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DOI : 10.1684/med.2012.0877

CONCEPTS ET OUTILS

Jean-Arthur

Micoulaud-

Franchi1, 2, 3, 4

Céline Balzani1, 2, 3

Jean Vion-Dury1, 2, 3

1Atelier de

Phénoménologie

Expérientielle (Aphex),

Marseille

2Unité

de Neurophysiologie,

Psychophysiologie

et Neurophéno-

ménologie, Hôpital

Sainte-Marguerite,

Marseille

3Laboratoire

de Neurosciences

Cognitives (LNC), UMR

CNRS 7291, 31

Aix-Marseille

Université, Marseille

4Unité Centaure,

Service du Pr Naudin,

Hôpital

Sainte-Marguerite,

Marseille

Mots clés : entretien

psychologique,

psychothérapie

Outils

L’apprentissage et la pratique de la médecine posent des questions qui ne relèvent

pas uniquement du savoir médical biopsychosocial et de la pratique réglée sur ce sa-

voir. Ces questions impliquent en effet le vécu subjectif et des expériences du patient

comme du médecin [1]. Du côté du patient, on peut notamment soulever les questions

importantes du sentiment de bonne santé, comme de l’acceptation et de l’engagement

dans les thérapeutiques ne correspondant pas forcément à ses représentations et

pouvant n’être pas comprises voire s’avérer angoissantes [2]. Du côté du médecin, on

peut soulever les questions de l’apprentissage du diagnostic, de l’évaluation du pro-

nostic et de la décision thérapeutique, mais également de la conduite pratique des

thérapeutiques et de l’accompagnement du patient [3].

Abstract: The explicitation interview in medicine: exploring the subjective experiences

The explicitation interview, largely derived from the phenomenological approach allows a precise and rigorous

description of subjective experiences. It therefore offers innovative perspectives in medicine, both from the

point of view of clinical and therapeutic approaches and from research in psychology and neuroscience. Indeed,

it can be used as a functional upgrade of cognitive and affective strategies in a practical purpose. Thanks to the

originality of its methodology, it is also a tool for enrichment of medical and scientific theoretical frameworks.

Key words: Interview, Psychological; Psychotherapy

L'entretien

d'«explicitation »

en médecine

Pour explorer les vécus subjectifs

Les questions posées par le lien entre les expériences

subjectives et les expériences médicales ont été lar-

gement explorées et inventoriées par la psychologie

de la santé et de la médecine [2].

Sans vouloir diminuer l’apport considérable de la psy-

chologie de la santé et de la médecine, celle-ci nous

semble avoir pour limite un cadre théorique souvent

dans une certaine continuité par rapport au cadre théo-

rique du modèle biopsychosocial, réduisant d’une cer-

taine manière les possibilités de compréhension ou

d’explication innovantes [1]. À l’inverse, certains vont

donc surinvestir le caractère « artistique » voire mys-

térieux de l’art médical, allant vers les médecines pa-

rallèles et des explications « parapsychologiques »

n’ayant d’innovant que leur variété foisonnante qui ne

peut laisser que perplexe. Au demeurant, ces explica-

tions « parapsychologiques » constituent pourtant un

fait anthropologique bien présent qui se doit d’être

étudié sérieusement également [4].

Nous proposons dans cet article un autre point de dé-

part, si ce n’est un outil, pouvant être utilisé dans de

multiples contextes, permettant d’aborder les expé-

riences des sujets (patients, médecins) et de les dé-

crire avec précision et rigueur, afin de tenter ensuite

d’en trouver les invariants (subjectifs et intersubjectifs)

et les motifs de variations. C’est ainsi que l’on peut

espérer constituer un fondement rigoureux pour de

nouvelles approches susceptibles de répondre aux

questions que nous évoquions. À notre sens l’appro-

che la plus fine pour décrire des contenus et des struc-

tures de conscience est l’approche phénoménologi-

que initiée par Husserl [5]. Cette approche a ensuite eu

une longue histoire dans le domaine de la psychiatrie

[3, 6]. Dans le cas particulier de cet article nous

363octobre 2012MÉDECINE

présenterons un moyen, largement dérivé de l’approche phé-

noménologique, d’aborder ces questions difficiles. Nous ne le

ferons pas de manière théorique, c’est-à-dire philosophique,

parfois rébarbative, mais de manière pratique, afin que cha-

cun puisse se l’approprier, après formation, pour analyser sa

propre expérience du moment qu’il y est un peu attentif [7].

