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Antibiothérapie chez la femme
enceinte et allaitante
Véronique Isnard, A Bongain, JY Gillet
La grossesse ne protège pas contre l’infection. Traiter une femme enceinte impose de tenir compte de deux
patients : la mère et le fœtus. L’ensemble des antibiotiques traverse le placenta de sorte que l’embryon ou le
fœtus sont exposés à d’éventuels effets indésirables. Les conséquences du passage transplacentaire des médicaments
revêtent toutefois un aspect plus positif lorsqu’il s’agit d’administrer un traitement à la mère dans le but de traiter le
fœtus.
© Elsevier, Paris.
■
Modifications physiologiques
de la grossesse
Toutes les étapes de la pharmacocinétique des
antibiotiques peuvent être influencées par la
grossesse. L’augmentation du volume sanguin (de
40 à 50 %) provoque un accroissement du volume
de distribution et une diminution de la concentration
des protéines plasmatiques
[5]
.
L’augmentation du débit cardiaque, et du taux de
filtration glomérulaire (50 %) entraîne une
augmentation de la clairance des antibiotiques
excrétés par voie rénale. A contrario, la clairance de
la créatinine est souvent transitoirement diminuée
au cours d’une pyélonéphrite aiguë ce qui devrait
faire diminuer les doses d’antibiotiques à élimination
rénale prépondérante.
L’imprégnation en progestérone induit un
accroissement du métabolisme hépatique, une
diminution de la mobilité intestinale, un retard à la
vidange gastrique et l’absorption des antibiotiques
donnés par voie orale se fait souvent de manière
imprévisible. Le passage transplacentaire des
antibiotiques, qui varie vraisemblablement selon le
terme de la grossesse, détourne un pourcentage
important de l’antibiotique du compartiment
maternel vers le compartiment fœtal (tableau I).
Ce passage des antibiotiques dans le
compartiment fœtal se fait sans intervention
énergétique. Le placenta se comporte comme une
membrane semi-perméable laissant passer les
molécules de poids moléculaire assez faible selon
une loi de diffusion où interviennent : surface
placentaire, épaisseur du placenta, concentration de
part et d’autre des membranes et caractéristiques
physicochimiques du médicament. Si l’antibiotique
se fixe plus facilement sur les protéines, sa
concentration sera réduite chez le fœtus, par
exemple l’érythromycine.
Ces notions demeurent toutefois très théoriques
et nous ne possédons que peu de données sur les
concentrations sériques et tissulaires des différents
antibiotiques au cours de la grossesse.
Les rares études sur la pharmacocinétique des
antibiotiques pendant la grossesse sont sujettes à
des critiques car effectuées pendant le travail, avec
un placenta sénescent, ou au cours de la grossesse à
l’occasion d’un prélèvement par ponction du cordon
ombilical ; dans les deux situations, il est rare que
l’on puisse obtenir plus d’une paire de valeurs
(fœtale et maternelle) et donc une cinétique du
médicament. Quoi qu’il en soit, il semble que les taux
sériques des antibiotiques soient inférieurs à ceux
obtenus en dehors de la grossesse
[5]
et le corollaire
est que les doses devraient être augmentées, ce qui
paradoxalement est rarement le cas, par inquiétude
vis-à-vis de la mère et de son fœtus.
Il importe de noter que les taux sériques obtenus
sont la plupart du temps bien supérieurs aux
concentrations minimales inhibitrices et peu de
publications relatent des échecs dus à des doses
d’antibiotiques insuffisantes.
■
Différentes classes
d’antibiotiques et indications
pendant la grossesse
Il est difficile de mettre en évidence la
tératogénicité d’un médicament tant les facteurs qui
interfèrent sont nombreux et rendent impossible la
mise en évidence d’une relation de cause à effet
(variations individuelles, effet-dose, moment de
l’administration, effet possible de l’affection causale,
fréquence des multimédications, études souvent
rétrospectives, etc
[3]
. Les enquêtes françaises et
anglo-saxonnes, ainsi que les études des centres de
pharmacovigilance n’ont pas décrit de malforma-
tions chez le nouveau-né par prise d’antibiotiques en
début de grossesse. Ces résultats contrastent avec les
études expérimentales effectuées chez l’animal. Il ne
semble pas que la prise d’antibiotiques, quels qu’ils
soient, en début de grossesse, puisse justifier une
interruption médicale de grossesse.
