PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 173
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFECTIEUX
CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (voir item 326)
Antibiotiques
- Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques.
- Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique.
- Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.
- Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes :
pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ;
céphalosporines de seconde et troisième générations ; macrolides, lincosamides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes.
- Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.
Antiviraux
- Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridiae.
- Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
- Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables.
Antiparasitaires
Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications.
Antifongiques
- Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation.
Bon usage des anti-infectieux
- Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique.
- Connaître l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux antiinfectieux.
- Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti infectieux.
- Connaître les recommandations de prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes.
- Préciser les critères de choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical.
- Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire ;
- Expliquer les mesures de prévention des principales infections associées aux soins (voir item 4).
- Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement.
Zéros
ANTIBIOTIQUES
Intérêt de
l’association
d’antibiotiques :
- Synergie
- Elargissement du
spectre
- Eviter
l’émergence de
mutants résistants
Dosage des
antibiotiques :
- Aminosides :
dosage du pic et de
la résiduelle
- Glycopeptides :
dosage de la
résiduelle
1. Introduction :
- Substances capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes
- De plus en plus de résistances : nécessité d’une utilisation rationnelle des antibiotiques
2. Caractéristiques des antibiotiques :
Activité
- Antibiogramme : CMI : concentration minimale inhibitrice
CMB : concentration minimale bactéricide
- Permet de déterminer la sensibilité d’un germe
Spectre
- Ensemble des bactéries dur lequel l’antibiotique est actif
Résistance
Naturelle
- Certaines souches sont naturellement résistantes
Acquise
- Acquisition de mécanisme de résistance
- Importance de la bonne utilisation des antibiotiques
PK/PD
- Pharmacocinétique : absorption, biodisponibilité, diffusion, T1/2, élimination
- Activité concentration-dépendante : dépendante de la concentration maximale
- Activité temps-dépendante : dépendante du temps avec concentration > CMI
3. Prescription et surveillance :
Prescription
Indications
- Prophylactique : prévention d’une infection
- Curative : probabiliste puis documentée
Choix
- Type de bactérie retrouvée ou suspectée
- Localisation du foyer infectieux
- Comorbidités du patient
- Coût écologique et économique
Association
- Elargir le spectre
- Synergie : bactéricidie accrue
- Prévention d’une résistance
Modalités
- Après les prélèvements bactériologiques
- Posologie et rythme adaptés à l’infection
- Parentérale pour les infections graves
Surveillance
- Efficacité clinique et paraclinique
- Adaptation du traitement à l’antibiogramme ou si inefficacité à 48-72h
- Tolérance selon les classes d’antibiotiques

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4. -lactamines :
Caractéristiques
générales de la
famille
Action
- Inhibition de la synthèse du peptidoglycane
- Empêche la synthèse de la paroi bactérienne
- Effet temps-dépendant
Diffusion