Ce moyen, à savoir l’entretien d’explicitation, permet la des-

cription fine (et dans l’esprit de la phénoménologie) des vécus

subjectifs [8]. Nous verrons ensuite les perspectives offertes

par cet outil à la médecine à la fois du point de vue de la

clinique et de la thérapeutique que de la recherche.

De la phénoménologie

psychiatrique à la

phénoménologie médicale

L’objectif de la phénoménologie peut être exprimé par la

maxime célèbre suivante : « droit aux choses mêmes » [9].

Pour Husserl, la phénoménologie est une science conférant à

l’ego (le sujet) transcendantal le statut de fondement de la

scientificité, faisant ainsi en sorte que la connaissance de l’ob-

jet passe d’abord par la connaissance de soi en tant que sujet

« constituant ». La démarche phénoménologique procède

alors par « réductions », consistant notamment à mettre en-

tre parenthèses toutes les théories prédonnées, afin d’offrir

l’accès aux choses elles-mêmes, telles qu’elles sont saisies

dans l’immédiateté de l’intuition et de permettre ensuite d’en

faire varier imaginairement les traits afin de découvrir ceux

qui, ne pouvant varier, en constituent l’essence ou eidos.

Pratiquer la phénoménologie c’est à la fois « « voir » l’expé-

rience et « interroger » les préjugés » [7]. Car l’expérience

propre du sujet (l’ego transcendantal) est au centre de la pen-

sée phénoménologique, laquelle insiste sur l’apparaître des

choses pour le sujet lui-même. Les questions toujours po-

sées, une fois cette position « naïve » adoptée, sont celles-

ci : Comment m’apparaissent les choses ? Quel effet cela

me fait-il de... ? Etc. [7]. La phénoménologie peut donc ne

pas être qu’une philosophie théorique, bien que parfois son

vocabulaire soit de compréhension difficile. C’est une philo-

sophie de l’expérience et, partant, de la vie [5]. De plus, en

permettant d’« injecter » de l’expérience subjective dans les

processus scientifiques, elle peut permettre de transformer

les cadres paradigmatiques en les ouvrant sur le monde vécu

(expérientiel) du sujet constituant [10].

Parce que la phénoménologie ne sépare pas le corps-objet

de l’esprit, mais parle seulement d’un corps vécu, d’une chair

« expériencée » en propre, il s’agit d’une philosophie parfai-

tement compatible avec la culture médicale (et la neurophy-

siologie). La psychiatrie l’a compris très tôt, elle qui est

confrontée à cette question fondamentale : qu’est-ce que

l’expérience de la maladie mentale ? [3, 6]. Notre propos

n’est donc pas de détailler ce que la phénoménologie a ap-

porté à la psychiatrie, mais de partir de ce point, pour montrer

en quoi les questions pratiques posées par la psychiatrie et

que la phénoménologie a permis d’explorer, pourraient s’ap-

pliquer au cadre plus général de la médecine.

Avoir accès à sa conscience

préréflexive

Pour autant, la question se pose de savoir si tout un chacun

peut avoir aussi accès de manière détaillée aux contenus et à

l’organisation de sa conscience, dans la vie quotidienne, sans

avoir à lire toute la phénoménologie. Il s’agit alors de se deman-

der comment nous avons accès à notre propre expérience. Les

réponses apportées font apparaître un double aspect de la

conscience : ce qui a été appelé la conscience réflexive (qui

concerne l’expérience d’un objet en tant qu’objet, par exemple

un son de cloche) et ce qui a été appelé la conscience préré-

flexive (qui concerne tous les détails par exemple du son de

cloche pour lui-même, sa granularité, son caractère résonant...)

