Cancer de la bouche Richard C. Jordan, DDS, PhD, FRCD(C) FRCPath Unités de formation continue : 1 heure Cours en ligne : www.dentalcare.ca/fr-CA/dental-education/continuing-education/ce348/ce348.aspx Avis de non-responsabilité : Les participants doivent être conscients des dangers de mettre en pratique de nouvelles techniques ou procédures sur la base de connaissances limitées. Seuls les principes de dentisterie éprouvés devraient être utilisés pour soigner les patients. Ce cours de formation continue est destiné aux dentistes généralistes, aux hygiénistes dentaires et aux assistants dentaires. Ce cours portera sur les principales caractéristiques générales du cancer buccal, ses causes, sa présentation clinique et son traitement. Déclaration de conflit d’intérêts • L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts associé à ce cours.. Programme CERP de l’ADA La Société Procter and Gamble est un fournisseur reconnu du programme CERP de l’ADA. Le programme CERP est un service offert par l’Association dentaire américaine (ADA) en vue d’aider les professionnels des soins dentaires à identifier les fournisseurs de qualité en matière de formation continue en soins dentaires. Le programme CERP de l’ADA n’approuve ni ne parraine aucun cours ou instructeur individuel, et ne garantit pas que les heures de formation seront créditées par l’ordre des dentistes. Toute préoccupation ou plainte à propos d’un prestataire de formation continue peut être directement adressée au prestataire ou au programme CERP de l’ADA à l’adresse suivante : www.ada.org/cerp (en anglais) Fournisseur reconnu du programme PACE La Société Procter & Gamble est désignée comme un fournisseur approuvé du programme PACE par l’Academy of General Dentistry. Les programmes formels de formation continue de ce fournisseur de programmes sont reconnus par l’AGD pour des crédits d’études postdoctorales, de maîtrise et de maintien de l’adhésion. L’approbation n’implique aucune acceptation par un conseil provincial ou d’état de dentisterie et ne constitue pas un appui de er l’AGD. Les modalités de l’approbation couvrent la période du 1 août 2013 au 31 juillet 2017. o N identification fournisseur 211886 Aperçu Le cancer de la bouche est la sixième forme de cancer la plus répandue dans le monde et le taux de survie 1 à 5 ans est inférieur à 50 %. Les principales causes du cancer de la bouche sont le tabac et l’alcool, des facteurs qui peuvent être contrôlés. Le cancer buccal se présente habituellement sous forme d’ulcère, de tache rouge ou de lésion blanche. Il est important que le professionnel des soins dentaires procède à un examen de la bouche à la recherche de lésions suspectes et qu’il pratique une biopsie afin d’établir 1 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 un diagnostic. Puisque les cancers moins avancés ont un meilleur pronostic que les plus développés, la détection précoce joue un rôle important dans la réduction de la morbidité associée au traitement et du taux de mortalité résultant de la maladie. Ce cours portera sur les caractéristiques générales principales du cancer buccal, ses causes, sa présentation clinique et son traitement. Objectifs d’apprentissage À • • • • • la fin du présent cours, le professionnel des soins dentaires sera en mesure : d’identifier la gravité du cancer buccal, sa prévalence et le taux de survie associé; de dresser la liste des facteurs de risque les plus courants pour le cancer buccal; de dresser la liste des causes du cancer buccal; de décrire les présentations cliniques les plus répandues du cancer buccal; de décrire comment le cancer buccal est traité. Contenu du cours • • • • • • • • • • • est le facteur de risque le plus important du cancer buccal. L’usage du tabac et la consommation d’alcool augmentent de manière synergique les risques de développer un cancer buccal. Même s’il a déjà été suggéré que chiquer du tabac est une cause importante de cancer buccal, des études épidémiologiques ont permis de démontrer que le risque était faible.1 En revanche, l’usage du pan (noix d’arec et feuilles de tabac mélangées à de la chaux) est associé au développement du cancer buccal. Bien que plusieurs autres facteurs ont été mis en cause dans le développement du cancer buccal, tels que différentes infections bactériales et virales, aucun n’a pu être identifié comme facteur de risque de façon concluante. En ce qui a trait au cancer des lèvres, le facteur de risque le plus important est la surexposition aux rayons ultraviolets du soleil (Figure 1). Caractéristiques générales Facteurs de risque Causes du cancer buccal Apparence clinique Parties affectées Diagnostic Traitement Pronostic Aperçu de l’examen Références Au sujet de l’auteur Caractéristiques générales