PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI
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NOUVEAU PROGRAMME ITEM 173 PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFECTIEUX CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (voir item 326) Antibiotiques - Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques. - Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique. - Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste. - Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes : pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; céphalosporines de seconde et troisième générations ; macrolides, lincosamides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes. - Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie. Antiviraux - Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridiae. - Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe. - Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables. Antiparasitaires Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications. Antifongiques - Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation. Bon usage des anti-infectieux - Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique. - Connaître l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux antiinfectieux. - Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti infectieux. - Connaître les recommandations de prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes. - Préciser les critères de choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical. - Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire ; - Expliquer les mesures de prévention des principales infections associées aux soins (voir item 4). - Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement. Zéros ANTIBIOTIQUES 1. Introduction : - Substances capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes - De plus en plus de résistances : nécessité d’une utilisation rationnelle des antibiotiques 2. Caractéristiques des antibiotiques : Activité Intérêt de l’association d’antibiotiques : - Synergie - Elargissement du spectre - Eviter l’émergence de mutants résistants Dosage des antibiotiques : Spectre Résistance PK/PD 3. Prescription et surveillance : Indications Prescription - Aminosides : dosage du pic et de la résiduelle - Glycopeptides : dosage de la résiduelle - Antibiogramme : CMI : concentration minimale inhibitrice CMB : concentration minimale bactéricide - Permet de déterminer la sensibilité d’un germe - Ensemble des bactéries dur lequel l’antibiotique est actif Naturelle - Certaines souches sont naturellement résistantes Acquise - Acquisition de mécanisme de résistance - Importance de la bonne utilisation des antibiotiques - Pharmacocinétique : absorption, biodisponibilité, diffusion, T1/2, élimination - Activité concentration-dépendante : dépendante de la concentration maximale - Activité temps-dépendante : dépendante du temps avec concentration > CMI Surveillance - Prophylactique : prévention d’une infection - Curative : probabiliste puis documentée - Type de bactérie retrouvée ou suspectée Choix - Localisation du foyer infectieux - Comorbidités du patient - Coût écologique et économique - Elargir le spectre Association - Synergie : bactéricidie accrue - Prévention d’une résistance - Après les prélèvements bactériologiques Modalités - Posologie et rythme adaptés à l’infection - Parentérale pour les infections graves - Efficacité clinique et paraclinique - Adaptation du traitement à l’antibiogramme ou si inefficacité à 48-72h - Tolérance selon les classes d’antibiotiques NOUVEAU PROGRAMME 4. -lactamines : Action Diffusion Caractéristiques générales de la famille Résistance Effets indésirables Molécules Pénicilline G/V Indications Molécules Amino-pénicilline Indications Carboxypénicilline Molécule Indications Molécule Uréidopénicilline Indication Molécules Céphalosporine Indications Molécules Indications Carbapénèmes Monobactame Inhibiteurs de lactamase 5. Aminosides : Molécules Action - Résistance Sensibilité Indications - Effets indésirables 6. Molécule Indications Molécules Indications - Inhibition