nerveuses des racines médullaires de L2, L3 et L4). Le plexus lombaire, comme le plexus sacral est un lieu d'échanges de fibres nerveuses. Ce nerf fémoral a un trajet court, il passe sous le ligament inguinal avec le muscle psoas et très vite (après 23cm), se divise en branches terminales destinées à presque tous les muscles de la cuisse (en particulier au quadriceps) Principales actions du nerf fémoral: • flexion de la cuisse sur la hanche • l’extension du genou. Territoire sensitif nerf fémoral (sur une vue antérieure, c'est vraiment un nerf antérieur) Territoire sensitif du nerf fémoral : -la plus grande partie de la partie latérale de la cuisse -la partie médiale de la jambe jusqu'au niveau de la jambe Il y a une zone sur la face interne de la cuisse est sous dépendance du nerf obturateur (autre branche terminale du plexus lombaire). 15 /16 APPAREIL LOCOMOTEUR- Membre inférieur : myologie, névralgie et anatomie dynamique Latéralement on a le nerf fémoro-cutané (branche superficielle qui passe sous épine iliaque antéro-supérieure). Attention on peut avoir une paresthésie (fourmis) à ce niveau si on serre trop la ceinture et donc comprime le nerf. Schéma résumé territoires sensitifs Si vous voulez contacter la prof : [email protected] Cass-dédi à la team LP/fragile, aux malgaches, à mes deux idoles du CR, au 5V (et plus particulièrement la déesse du 3èime) En espérant que mes schémas soient assez explicites (gros talent artistique TMTC) 16 /16