[11, 12]. Notre conscience, en tout instant, ne se limite donc

pas à la réflexivité, c’est-à-dire la conscience que l’on a d’être

conscient de quelque chose (consciousness).Cette

conscience réflexive médiate et focalisée constitue en quel-

que sorte une couche « superficielle » de notre conscience au

sens large. Un second niveau est celui de la possibilité d’une

d’expérience sous-jacente, relativement épaisse, à laquelle on

peut accéder par un effort d’attention ouverte (awareness).Ce

second niveau, cette conscience préréflexive, couche moins

directement accessible de notre expérience subjective est

multimodale, préconceptuelle et précognitive [11]. Il reste ac-

cessible, « conscientisable », notamment par les techniques

d’entretien d’explicitation (sous entendu de la conscience pré-

réflexive) largement décrites [8, 10-12].

Cet entretien d’explicitation assume l’arrière-plan philosophi-

que de la phénoménologie qui en « polarise » la théorisation

autorisant ainsi le développement d’une phénoménologie

pratique, ce qui pourrait apparaître comme une contradiction

de la démarche philosophique, intrinsèquement concep-

tuelle. Il peut servir à l’apprentissage et à l’amélioration des

pratiques [12], mais également à la recherche philosophique

[7], psychologique ou neuroscientifique [10]. Il peut donc

avoir un grand intérêt en médecine comme nous allons le

voir. Mais tout d’abord nous allons en décrire succinctement

la méthode.

364 MÉDECINE octobre 2012

CONCEPTS ET OUTILS

Outils

L'entretien d'explicitation

La personne qui mène l’entretien (B) propose au sujet « expli-

cité » (A), c’est-à-dire qui, dans l’entretien, va accéder aux

contenus de sa conscience préréflexive de revenir sur une

expérience personnelle vécue quelconque [8]. B va d’abord

proposer un contrat qui va définir l’objet de l’entretien de A et

préciser qu’il ne s’agit pas d’un entretien aboutissant à une

interprétation psychologique ou psychanalytique de ce qui est

dit. B se met en effet dans une position phénoménologique de

réduction qui se traduit par l’accueil ouvert, bienveillant et

surtout neutre de ce que l’autre dit, en s’interdisant tout juge-

ment. Une fois l’expérience choisie (et remémorée), B pro-

pose à A de la décrire rapidement, par exemple le son d’une

cloche [11], dans son intégralité en en faisant tout d’abord un

survol pour en noter les différentes phases. Cette description

linéaire et simple constitue en quelque sorte le cadre de la

description de l’expérience. Puis, après avoir décrit ce qui

s’est passé (quid), s’organise un échange sur le comment cela

s’est passé (quomodo). B choisit un moment de l’expérience

qui a été signalé par A et pose des questions sur le contenu (du

type Qu’est-ce qui s’est passé ? Comment ça s’est passé ?),

sur les actes (Comment tu as fait pour le savoir ?, Comment

fais-tu pour faire X ?) et sur les états (Comment tu te sentais/

étais à ce moment-là ou pour faire X ?).

Parce qu’il s’agit d’une description phénoménologique et non

d’une recherche causale, les questions qui contiennent sous

une forme ou une autre le pourquoi doivent être évitées.

Celles-ci en effet relèvent des dimensions dites satellites de

l’expérience (contexte, raisons) mais éloignent le sujet de

son expérience propre. Il s’agit d’éviter également les ques-

tions trop inductrices. Pour que le sujet A revienne à son

expérience, c’est-à-dire la revive (l’évoque à nouveau), il lui

est nécessaire de se mettre lui aussi dans une disposition

d’esprit proche de la réduction phénoménologique, laquelle

suspend l’interprétation spontanée de ses propres vécus

pour laisser la place au revécu de l’expérience et en particu-

lier de ses dimensions préréflexives. Cette disposition peut

nécessiter un peu « d’exercice » de la part de A. Elle néces-

site également de la part de B une attention associée à un

certain accordage affectif avec A, ainsi que des reformula-

tions fréquentes des propos de A afin de le guider et le sou-

tenir dans l’exploration de ses vécus préréflexifs.

