Pertinence des demandes d`avis dermatologiques au SU

Activité dermatologique aux
urgences
Anne-Claire Fougerousse
Daniel Vinciguerra
HIA Sainte Anne Toulon
Plan de la présentation
n 
n 
Résultats d une étude prospective sur
l activité dermatologique aux urgences
réalisée en 2009
Cas cliniques illustrant les principales
pathologies rencontrées et les pièges
diagnostiques
Introduction
n 
Demande de consultation d urgence en
dermatologie évaluée en milieu hospitalier et
libéral
Legoupil
Blaise
Murr
Penso-Assathiany
n 
et
et
et
et
al.
al.
al.
al.
Ann
Ann
Ann
Ann
Dermatol
Dermatol
Dermatol
Dermatol
Venereol
Venereol
Venereol
Venereol
2005
2004
2003
2007
Recours au service d accueil des urgences
(SAU) pour une forte proportion de malades
atteints d une dermatose aiguë
Estève et al. Ann Dermatol Venereol 2004
Introduction
Objectif principal:
- dénombrer les consultations de dermatologie
au SAU
n  Objectifs secondaires:
- analyser les profils des demandes de
consultation en urgence
- établir des facteurs prédictifs
d hospitalisation
- évaluer la fréquence des dermatoses
engageant le pronostic vital
- évaluer la concordance diagnostique
urgentiste/dermatologue
n 
Malades et méthodes
§  Etude prospective du 1er juillet au 31 décembre
2009
§  Totalité des demandes de consultation
dermatologique émanant du SAU
§  Patient examiné par un dermatologue du
service (ou un interne séniorisé) en heures
ouvrables, par le dermatologue d astreinte en
heures non ouvrables
Malades et méthodes
§  Rédaction d
une fiche type:
- Âge et sexe du patient
- Antécédents dermatologiques
- Co-morbidités
- Durée d évolution des symptômes
- Consultation antérieure pour le même motif
- Caractère spontané ou non de la consultation
-  Diagnostic proposé par l urgentiste/retenu par le
dermatologue
-  Devenir du patient
Malades et méthodes
Définitions:
- Urgence vraie
n 
(pathologie aiguë et/ou
grave évoluant depuis moins de 48 heures et
nécessitant un traitement d instauration
immédiate)
- Urgence relative
(dermatose invalidante
évoluant depuis moins de 5 jours)
Blaise et al. Ann Dermatol Venereol 2004
Malades et méthodes
n 
n 
n 
n 
n 
Taux de concordance entre le diagnostic de
l urgentiste et celui du dermatologue
Intérêt de l avis spécialisé
Motifs de consultation dermatologique au SAU
sans avis spécialisé
Fréquence des dermatoses engageant le
pronostic vital
Analyse statistique avec le logiciel EpiInfo®
Résultats
n 
n 
Nombre de consultations pour motif
dermatologique aux urgences:
- 662 (5% des consultants au SAU)
- 222 avis
=> 1,2 avis/jour
=> 6,5% de l activité de consultation du
service de dermatologie
Exhaustivité du recueil 99,5% (221 fiches)
Résultats
n 
Jours et heures des consultations:
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
51
(23%)
35
(15,7%)
34
(15,3%)
26
(11,7%)
34
(14,9%)
28
(12,6%)
14
(6,3%)
39% en dehors des heures ouvrables
Résultats
n 
Caractéristiques des patients:
- sex ratio 1,37
- âge moyen 54 ans [0-97]
- 34% d antécédents dermatologiques
- 10% d hospitalisation antérieure en
dermatologie
- 48% de patients avec co-morbidités
Résultats
§  Durée moyenne évolution:
33,5 jours [1-730]
Heures non ouvrables: 22,3 jours
Heures ouvrables: 40,5 jours (p=0,03)
Consultations spontanées: 29,2 jours
Patients adressés par un médecin: 43,3 jours
(p=0,01)
Résultats
n 
Consultations antérieures:
52% des patients
22,6% à plusieurs reprises
§  Modalité de consultation:
70% spontanée
30% adressée par un médecin
Résultats
§  Catégories diagnostiques pour les
patients avec avis spécialisé
Diagnostic
Infection
Pathologie vasculaire
Eczéma
Réaction
d’hypersensibilité locale
Urticaire/angiœdème
Psoriasis
Toxidermie
Tumeur
Dermatose bulleuse
Prurit
Pathologie muqueuse
Autres
Nombre de cas
80
25
24
16
Pourcentage*
36,2%
11,3%
10,8%
7,2%
12
12
10
7
7
6
5
22
5,4%
5,4%
4,5%
3,1%
3,1%
2,7%
2,2%
9,9%
* Pourcentage calculé pour 221 patients.