- Excellente sauf LCR, œil, prostate et os
Résistance
- Modification des protéines cibles (cocci gram +)
- Production de pénicillinase ou -lactamase
- Diminution de perméabilité membranaire (Pseudomonas)
Effets
indésirables
- Immuno-allergiques
- Neurologique : convulsions
- Hématologique : cytopénies
- Rénaux : néphropathie immuno-allergique
Pénicilline G/V
Molécules
- Pénicilline G, benzathine benzylpénicilline
Indications
- Erysipèle
- Prophylaxie des infections à germes encapsulés
- Syphilis
Amino-pénicilline
Molécules
- Pénicilline A : Ampicilline, amoxicilline
- Pénicilline M : oxacilline, cloxacilline
Indications
- Infections à streptocoques (dont pneumocoque)
- Zoonoses : maladie de Lyme, pasteurellose
- Listeria
- Pénicilline M : infections à S. aureus méthi-S
Carboxy-
pénicilline
Molécule
- Ticarcilline
Indications
- Infections à P. aeruginosa sauvage
Uréido-
pénicilline
Molécule
- Pipéracilline (+/- tazobactam)
Indication
- Pipéracilline : infection à P. aeruginosa sauvage
- Pipéracilline-tazobactam :Probabiliste de neutropénie fébrile
Infection avec -lactamase
Céphalosporine
Molécules
- C1G : cefatrizine, ecfradine
- C2G : céfuroxine-axétil, céfamandole, céfoxitine
- C3G : cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime
- C4G : cefepime
Indications
- Infections urinaires, ORL, respiratoires sévères
Carbapénèmes
Molécules
- Imipénem, méropénem, ertapénem
Indications
- Infections par des bactéries productrices de BLSE
- Infections nosocomiales sévères
Monobactame
Molécule
- Aztrénam
Indications
- Infection à BGN avec allergie aux -lactamines
Inhibiteurs de -
lactamase
Molécules
- Acide clavulanique, tazobactam, sulbactam
Indications
- Infections à pénicillinase ou -lactamase
5. Aminosides :
Molécules
- Kanamycine, amikacine, tobramycine, gentamicine
Action
- Inhibition de la synthèse de protéines bactériennes (ribosome)
Résistance
- Mutation chromosomique de la cible ribosomale (rare)
- Défaut de perméabilité cellulaire par mutation du transporteur
- Inactivation enzymatique par un plasmide
Sensibilité
- Toutes les espèces sauf : Streptocoques et entérocoques
Stenotrophomonas maltophilia
Anaérobies stricts
Chlamydia, mycoplasme et rickettsies
Indications
- En association : toutes les infections graves
- Tuberculose et mycobactéries atypiques
Effets
indésirables
- Toxicité néphrologique
- Toxicité cochléo-vestibulaire
- Réaction immuno-allergique
6. Cotrimoxazole:
Molécules
- Association triméthoprime + sulfaméthoxazole
Action
- Inhibition de la synthèse de l’acide folique bactérien
Sensibilité
- Corynebactéries, S. aureus , Pneumocystis jiroveci , E. coli
Indications
- Pneumocystose, nocardiose
- Infections urinaires
Effets
indésirables
- Hypersensibilité cutanée : urticaire, nécrolyse épidermique toxique
- Insuffisance rénale
- Cytopénies
- Carence en folates
- Contre-indications : femme enceinte, allergie aux sulfamides

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7. Macrolides – lincosamides :
Molécules
- Macrolides : clarithromycine, azithromycine, spyramicine
- Lincosamides : clindamycine
Action
- Inhibition de la synthèse des protéines par fixation sur la sous-unité 50s
Résistance
- Défaut de perméabilité membranaire (majorité des BGN)
- Modification de la cible bactérienne
Sensibilité
- Streptocoques
- Bactéries intra-cellulaires
- Toxoplasma gondii
Indications
- Infections ORL, pneumopathies à germes atypiques
- Infections à germes intracellulaires
- Infections à H. pilori
- Clindamycine : infections à germes anaérobies
Effets
indésirables
- Troubles digestifs
- Réactions immuno-allergiques
- Allongement du QT
- Interactions médicamenteuses
8. Quinolones :
Molécules
- Quinolones de 1ière génération : acide nalidixique