Le cancer de la bouche compte pour environ 4 % des cancers chez les hommes et 2 % chez les femmes et il est la sixième forme de cancer la plus répandue dans le monde.1 Dans certains pays comme l’Inde, au moins la moitié des nouveaux cancers se situent dans la bouche. Bien qu’un grand nombre d’affections malignes puissent faire leur apparition dans la cavité buccale, les carcinomes squameux sont les plus importants, comptant pour 90 % des cancers à cet endroit. Les décès attribuables au cancer buccal et oropharyngien représentent environ 2 % chez les hommes et 1 % chez les femmes. Le nombre annuel de cas de cancers buccaux aux États-Unis est estimé à 35 000 et le nombre annuel de décès atteint 9500. Malheureusement, malgré l’augmentation du taux de survie relatif des patients atteints de cancer ailleurs dans l’organisme, le taux de survie à 5 ans pour le cancer buccal est demeuré à environ 40 % au cours des dernières décennies. Causes du cancer buccal Deux axes de recherches convergent maintenant afin de démêler les séries Figure 1. Un carcinome squameux de la lèvre inférieure sous forme d’ulcère. Remarquer l’absence de contour vermillon et l’œdème qui correspondent à un carcinome squameux dans le contexte d’une chéilite actinique. Facteurs de risque Le tabac et l’alcool sont les deux plus importants facteurs de risque du cancer buccal. Le tabagisme 2 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 complexes d’événements qui mènent au cancer. Un domaine a clairement identifié des modifications d’oncogènes spécifiques à un site, tels que le gène R-EGF et les gènes suppresseurs de tumeurs tels que le p53. L’autre domaine s’est basé sur des données épidémiologiques qui ont lié l’exposition à des agents exogènes au développement de formes spécifiques de cancers. Par exemple, les études épidémiologiques indiquent une forte implication des agents carcinogènes chimiques, tels que ceux contenus dans le tabac, dans le cancer du poumon et du larynx. L’exposition aux rayons ultraviolets a été fortement associée au carcinome de la lèvre inférieure. De plus, de nouvelles données montrent que certains virus jouent un rôle dans différents cancers tels que ceux des tissus lymphoïdes et hématopoïétiques et ceux du col de l’utérus3. augmentant la perméabilité et par ses effets déshydratants. De plus, il peut avoir également un effet indirect en altérant le métabolisme du foie.4 Il est intéressant de noter que certaines données expérimentales indiquent que l’alcool pourrait agir de façon à modifier directement le gène p53. 4. Soleil La radiation actinique est associée depuis longtemps au cancer de la lèvre inférieure. Le rayonnement ultraviolet est un puissant agent endommageant l’ADN, induisant des liaisons transversales des protéines de l’ADN, des ruptures d’ADN simple brin et double brin et une substitution nucléotidique. 5. Virus •Groupe de l’herpès Le groupe des virus herpétiques a une incidence sur le développement de plusieurs cancers chez les hommes. Le virus EpsteinBarr (VEB) a été fortement associé au lymphome de Burkitt africain et au carcinome du nasopharynx. Dans le cas du carcinome buccal, certains auteurs ont détecté la présence de protéines du virus de l’herpès simplex dans des cellules cancéreuses alors que d’autres ont démontré un effet co-cancérogène de ce virus avec d’autres carcinogènes sur des cellules de culture. Les effets oncogènes précis du virus de l’herpès simplex sur la pathogenèse du cancer buccal n’ont toutefois pas été établis. 1. Agents carcinogènes chimiques Des études menées sur des animaux ont démontré que l’application de certains produits chimiques tels que le DMBA sur les muqueuses buccales favorise la formation du carcinome à cellules squameuses. Cependant, le lien entre les agents carcinogènes chimiques auxquels on peut théoriquement être exposé au quotidien, comme ceux ingérés avec l’eau potable, et le cancer buccal n’est pas connu. 2. Tabac L’usage de la cigarette est reconnu comme un important facteur de risque de cancer buccal. La fumée du tabac contient un grand nombre de carcinogènes chimiques, notamment les hydrocarbures aromatiques tels que le benzopyrène et la nitrosamine. Il a été démontré que ces carcinogènes provoquaient des modifications des gènes p53 et H-ras. •Le papillomavirus humain (VPH) Plus de 100 types de papillomavirus humains ont été identifiés. Les verrues (verruca vulgaris) sont causées par les VPH de types 2 et 4, alors que les condylomes acuminés (verrues génitales) sont causés par les VPH de types 6 et 11. La maladie de Heck (hyperplasie focale de l’épithélium) est associée aux VPH de types 13 et 32. Il est intéressant de noter que les VPH, particulièrement ceux de types 16 et 18, sont associés au carcinome à cellules squameuses oropharyngien (amygdale)5. 