Plusieurs diagnostics pouvaient être retenus pour le même patient.
Résultats
n 
Dans 2,5% des cas: diagnostic non
dermatologique
- TVP
- Pathologie rhumatologique
- Septicémie
Résultats
n 
Devenir des patients:
- 43 % d hospitalisation
[soit 14% de tous les patients consultant pour
un motif dermatologique]
- patients hospitalisés via le SAU: 32% des
hospitalisations en dermatologie
- durée moyenne de séjour: 9 jours (DMS du
service: 7,7 jours)
- consultation de contrôle prévue pour 51%
des patients regagnant leur domicile
Résultats
n 
Diagnostics en fonction du devenir du patient
Diagnostic
Infection
Pathologie vasculaire
Eczéma
Réaction
d’hypersensibilité
locale
Urticaire/angiœdème
Psoriasis
Toxidermie
Tumeurs
Dermatoses bulleuses
Prurit
Pathologie muqueuse
Autres
Hospitalisés*
46 (47,9%)
11 (11,4%)
4 (4,1%)
0
Retour à domicile**
34 (27,2%)
14 (11,2%)
20 (16%)
16 (12,8%)
p
0,001
NS
0,005
0,0002
6 (6,2%)
8 (8,3%)
8 (8,3%)
2 (2%)
3 (3,1%)
0
0
8 (8,3%)
6 (4,8%)
4 (3,2%)
2 (1,6%)
5 (4%)
4 (3,2%)
6 (4,8%)
5 (4%)
14 (11,2%)
NS
NS
0,01
NS
NS
0,03
NS
* pourcentages calculés pour 96 patients hospitalisés
**pourcentages calculés pour 125 patients retournant à leur domicile
NS : non significatif
Résultats
n 
Différences significatives entre hospitalisés
et patients regagnant leur domicile
Caractéristiques
Age
ATCD dermatologique
ATCD d’hospitalisation
en dermatologie
Co- morbidités
- Absence
- Cardiovasculaires
- Endocriniennes
Durée d’évolution
Adressés au SAU par un
médecin
Diagnostics
- Infection
- Toxidermie
- Eczéma
- Réaction
d’hypersensibilité locale
- Prurit
Hospitalisés
60 ans 8 mois
40,6%
18,7%
Retour à domicile
50 ans 9 mois
28%
3,2%
p
0,002
0,03
0,0001
32,6%
42,1%
28,4%
23,6 jours
40,7%
65,2%
21,5%
11,5%
40,9 jours
21,6%
0,000003
0,001
0,001
0,04
0,002
47,9%
8,3%
4,1%
0
27,2%
1,6%
16%
12,8%
0,001
0,01
0,005
0,0002
0
4,8%
0,03
Résultats
n 
Concordance diagnostique
urgentiste/dermatologue:
- 59%
69% pour les patients hospitalisés
52% pour les patients ambulatoires
- 14% : demande d orientation
diagnostique devant des lésions
élémentaires
Résultats
n 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
n 
Diagnostics « à problème »
Dermohypodermite bactérienne
vs arthrite, bursite, eczéma aigu, dermohypodermite
inflammatoire sur insuffisance veineuse, TVP
DHB avec fasciite nécrosante (concordance 25%)
Zona
Toxidermie
Gale
Prurigo par piqûre insecte
Intérêt de l avis spécialisé:
- 78% des cas
Résultats
n 
n 
n 
Urgence vraie
14% (78% d hospitalisation)
Urgence relative
26% (38,5% d hospitalisation)
Patients consultant pour un motif « urgent »
- en heures non ouvrables dans 51% des cas
- hospitalisés dans 53% des cas
Résultats
§  Catégories diagnostiques pour les patients
sans avis spécialisé
Diagnostic
Infection
Réaction d’hypersensibilité
locale
Urticaire
Eczéma
Tumeurs
Pathologie vasculaire
Exanthème
Prurit
Allergie
Pathologie muqueuse
Autres
Nombre
132
92
Pourcentage*
30%
20,9%
74
29
23
22
18
8
8
8
26
16,8%
6,5%
5,2%
5%
4,1%
1,8%
1,8%
1,8%
5,9%
*pourcentage calculé pour 440 consultants sans avis spécialisé
Résultats
n 
Dermatoses engageant le pronostic
vital:
3% (n=20)
- angioedèmes (n=15)
- dermohypodermite bactérienne
nécrosante avec ou sans fasciite
nécrosante (n=4)
- toxidermie grave (Lyell) (n=1)
Discussion
1ère étude prospective des demandes d avis
dermatologiques dans une unité d urgences
polyvalentes d un hôpital français
n  Limites:
- pas de validation a posteriori des diagnostics
- définition urgence vraie/relative contestable
- pas d analyse de la proportion des
vacanciers consultant durant la période de
l étude
n 
Discussion
n 
Fréquence relativement importante de
recours aux urgences pour un motif
dermatologique:
- 2,6%
Wang et al. Singapore Med J 2009
- 8 à 10%
Lopez et al. Arch Dermatol (ed.esp.) 1996
§  Proportion d
avis spécialisés:
- 53,4%
Gonzales Ruiz et al. Actas Dermatosifiliogr 2001
- en dehors des heures ouvrables,
comparable à celle de Créteil (49%)
Murr et al. Ann Dermatol Venereol 2003
Discussion
§  Age moyen supérieur à celui de l ensemble
des consultants au SAU (46 ans):
§  Fréquence urgences (vraies/relatives)
comparable à Créteil
n 
Murr et al. Ann Dermatol Venereol 2003
Fréquence des dermatoses engageant le
pronostic vital supérieure à Wang et al.