de la synthèse du peptidoglycane Empêche la synthèse de la paroi bactérienne Effet temps-dépendant Excellente sauf LCR, œil, prostate et os Modification des protéines cibles (cocci gram +) Production de pénicillinase ou -lactamase Diminution de perméabilité membranaire (Pseudomonas) Immuno-allergiques Neurologique : convulsions Hématologique : cytopénies Rénaux : néphropathie immuno-allergique Pénicilline G, benzathine benzylpénicilline Erysipèle Prophylaxie des infections à germes encapsulés Syphilis Pénicilline A : Ampicilline, amoxicilline Pénicilline M : oxacilline, cloxacilline Infections à streptocoques (dont pneumocoque) Zoonoses : maladie de Lyme, pasteurellose Listeria Pénicilline M : infections à S. aureus méthi-S Ticarcilline Infections à P. aeruginosa sauvage Pipéracilline (+/- tazobactam) Pipéracilline : infection à P. aeruginosa sauvage Pipéracilline-tazobactam :Probabiliste de neutropénie fébrile Infection avec -lactamase C1G : cefatrizine, ecfradine C2G : céfuroxine-axétil, céfamandole, céfoxitine C3G : cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime C4G : cefepime Infections urinaires, ORL, respiratoires sévères Imipénem, méropénem, ertapénem Infections par des bactéries productrices de BLSE Infections nosocomiales sévères Aztrénam Infection à BGN avec allergie aux -lactamines Acide clavulanique, tazobactam, sulbactam Infections à pénicillinase ou -lactamase Kanamycine, amikacine, tobramycine, gentamicine Inhibition de la synthèse de protéines bactériennes (ribosome) Mutation chromosomique de la cible ribosomale (rare) Défaut de perméabilité cellulaire par mutation du transporteur Inactivation enzymatique par un plasmide Toutes les espèces sauf : Streptocoques et entérocoques Stenotrophomonas maltophilia Anaérobies stricts Chlamydia, mycoplasme et rickettsies En association : toutes les infections graves Tuberculose et mycobactéries atypiques Toxicité néphrologique Toxicité cochléo-vestibulaire Réaction immuno-allergique Cotrimoxazole: Molécules Action Sensibilité Indications Effets indésirables - Association triméthoprime + sulfaméthoxazole Inhibition de la synthèse de l’acide folique bactérien Corynebactéries, S. aureus, Pneumocystis jiroveci, E. coli Pneumocystose, nocardiose Infections urinaires Hypersensibilité cutanée : urticaire, nécrolyse épidermique toxique Insuffisance rénale Cytopénies Carence en folates Contre-indications : femme enceinte, allergie aux sulfamides NOUVEAU PROGRAMME 7. Macrolides – lincosamides : Molécules Action Résistance Sensibilité Indications Effets indésirables 8. Macrolides : clarithromycine, azithromycine, spyramicine Lincosamides : clindamycine Inhibition de la synthèse des protéines par fixation sur la sous-unité 50s Défaut de perméabilité membranaire (majorité des BGN) Modification de la cible bactérienne Streptocoques Bactéries intra-cellulaires Toxoplasma gondii Infections ORL, pneumopathies à germes atypiques Infections à germes intracellulaires Infections à H. pilori Clindamycine : infections à germes anaérobies Troubles digestifs Réactions immuno-allergiques Allongement du QT Interactions médicamenteuses Quinolones : Molécules Action Résistance Sensibilité Indications Effets indésirables 9. - - Quinolones de 1ière génération : acide nalidixique Fluoroquinolones : ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine Fluoroquinolones anti-pneumococciques : lévofloxacine, moxifloxacine Inhibition de l’allongement de l’ADN bactérien Imperméabilité de la paroi bactérienne Mutation de la cible avec diminution de l’affinité Augmentation de l’efflux de la molécule par la bactérie Infections à BGN Infection à pneumocoques Certaines mycobactéries Infections urinaires ou pulmonaires Diarrhée avec syndrome dysentérique Infections ostéo-articulaires Réaction immuno-allergique Tendinopathie Allongement de l’espace QT Contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante Glycopeptides : Molécules Action Résistance Sensibilité Indications Effets indésirables - Vancomycine, teicoplanine Bloque la synthèse du peptidoglycane : inhibe la synthèse de la paroi Résistance chromosomique