- Fluoroquinolones : ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine
- Fluoroquinolones anti-pneumococciques : lévofloxacine, moxifloxacine
Action
- Inhibition de l’allongement de l’ADN bactérien
Résistance
- Imperméabilité de la paroi bactérienne
- Mutation de la cible avec diminution de l’affinité
- Augmentation de l’efflux de la molécule par la bactérie
Sensibilité
- Infections à BGN
- Infection à pneumocoques
- Certaines mycobactéries
Indications
- Infections urinaires ou pulmonaires
- Diarrhée avec syndrome dysentérique
- Infections ostéo-articulaires
Effets
indésirables
- Réaction immuno-allergique
- Tendinopathie
- Allongement de l’espace QT
- Contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante
9. Glycopeptides :
Molécules
- Vancomycine, teicoplanine
Action
- Bloque la synthèse du peptidoglycane : inhibe la synthèse de la paroi
Résistance
- Résistance chromosomique ou plasmidique
Sensibilité
- Bactéries à gram +
Indications
- Infections à stapylocoques méthi-R, entérocoques amox-R
- Infections à streptocoques, entércoques sévères avec allergie aux -lactamines
Effets
indésirables
- Toxicité veineuse : phlébite au point d’injection
- Cutanée : Red Man Syndrom, lié à une histamino-libération
- Néphrotoxicité en cas d’association à d’autres néphrotoxiques

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10. Prescription orientée sur le germe :
Staphylocoques
Méticilline-
sensibles
- Pénicilline M : oxacilline
- + aminoside si infection sévère : gentamycine
- Allergie aux -lactamines :
Glycopeptides : vancomycine
Fluoroquinolones : lévofloxacine
Macrolides-lincosamines : pristinamycine
Méticilline-
résistants
- Glycopeptides : vancomycine, teicoplanine
- Allergies au -lactamines : vancomycine, teicoplanine
Streptocoques
et
entérocoques
Streptocoque A,
B, C, G
- Première intention : Pénicilline G IV
Pénicilline A : amoxicilline
- Allergie aux -lactamines :
Glycopeptides : vancomycine
Fluoroquinolones : lévofloxacine
Macrolides-lincosamines : pristinamycine
Enterococcus
faecalis
- Pénicilline A : amoxicilline
- + aminoside si sévère : gentamycine
- Allergie aux -lactamines : glycopeptides : vancomycine
Pneumocoques
S. pneumoniae
- Pénicilline G et A (amoxicilline)
- C3G : céfotaxime et ceftriaxone
- Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
Glycopeptides
Entérobactéries
Communautaires
( E. coli , Proteus
mirabilis ,
Klebsielle )
- C3G : céfotaxime ou ceftriaxone
- Fluoroquinolones (à éviter si prise < 3 mois)
- Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
Cotrimoxazole
Nosocomiales
(BLSE,
enterobacter )
- -lactamine large spectre : pipéracilline-tazobactam
- Carbapénèmes : imipénème
- Association aux aminosides si infection sévère
- Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
Colimycine
Pyocyanique
Pseudomonas
aeruginosa
Anaérobies
B. fragilis
- Amoxicilline-acide clavulanique
- Allergie aux -lactamines : métronidazole
Clostridium
difficile
- Métronidazole
- Allergie ou échec : vancomycine
ANTIVIRAUX
1) Anti- herpesviridae :
Aciclovir
Action
- Inhibition de l’ADN polymérase virale
- Forme activée préférentiellement dans les cellules infectées
Sensibilité
- HSV1 et 2 et VZV
Résistance
- EBV et CMV
Effets
indésirables
- Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques
- Administration possible pendant la grossesse
Valaciclovir
Action
- Prodrogue de l’aciclovir, transformée dans le foie
Sensibilité
- HSV1 et 2 et VZV
Résistance
- EBV et CMV
Effets
indésirables
- Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques
- Administration possible pendant la grossesse
Ganciclovir et
valganciclovir
Action
- Analogue nucléosidique
Sensibilité
- CMV
- Moindre mesure : HSV et VZV
Effets
indésirables
- Hématologiques : cytopénies