3. Alcool Toutes les formes d’alcool ont une incidence sur le développement du cancer buccal. Il est important de noter que les effets du tabac et de l’alcool s’additionnent, l’alcool agissant de façon synergique avec les produits du tabac pour en favoriser les effets carcinogènes. Le mécanisme par lequel l’alcool contribue au cancer buccal n’est pas bien compris, mais il agit probablement directement sur les cellules épithéliales des muqueuses buccales en Apparence clinique Le carcinome de la bouche se présente dans l’une de ces quatre formes (figures 2, 3, 4) : 3 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 Figure 2. Un petit carcinome squameux sur la face ventrale de la langue présentant un ulcère qui ne guérit pas. Figure 4. Cette grande masse rouge sur le plancher de la langue a été identifiée comme un carcinome squameux par une biopsie. Figure 3. Un carcinome squameux sur la face ventrale de la langue présentant une lésion rouge et blanche. Figure 5. Un carcinome squameux de la gencive mandibulaire présentant un ulcère qui ne guérit pas. 1. Lésion blanche (leukoplasie) 2. Lésion rouge (érythroplasie) 3. Lésion rouge et blanche (érythroleucoplasie) 4. Ulcère qui ne guérit pas Un carcinome à cellules squameuses peut se développer n’importe où dans les muqueuses de la tête et du cou. Le site le plus fréquent dans la bouche est la langue, suivi par le plancher de la bouche puis par les gencives (figure 5). soupçonne la présence d’un cancer buccal, le plus approprié est d’effectuer une biopsie de la lésion.6 Dans la plupart des cas, ce genre de biopsie s’effectue sous anesthésie locale. Il est important que la taille de la biopsie soit assez importante et représentative de la lésion. Le centre des tumeurs ulcérées de grand format peut être nécrotique; dans un tel cas, la biopsie devrait être pratiquée sur les bords de la lésion et comprendre une petite partie de muqueuse normale. Diagnostic Traitement Il est important d’examiner la bouche pour détecter l’apparition de lésions et observer leur emplacement et les effets qu’elles peuvent avoir sur les tissus adjacents. Des radiographies peuvent être nécessaires afin d’établir si la tumeur affecte l’os adjacent. Même si la cytologie était couramment utilisée pour établir un diagnostic de cancer buccal par le passé, les difficultés d’interprétation et la fiabilité du processus ont réduit son utilisation considérablement. Si l’on Si le pathologiste conclut que la lésion est cancéreuse, le patient doit alors être rapidement dirigé vers un centre de traitement du cancer pour une évaluation et un traitement. L’une des composantes importantes de l’évaluation est d’établir le stade de la maladie. Tout comme les cancers situés sur d’autres parties du corps, le cancer buccal est classé en utilisant le système TNM, où le T désigne la taille de la tumeur, le N indique s’il y a atteinte ou non des ganglions Parties affectées 4 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 Figure 6. Ostéoradionécrose de la mandibule. Ce patient a reçu dans le passé des traitements de radiothérapie pour un carcinome squameux de la langue. Figure 7. Cette radiographie montre une fracture pathologique de la mandibule secondaire à une ostéoradionécrose. Le patient a reçu dans le passé des traitements de radiothérapie à la cavité buccale. lymphatiques régionaux et le M indique s’il y a présence ou absence de métastases éloignées. Habituellement, le pronostic est meilleur lorsque la tumeur est plus petite et n’a pas métastasé les ganglions lymphatiques ou d’autres organes. La classification joue également un rôle important afin de déterminer le traitement le plus approprié pour le cancer de la bouche. de développer une forme d’ostéomyélite, appelée ostéoradionécrose de la mâchoire. (Figures 6, 7) Souvent, ces fractures sont provoquées par des extractions dentaires sur une mâchoire irradiée; des méthodes spéciales sont donc employées pour ces personnes lorsque des extractions sont prévues.7 Habituellement, les dents que l’on croit devoir extraire éventuellement, le sont avant la radiothérapie. Le cancer de la lèvre est habituellement traité par seule chirurgie. Le cancer de la bouche peut être traité de deux façons : Prognosis 1. par chirurgie 2. par radiothérapie Overall, the five-year survival rate for oral cancer is 50%. Generally, the further anterior in the mouth the tumor occurs the better the prognosis. For example, over 90% of patients with cancer of the lower lip can expect a cure. For cancers involving the posterior tongue that are not associated with HPV, the rate can be less than 30%. The presence of tumor in regional lymph nodes further reduces the overall 