ou plasmidique Bactéries à gram + Infections à stapylocoques méthi-R, entérocoques amox-R Infections à streptocoques, entércoques sévères avec allergie aux -lactamines Toxicité veineuse : phlébite au point d’injection Cutanée : Red Man Syndrom, lié à une histamino-libération Néphrotoxicité en cas d’association à d’autres néphrotoxiques NOUVEAU PROGRAMME 10. Prescription orientée sur le germe : Staphylocoques Méticillinesensibles Méticillinerésistants Streptocoques et entérocoques Streptocoque A, B, C, G Enterococcus faecalis Pneumocoques S. pneumoniae Entérobactéries Communautaires (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsielle) Nosocomiales (BLSE, enterobacter) Pyocyanique Anaérobies Pseudomonas aeruginosa B. fragilis Clostridium difficile - Pénicilline M : oxacilline - + aminoside si infection sévère : gentamycine - Allergie aux -lactamines : Glycopeptides : vancomycine Fluoroquinolones : lévofloxacine Macrolides-lincosamines : pristinamycine - Glycopeptides : vancomycine, teicoplanine - Allergies au -lactamines : vancomycine, teicoplanine - Première intention : Pénicilline G IV Pénicilline A : amoxicilline - Allergie aux -lactamines : Glycopeptides : vancomycine Fluoroquinolones : lévofloxacine Macrolides-lincosamines : pristinamycine - Pénicilline A : amoxicilline - + aminoside si sévère : gentamycine - Allergie aux -lactamines : glycopeptides : vancomycine - Pénicilline G et A (amoxicilline) - C3G : céfotaxime et ceftriaxone - Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones Glycopeptides - C3G : céfotaxime ou ceftriaxone - Fluoroquinolones (à éviter si prise < 3 mois) - Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones Cotrimoxazole - -lactamine large spectre : pipéracilline-tazobactam - Carbapénèmes : imipénème - Association aux aminosides si infection sévère - Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones Colimycine - Amoxicilline-acide clavulanique - Allergie aux -lactamines : métronidazole - Métronidazole - Allergie ou échec : vancomycine ANTIVIRAUX 1) Anti-herpesviridae : Action Aciclovir Valaciclovir Ganciclovir et valganciclovir Foscarnet Sensibilité Résistance Effets indésirables Action Sensibilité Résistance Effets indésirables Action Sensibilité Effets indésirables Action Sensibilité Effets indésirables - Inhibition de l’ADN polymérase virale Forme activée préférentiellement dans les cellules infectées HSV1 et 2 et VZV EBV et CMV Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques Administration possible pendant la grossesse Prodrogue de l’aciclovir, transformée dans le foie HSV1 et 2 et VZV EBV et CMV Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques Administration possible pendant la grossesse Analogue nucléosidique CMV Moindre mesure : HSV et VZV Hématologiques : cytopénies Hydratation importante en cas d’utilisation de ganciclovir Inhibition de la DNA-polymérase virale CMV, VZV, HSV Atteinte rénale : Insuffisance rénale Tubulopathie : hypokaliémie, hypophosphatémie - Ulcérations génitales (caustique par élimination urinaire) NOUVEAU PROGRAMME 2) Antiviraux au cours de la grippe : Oseltamivir – Tamiflu®, Zanamavir – Relenza® Traitement de la grippe de l’enfant > 1 ans et de l’adulte Indications A débuter dans les 2 jours suivant le début des symptômes Prophylaxie de la grippe, au cas par cas Oseltamivir : Troubles digestifs : nausées et vomissements Effets Adaptation posologique si insuffisance rénale indésirables - Zanamavir : Bronchospasme Eruption cutanée - Contre-indication chez la femme enceinte - Traitement historique de la grippe - Absence d’utilisation actuellement : Tolérance médiocre Risque de résistance Molécules Inhibiteurs de la neuraminidase Inhibteurs de la protéine M2 - 3) Principaux antirétroviraux : Inhibiteurs nucélosidique (tidique) de la transcriptase inverse Inhibiteurs non nucélosidiques (tidique) de la transcriptase inverse Molécules Action Résistance Effets secondaires Molécules Action Résistance Effets secondaires Molécules Action Inhibiteur de la protéase Inhibiteur de l’intégrase Inhibiteur de fusion Anti-CCR5 Résistance Effets secondaires