actualisée au 10 Novembre 2010

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN Prise
en charge de la mammographie
(actualisée au 10 Novembre 2010)
ADOC 28 -ZAC d'Archevilliers -1 rue Joseph Fourier -
28000CHARTRES
Tél. 02.37.31.
32.66 - Fax [phone]
1 code barre
Nous vous invitons à prendre contact avec le
cabinet de radiologie de votre choix (liste ci-
contre). Présentez-vous munie de cette prise
en charge, de votre invitation, de votre carte
vitale et de vos anciens clichés.
Dans le cadre du dépistage du cancer du
sein, seule la mammographie est prise en
charge à 100 %. Si des examens
supplémentaires sont nécessaires
(échographie, cytoponction...), ils seront pris
en charge par votre organisme d'assurance
maladie et votre mutuelle complémentaire
aux conditions habituelles de
remboursement.
Vos mammographies seront disponibles au
cabinet de radiologie sous trois semaines.
Si vous souhaitez consulter un radiologue
situé hors du département, merci de vérifier
qu'il est agréé dans le cadre du dépistage.
Dans le cadre du programme de dépistage organisé du
cancer du sein, des données médicales vous concernant
feront l'objet d '
un traitement informatique . Conformément
aux articles 26 et 27 de la loi du 6 janvier 1978 vous avez
un droit d '
accès, d'opposition et de rectification qui
s'exerce auprés du médecin responsable de la structure
de gestion à l'adresse de
l'ADOC 28.
Vos nom et prénom :.....................
Tél . ............................................
Coordonnées de votre
généraliste*
Docteur :.....................................
Adresse :.....................................
Tél . ............................................
Coordonnées
de votre
gynécologue*
Docteur :.....................................
Adresse
:.....................................
Tél . ............................................
Ces renseignements sont utiles pour envoyer
les résultats de vos examens.
Nom
........................................................
Je soussigné(e) certifie avoir réalisé une
mammographie de dépistage à
Mme
CACHET et SIGNATURE
Liste des cabinets de radiologie agréés d
'
Eure et Loir
(Secteurs public et privé)
Cabinet de radiologie
Dr MILLON Daniel
47 rue des Vieux Capucins -Chartres
Dr HOTTOIS LACOMBE Véronique
Tél. [phone] Dr GUICHAOUA MARTIN Anne
Cabinet de radiologie
Dr DEMIR Ayhan
51 rue du Général Patton -Chartres
Dr PETIT Patrick - Dr POIRIER Dominique
Tél. [phone]
Dr ROPERCH S Ivie
Cabinet de radiologie
50 A rue des Comtesses -Chartres
Dr HASSAN Adel - Dr CHATELAIN Michel
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie-Clinique Bon Secours
Rue du Docteur Baudin -Chartres
Dr ROSSIGNOL Philippe
Tél. [phone]
Dr VIETHEL Henri
Cabinet de radiologie -Hôpital
4 rue Claude Bernard - Le Coudray
Dr MORLANS Edouard
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie -Clinique St François
2 rue Roland Buthier - Mainvilliers
Dr CAUQUIL Michel - Dr SAY Christian
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
Dr MEYBLUM Jean - Dr MEYBLUM TISON Elisabeth
17 rue Loyseau
Dr TEYSSOU Nora - Dr MEYBLUM Jacques
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie -Hôpital
Route de Jallans
Dr HUBLART Georges - Dr DIALLO Alhassane
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
21 rue Rotrou
DrAZZARO Philippe - Dr ZANOUN Mouloud
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
17 rue Doguereau
Dr TINLOT Guy - Dr ROULLEAU Micheline
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie -Hôpital
Dr ZANOUN Mouloud - Dr TINLOT Guy
44 avenue du Président John Kennedy Dr MEYBLUM Jean - Dr MEYBLUM Jacques
Tél. [phone] Dr MEYBLUM TISON Elisabeth - Dr TEYSSOU Nora
Cabinet de radiologie
4 rue du Général Leclerc
Dr LECHANTEUX Kim
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
4 avenue Camille Gaté
Dr MALKA Alain
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie -Hôpital
Avenue de l'Europe
Dr BOU ABDALLAH Rédouane (secteurs public et privé)
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
9 avenue du Pavillon
Dr BONNASSIES Jean Yves
Tél. [phone]
Cabinet de radiologie
10 rue de la République
Dr BONNASSIES Jean Yves
Tél. [phone]
Partie
à
compléter
si vous ne pouvez pas (ou ne souhaitez pas) bénéficier de cet examen
Coupon réponse à renvoyer à l'ADOC 28
Nom et prénom .................................................................................
N° sécurité sociale /_/ / / / / /_/
❑J'ai effectué une mammographie dans le cadre du dépistage organisé
(ADOC 28), il y a moins de 2 ans le :..............................................
Vous serez invitée à
nouveau pour ce dépistage 2 ans après cette date
❑
Je suis suivie pour un cancer du sein dépisté en ......................(année)
(5 ans après le diagnostic
, vous pouvez effectuer votre
suivi annuel 1 an sur 2
dans le dépistage organisé)
❑
Je refuse de participer au dépistage organisé