Notons que dans cette exploration des contenus de la

conscience préréflexive, il faut quand même produire des

actes réflexifs, mais relevant d’une réflexivité du comment

et non du pourquoi, toujours orientée vers l’expérience du

sujet et non l’expérience de l’objet [12]. Enfin il faut souligner

que l’entretien d’explicitation reste un outil de recherche qua-

litative plus particulièrement adapté pour décrire précisément

un moment d’expérience court. Pour décrire le déroulement

d’une expérience sur une longue durée, d’autres outils de

recherche qualitative existent [13].

Applications médicales

de l'entretien d'explicitation

Applications thérapeutiques

L’entretien d’explicitation a montré dans le domaine de l’ap-

prentissage qu’il permettait l’amélioration d’une procédure

et d’un savoir faire dans lequel des difficultés apparaissent.

Il a ainsi été particulièrement utilisé dans les procédures d’en-

seignement [12], par exemple pour les enfants ayant des

difficultés en mathématiques. Le fait de poser la question du

« comment » permet à l’enfant de révéler les moments ou

les processus dans lesquels se produisent des difficultés et

de dévoiler les solutions « cognitives » susceptibles d’aider

à la résolution des problèmes en question.

Appliqué au contexte médical, l’entretien d’explicitation peut

être utilisé de la même manière par l’enseignant comme un

outil pertinent au cours de l’apprentissage de la médecine et

des prises de décision thérapeutique. Mais il peut également

avoir des applications au cours de la prise en charge des

patients, notamment dans le cadre de la relation à leur ma-

ladie, aux thérapeutiques et au handicap. Il permet d’amener

le patient à être attentif à son expérience et aux stratégies

à mettre en place pour retrouver un sentiment de bonne

santé malgré sa pathologie. Il faut insister cependant sur le

fait que l’entretien d’explicitation n’est pas en soi une théra-

peutique, mais une technique d’entretien qui, par l’attention

qu’elle permet à l’expérience subjective, peut parfaitement

s’intégrer dans de nombreuses stratégies thérapeutiques ac-

tuelles. En soi, l’entretien d’explicitation, par son inspiration

phénoménologique, reste un outil polymorphe permettant de

mettre en exergue, de théoriser et de pratiquer la dimension

subjective en jeu dans de nombreuses thérapeutiques, sans

pour autant enlever la spécificité propre à chacune de ces

stratégies thérapeutiques. Ainsi il fait écho, dans les straté-

gies de psychoéducation, à ces moments où le sujet est ac-

compagné pour découvrir par lui-même les effets des traite-

ments, les facteurs de rechutes ou de rémission ; en

psychothérapie, de type cognitivo-comportemental mais éga-

lement psychanalytique, à la prise de conscience de certains

schémas de fonctionnement ou de représentations, moment

essentiel de la thérapie ; et dans les stratégies de rééduca-

tion motrice ou cognitive, à l’attention nécessaire du sujet

aux stratégies de compensation ou de substitution qu’il sera

amené à mettre en place [14]. Dans chacun de ces exem-

ples, il s’agit de permettre au patient de passer d’une posi-

tion passive à une position active sur sa prise en charge, ce

365octobre 2012MÉDECINE

CONCEPTS ET OUTILS

Outils

qui implique une prise de conscience de la part du patient.

L’entretien d’explicitation dans ce contexte peut être un outil

puissamment inducteur de ce que les Anglo-Saxons appel-

lent le « Aha ! Moment » [15] dans la mesure où la prise de

conscience des vécus préréflexifs apporte un éclairage nou-

veau (et souvent étonnant) sur l’expérience de celui qui est

interrogé. C’est également pour cette raison que l’entretien

d’explicitation n’est pas en lui-même un outil thérapeutique,

mais un moyen général permettant au sujet exercé de rester

en contact plus facilement plus longuement et plus fréquem-

ment, de manière autonome, avec ses vécus préréflexifs.