5-year survival rate by one-half. The continued use of tobacco after treatment for oral cancer increases the risk of recurrence. Patients with HPV16 associated carcinoma have an improved 5-year survival rate showing good response to radiation and chemotherapy. In addition all patients who have had cancer of the head and neck have a 5% risk per year of developing another tumor in the head and neck (second primary). Une chimiothérapie est souvent ajoutée à ces traitements. La chirurgie est généralement le traitement privilégié pour les cancers limités à la cavité buccale. Selon l’emplacement, les petites lésions peuvent être principalement excisées et fermées. Les lésions plus importantes peuvent nécessiter une reconstruction chirurgicale plus complexe à l’aide de tissus prélevés sur un bras ou une jambe. Pour les patients souffrant de tumeurs volumineuses ou pour ceux dont la tumeur s’est propagée aux ganglions lymphatiques régionaux, le traitement à privilégier sera la radiothérapie. Dans de tels cas, la radiation est administrée à faibles doses quotidiennes (fractions) d’environ 18 à 20 grays jusqu’à atteindre l’équivalent de 70 grays. La radiothérapie a pour effet de détruire les glandes salivaires et de réduire la vascularité de la mandibule et du maxillaire. Ainsi, les patients qui ont reçu des traitements de radiothérapie à la tête et au cou courent le risque Pronostic Dans l’ensemble, le taux de survie au cancer buccal est de 50 %. De façon générale, plus la tumeur se situe dans la partie antérieure de la bouche, plus le pronostic est encourageant. Par 5 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 exemple, plus de 90 % des patients atteints d’un cancer de la lèvre inférieure peuvent s’attendre à une guérison. Cependant, le taux de guérison pour les cancers affectant la partie postérieure de la langue est de moins de 30 %. La présence d’une tumeur dans les ganglions lymphatiques régionaux réduit encore de moitié le taux de survie global de 5 ans. L’usage continu du tabac après un traitement contre le cancer buccal augmente le risque de récurrence. De plus, les patients qui ont souffert d’un cancer au niveau de la tête ou du cou courent un risque de 5 % par année de développer une autre tumeur au niveau de la tête et du cou (seconde tumeur primitive). 6 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 Aperçu de l’examen Pour recevoir les crédits de formation continue de ce cours, vous devez effectuer l’examen en ligne. Veuillez vous rendre sur : www.dentalcare.ca/fr-CA/dental-education/continuing-education/ce348/ce348-test.aspx 1. Plusieurs affections malignes peuvent se développer dans la bouche. Le type le plus courant est : a. le sarcome b. le lymphome c. le mélanome d. le carcinome à cellules squameuses e. le carcinome basocellulaire 2. Le facteur de risque le plus important du cancer intrabuccal est : a. l’abus d’alcool b. la noix d’arec c. la cigarette d. le tabac à chiquer e. le manque d’antioxydants 3. Quel est le facteur de risque le plus important du cancer de la lèvre? a. L’usage de la pipe b. La cigarette c. L’exposition au soleil d. La consommation abusive d’alcool e. L’infection par le virus de l’herpès simplex 4. En matière de cancer buccal, l’alcool : a. agit de façon synergique avec le tabac. b. interfère avec les enzymes du foie qui métabolisent les carcinogènes. c. entraîne la formation de nitrosamines. d. ne joue aucun rôle dans la cancérogenèse buccale. e. agit comme cancérogène. 5. Le virus Epstein-Barr fait partie du groupe des virus herpétiques et il est associé à quelle maladie parmi les suivantes : a. le carcinome à cellules squameuses de la cavité buccale. b. le condylome acuminé. c. le carcinome du nasopharynx. d. la maladie de Heck. e. le carcinome amygdalien. 6. Le papillomavirus humain (VPH) : a. n’est pas un facteur de risque important du cancer intrabuccal. b. est associé à plusieurs excroissances bénignes dans la bouche. c. est associé au carcinome amygdalien. d. est la cause des verrues génitales. e. Toutes ces réponses sont vraies. 7 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 7. Dans la plupart des cas, lorsque l’on doit réaliser une biopsie, l’approche suivante doit être adoptée : a. Le patient doit être sous sédation. b. La biopsie peut être réalisée sous anesthésie locale c. Le patient doit être sous anesthésie générale. d. La biopsie ne devrait pas être réalisée par un dentiste généraliste. e. Aucune de ces réponses. 8. Les carcinomes à cellules squameuses de la cavité buccale se manifestent cliniquement de quelle façon? a. Ulcère induré qui ne guérit pas b. Tache blanche c. Tache rouge d. Masse irrégulière e. Toutes ces réponses. 