‚Bêtalactamines
Risque tératogène et embryotoxicité
Les bêtalactamines ont fait la preuve de leur
innocuité. Les pénicillines sont les antibiotiques les
plus fréquemment prescrits. Elles traversent le
placenta et donnent des taux élevés dans le cordon
ombilical et le liquide amniotique. L’inconvénient
majeur est le risque allergique. La littérature
s’accorde à ne leur reconnaître que de rares effets
secondaires sur le fœtus et ce médicament est
considéré comme sans danger pendant la
grossesse
[4]
. Les céphalosporines (première,
deuxième et troisième générations) sont également
considérées comme sans danger.
Indications des bêtalactamines
Les pénicillines sont utilisées aussi bien à visée
thérapeutique que prophylactique.
¶ Infection urinaire
L’infection urinaire peut être responsable
d’accouchements prématurés et d’infections
néonatales. L’infection urinaire peut revêtir trois
aspects : la bactériurie asymptomatique, la cystite, la
pyélonéphrite aiguë. L’amoxicilline est volontiers
employée en première intention lors de la cystite (1,5
à2g/j)
[1, 6]
. En deuxième intention, on aura recours
à l’association amoxicilline-acide clavulanique (1
comprimé à 500 mg 2 fois par jour) ou à une
céphalosporine de première ou deuxième
génération (1 comprimé à 500 mg 2 fois par jour).
L’éventail des bactéries est identique à celui des
femmes non enceintes.
On conseillera une antibiothérapie orale bien
répartie sur le nycthémère durant 1 semaine, bien
que l’on note l’absence de consensus concernant la
durée optimale du traitement. La fréquence
particulière de la bactériurie asymptomatique au
cours de la grossesse et son risque ultérieur
d’entraîner une pyélonéphrite amène à la traiter
impérativement, pour certains par le traitement
minute, qui serait aussi efficace qu’un traitement
d’une semaine. Une rechute (même souche
bactérienne) faisant évoquer une atteinte du haut
appareil urinaire ou une réinfection (souche
différente) conduiront à donner une antibiothérapie
adaptée pendant 10 à 14 jours dans le premier cas
et 1 semaine au moins dans le second
[1]
.
Tableau I. – Perméabilité placentaire aux
antibiotiques.
100 % 25-75 % 5-10 %
Spiramycine Bêtalactamines Érythromycine
Aminosides Polymyxine
Colistine Bacitracine
Tétracyclines
1
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 5-0190
© Elsevier, Paris
5-0190

La pyélonéphrite aiguë et ses complications
(accouchement prématuré, rupture prématurée des
membranes, infection néonatale, choc septique) sera
traitée d’emblée en traitement parentéral (en règle
céphalosporine de troisième génération). Le relais
per os, après apyrexie d’au moins 48 heures, sera
prolongé pendant 2 semaines.
¶ Listériose
La listériose chez la femme enceinte se signale
par une symptomatologie banale, pseudo-grippale
le plus souvent. Plus évocateurs sont l’apparition
d’une température précédant de peu l’accou-
chement ou l’existence d’un épisode fébrile en deux
temps séparé par une apyrexie d’une dizaine de
jours. Rappelons que le diagnostic de grippe chez la
femme enceinte doit être réfuté jusqu’à preuve du
contraire et que toute fièvre chez une femme
enceinte doit conduire à pratiquer des hémocultures
et un examen cytobactériologique urinaire. Cette
infection est une urgence thérapeutique. La gravité
des complications contraste avec la simplicité du
traitement, qui doit être commencé avant le résultat
des hémocultures
[3, 6]
: il repose sur une
antibiothérapie par ampicilline (3 g/24 h en
intramusculaire [IM] ou per os pour au moins 15
jours, voire plusieurs semaines, la bactérie pouvant
persister longtemps dans la muqueuse de l’utérus).
¶ Syphilis
Le tréponème pâle ne traverse la barrière
placentaire qu’après 16 semaines de grossesse. Le
traitement avant le quatrième mois écarte toute
atteinte fœtale. Le traitement pendant la grossesse
ne diffère pas de celui de l’adulte et fait appel aux
pénicillines retard. En cas de syphilis récente
primosecondaire, on pourra donner au premier
trimestre 12 millions d’extencilline (1,2 million
d’unités en IM profonde, 3 fois par semaine pendant
3 semaines, à renouveler au début du troisième
trimestre). En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise
un macrolide. Mais l’érythromycine (2 g/j pendant 3
semaines) traverse insuffisamment le placenta et ne
met pas l’enfant à l’abri d’une syphilis congénitale.