Application en recherche

L’entretien d’explicitation peut être utilisé de manière origi-

nale pour des recherches sur la sémiologie, le soin ou les

neurosciences [16]. En effet, il trouve de nombreuses appli-

cations théoriques, par l’analyse des données recueillies.

Une fois les entretiens transcrits sous la forme de verbatim,

l’analyse des données d’entretien consiste à isoler et définir

des catégories et à hiérarchiser de manière diachronique et

synchronique. Cette analyse peut être sous-tendue par des

aides logicielles (comme Nvivo, Atlas-Ti, Nud*Ist ou Sphinx).

La définition des catégories implique une prise de position

du médecin ou du chercheur sur ces données en fonction du

cadre théorique de la discipline dans lequel il se situe. Ce-

pendant la dimension athéorique et phénoménologique de

l’entretien d’explicitation avant l’analyse des verbatim en fait

un outil original de recueil de données sur l’expérience sub-

jective permettant d’amener des données nouvelles et de

formuler des catégories inattendues dans le cadre théorique

d’une discipline et, pourquoi pas, de modifier certains as-

pects de cette théorie [13].

Concernant la sémiologie, l’entretien d’explicitation peut non

seulement aider le patient à mieux comprendre ou mieux

repérer certains signes par l’attention portée à l’expérience

de la maladie, et en même temps, permettre au médecin de

mieux saisir la sémiologie fine de la maladie de son patient.

Des applications originales ont par exemple été réalisées

dans l’anticipation des crises d’épilepsie [17] et dans l’appro-

che de la sémiologie des douleurs [18]. Ainsi, dans notre

groupe, une étude est en cours afin de préciser la sémiologie

neurologique de certains types de douleur chronique. Les

données de l’entretien d’explicitation peuvent permettre la

création de questionnaires spécifiques permettant d’étudier

certaines dimensions révélées par les entretiens [13].

Concernant le soin, outre les applications thérapeutiques dé-

crites précédemment, l’entretien d’explicitation permet

d’être attentif au caractère relationnel de celui-ci et à ce qui

est désormais appelé le care [19]. Au-delà des concepts de

la psychologie médicale, le care tel qu’il serait enrichi par

l’entretien d’explicitation, pourrait permettre de formuler une

« éthique du care », phénoménologique, alternative aux éthi-

ques dominantes (kantiennes ou utilitaristes) et les bases

d’une recherche clinique orientée vers des conceptions des

soins innovantes tant du point de vue de leur organisation,

de leur évaluation, que de leur enseignement [16, 20].

Concernant la recherche en neurosciences, l’entretien d’ex-

plicitation constitue l’outil d’investigation qualitative le plus

adéquat permettant de développer le projet de la neurophé-

noménologie [10]. La neurophénoménologie développée par

Varéla consiste à mettre en perspective les rapports en

1re personne (obtenus par l’entretien d’explicitation) avec les

données obtenues dans une expérience scientifique en

3epersonne (objectivant les processus neurocognitifs ou le

fonctionnement neurophysiologique) [10, 17]. Cette appro-

che novatrice permet à la fois d’interpréter plus finement les

résultats obtenus et en même temps de moduler ou affiner

les protocoles ultérieurs afin d’explorer de plus en plus pré-

cisément le lien entre la conscience et le cerveau et ses

possibilités de modification réciproque, point central d’une

médecine à venir centrée sur le cerveau et la bonne santé

mentale [21].

Conclusion

La validité méthodologique de toute méthode qualitative re-

quiert notamment la qualité relationnelle et éthique mise en

jeu lors des entretiens [13]. Celle-ci se révèle être également

un critère épistémologique d’une importance cruciale dans

le cas des entretiens d’explicitation. Cette spécificité de l’en-

tretien d’explicitation, en lien avec son ancrage phénoméno-

logique, est un des critères qui caractérise de manière assez

singulière ce type d’entretien par rapport aux autres entre-

tiens de recherche qualitative [8, 13].