9. Le site le plus courant du cancer buccal est : a. les gencives b. le plancher de la langue c. la langue d. les amygdales e. le palais 10. Le deuxième site le plus courant du cancer buccal est : a. la langue b. les gencives c. le plancher de la langue d. le palais e. la luette 11. Lorsque l’on identifie une lésion suspecte, le test de diagnostic le plus important est : a. l’examen cytologique. b. la biopsie. c. l’examen sous la lumière UV. d. la coloration au bleu de toluidine. e. l’examen visuel. 12. Lorsque l’on a diagnostiqué un cancer chez un patient, il doit être : a. conseillé sur les programmes d’abandon du tabac. b. traité à votre clinique. c. traité par un praticien de la communauté. d. traité par un clinicien spécialisé dans le traitement du cancer buccal. e. Aucune de ces réponses. 13. Le système TNM pour le classement du cancer désigne : a. le stade de la tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de métastases. b. la taille de la tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de métastases. c. le type de tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de métastases. d. Aucune de ces réponses. 8 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 14. Le traitement le plus courant pour les carcinomes squameux de la cavité buccale de petite taille (ceux qui ne se sont pas propagés au cou) est : a. la chirurgie. b. la radiothérapie. c. la chirurgie accompagnée de radiothérapie. d. la chirurgie accompagnée de radiothérapie et de chimiothérapie. e. la cryothérapie. 15. Le taux de survie globale de 5 ans chez un patient atteint d’un carcinome à cellules squameuses sur le plancher de la bouche qui s’est propagé aux ganglions lymphatiques du cou est d’environ : a. 100 % b. 80 % c. 50 % d. 25 % e. 10 % 9 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016 Références 1. Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions: an overview of the literature. J Oral Pathol Med. 2008 Jan;37(1):1-10. 2. Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, Straif K. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):667-75. 3. Lingen MW, Kalmar JR, Karrison T, Speight PM. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. Oral Oncol. 2008 Jan;44(1):10-22. 4. Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM, Hong WK. Head and neck cancer. New England Journal of Medicine 1993;328(3):184-94. 5. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55(2):74-108. 6. Carl W. Oral complications of local and systemic cancer treatment. Current Opinion in Oncology 1995;7(4):320-4. 7. Gillison ML. Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct epidemiologic, clinical, and molecular entity. Semin Oncol 2004;31(6):744-54. Au sujet de l’auteur Richard C. Jordan, DDS, PhD, FRCD(C) FRCPath Le Dr Richard Jordan est vice-doyen de la recherche, professeur de pathologie buccale au Département des sciences orofaciales de la Faculté de médecine dentaire et professeur de pathologie à la Faculté de médecine. Il a obtenu un diplôme en chirurgie dentaire (DDS) en 1986 et a ensuite entrepris une spécialisation en pathologie buccale et en médecine buccale, puis complété une maîtrise en pathologie buccale. Il a reçu toute cette formation à l’Université de Toronto. Il a obtenu par la suite un doctorat de la Faculté de médecine de l’Université de Londres (R.-U.), avec une recherche portant sur les marqueurs moléculaires précoces du développement d’un lymphome. Il a été membre de la Faculté de l’Université de Toronto de 1995 à 2000 avant d’être relocalisé à l’Université de Californie à San Francisco. Le Dr Jordan est actuellement titulaire de la chaire de médecine buccale, pathologie et radiologie à l’UCSF et directeur du laboratoire de diagnostic des pathologies buccales. Les travaux de recherche du Dr Jordan se sont concentrés sur le cancer et le précancer buccal. Les études du groupe ont porté sur les marqueurs biologiques du développement du cancer buccal et sur le pronostic. Le Dr Jordan a rédigé plus de 100 publications de recherche, comptes rendus et chapitres de monographies. Il est l’auteur du manuel le plus utilisé au monde dans le domaine de la pathologie buccale. Pendant 14 ans, il a obtenu du financement extramural continu provenant d’importants organismes de financement de la recherche, notamment le Medical Research Council, l’Institut national du cancer du Canada et le National Institutes of Health. Le Dr Jordan est codirecteur du groupe Radiation Oncology Biospecimen Resource, situé à l’UCSF, où il supervise le programme de pathologies de la tête et du cou. Pour sa contribution au domaine de la pathologie, il a reçu la prestigieuse bourse du Royal College of Pathologists. Courriel : [email protected] 10 ® ® Crest Oral-B et dentalcare.ca Cours de formation continue, révisé 04 janv., 2016