actualisée au 10 Novembre 2010

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN Prise en charge de la mammographie
(actualisée au 10 Novembre 2010)
ADOC 28 -ZAC d'Archevilliers -1 rue Joseph Fourier - 28000 CHARTRES
Tél. 02.37.31. 32.66 - Fax 02 .37.31.33.85
1 code barre
Nous vous invitons à prendre contact avec le
cabinet de radiologie de votre choix (liste cicontre). Présentez-vous munie de cette prise
en charge, de votre invitation, de votre carte
vitale et de vos anciens clichés.
Dans le cadre du dépistage du cancer du
sein, seule la mammographie est prise en
charge à 100 %. Si des examens
supplémentaires sont nécessaires
(échographie, cytoponction...), ils seront pris
en charge par votre organisme d'assurance
maladie et votre mutuelle complémentaire
aux conditions habituelles de
remboursement.
Vos mammographies seront disponibles au
cabinet de radiologie sous trois semaines.
Si vous souhaitez consulter un radiologue
situé hors du département, merci de vérifier
qu'il est agréé dans le cadre du dépistage.
Liste des cabinets de radiologie agréés d ' Eure et Loir (Secteurs public et privé)
Cabinet de radiologie
47 rue des Vieux Capucins -Chartres
Tél. 02 37 21 64 28
Dr MILLON Daniel
Dr HOTTOIS LACOMBE Véronique
Dr GUICHAOUA MARTIN Anne
Cabinet de radiologie
51 rue du Général Patton -Chartres
Tél. 02 37 88 05 90
Dr DEMIR Ayhan
Dr PETIT Patrick - Dr POIRIER Dominique
Dr ROPERCH S Ivie
Cabinet de radiologie
50 A rue des Comtesses -Chartres
Tél. 02 37 28 26 04
Dr HASSAN Adel - Dr CHATELAIN Michel
Cabinet de radiologie-Clinique Bon Secours
Rue du Docteur Baudin -Chartres
Tél. 02 37 20 15 01 - 02 37 36 31 69
Dr ROSSIGNOL Philippe
Dr VIETHEL Henri
Cabinet de radiologie -Hôpital
4 rue Claude Bernard - Le Coudray
Tél. 02 37 30 30 52
Dr MORLANS Edouard
Cabinet de radiologie -Clinique St François
2 rue Roland Buthier - Mainvilliers
Tél. 02 37 36 23 32
Dr CAUQUIL Michel - Dr SAY Christian
Cabinet de radiologie
17 rue Loyseau
Tél. 02 37 94 05 55
Dr MEYBLUM Jean - Dr MEYBLUM TISON Elisabeth
Dr TEYSSOU Nora - Dr MEYBLUM Jacques
Cabinet de radiologie -Hôpital
Route de Jallans
Tél. 02 37 44 40 69
Dr HUBLART Georges - Dr DIALLO Alhassane
Cabinet de radiologie
21 rue Rotrou
Tél. 02 37 42 00 85
DrAZZARO Philippe - Dr ZANOUN Mouloud
Cabinet de radiologie
17 rue Doguereau
Tél. 02 37 42 00 44
Dr TINLOT Guy - Dr ROULLEAU Micheline
Cabinet de radiologie -Hôpital
44 avenue du Président John Kennedy
Tél. 02 37 51 53 43
Dr ZANOUN Mouloud - Dr TINLOT Guy
Dr MEYBLUM Jean - Dr MEYBLUM Jacques
Dr MEYBLUM TISON Elisabeth - Dr TEYSSOU Nora
Cabinet de radiologie
4 rue du Général Leclerc
Tél. 02 37 83 73 68
Dr LECHANTEUX Kim
Adresse :.....................................
Cabinet de radiologie
4 avenue Camille Gaté
Tél. 02 37 52 04 20
Dr MALKA Alain
Dr BOU ABDALLAH Rédouane (secteurs public et privé)
Tél . ............................................
Cabinet de radiologie -Hôpital
Avenue de l'Europe
Tél. 02 37 53 74 32
Cabinet de radiologie
9 avenue du Pavillon
Tél. 02 37 90 66 66
Dr BONNASSIES Jean Yves
Cabinet de radiologie
10 rue de la République
Tél. 02 37 22.17.17
Dr BONNASSIES Jean Yves
Dans le cadre du programme de dépistage organisé du
cancer du sein, des données médicales vous concernant
feront l'objet d ' un traitement informatique . Conformément
aux articles 26 et 27 de la loi du 6 janvier 1978 vous avez
un droit d 'accès, d'opposition et de rectification qui
s'exerce auprés du médecin responsable de la structure
de gestion à l'adresse de l'ADOC 28.
Vos nom et prénom :.....................
Tél . ............................................
Coordonnées de votre généraliste*
Docteur :.....................................
Coordonnées de votre gynécologue*
Docteur :.....................................
Adresse :.....................................
Tél . ............................................
Ces renseignements sont utiles pour envoyer
les résultats de vos examens.
Partie à compléter si vous ne pouvez pas (ou ne souhaitez pas) bénéficier de cet examen
Coupon réponse à renvoyer à l'ADOC 28
Nom et prénom .................................................................................
Nom
........................................................
Je soussigné(e) certifie avoir réalisé une
mammographie de dépistage à
N° sécurité sociale /_/ / / / / /_/
❑
(ADOC 28), il y a moins de 2 ans le :..............................................
Mme
CACHET et SIGNATURE
J'ai effectué une mammographie dans le cadre du dépistage organisé
Vous serez invitée à nouveau pour ce dépistage 2 ans après cette date
❑
Je suis suivie pour un cancer du sein dépisté en ......................(année)
(5 ans après le diagnostic , vous pouvez effectuer votre suivi annuel 1 an sur 2
dans le dépistage organisé)
❑
Je refuse de participer au dépistage organisé