¶ Endométrite
Les germes en cause dans les endométrites et les
abcès de paroi sont des germes d’origine vaginale.
L’amoxicilline, l’association amoxicilline/acide
clavulanique et les céphalosporines de première et
de deuxième génération sont utilisées en première
intention.
‚Aminosides
La grossesse n’est pas une contre-indication
absolue pour les aminosides, mais les risques
potentiels d’ototoxicité et de néphrotoxicité ne
doivent pas les faire prescrire en première intention.
Ceci est démontré pour la streptomycine et la
kanamycine, contre-indiquées au cours de la
grossesse. On utilise donc la gentamicine
(Gentallinet) ou l’amikacine (Amiklint).
‚Tétracyclines
Les tétracyclines traversent le placenta et se
déposent au niveau des dents et des épiphyses des
os longs. Il peut en résulter une hypoplasie ainsi
qu’une coloration jaune ou brune des dents de lait,
voire un retard de croissance. Les tétracyclines ne
doivent donc pas être prescrites.
‚Macrolides
Ils ne présentent pas de toxicité majeure, mais
certains produits apparentés comme la lincomycine
peuvent se trouver à concentration élevée au niveau
hépatique.
Érythromycine
L’érythromycine n’a pas d’effet secondaire chez le
fœtus mais sa tolérance est plus ou moins bonne.
Elle entraîne des manifestations digestives (nausées,
vomissements, gastralgies, diarrhées). L’érythro-
mycine est fortement liée aux protéines et donc le
passage transplacentaire est plus faible (5 à 10 %)
que celui des bêtalactamines (40 % pour
l’ampicilline). Elle est principalement utilisée dans le
traitement des infections à Chlamydia et également
des mastites puerpérales pour son efficacité sur le
staphylocoque doré souvent en cause
[2]
.
Spiramycine et toxoplasmose
L’étude du passage transplacentaire de la
spiramycine a montré que :
– chez la mère, les concentrations sériques sont
relativement stables au cours de la grossesse mais
semblent un peu plus élevées en fin de grossesse ;
– chez le fœtus, les concentrations sériques sont
significativement plus basses que chez la mère, mais
il apparaît que le passage transplacentaire est
meilleur en fin de grossesse et en cas d’infestation
fœtale confirmée. Il n’est pas prouvé que la
spiramycine ait un effet thérapeutique sur un fœtus
infecté. La spiramycine diffuse très peu dans le
liquide céphalorachidien et ne prévient pas
l’encéphalite toxoplasmique. L’avantage principal de
la spiramycine réside dans son entière innocuité
chez la femme enceinte et le fœtus. Elle n’a aucun
effet tératogène et est bien supportée.
La toxoplasmose, maladie bénigne pour la mère,
peut avoir des conséquences fœtales redoutables.
En cas de séroconversion toxoplasmique, la
conduite à tenir dépend du terme de la
contamination.
Jusqu’à 6 semaines d’aménorrhée (SA), la patiente
sera traitée par spiramycine (Rovamycinet), 9
millions UI/j jusqu’à la fin de la grossesse. Le risque
de transmission est très faible mais ce traitement
permettrait une réduction de la transmission
maternofœtale.
Entre 7 et 24 SA, le risque d’atteinte est faible et
celle-ci est grave. Si l’atteinte fœtale n’est pas
confirmée par polymerase chain reaction (PCR) sur le
liquide amniotique, le traitement continu par
spiramycine sera associé à une surveillance
échographique. Une interruption médicale de
grossesse est proposée si l’atteinte fœtale se
confirme.
Au-delà de 24 SA, en cas d’atteinte fœtale, la
patiente sera traitée par l’association pyriméthami-
ne-sulfadiazine qui peut réduire l’atteinte clinique du
fœtus, alors que la spiramycine n’a qu’un effet
préventif.
‚Métronidazole
Il traverse le placenta. L’antibiotique est retrouvé
dans le sang du cordon et le liquide amniotique à
des taux élevés. Les imidazolés interfèrent avec la
synthèse de l’ADN et bien qu’il n’y ait pas eu de
malformations décrites en cours de grossesse, ce
médicament doit être évité au cours du premier
trimestre
[4]
. Il est essentiellement utilisé au cours de
la grossesse pour le traitement du Trichomonas
vaginalis (Flagylt, 1 ovule intravaginal/ j pendant 7 à
10 jours).