- Hydratation importante en cas d’utilisation de ganciclovir
Foscarnet
Action
- Inhibition de la DNA-polymérase virale
Sensibilité
- CMV, VZV, HSV
Effets
indésirables
- Atteinte rénale : Insuffisance rénale
Tubulopathie : hypokaliémie, hypophosphatémie
- Ulcérations génitales (caustique par élimination urinaire)

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2) Antiviraux au cours de la grippe :
Inhibiteurs de
la
neuraminidase
Molécules
- Oseltamivir – Tamiflu®, Zanamavir – Relenza®
Indications
- Traitement de la grippe de l’enfant > 1 ans et de l’adulte
- A débuter dans les 2 jours suivant le début des symptômes
- Prophylaxie de la grippe, au cas par cas
Effets
indésirables
- Oseltamivir : Troubles digestifs : nausées et vomissements
Adaptation posologique si insuffisance rénale
- Zanamavir : Bronchospasme
Eruption cutanée
- Contre-indication chez la femme enceinte
Inhibteurs de
la protéine M2
- Traitement historique de la grippe
- Absence d’utilisation actuellement : Tolérance médiocre
Risque de résistance
3) Principaux antirétroviraux :
Inhibiteurs
nucélosidique
(tidique) de la
transcriptase
inverse
Molécules
- Zidovudine, lamivudine, emtricitabine, abacavir, tenofovir
Action
- Inhibe l’allongement de l’ADN proviral
Résistance
- Mutation avec inhibition de l’intégration de l’inhibiteur
- Mutation qui favorise l’excision de l’inhibiteur après intégration
Effets
secondaires
- Liés à l’inhibition de l’ADN polymérase mitochondriale :
Hyperlactatémie : amaigrissement, fatigue, nausées
Risque d’acidose lactique
Pancréatite
- Zidovudine : toxicité hématologique
- Abacavir : réaction d’hypersensibilité si patient HLA B5701 +
- Ténofovir : tubulopathie
Inhibiteurs
non
nucélosidiques
(tidique) de la
transcriptase
inverse
Molécules
- Efavirenz, etravirine, névirapine
Action
- Diminution de la flexibilité de l’ADN polymérase
- Entraine une diminution de la capacité à synthétiser l’ADN
Résistance
- Acquisition rapide en cas de mauvaise observance
Effets
secondaires
- Interactions médicamenteuses : cytochrome P450
- Efavirenz : troubles de l’humeur, cauchemar
- Névirapine : rash cutané de disparition spontanée, hépatite
Inhibiteur de
la protéase
Molécules
- Darunavir, lopinavir, ritonavir, tipranavir, fosamprenavir
Action
- Inhibition de la protéase responsable de cliver des protéines
- Entraine la production de particules virales non infectantes
Résistance
- Nombreuses résistances croisées entre les différentes molécules
Effets
secondaires
- Troubles métaboliques, lipodystrophie
- Interactions médicamenteuses : cytochrome P450
- Lopinavir, fosamprénavir, ritonavir : diarrhée
Inhibiteur de
l’intégrase
Molécules
- Raltégravir
Action
- Empêche le transfert de l’ADN proviral dans l’ADN de la cellule
Résistance
- Mutation du gène de l’intégrase
Effets
secondaires
- Troubles digestifs : nausées et diarrhées
- Elévation des enzymes hépatiques et musculaires
Inhibiteur de
fusion
Molécules
- Enfuvirtide (injection sous-cutanée bi-quotidienne)
Action
- Inhibe l’entrée du virus dans la cellule
Résistance
- Mutation de la gp41 avec diminution de l’affinité
Effets
secondaires
- Réaction au site d’injection : nodules indurés
- Majoration des pneumopathies bactériennes
Anti-CCR5
Molécules
- Maraviroc
Action
- Inhibe l’entrée du virus dans la cellule cible
Résistance
- Rare, traitement des personnes en multi-échec
Effets
secondaires
- Troubles digestifs : nausées
- Elévation des enzymes hépatiques
ANTIFONGIQUES
1) Introduction :
Epidémiologie
- Augmentation constante des infections fongiques invasives
- Liées à la majoration des facteurs d’immunodépression
Classification
mycologique
Levures
- Candida
- Cryptococcus
Filamenteux
- Dermatophytes
- Aspergillus, Penicillium, Fusarium
Dimorphiques
- Histoplasmose, blastomycose