Molécules Action Résistance Effets secondaires Molécules Action Résistance Effets secondaires Molécules Action Résistance Effets secondaires - - Zidovudine, lamivudine, emtricitabine, abacavir, tenofovir Inhibe l’allongement de l’ADN proviral Mutation avec inhibition de l’intégration de l’inhibiteur Mutation qui favorise l’excision de l’inhibiteur après intégration Liés à l’inhibition de l’ADN polymérase mitochondriale : Hyperlactatémie : amaigrissement, fatigue, nausées Risque d’acidose lactique Pancréatite Zidovudine : toxicité hématologique Abacavir : réaction d’hypersensibilité si patient HLA B5701 + Ténofovir : tubulopathie Efavirenz, etravirine, névirapine Diminution de la flexibilité de l’ADN polymérase Entraine une diminution de la capacité à synthétiser l’ADN Acquisition rapide en cas de mauvaise observance Interactions médicamenteuses : cytochrome P450 Efavirenz : troubles de l’humeur, cauchemar Névirapine : rash cutané de disparition spontanée, hépatite Darunavir, lopinavir, ritonavir, tipranavir, fosamprenavir Inhibition de la protéase responsable de cliver des protéines Entraine la production de particules virales non infectantes Nombreuses résistances croisées entre les différentes molécules Troubles métaboliques, lipodystrophie Interactions médicamenteuses : cytochrome P450 Lopinavir, fosamprénavir, ritonavir : diarrhée Raltégravir Empêche le transfert de l’ADN proviral dans l’ADN de la cellule Mutation du gène de l’intégrase Troubles digestifs : nausées et diarrhées Elévation des enzymes hépatiques et musculaires Enfuvirtide (injection sous-cutanée bi-quotidienne) Inhibe l’entrée du virus dans la cellule Mutation de la gp41 avec diminution de l’affinité Réaction au site d’injection : nodules indurés Majoration des pneumopathies bactériennes Maraviroc Inhibe l’entrée du virus dans la cellule cible Rare, traitement des personnes en multi-échec Troubles digestifs : nausées Elévation des enzymes hépatiques ANTIFONGIQUES 1) Introduction : Epidémiologie Classification mycologique - Augmentation constante des infections fongiques invasives - Liées à la majoration des facteurs d’immunodépression Levures - Candida - Cryptococcus Filamenteux - Dermatophytes - Aspergillus, Penicillium, Fusarium Dimorphiques - Histoplasmose, blastomycose NOUVEAU PROGRAMME 2) Polyènes : Molécules Spectre Effets indésirables - Amphotéricine B, amphotéricine B liposomale Candida (glabrata et krusei moins sensibles que albicans) Aspergillus Cryptococcus Allergique : Fièvre et frissons lors de l’administration Prévenu par prémédication - Toxicité rénale : moins importante en cas de forme liposomale 3) Azolés : Molécules Effets indésirables Fluconazole : candidémie (sauf C. krusei) Itraconazole : mycoses exotiques, aspergillose Voriconazole : traitement de référence de l’aspergillose invasive Posaconazole : coccidioïdomycose, prophylaxie antifongique en hématologie Tous : Toxidermie Cytolyse hépatique - Voriconazole : photosensibilité, arthralgies - Itraconazole : hypokaliémie, HTA - 4) Echinocandines : Molécule Indications Effets indésirables - Caspofungine Candidoses systémiques Traitement empirique chez le neutropénique Aspergillose invasive en deuxième ligne Excellente tolérance 5) 5-FC : Molécules Spectre Effets indésirables - 5-FC + ambisome : Ancotil® Cryptococcose Troubles digestifs Cytolyse hépatique Cytopénies Toxicité spécifique de l’ambisome ANTIPARASITAIRES Action Nématodoses intestinales : Ivermectine - Oxyurose - Ascaridiose Indications en France Effets secondaires - Trichocéphalose - Anguillulose - Taeniasis Albendazole Indications - Ankylostomose Praziquantel Effets secondaires Indications Effet secondaire Indications Métronidazole Antipaludiques Effets secondaires - Cf. item 166 - Paralysie musculaire du parasite - Anguillulose Larva migrans Gale Pédiculose Filarioses Rares troubles digestifs Encéphalite si charge élevée de Loa loa Nématodoses intestinales Giardiose Hydatidose Cysticercose Trichinellose Troubles digestifs Céphalées Schistosomoses Cysticercose Céphalées Amoebose Giardiose Trichinose Effet antabuse Troubles digestifs, éruption cutanée