‚Fluoroquinolones
Les études sur l’animal ont montré que les
quinolones se déposent au niveau des cartilages et
entraînent des lésions dégénératives provoquant
des arthropathies irréversibles
[2, 4]
. Aucun effet
tératogène n’a été rapporté à ce jour mais elles
demeurent contre-indiquées.
‚Sulfamides
Leur effet tératogène, constant en expérimen-
tation animale, n’a pas été prouvé chez l’homme. Ils
sont contre-indiqués au premier trimestre. Dans la
période néonatale, les sulfamides favorisent la
diffusion de bilirubine dans les tissus et par
conséquent l’ictère nucléaire. Ce mécanisme est
particulièrement dangereux chez les prématurés
dont les fonctions hépatiques et rénales encore
immatures sont à l’origine d’une hypoalbuminémie
et une hyperbilirubinémie. En règle générale, on
renoncera aussi aux sulfamides en fin de grossesse
et durant le travail.
Association sulfaméthoxazole-triméthoprime
(Bactrim
t
)
Elle ne doit être employée qu’au deuxième
trimestre. Son utilisation la plus fréquente est la
pyélonéphrite aiguë, parfois l’infection urinaire au vu
des résultats de l’antibiogramme.
Association sulfamide-pyriméthamine
La pyriméthamine, non tératogène, en
association avec un sulfamide, habituellement la
sulfadiazine, constitue le traitement habituel le plus
efficace contre la toxoplasmose. Les deux agents
sont des antagonistes de l’acide folique, et l’on
associera volontiers de l’acide folinique (50 mg tous
les 15 jours per os) afin de prévenir la thrombocyto-
pénie et la leucopénie.
‚Nitrofuranes
Ils sont largement prescrits comme traitement de
première intention de la bactériurie asymptomatique
ou de la cystite aiguë. Ils peuvent provoquer une
anémie hémolytique chez une patiente porteuse
d’un déficit en G6PD. De même, le nitrofurane
(Furadantine
t
) peut causer des hémolyses et par
conséquent une hyperbilirubinémie et une anémie
chez les enfants atteints d’un déficit en G6PD.
‚Antituberculeux
Les quatre antituberculeux les plus utilisés sont
l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et le
pyrazinamide. Les trois premiers traversent le
placenta, la diffusion tissulaire du pyrazinamide est
mal connue. L’expérience clinique est maintenant
grande pour l’isoniazide, la rifampicine et
l’éthambutol, qui constituent les antituberculeux de
choix chez la femme enceinte. À noter que sur de
grandes séries, le déroulement de la grossesse n’est
pas affecté par l’existence d’une tuberculose
pleuropulmonaire traitée.
‚Phénicolés
Ils peuvent provoquer chez le fœtus une aplasie
médullaire par accumulation de la drogue et par
effet inhibiteur des synthèses protéiques dans les
cellules immatures. En fin de grossesse,
5-0190 - Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante
2

l’accumulation de chloramphénicol peut entraîner
chez le prématuré un « syndrome gris » avec
collapsus vasculaire dont l’issue peut être fatale par
défaut d’excrétion et de conjugaison. Ils sont donc
formellement contre-indiqués.
■
Antibiotiques et allaitement
Le lait est un compartiment de diffusion comme
un autre et la barrière mammaire ne diffère guère
des autres barrières de l’organisme. Le passage de
l’antibiotique dans le lait maternel se fait surtout par
diffusion passive et dépend donc de ses propriétés
physicochimiques d’une part et de sa concentration
dans le compartiment plasmatique maternel d’autre
part
[5]
. Sur le plan pratique, le problème de
l’allaitement est particulier car :
– il est facultatif et peut à tout moment être
stoppé en cas de nécessité d’utiliser un antibiotique
dont l’innocuité n’est pas démontrée chez le
nourrisson ;
– les éventuelles conséquences néfastes sur le
nourrisson sont presque toujours immédiatement
visibles (diarrhée, vomissements).
Ainsi, pour être dangereux, un antibiotique pris
par la mère devra :
– être potentiellement toxique pour le nourrisson
(beaucoup ne le sont pas) ;
– franchir la barrière mammaire pour se
retrouver à une concentration notable dans le lait ;
– être absorbé par le tube digestif du nourrisson.
