Le management par la clinique au service du parcours patient Françoise Zantman Directrice de la Direction des soins et des activités paramédicales de l APHP Assistance Publique – Hôpitaux de Paris Isabelle Beau Cadre supérieur de santé paramédical – DSAP Assistance Publique – Hôpitaux de Paris DE QUOI PARLE-TON ? Le concept de gouvernance clinique Thérèse PSIUK, directrice des soins, membre du COPIL du master « coordination des trajectoires de santé à Lille et expert à l’ANAP dans le groupe « hôpital numérique » La gouvernance clinique peut être définie comme un espace situé entre le système de gestion et le système clinique d’une organisation Isabelle BRAULT, Professeure adjointe, université de Montréal La gouvernance clinique se veut un lieu d’action collective, de mobilisation de relations et de savoirs entre les acteurs impliqués dans l’organisation et la dispensation des soins et des services de santé Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 2 LA GOUVERNANCE CLINIQUE, DE QUOI PARLET-ON ? Les attributs du concept L’amélioration des processus cliniques L’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins Les compétences des professionnels de santé La coordination des pratiques professionnelles L’obligation de rendre compte des interventions L’utilisation de données probantes dans les soins Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 3 LA GOUVERNANCE CLINIQUE, DANS QUEL CONTEXTE ? L’intégration de l’hôpital autour du parcours de santé et de soins du patient Une évolution du système de santé : • Le développement de la démocratie sanitaire • L’évolution des organisations de soins et de prise en charge avec le développement d’outils (audits, analyse de pratiques) Une évolution de la culture professionnelle vers une interdisciplinarité • Partage des savoirs et des connaissances, et une rupture du cloisonnement entre professionnels de santé • Continuité des soins sans interruption • Articulation entre compétences communes et celles spécifiques aux professionnels Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 4 LA GOUVERNANCE CLINIQUE A L APHP UN EXEMPLE DE GOUVERNANCE CLINIQUE AU SEIN DU PLUS GRAND CHU D EUROPE Une démarche projet institutionnelle portée par la DSAP qui vise à positionner les managers sur la clinique Objectif : Elaborer des chemins cliniques pour des GHP en équipe pluridisciplinaire Choix méthodologique du modèle clinique tri-focal pour l’élaboration des chemins cliniques ( qui passe par l’élaboration de plan de soins type, véritable référentiel qualité pour un groupe homogène de patient) Le choix des chemins cliniques s’inscrit sur différentes sections du parcours patient formalisé dans les groupes hospitaliers Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 5 L APHP EN QUELQUES CHIFFRES L’APHP, un CHU à dimension Européenne 37 hôpitaux, réunis en 12 groupes hospitaliers et une fédération du polyhandicap répartis sur l’IDF et le territoire national - 126 pôles d’activités 95 000 personnes – 1er employeur d’IDF 1 médecin sur 5 formé dans nos 7 facultés de médecine – 29 Instituts ou écoles de formation pour les paramédicaux 7 millions de personnes accueillies dans nos établissements – plus d’un million d’accueil dans les 25 services d’urgence - 40 000 naissances dans nos 13 maternités,, La Direction des Soins et des Activités Paramédicales Une direction au niveau central, chargée de mettre en œuvre la politique de l’établissement conduite par le directeur général en impulsant une politique générale des soins et des activités paramédicales, à travers l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation du projet de soins. Elle anime fonctionnellement les directeurs de soins et l’ensemble de la filière paramédicale, 16 Directions de soins sur les GH et établissements (dont l’HAD) qui déclinent et mettent en œuvre la politique de l’AP-HP pour le GH ou établissement concerné, sous l’autorité du directeur du GH 4 SAMU – centre 15 de Paris et la petite couronne installés dans nos hôpitaux – 2 millions d’appels par an Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 6 LE ! Le plan stratégique 2015- 2019, une APHP ouverte, unie, innovante CONTEXTE Le projet de soins, composante du plan stratégique, en 10 orientations 1 • Redonner de la lisibilité aux organisations soignantes et aux acteurs qui les portent au travers d’une ligne managériale paramédicale renforcée 2 • Développer la coordination médecins/ soignants pour une prise en charge efficiente au service du patient garantissant qualité et sécurité des soins 3 • S’inscrire dans une démarche continue d’amélioration de la qualité des soins et de prévention des risques évitables liés aux soins en poursuivant les actions engagées