Le massage longitudinal
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Epicondylalgies Frédéric DEGEZ Masseur Kinésithérapeute, Ergonome Centre de la Main Village Santé Angers Loire (Aucun conflit d’intérêt déclaré) introduction • Épicondylalgie = maladie de l’hyperspécialisation • Décrite avec l’industrialisation • Soignée historiquement par des traitements lésionnels cautérisation et ruptures provoquées • Actuellement appelée injustement « épicondylite » • Prêt à penser induit: repos + anti-inflammatoires Échec thérapeutique malgré guérison programmée! F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Bilan morpho dynamique, la chaîne musculaire dorsale en cause • Véritable boiterie du membre supérieur, • Dans l’amamnèse: hyperspécialisation – Posturale: statique, assis au long cours – Dynamique: gestes « répétitifs » • Pauvreté kinesthésique – Reproduction du même schéma moteur principal en dehors du travail – Pas de diversité dans l’activité physique – « se reposer » / « se défatiguer » F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Bilan morpho dynamique, la chaîne musculaire dorsale en cause Le bilan des articulations sus et sous-jacentes: • Déséquilibre en faveur des muscles antérieurs plus forts > muscles dorsaux • Enroulement complet en pronation et rotation médiale • Déréglage articulaire: – Hyperpronation: déréglage du carpe et du radius – Rotation médiale: décentrage de gléno-humérale – Véritable décapsulage de la scapula et réorganisation proximale (trapèze, scalène, petit pectoral…) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 L’amplitude physiologique de pronation? Position neutre 90° de supination F. Degez, GEMMSOR sept 2015 75 ° dans le “cadre” de l’avant bras ! 75° de pronation Le reste dans le carpe et dans l’épaule… Pronation intracarpienne Abduction et rotation médiale dans la gléno-humérale F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le membre supérieur suspendu lors du geste en pronation Le membre supérieur s’enroule en pronation, avec une rotation interne de l’épaule par la traction de le court extenseur radial du carpe puis l’abduction de la scapula par la traction muscles rotateurs de la coiffe et du trapeze. Johanson H. Windhorst U. Djupsjöbacka M. Passadore M. eds. Chronic work-related Myalgia, neuromuscular mechanisms behind work-related chronic muscle pain syndromes. 2003. Gävle University press, Umeå, Sweden. 309 p F. Degez, GEMMSOR sept 2015 L’avant bras est un complexe bi-articulaire Dr Marc Garcia Elias Institut Kaplan, Barcelone F. Degez, GEMMSOR sept 2015 L’avant bras est un complexe bi-articulaire • Peu de congruence articulaire Radio ulnaires (prox et distale) + membrane IO Stabilité active > stabilité passive En pronation: détente de la MI O • Position musculaire agoniste / antagoniste (Insuffisance passive et active) Surcharge de travail actif en pronation F. Degez, GEMMSOR sept 2015 le coude fonctionnel: • 1 million de cycles par an • besoin de stabilité et d’indolence • pivot d’essorage du membre supérieur – Le geste pronation: rotation interne – La posture: stabilisation scapulaire: rotation externe + distraction du socle vers la main F. Degez, GEMMSOR sept 2015 F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Schéma moteur sur la chaîne antérieure Les muscles travaillent en chaîne jusqu’à un point fixe par le plan musculaire antérieur… biceps informateur Porté par la chaîne antérieure F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Schéma moteur sur la chaîne postérieure Les muscles travaillent en chaîne jusqu’à un point fixe par le plan musculaire dorsal… tout en chaine longue Pas d’informateur = pas de limite !!! (ou presque) Porté par la chaîne dorsale F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le membre supérieur suspendu lors du geste ou du porté La chaine musculaire antérieure travaille en concentrique la chaîne postérieure travaille en excentrique . Les fléchisseurs sont en racourcissement, pendant les extenseurs résiste contre leur allongement. La destabilisation en faveur du plan antérieur des fléchisseurs est inéluctable. = la fatigue d’un système stabilisé activement Avant même de parler des contraintes posturales induites par le poste ou l’installation !!! F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Les contraintes sur la chaîne postérieure en insuffisance passive par la contraction excentrique jusqu’à son maximum de débattement. Alors le muscle ne résiste plus que sur sa structure collagénique, sans variation de longueur musculaire pour alerter sans protection du tendon par le muscle… contraction musculaire jusqu’au maximum tendon –aponevrose musculaire - tendon F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le membre supérieur suspendu lors du geste ou du porté Cela conduit aux micro ruptures intra-tendineuse et aux signes cliniques des over-used syndromes. (tendinoses à retard de cicatrisation) Roll J.P., Physiologie de la kinesthèse, Intellectica, 2003, 36-37, pp.49-66 Lasfargues G., Roquelaure Y., Fouquet B., Leclerc A., Pathologies d’hypersollicitation