Il faut signaler que, du fait de son immaturité, la
barrière intestinale du nourrisson est plus perméable
au passage des antibiotiques que celle des adultes.
■
Différentes classes
d’antibiotiques et toxicité
pendant l’allaitement
Les bêtalactamines (pénicillines et céphalospo-
rines) passent peu dans le lait. Aucun incident
clinique n’a été décrit.
Les macrolides sont sans danger pour le
nourrisson. La Rovamycineta une concentration
élevée dans le lait de la mère : il doit en être tenu
compte dans la décision de maintenir ou non un
allaitement, cet antibiotique étant par ailleurs
parfaitement toléré par le nouveau-né. Les
bêtalactamines et macrolides sont toujours préférés
en première intention même si pour les premiers, le
risque d’allergies et d’induction de futures résistances
bactériennes est classiquement mis en avant. Les
cyclines passent dans le lait de façon modérée. Les
taux sériques sont indétectables chez le nourrisson
et le danger potentiel pour l’émail dentaire n’a
jamais été démontré au cours de la lactation
[5]
.
Les aminosides ont un passage lacté réduit.
L’absorption digestive par l’enfant est nulle mais
l’effet sur l’établissement de la flore digestive n’a pas
été étudié. Il y aurait un risque très faible
d’otonéphrotoxicité
[6]
.
Compte tenu des risques articulaires, les pédiatres
préfèrent encore éviter les quinolones.
Les antituberculeux : les passages sont très
faibles ou nuls dans le lait. Les risques sont mal
connus et il est conseillé d’éviter l’allaitement chez
une mère tuberculeuse.
Les sulfamides sont déconseillés lorsque l’enfant
nourri est un prématuré ou un nouveau-né en
situation de détresse, ou s’il présente un ictère.
L’association triméthroprime-sulfamide (Bactrimt) est
classiquement contre-indiquée car présente les
mêmes inconvénients.
Les antiseptiques urinaires, acide nalidixique
(Négramt), nitrofurantoïne (Furadantinet)et
nitroxoline (Nibiolt) sont considérés comme
compatibles avec l’allaitement, le Nibioltétant
largement utilisé en pédiatrie, dès la période
néonatale.
■
Conclusion
L’administration d’antibiotiques à la femme
enceinte doit tenir compte des modifications
physiologiques propres à la grossesse.
Le choix de l’antibiotique doit être guidé avant
tout par la meilleure connaissance des effets
secondaires sur la mère et son enfant.
Quand il est nécessaire de traiter une femme qui
allaite, il conviendra de choisir des antibiotiques pour
lesquels des données fiables existent.
Véronique Isnard : Praticien hospitalier.
André Bongain : Praticien hospitalier.
Jean-Yves Gillet : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, reproduction et médecine fœtale, centre « Femme-Mère-Enfant », hôpital de l’Archet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière,
BP 3079, 06202 Nice cedex 03, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Véronique Isnard, A Bongain et JY Gillet.Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0190, 1998, 3 p
Références
[1] Delcroix M, Zone V, Cheront C,Adam MH, Duquesne G, NoelAM. L’infec-
tion urinaire de la femme enceinte. Entretiens de Bichat, Gynécologie. Paris :
Expansion Scientifique Française, 1993 : 144-152
[2] Duff P. Antibiotic use in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Clin
North Am 1992 ; 19 : 1-614
[3] Gillet JY, Sol JF, Dellamonica P. Antibiothérapie en obstétrique. Mises à jour
en gynécologie et obstétrique. Collège national des gynécologues et obstétriciens
français. Paris : Vigot, 1982 : 189-209
[4] Leng JJ. Médicaments et grossesse. Gynecol 1993;1:144-161
[5] Rolland M, Tricoire J, Assouline C, Damase-Michel C. Médicaments et allai-
tement maternel. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-111-A-10,
1995 : 1-10
[6] Tchobroutsky C, Oury JF. Prendre en charge et traiter une femme enceinte.
Paris :Arnette Blackwell, 1995 : 1-463
Antibiotiques et grossesse en pratique
✔Peuvent être utilisés : pénicillines, céphalosporines, macrolides, nitrofuranes.
✔Sont contre-indiqués : cyclines, sulfamides (premier et troisième trimestre),
triméthoprime (premier et troisième trimestre), phénicolés.
✔À éviter sauf indications précises et traitements brefs : aminosides,
fluoroquinolones, rifampicine, imidazolés (premier trimestre).
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