dans ce sens 4 5 • Développer et formaliser les parcours de soins • Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance dans les pratiques soignantes 6 • Accompagner l’informatisation du dossier de soins sur l’ensemble des groupes hospitaliers pour garantir une meilleure continuité et coordination des soins 7 • Travailler sur les métiers soignants sensibles en accompagnant l’évolution de leurs savoirs faire et de leurs périmètres d’activité au regard des nouveaux enjeux de l’AP-HP et favoriser le développement des coopérations entre professionnels de santé 8 • Soutenir le développement de la recherche en soins par les paramédicaux et promouvoir l’évolution des stratégies de prise en charge 9 10 • Accompagner sur le plan soignant la mise en œuvre du développement professionnel continu • Renforcer les collaborations entre2016 les centres de formation groupes hospitaliers enl formation initiale et continue Salon Infirmier - Françoise Zantmanet&les Isabelle Beau– DSAP de APHP pour s’adapter aux évolutions des structures, des programmes et des technologies 7 LE CONTEXTE Informatisation de l’ensemble de la démarche clinique dans le dossier patient Développement d’une démarche interdisciplinaire au service du parcours patient Inscription dans l’évolution des modalités de certification HAS (approche par processus – patient traceur) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 8 LE CONTEXTE Une formalisation insuffisante du raisonnement clinique par les paramédicaux Une formalisation incomplète de la prise en charge des patients basée principalement sur les diagnostics infirmiers dans le dossier de soins informatisé Une collaboration médico-soignante peu lisible et non formalisée Un faible positionnement des managers sur la clinique L’état des lieux Le développement d’autres modèles de soins sur le territoire national (CHU, établissement de santé…) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 9 LES ENJEUX Accompagner l’implantation du dossier de soins informatisé Améliorer la formalisation du raisonnement clinique à travers l’écriture des transmissions ciblées Garantir une prise en charge coordonnée entre les différents professionnels à partir des jugements cliniques autorisés par la législation professionnelle Formaliser le raisonnement clinique collectif interdisciplinaire (PST et CC) Inscrire le management par la clinique dans la culture professionnelle des managers soignants Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 10 LA DEMARCHE : LES DIFFERENTES ETAPES Choix du modèle Cadrage du projet Communication Démarche de benckmarking (CHU – établissement de santé) Choix de la démarche projet avec les CGS des directions des soins Le Raisonnement clinique partagé suivant le modèle clinique Tri-focal d’Arlette MARCHAL et Thérèse PSIUK Référentiel qualité pour un GHP Construction en équipe pluridisciplinaire Nomination de cadres responsables du développement du raisonnement clinique partagé (2 par site/pôle) Auprès des instances centrales (CME, CSIRMT,,,) Dès l’élaboration du Cahier des charges Mise en place des structures de pilotage COPIL Gouvernance clinique APHP Dès l’élaboration du cahier des charges puis au sein des GH en fonction des déploiements Mise en œuvre du projet Elaboration d’une procédure de planification pour les GH et d’outils de communication Suivi du projet Introduction de tous les groupes de formations par la DSAP Centrale au sein des GH (J1 action1) et présence à au moins 1 temps d’évaluation par groupe Validation des directions de soins des GH et des directions des instituts de formation et du secrétariat général pour un déploiement sur l’ensemble des GH Formalisation du CCTP par la DSAP Centrale de la formation et validation par les directions de soins des GH Organisation de plusieurs journées de sensibilisation et réunions de présentation en central et sur site à l’intention des managers Publication, analyse des offres et notification du marché en mars 2015 Courrier personnalisé adressé à chaque cadre responsable du raisonnement clinique partagé par DSAP centrale Missions : validation de la stratégie de mise en place, validation des outils proposés par la DSAP, clarification du rôle des acteurs, partage d’information / retour d’expérience des sites, Validation de tous les supports de formation et des outils par la DSAP Centrale Point régulier avec le prestataire et les directeurs des soins des GH Mise en œuvre avec un accompagnement de la DSAP Centrale sur 2 sites pilotes (avril à juillet 2015) Evaluation sur les sites pilote – Réajustement et déploiement sur les GH depuis septembre 2015 Elaboration d’un site intranet DSAP sur le raisonnement clinique partagé pour la mise en ligne de l’ensemble