Au cours de l’entretien d’explicitation se produit en effet une

expérience de co-présence avec l’idée (et le vécu) que l’on

est avec (dans) l’expérience de l’autre. Cette attention par-

ticulière à autrui propre à cette méthodologie en fait ainsi

bien plus qu’un simple outil de recueil de données d’expé-

rience en première personne. Il conduit le médecin qui s’en

sert à prêter une attention particulière au sujet qui lui fait

face. Phénoménologiquement, l’entretien d’explicitation

nous amène à saisir au fond de nous-même ce qu’est cette

« coprésence existentielle » qu’implique l’acte médical [3]

mais également, et d’une certaine manière, la recherche

psychologique ou neuroscientifique [10]. C’est à ce titre que

l’entretien d’explicitation, qui peut être utilisé comme outil

fonctionnel de mise à jour des stratégies cognitives et af-

fective dans un but pratique, se présente être aussi un outil

d’enrichissement rigoureux des cadres théoriques médicaux

et scientifiques.

Remerciements : Clélia Quiles et le groupe de l’Aphex

Conflits d’intérêts : aucun.

366 MÉDECINE octobre 2012

CONCEPTS ET OUTILS

Outils

Références :

1. Micoulaud-Franchi JA. L’étudiant en médecine : un orphelin de la science. Pédagogie Médicale. 2010;11:187-96.

2. Bruchon-Schweitzer M. Psychologie de la santé : Modèles, concepts et méthodes. Paris: Dunod; 2005.

3. Tatossian A. Phénoménologie des psychoses. Puteaux: Le Cercle Herméneutique; 2002.

4. Schmitz O. Les médecines en parallèle : Multiplicité des recours au soin en Occident. Paris: Karthala; 2006.

5. Husserl E. L’idée de la phénoménologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1970.

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7. Depraz N, Varéla F, Vermersch P. À l’épreuve de l’expérience : pour une pratique phénoménologique. Paris: Zeta Books; 2011.

8. Balzani C, Micoulaud-Franchi JA, Norma Y, et al. L’accès aux vécus pré réflexifs : quelles perspectives pour la médecine en général et la psychiatrie en particulier. Annales Médico

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9. Husserl E. Recherches logique. Paris: Presses universitaires de France; 2003.

10. Varéla F, Thompson E, Rosch E. L’inscription corporelle de l’esprit. Paris: Seuil; 1999.

11. Petitmengin C, Bitbol M, Nissou JM, et al. Listening from Within. Journal of Consciousness Studies. 2009;16:252-84.

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15. Pelletier AL. The “aha !” moment. Fam Med. 2006;38:236.

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17. Petitmengin C, Navarro V, Quyen V. Anticipating seizure: pre-reflective experience at the center of neuro-phenomenology. Conscious Cogn. 2007;16:746-64.

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21. Micoulaud-Franchi JA, Fakra E, Cermolacce M, et al. Towards a new approach of neurophysiology in clinical psychiatry: Functional magnetic resonance imaging neurofeedback

applied to emotional dysfunctions. Neurophysiol Clin. 2012;42:79-94.

L'entretien d'«explicitation »en médecine : pour explorer les vécus

subjectifs

hL’entretien d’explicitation, largement dérivé de l’approche phénoménologique, permet la description précise et rigoureuse

des vécus subjectifs. Il offre donc des perspectives innovantes en médecine, tant du point de vue de la clinique et de la

thérapeutique que de la recherche en psychologie et neurosciences. Il peut en effet être utilisé comme outil fonctionnel

de mise à jour des stratégies cognitives et affectives dans un but pratique. Par l’originalité de sa méthodologie, il est aussi

un outil d’enrichissement des cadres théoriques médicaux et scientifiques.

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