périarticulaire des membres supérieurs, Editions Massons, collection médecine du travail, 2003, p 58 Leadbetter WB, cell matrix reponse in tendon injury, Clin. Sports. Med. 1992 F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Physiopathologie cellulaire micro ruptures structure collagénique • Pathologie d’hyperutilisation • Réponse cellulaire: – Soit physiologique avec restitution ad intégrum après remodelage progressif du tendon favorisé par activité – Soit pathologique avec dégénérescence tendineuse et l’entrée dans le cycle de la tendinose (Leadbetter WB 1992) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Physiopathologie cellulaire cycle de la tendinose: Leadbetter WB 1992 réponse cicatricielle inadéquate Tendinose Dépend de l’oxygénation, vascularisation donc âge, activité physique tabac +++ installation insidieuse Précède la douleur Aucune cellule inflammatoire dans les tendons opérés (Nirschl RP, Regan W, Kraushaar BS, Potter HG, Uchio Y, Verhaar J, Wittenberg) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Photo du Dr Bigorre, Centre de la Main, Village Santé Angers Loire, France Évolution des épicondylalgies Leadbetter WB, cell matrix reponse in tendon injury, Clin. Sports. Med. 1992 confirmé par Smidt, Lancet fev 2002: F. Degez,si GEMMSOR sept 2015 guérison spontanée en 24 mois abstention thérapeutique Que faire pour anticiper cette cicatrisation pour une usure < à 8% ? • Pas de lésion possible en rééducation • Une douleur à chaque micro-rupture – Insuffisante pour lancer la cicatrisation – Ressentie intensifier et saturer le SNV de douleur Pour qu’il lance la cicatrisation Pour que la douleur ne soit plus ressentie ! Mettre du petit bois dans un feu qui ne veut pas prendre F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Que faire pour anticiper cette cicatrisation pour une usure < à 8% ? • Massage transverse profond • Points périostés + autorééducation : 5 minutes / 2 heures Délais pour avoir un tendon mature = 8 semaines de douleurs accrues par irritation + + + F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Massage et automassage: La palpation confirme l’interrogatoire, Le massage : Irrite et harcèle pour lancer la cicatrisation Augmenter le seuil de la douleur F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Lancer la cicatrisation: • Passer d’une cicatrisation mécanique fibrosante à une cicatrisation inflammatoire • Une réaction inflammatoire entretenue par le massage et l’automassage • Au minimum 8 semaines: synthèse du collagène • Incompatible avec des anti-inflammatoires (mettre un extincteur sur un feu qui ne veut pas prendre) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le protocole d'exercices: 1. le frein de pronation • Contrôle de la descente de la massue • Remontée passive F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le protocole d'exercices: 2. le frein de flexion de poignet • Contrôle de la descente de la massue • Remontée passive F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Méthodologie : • 3 séries de 15 exercices • La bonne charge et le bon rythme • Les 5 derniers exercices de chaque série doivent être douloureux • Progression sur la charge puis en ralentissant la vitesse F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Une étude en cours… Depuis 4 ans en rééducation: • des épicondylagies, • des syndromes canalaires, • des défilés thoraco-brachiaux… Yocum +++ Depuis 12 mois, en première consultation pour: • syndrome du canal carpien, • épicondylalgie RI 2 • De Quervain • … Corrélation ++++ F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Quasiment visible à la radio… « normale » F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Traitement proximal +++ Correction du décentrage de gléno-humérale Renforcement musculaire ceinture scapulaire en position corrigée à la main ou avec le scapuléo F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Mise en tension et contrôle du retour F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Des étirements des plans musculaires incluant la ceinture scapulaire F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Le port du brassard anté-brachial • Effet loge • Effet réa • bridage de la contraction maximum • Effet capodastre ? Améliorer la fonction en préservant la cicatrisation même lors des activités nocives il supplée lors d’un geste corrigé F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Troubles musculo-squelettiques = signe d’alerte Il faut sortir de la spécialisation en pronation par des activités physiques variées à l’opposée de leur position de travail – pour améliorer le rapport microtraumatismes/cicatrisation (moins d’exposition, meilleure vascularisation, d’autres séquences pour faire les choses autrement …), – pour entretenir leurs capacités motrices, – pour retrouver une meilleure image de soi-même F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Troubles musculo-squelettiques = douleurs chroniques Effet marée haute marée basse… La douleur et l’impotence fonctionnelle fatiguent et laissent apparaitre plus de problèmes Les soucis majorent la douleur et l’impotence fonctionnelle… F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Prendre soin du patient atteint de TMS • • • • • Travail cohérent de l’équipe, L’accompagner dans son traitement, L’aider à changer sa kinesthésie, Ne pas le déposséder de son résultat, Ne pas lui mentir et ne pas se mentir … F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Ne pas donner de faux espoirs… aucune facilité thérapeutique! Aucun appareil de physiothérapie n’a été validé par l’Evidence Based Medicine…. « Pour qui a un marteau, tout ressemble à un clou ! » Lao Tseu Buchbhder R, Green SE, Youd JM, Assendelft WJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD003524. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Sandvik L, Juel NG, Ekeberg OM, Brox J, Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study [with consumer summary] BMJ 2009 Sep 15;339:b3360. Chesterton l. S. and col, Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primacy care management for tennis elbow: a pragmatic randomized controlled trial: the TATE trial; BMJ 2013; 347:f5160,doi: 10.1136/bmj.f5160) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Il existe une épicondylite vraie… névrite de la branche profonde du nerf radial • Associée à l’épicondylalgie tendineuse (dégât collatéral par la mise en tension neurale …) • Iatrogène par toute technique – de physiothérapie inadaptée – de massage transverse profond au mauvaise endroit • Douleur neuropathique d’un nerf sensitif proprioceptif… tableau clinique spécifique • Adaptation des techniques de renforcement musculaire et d’étirement pour ne pas l’aggraver. F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Ce n’est pas un mythe !! Branche superficielle Effet tir à la corde par la pronation sur le bord proximal du fx superficiel du supinateur (arcade de Fröshe) F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Moyens du traitement : Le massage longitudinal • Décrit par le Dr Joe Jabre en 1994 sur le nerf ulnaire, • Sur tous les sites de souffrance accessibles, • massage longitudinal avec une pression recréant la symptomatologie, jusqu’à la modification de celle-ci, • 3 fois par jour pendant quelques semaines. Drainage de l’espace paraneural Réamorçage du flux axonal saturation des nocicepteurs = tolérance au mvt F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Irritation du nerf radial • Plusieurs sites d’irritation • Nerf proprioceptif douleur - brûlure – étau (pas de fourmillement) • Amélioration disto-proximale • Résultats en 2 mois. F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Les sites de massage longitudinal F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Moyens du traitement: les mobilisations de David Butler • La technique importée et diffusée par Alain Berthe. • Coulisse longitudinale maximale révélant et libérant les entrapements. Pour récupérer la coulisse, Redonner la longueur utile à l’élastique nerveux, Essorer le lit et leF. Degez, nerf. GEMMSOR sept 2015 Butler: ULTT1 le plexus Abduction d’épaule Coude à 90° de flexion Abaissement du moignon de l’épaule Rotation externe d’épaule Supination Maintien une dizaine de secondes Extension de poignet et de coude F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Butler ULTT2b: nerf radial Rotation interne d’épaule Extension du coude pronation Flexion du poignet et des doigts Abaissement du moignon de l’épaule Extension d’épaule Maintien une dizaine de secondes F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Epicondylalgies mixtes • Priorité au nerf • Excentrique en course interne • Pas de frein de pronation F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Les épicondylalgies • • • • « Epicondylite »: tendinopathie dégénérative Syndrome du tunnel radial: névrite branche profonde Radiculalgie C7: névralgie cervico-brachiale Arthropathie huméro radiale: arthrose souvent secondaire • Autres … F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Autopsie d’un toxique … En ralentissant la micro-circulation capillaire dans les doigts comme en péri-lésionnel, la cigarette x 2 le temps de cicatrisation Masquelet 2011 F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Douleur et cigarette… Toutes les douloureuses ne sont pas fumeuses mais toutes les fumeuses sont douloureuses! Étude ergonomique réalisée sur 40 brideuses de volailles en 2014- groupe LDC F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Eviter les pièges de la convalescence… et du déconditionnement… se reposer ou se défatiguer ? F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Prescrire l’activité physique Plusieurs fois par jour au moins 35 mn d’activité cardiaque soutenue F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Attention au « prêt à penser » • du thérapeute, • du patient, • du médecin, • du médecin du travail, • de l’employeur • … « Tendinite », catastrophisme, physiothérapie, travail répétitif, … F. Degez, GEMMSOR sept 2015 Plus l’homme devient Homo-Pronatus… moins il restera Homo Erectus! F. Degez, GEMMSOR sept 2015