Discussion
n 
Parcours de soins:
- la moitié des patient a consulté
antérieurement pour le même problème
- plus de la moitié des patients avec
antécédent dermatologique consulte pour la
même pathologie
- peu de patients sont adressés par des
dermatologues (3,6%)
- activité importante les week-end: difficulté
d accès aux soins en ville?
Discussion
§  Concordance diagnostique plus élevée que
n 
dans la littérature (44%)
Intérêt de l avis spécialisé comparable
Blaise et al . Ann Dermatol Venereol 2004
§  Diagnostic le plus fréquent: pathologie
infectieuse
- taux d infection bactérienne plus élevé
que dans la littérature
- hospitalisation des érysipèles
concordante dans 84% avec les données de
la conférence de consensus
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Société Française de Dermatologie.
Med Mal Infect 2000
Discussion
n 
n 
Taux d hospitalisation plus élevé que
dans la littérature (5-12%)
Taux d entrée via le SAU plus important
que dans les CHU (8%) et CHG (20%)
français
Modeste et al. Ann Dermatol Venereol 2002
Discussion
n 
Facteurs prédictifs d hospitalisation:
- âge élevé
- durée d évolution courte des symptômes
- co-morbidités
- antécédents dermatologiques
- être adressé au SAU par un médecin
- diagnostic de dermatose infectieuse ou de
toxidermie
Discussion
n 
Comparaison avec une étude en
2001 dans notre établissement:
- augmentation du recours aux
urgences pour motif dermatologique:
5% vs 1,8% (p<0,00001)
- diminution du taux
d hospitalisation 43% vs 67% (p<0,03)
Conclusion
n 
n 
n 
Recours aux urgences pour un motif
dermatologique: fréquent et souvent
justifié
Peu de pathologies engageant le
pronostic vital
Décalage entre attente des usagers et
offre de soins?
Conclusion
n 
n 
Définition actuelle de l urgence
dermatologique non satisfaisante
Proposition:
pathologie dermatologique évoluant
depuis moins de 48 heures, avec
critères du SRIS et/ou décollement
cutané>10%
Cas cliniques
Dermohypodermites
bactériennes
n 
- 
- 
- 
Conférence de consensus 2000
Terrain différent DHB/DHB-FN
Signes de DHB-FN (douleurs intenses,
nécrose profonde…)
AB: pénicilline A ou G, pristinamycine
ou clindamycine en cas d allergie
Exanthèmes fébriles
n 
- 
- 
Rougeole
Séméiologie+++
Recommandations autour d un cas
§  Arboviroses:
-  PACA: zone à risque
de cas autochtones
=> Maladies à déclaration obligatoire
Exanthèmes fébriles
Fièvre boutonneuse méditerranéenne:
-  Maladie saisonnière
-  Formes sévères
§  Primoinfection VIH, maladie de
Kawasaki, toxidermies, leptospirose,
zona
n 
Toxidermies
n 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Signes de gravité:
Atteinte >60% surface cutanée
Œdème du visage
T° >38°5 C
Adénopathies, hépatosplénomégalie
Erosions, bulles, signe de Nikolski
Purpura
Eosinophiles >500/µL
Purpura
n 
- 
- 
Vascularite:
Recherche de signes extra-cutanés
pouvant engager le pronostic
Causes infectieuses (EI/ gonococcémie)