des travaux des GH et le partage des données Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 11 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PILOTAGE COPIL GOUVERNANCE CLINIQUE DSAP AP-HP COPIL DSAP GH COPIL DSAP GH Cellule d’Appui Méthodologique Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 12 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PILOTAGE COPIL GOUVERNANCE CLINIQUE AP-HP • Coordonnateur général des soins de la DSAP APHP (animation) • Adjointe au CGS de la DSAP APHP • Cadre Supérieur de santé responsable de la mise en place du dispositif • Coordonnateur général des soins de chaque GH • Coordonnateur général des soins du CFDC (centre de formation et du développement des compétences) • Un directeur des soins de la filière rééducation • Un directeur des soins de la filière médico-technique • Un médecin • La directrice Pédagogique CESIFORM – chef de projet COPIL GOUVERNANCE CLINIQUE GH • Coordonnateur général des soins (animation) • Directeurs des soins du GH • Cadres experts du GH • Cadres en missions transversales • Cadres formateurs des IFSI du GH (2) • Un représentant des rééducateurs • Un représentant des métiers médicotechniques • Un représentant médical • Le responsable de formation • Le formateur référent GH CESIFORM CELLULE D’APPUI METHODOLOGIQUE • Directeur des soins (animation) • Cadres experts du GH • Cadres en missions transversales • Ensemble des cadres formés ou 1 représentant par pôle Les cadres responsables du développement du raisonnement clinique partagé (fiche de mission) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 13 LA CONDUITE DE PROJET ! Les missions du Cadre Responsable du Développement du Raisonnement Clinique Partagé MISSIONS GENERALES • Accompagne le développement du raisonnement clinique partagé selon le modèle tri-focal (missions de formation, conseils, appui méthodologique, coordination et mise en œuvre des PST et CC) • Recense les pré-requis métier • Elabore la fiche projet et assure la conduite de projet • Réalise le suivi des productions • Accompagne les professionnels dans l’utilisation des PST et CC • Contribue aux réflexions de la cellule d’appui méthodologique • Assure le suivi et la mise en place des indicateurs définis dans le projet de soins MISSIONS PONCTUELLES • Représente la direction des soins sur ce thème • Contribue aux groupes de travail institutionnels • Participe à des études et travaux transversaux • Rend compte des travaux et actions menées Bénéficie d une formation-action de 7 jours répartis sur 6 mois et d un accompagnement dans la conduite du projet et ainsi qu un appui méthodologique (6 séances sur 2 ans) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 14 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PROJET DE FORMATION ! Le public Les volumes 350-450 (APHP) 2 sites pilotes Des niveaux de maîtrise hétérogènes Cadres paramédicaux ou cadres supérieurs paramédicaux des pôles et en mission transversale sur le GH Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 15 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PROJET DE FORMATION ! Les objectifs pédagogiques Expliquer la méthodologie du raisonnement clinique Identifier les opérations mentales mobilisées dans le raisonnement clinique Utiliser le raisonnement hypothéticodéductif et le raisonnement par anticipation Définir le processus de construction de cibles prévalentes à partir d’un GHP Définir une stratégie de développement de la qualité des transmissions ciblées Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 16 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PROJET DE FORMATION ! Les objectifs pédagogiques Mobiliser les niveaux de jugements cliniques autorisés au regard de la règlementation Expliquer les composantes du modèle clinique tri-focal Expliquer la méthodologie de construction des PST, CC et PS Définir la stratégie d’implantation pour la construction des outils Développer une posture managériale qui permette aux équipes d’intégrer la méthodologie de construction des PST et CC en utilisant le raisonnement clinique partagé Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 17 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PROJET DE FORMATION ! Le déroulement Action 1 : Action 2 : Le raisonnement clinique partagé, les transmissions ciblées, le modèle clinique trifocal (2 jours) Action 3 : La méthodologie de construction des PST, CC et PS (3 jours : 2 + 1) Le management des soins par la clinique (2 jours) Action 4 : L’accompagnement dans la conduite de projet et l’appui méthodologique dans la mise en œuvre (6 séances x 1 jour) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 18 LA CONDUITE DE PROJET ! LE PROJET DE FORMATION ! Le déroulement