Ma pratique préventive en médecine générale
publicité
Le médecin généraliste : pivot de la prévention ? Journée ECU-UCL 17 mai 2008 Jean Laperche MM Barvaux FMM CAMG – UCL IMP – SSMG PromoSanté - MG Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 1 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 2 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 3 Les patients apprécient-ils les propositions préventives de leur docteur ? … et de la Télé ? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 4 Généralistes, acteurs incontournables pour la réussite d’un programme de prévention Combien de belges ont un médecin généraliste traitant ? Combien de contacts par an et par habitant ? Quels sont les programmes qui ont du succès ? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 5 Déclarations des autorités : MG = pierre angulaire pour le dépistage du cancer colo-rectal (Mme FONCK) Consultation de prévention pour Mme Onckelinx Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 6 Les fonctions du généraliste par la WONCA, relayées par le FAG Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 7 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 8 S’organiser pour réussir Dossiers utilisables au mieux Temps de travail confortable Groupes de soutien en MM : cellule prévention, groupe tabac, groupe stretching, activités de santé communautaire : marches mensuelles, atelier alimentation, etc… Soutien informatique Pour les dossiers Pour l’accès à Internet Se former et s’informer Soutien de la FMM, de la SSMG, de l’asbl PromoSanté-MG, des universités, etc… Faire appel aux collègues : en-dedans et en-dehors de l’équipe : Services Communautaires de Santé : Question Santé, RESO, APES, PROMES CLPS Ex. : faut-il proposer le vaccin grippe aux patients coeiliaques ? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 9 Fiche prévention dans les dossiers papier … et items préventifs dans le dossier informatisé Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 10 Items préventifs dans le dossier Etre au clair avec les recommandations… … mouvantes et contradictoires … Savoir où s’informer plutôt que de vouloir tout maîtriser : mission impossible ! Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 11 Références facilement accessibles : http--www.ssmg.be-new-files-IMP_BilanSante_F.pdf http://www.santepub-mtl.qc.ca/mdprevention/index.html http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?ID=0&SGREF=3463&CREF=4 012 http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/clinicclinique/index_f.html http://www.nsc.nhs.uk/ Vaccination et vaccins Les recommandations officielles http://www.sante.cfwb.be/pg001.htm http://www.lemammotest.be http://www.craescrips.org/publications/2006/tababox/accueil.html Risque cardiovasculaire global : Promosanté Accueil Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 12 Pour chaque patient rencontré Faire le point en prévention =… … Consultation de Prévention Vaccins ? Assuétudes ? Dépistages ? Cancers ? Risque cardiovasculaire global ? Risque familial particulier ? (ex. : coeliaquie) Demandes – souhaits - questions Négocier : propositions du médecin et préférences du patient « Un chek-up, svp, Docteur » Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 13 Quelles démarches validées proposer ? Né le 01 mai 1957. Facteurs de risque - tabac : non - alcool : modéré (autres assuétudes ??) - poids : 75 kg - taille : 1m82 - IMC : 22,6 Vaccinations - diphtérie tétanos (rappel) : 3/4/1995 - hépatite A + B : 2/6/2002 – 10/6/2002 – 25/6/2002 Quelle remise en ordre ? Prise de sang : -?? Dépistages de cancers ? Estimation du risque cardiovasculaire global ? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 14 Les recommandations en 2007-2008 : quelles préventions faut-il réaliser? Huit priorités en prévention (reprises dans une fiche « Le bilan de santé » de la SSMG) http--www.ssmg.be-new-files-IMP_BilanSante_F.pdf LEGAT P., WONCA, Paris, octobre 2007. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Le dépistage du cancer du sein par mammotest : 50 – 69 ans, ts les 2 ans Le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis : 25 – 65 ans, ts les 3 ans Le dépistage du cancer colo-rectal par FOBT: (remis à jour en 2008) : 50 – 74 ans, ts les 2 ans Le tabagisme La consommation inappropriée d’alcool (et autres assuétudes) L’évaluation du risque cardio-vasculaire global : 30 – 75 ans, ts les 3 ans. Les vaccinations Egalement intéressant 8. - : Contraception, MST, vie affective et sexuelle - santé mentale, santé sociale Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 15 Risque familial particulier : dépistages particuliers = autres stratégies Si parent au premier degré (frère, sœur, mère, père, enfant) Atteint avant l’âge de 60 ans Maladie athéromateuse du cœur ou des artères : hygiène de vie et médicaments stratégie : Hypercholestérolémie familiale connue Diabète familial connu 1. Cancer du colon : stratégie : hygiène de vie et colonoscopies régulières 10 ans avant l’âge du parent atteint Risque familial connu en 2008 pour 4 cancers : 2. Cancer du sein : parent atteint stratégie : bilan sénologique régulier 10 ans avant l’âge du 3. Cancer de l’ovaire : écho + IRM 10 ans avant l’âge du parent atteint 4. Cancer de la prostate : stratégie : bilan régulier 10 ans avant l’âge du parent atteint Maladie familiale particulière : ex. : coeliaquie Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 16 Généralistes : approche globale et horizontale des priorités préventives En complément (dernier maillon) des programmes verticaux de prévention (= par thèmes uniques : mammotest, risque cardiovasculaire global, dépistage cancer colo-rectal) Les MG ont une approche globale et horizontale de ces programmes pour chaque patient et pour l’ensemble de leur patientèle Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 17 Le généraliste est concerné par les 4 champs de la prévention médicale Prévention primaire (bonne santé ressentie et maladie absente) : AVANT la présence de la maladie Ex. vaccinations, risque cardiovasculaire global, alimentation équilibrée, activité physique, habitat, environnement, tabac, alcool, assuétudes… Prévention secondaire (bonne santé ressentie et maladie présente): AVANT les symptômes de la maladie Ex. dépistage des cancers (ex. : dépistages cancer colorectal); Prévention tertiaire (maladie ressentie et présente) : AVANT les complications de la maladie Ex. : suivi des patients diabétiques Prévention quaternaire (maladie ressentie et absente): Dissuasion d’examens inutiles. Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 18 Les quatre dimensions de la rencontre médecin - patient Maladie absente Maladie présente Bonne santé ressentie Prévention I Prévention II Maladie ressentie Prévention IV Prévention III Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 19 Histoire naturelle de la maladie et matrice d’actions préventives (L. BERGHMANS) EVOLUTION DU PROBLEME DE SANTE Phase Phase Phase d’exposition asymptomatique symptomatique aux facteurs de causaux Décès Guérison Handicap Rechute temps NIVEAU DE PREVENTION prévention primaire Woluwé, 17 mai 2008 prévention secondaire soins curatifs [email protected] prévention tertiaire 20 Jusqu’où peut aller la prévention ? Point de départ : les contacts curatifs Soins curatifs et éducation thérapeutique Education pour la santé et promotion de la santé Priorités de santé publique Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 21 Bilan de santé: un exemple : le dépistage du cancer colo-rectal Tous les adultes de 50 à 74 ans test gayac FOBT (Fecal Occult Blood Test) réalisé tous les 2 ans colonoscopie lorsque le test est positif http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3470&CREF =8409 http://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/reso/document s/dossier46.pdf Un dépistage organisé avec Assurance de Qualité est en préparation en Communauté Française en 2009 Quelle prévention primaire du cancer colo-rectal ? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 22 En amont de la prévention : la promotion de la santé Concept de santé publique Proposé par l’OMS : Charte d’Ottawa (1986) Charte de Bangkok (2005) Où chacun a des responsabilités : le patient, sa famille, les médecins, d’autres professionnels et les politiques… En faveur de la santé de tous Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 23 Une exigence de l’excellence de la médecine : les soins aux patients les plus démunis À la croisée du champ de la santé… … et du champ social, les soins de santé doivent faciliter l’intégration sociale … sans devenir un motif d’exclusion en plus. Les patients précarisés cumulent les facteurs de risque et la plupart des maladies; ils meurent tôt. Insécurité et Perte d’identité Sont fortement corrélés aux facteurs médicaux : stress, obésité, tabagisme, alcoolisme problématique, HTA, etc… La médecine performante pour les patients précarisés est d’autant plus performante pour tous les patients Exemples : le réseau diabète du quartier des Marolles, Le réseau santé mentale du quartier des Marolles… développent des stratégies de promotion de la santé. Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 24 Améliorer la santé des plus démunis : une dimension de la promotion de la santé M. Camé Léon : autres repères, autres structures Besoin de beaucoup d’écoute, de respect Construire une relation vraie Prendre le temps Valoriser les initiatives Soutenir l’empowerment Identifier ses ressources propres Mobiliser ses ressources propres Où les valeurs sont différentes Où les priorités sont différentes Décoder le sens du pourquoi Où la collaboration avec nos collègues est essentielle : travail en réseau Ces exigences pour les patients précarisés améliorent nos compétences cliniques pour eux et pour tous les patients Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 25 La promotion de la santé : une ressource méconnue en médecine ? Valoriser le monde subjectif du patient dans une approche globale Ses projets de vie Ses priorités à lui Apprendre à négocier Place de la médecine dans la santé, Et place de la santé dans la vie http://projects.streamsys.be/promosante/fileadmin/user_upload/ Promotion_de_la_sante_et_medecine_generale.pdf Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 26 Dans les dossiers : taux de remplissage des items préventifs ? … toujours en mouvement… … jamais parfait Effort significatif quand un stagiaire est chez nous… Et quand l’équipe s’organise ou part en formation Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 27 En temps réel pendant la consultation Encodage immédiat de la réalisation d’un vaccin, des dates officielles des vaccinations antérieures et des prochaines échéances : 5 secondes; Encodage différé au secrétariat des résultats des mammotests Lettre type présenté à la patiente pour résultats chez son gynéco, et envoyée ensuite par le secrétariat Listing des patients à reconvoquer pour la grippe en moins d’une minute par Anne, qui connaît ACCESS… Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 28 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 29 Echéancier :… Echéancier Entrer les données de santé ET les dates d’échéances A l’échéance : proposer une action de santé / écrire au patient, l’inviter à consulter un médecin de son choix Négocier avec le patient Travailler en équipe : je ne dois pas tout faire tout seul http://www.maisonmedicale.org/IMG/pdf/sc10_echec.pdf Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 30 Echéancier Chaque mois, une vingtaine de lettres sont postées, préparées par le secrétariat et visées par chaque médecin concerné Pour une patientèle de 3.000 patients Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 31 Une lettre de rappel Madame,(Monsieur) Dans votre dossier médical, je note que…. Je vous invite donc à ….. Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 32 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 33 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 34 Vaccins dans le frigo… … veillez à l’approvisionnement … … et aux dates de péremption… … et aux étiquettes d’approvisionnement qui ne suivent pas toujours Ou qui ont disparu Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 35 Outils pour le médecin Accès aisé aux recommandations Outils ludiques pour tout le monde : Ex. : TABABOX pour le tabac http://www.craescrips.org/publications/2006/tabab ox/accueil.html Plaquette de dépistage du risque cardiovasculaire global Matériel frottis de col … Prendre du temps Carnet d’adresses, travail en réseau Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 36 Infos pour les patients Infos personnalisées Groupes d’entraide Sites web Dans le prolongement de la consultation Et en intro dans la salle d’attente… … moins efficace : utilisation détournée… Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 37 Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 38 Difficultés pressenties pour intégrer ces démarches… … tous les patients sont-ils demandeurs ? Davantage que ce pensent les médecins, les patients sont demandeurs de plus de prévention. … les effets de la prévention ne sont pas visibles À l’inverse d’une réponse curative immédiate … les effets de la prévention n’apparaissent que dans le futur, à long terme … la prévention demande que le médecin s’organise : dossiers bien tenus, échéancier informatisé … l’actualité en santé parle chaque jour de prévention, les recommandations évoluent vite; EBM indispensable. La solution réaliste : intégrer la prévention aux soins curatifs Biblio : Patrick Tréfois, Pascale Jonckheer et Jean Laperche. Favoriser les pratiques préventives en médecine générale. Revue de la Médecine Générale 182, 2001 : 170-171. Alain Levêque, Luc Berghmans, Raphael Lagasse, Jean Laperche, Daniele Piette, Style de pratique en médecine générale et activités préventives en Communauté française de Belgique, Arch2008 Public Health, 55, 1997 : 145-158. Woluwé, 17 mai [email protected] 39 Pas si évident… 2 raisonnements différents à intégrer : L’écoute de la plainte vers un diagnostic et un traitement La proposition d’une démarche préventive non nécessairement demandée Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 40 Diagnostic et dépistages … ne font pas nécessairement bon ménage Raisonnements intellectuels différents Objectifs et stratégies différents Confusions fréquentes Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 41 Oser proposer… Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 42 Du technique ET du relationnel Approches et suivi préventifs facilités par un style particulier en consultation : l’entretien motivationnel Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 43 Négocier = éducation… apport des sciences humaines à la médecine Education pour la santé : pour maintenir ou augmenter la santé d’un individu Promotion de la santé : un cran en amont des facteurs de risque : les déterminants sociaux de la santé (éducation, emploi, revenus, habitat, insertion sociale…) pour maintenir ou augmenter la santé des individus et des populations (travail en réseau pour le médecin) http--projects.streamsys.be-promosantefileadmin-user_uploadPromotion_de_la_sante_et_medecine_generale.pdf Education du patient ou éducation thérapeutique : pour maintenir ou augmenter la santé d’un patient atteint d’une maladie Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 44 Docteur, pensezvous que je vais encore vivre 40 ans? Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 45 BuvezVous? Woluwé, 17 mai 2008 NON ! [email protected] 46 Fumezvous? Woluwé, 17 mai 2008 NON ! [email protected] 47 Allez-vous chez les putes? Woluwé, 17 mai 2008 NON ! [email protected] 48 Alors pourquoi voulez-vous encore vivre 40 ans? Woluwé, 17 mai 2008 ?! [email protected] 49 L’obsession de la santé parfaite « Dans les pays développés, l’obsession de la santé parfaite est devenue un facteur pathogène prédominant. Le système médical, dans un monde imprégné de l’idéal instrumental de la science, crée sans cesse de nouveaux besoins de soins. Mais plus grande est l’offre de santé, plus les gens répondent qu’ils ont des problèmes, des besoins, des maladies. Chacun exige que le progrès mette fin aux souffrances du corps, maintienne le plus longtemps possible la fraîcheur de la jeunesse, et prolonge la vie à l’infini. Ni vieillesse, ni douleur, ni mort. Oubliant ainsi qu’un tel dégoût de l’art de souffrir est la négation même de la condition humaine ». Woluwé, 17 mai 2008 [email protected] 50 Ivan Illich (1926 – 2002), Némésis Médicale, 1975