Action 1 Raisonnement clinique partagé, TC, modèle clinique tri-focal / mois 1 • Réalisation d’un audit de l’existant au sein du pôle / TC • Identification des GHP Action 2 Management des soins par la clinique / mois 2 • Elaboration de la fiche projet • Suivi à distance Action 3 Méthodologie de construction des PST, CC et PS / mois 3 et 6 • Elaboration d’un PST / GHP Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 19 Action 4 Accompagnement mois 10 – 14 – 18 – 22 – 26 – 30 • Elaboration d’un PST / GHP • Elaboration d’un CC / GHP BILAIN A CE JOUR Public formé Groupes projets 22 groupes (de 15 à 20 personnes) en cours de formation répartis sur 12 GH ou établissements 125 projets en cours de formalisation dans des disciplines très diversifiées (Réanimation, urgences, SSR, pédiatrie, médecine, chirurgie, obstétrique, SLD,,,) Des cadres de santé paramédicaux et cadres supérieurs de santé paramédicaux issus des différents métiers : IDE, masseur-kinésithérapeutes, diététiciens,,, Composition pluridisciplinaire des groupes projets Des cadres Sage-femmes en fonction des spécialités Présence d’au moins 1 médecin dans chaque groupe projet Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 20 BILAN DES FORMATIONS Points forts Points de vigilance L’implication des directions de soins L’informatisation des plans de soins type et chemins cliniques dans le dossier patient prévue pour fin 2016 (version intermédiaire) Le soutien institutionnel et l’accompagnement de la DSAP Centrale La densité du dispositif de formation Une structuration de la démarche qui répond aux attentes de l’HAS La contribution médicale (crainte qui diminue après la formalisation des fiches projet) La démarche pédagogique et l’animation du dispositif La mise en place des structures de pilotage après le démarrage L’approche concrète de la démarche et la réalisation des travaux entre chaque action La formalisation des audits et des fiches projets La capacité à accompagner une équipe projet dans la production de Plan de soins type et chemin clinique (sentiment exprimé après les 2ers jours de l’action 3 sur les 2 sites pilote) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 21 LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN DES GH HUPIFO : Ambroise Paré – Raymond Poincaré – Sainte Périne - Berck (11 GHP) • Pôle 1, Handicap-rééducation : • GHP : prise en charge d’un patient en primo rééducation suite à un AVC ischémique sylvien gauche • GHP (Berck) : prise en charge d’un patient adulte obèse atteint de diabète de type 2 et présentant des troubles musculo-squelettiques • Pôle 3, neuro-locomoteur : • GHP : Prise en charge post-chirurgicale, en service d’orthopédie, d’un patient de 80 ans et plus, suite à une fracture du fémur due à un traumatisme récent, avec appui en post-opératoire • GHP (RPC): Prise en charge d’un patient présentant un Guillain Barré en service de neurologie médicale • Pôle 4, Médecine spécialisée, infection, inflammation : • GHP (RPC) : prise en charge d’un adulte présentant une infection ostéo-articulaire à staphylocoque aureus de type spondylodiscite (prévention du handicap). • GHP (médecine spécialisée : Gériatrie et SSR) : Prise en charge du malade âgé de + de 80 ans hospitalisé pour chutes à répétition compliqué d’une fracture du bassin • GHP (APR) : Prise en charge d’un patient âgé de 75 ans et plus, hospitalisé en UGA qui présente une occlusion avec suspicion de cancer colorectal • Pôle 5, Thorax, vaisseaux, digestif, métabolique néphrologie : • GHP : Prise en charge d’un patient présentant un syndrome coronarien en USI cardiologie après un passage aux urgences • Pôle 6, pédiatrie : • GHP : Prise en charge en pédiatrie, de l’enfant de 0 à 2 ans présentant une bronchiolite • GHP (en rééducation pédiatrique): Prise en charge de l’enfant atteint d’Amyotrophie Spinale, non « arthrodèsé », suivi en HDJ • Pôle 7, médecine gériatrique spécialisée : • GHP : Prise en charge du patient de plus de 65 ans hospitalisé en UCC pour symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 22 LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN DES GH HU HM : Henri-Mondor – Albert, Chenevier – Joffre-Dupuytren – Emile Roux (16 GHP) • Pôle MINGGUS (Médecine interne, gériatrie, urgences et spécialités) : • GHP : Prise en charge des patients drépanocytaires en crise vaso-occlusive simple, sans douleur thoracique aigue associée, se présentant au Service d’Accueil des Urgences jusqu’à leur hospitalisation • GHP : prise en charge dans les 72ères heures, d’un patient âgé de plus de 75 ans adressé par les urgences pour chute sans traumatisme crânien, ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale • Pôle neuro-locomoteur : • GHP : prise en charge des accidents vasculaires intracérébraux non transitoires au sein d’un service de neurologie • GHP : prise en charge d’une patiente bénéficiant d’une dermolipectomie abdominale de J-1 à J21 • GHP (SSR) : Prise en charge d'un patient de moins de 75 ans opéré d’une prothèse totale de hanche sous anti-coagulant en SSR(en attente) • GHP (Orthopédie) : Prise en charge préopératoire d'un patient âgé de plus de 75 ans présentant une fracture isolée per-trochantérienne consécutive à une chute sur obstacle, sous traitement anti-coagulent oral ou anti aggrégant plaquettaire • Pôle CITI : Pôle Cancer Immunité Transplantation Infections • GHP pour l’oncologie : prise en charge d’un patient porteur d’une tumeur de la vessie hospitalisé pour un protocole de chimiothérapie type Gemzar/ Cysplatine (fiche projet – PST – CC) • GHP pour la chirurgie digestive : Prise en charge d’un patient opéré d’un cancer colorectal avec une iléostomie de protection(fiche projet – PST – CC) • Pôle GVM (Gériatrie Val de Marne) • GHP : prise en charge en SSR d’un patient de plus de 75 ans présentant une dénutrition protéïno-énergétique dans les suites d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur • GHP : Prise en charge en SSR d’un patient de plus de 75 ans déambulant, atteint d’une démence Alzheimer ou mixte présentant des troubles du comportement à type d’agitation en phase aigüe (sur une durée de 15 jours) Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 23 LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN DES GH HU HM : Henri-Mondor – Albert, Chenevier – Joffre-Dupuytren – Emile Roux (16 GHP) • Pôle CARAVAN (Cardiologie, Réanimation, Vasculaire, Anesthésie) • GHP : Prise en charge d’un patient adulte en ventilation spontanée, atteint d’une pneumonie bactérienne nécessitant une hospitalisation en réanimation médicale • GHP : Prise en charge d’un patient adulte opéré de la thyroïde en pré et post-opératoire. • GHP : Prise en charge d’un patient adulte en post-infarctus du myocarde traité par angioplastie pour une réadaptation cardiaque en SSR) • GHP : Prise en charge d’un patient atteint d’une pathologie amyloïde cardiaque et traité par chimiothérapie en service d’hospitalisation d’insuffisance cardiaque,) • Pole ESSONNIEN • GHP : prise en charge en SSR de personnes âgées polypathologiques de plus de 75 ans porteurs d’une escarre de stade 2 à son arrivée • Pôle psychiatrie – addictologie : • GHP : Prise en charge d’un patient âgé de 20 à 75 ans présentant un épisode dépressif majeur avec risque suicidaire pendant les 72 premières heures dans le service intersectoriel de psychiatrie Un retour d expérience qui permet la généralisation du déploiement Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 24 LES CLES DE LA REUSSITE La philosophie du projet : L engagement dans une réflexion sur les pratiques professionnelles Le renforcement de la collaboration médico-soignante Un exercice managérial au cœur de la prise en charge du patient La clarification du rôle des acteurs avec une fiche de mission La valorisation des travaux en interne et en externe , Lisibilité des réalisations probantes (site intranet de la DSAP, journée professionnelle,,) L accompagnement des cadres dans la conduite de projet, la production et l appui méthodologique dans la mise en œuvre (direction des soins, prestataire, DSAP centrale) La définition d une démarche projet portée par la DSAP Centrale en collaboration avec l ensemble des directions de soins des GH et une validation du secrétariat général La définition et la mise en œuvre d une stratégie de communication en central et sur les sites Modèle Managérial Modèle organisationnel La mise en place de structures de pilotage pluridisciplinaires en central et au sein des GH (implication des directions de soins et du président de CME) Modèle pédagogique Le choix du modèle de formation-action / productions tout au long du dispositif de formation et d accompagnement La définition des modalités d accompagnement des directions de soins et des sites pilotes Le développement des compétences des cadres responsables du développement du raisonnement clinique partagé Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 25 EN CONCLUSION Une opportunité pour redonner une place centrale à l’encadrement paramédical dans le management par la clinique Une démarche mobilisatrice ancrée dans la clinique Un projet qui contribue au plaisir dans l’exercice professionnel dans un contexte économique contraint UN ENGAGEMENT AU SERVICE DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU SEIN DE SON PARCOURS Une valorisation de l’action des managers et des professionnels de santé Salon Infirmier 2016 - Françoise Zantman & Isabelle Beau– DSAP de l APHP 26