sevrage du patient alcoolo-dépendant et information du médecin

Université Bordeaux 2 - Victor Segalen
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2008
N°: 46
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Par Monsieur LABAT Yves
Né le 14 juin 1977, à Pau
Le 10 juin 2008
SEVRAGE DU PATIENT ALCOOLO-DÉPENDANT ET
INFORMATION DU MÉDECIN TRAITANT
Directeur de thèse
Monsieur le Docteur CASTERA Philippe
Jury
Monsieur le Professeur DEMEAUX Jean-Louis
Président
Monsieur le Professeur AURIACOMBE Marc
Monsieur le Professeur COUZIGOU Patrice
Monsieur le Docteur CASTERA Philippe
Madame le Docteur VALADIE-JEANNEL Martine
À notre Président de Thèse
Monsieur le Professeur Jean-Louis DEMEAUX
Médecin généraliste, Professeur associé de médecine générale
Université Victor Segalen, Bordeaux 2
Vous me faites le très grand honneur de présider cette thèse.
Dans l'élaboration de ce travail, j'ai pu apprécier votre disponibilité et la qualité de vos
conseils.
C’est l'occasion de vous exprimer l'expression de ma plus profonde gratitude et de mon
respect.
À notre juge et Directeur de thèse
Monsieur le Dr Philippe CASTERA
Médecin généraliste
Coordinateur médical du réseau AGIR 33
Coordinateur du DIU et de la capacité d'acupuncture pour l'université Victor Segalen
Bordeaux 2
DIU d'évaluation de la qualité en médecine
Vous avez été l'initiateur de cette thèse.
Merci pour votre aide et votre soutien précieux tout au long de ce travail. Vous avez toujours
été disponible pour me guider et répondre à mes questions. J’ai beaucoup appris et je vous en
suis très reconnaissant.
- - 2
À notre juge
Monsieur le Professeur Marc AURIACOMBE
Professeur des universités – Praticien hospitalier Psychiatrie et Addictologie, Université
Victor Segalen Bordeaux 2, CHU de Bordeaux/CH Charles Perrens
Vous me faites l'honneur de juger ce travail.
Au cours de mes études, j'ai pu apprécier vos qualités de pédagogue.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À notre juge
Monsieur le Professeur Patrice COUZIGOU
Professeur des universités – Praticien hospitalier Hépato-Gastro-Entérologie, Chef de service
d’Hépato-Gasto-Entérologie, Université Victor Segalen Bordeaux 2, CHU de Bordeaux
Je suis très honoré que vous jugiez mon travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À notre Juge
Madame le Docteur VALADIE-JEANNEL Martine
Médecin inspecteur - Santé Publique - Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
Vous me faites l'honneur de juger ce travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
- - 3
Merci au Pr Bernard Gay, notre rapporteur pour son aide et ses précieux conseils.
Merci au Dr Benoît Fleury pour son aide tout au long de mon travail.
Merci au Dr Yannick Emars pour sa disponibilité et son aide.
- - 4
À Sandra et Chloé,
À mes parents,
- - 5
SOMMAIRE
Avant-Propos......................................................................................................................................9
1. Introduction ............................................................................................................................ 10
1.1. Le médecin traitant ..................................................................................................................... 10
1.2. Le Dossier médical partagé (DMP) ........................................................................................ 11
1.3. Constat d’une carence de communication entre l’hôpital et la ville.......................... 11
1.4. Les bases juridiques .................................................................................................................... 15
1.4.1. Sous-section 3 du Code de déontologie médicale : Rapports des médecins entre eux et
avec les membres des autres professions de santé [16]..............................................................................15
1.4.2. Code de Santé Publique Chapitre 2 : Information des personnes accueillies [17]. ...........17
1.4.3. Code de Santé Publique Chapitre 2 : Sortie des hospitalisés [18]..........................................17
1.5. Le cas particulier du sevrage « alcool »................................................................................ 17
1.6. La prise en charge du patient alcoolo-dépendant ............................................................ 18
1.6.1. État des lieux............................................................................................................................................18
1.6.2. Objectifs ....................................................................................................................................................18
1.6.3. Prise en charge ........................................................................................................................................19
1.7. Conclusion et objectifs de l’étude........................................................................................... 20
1.7.1. Conclusion................................................................................................................................................20
1.7.2. Objectifs de l’étude................................................................................................................................21
1.7.2.1.
1.7.2.2.
1.7.2.3.
Objectifs principaux de l’étude..................................................................................................................21
Objectifs intermédiaires et opérationnels............................................................................................21
Le référentiel possible...................................................................................................................................22
2. Méthode .................................................................................................................................... 23
2.1. Élaboration de l’enquête ........................................................................................................... 23
2.1.1. Présentation..............................................................................................................................................23
2.1.2. Grilles de recueil des informations ...................................................................................................24
2.1.3. Justification des outils de recueil de données................................................................................24
2.2. Analyse des résultats .................................................................................................................. 25
3. Résultats ................................................................................................................................... 26
3.1. Déroulé de l’enquête................................................................................................................... 26
3.2. Résultats .......................................................................................................................................... 27
3.2.1. Les patients et le médecin traitant.....................................................................................................27
3.2.2. Le « circuit d’admission » ...................................................................................................................28
3.2.3. Communication autour de l’organisation de l’hospitalisation .................................................29
3.2.4. Autour de la sortie..................................................................................................................................30
3.2.5. Indice de satisfaction recueilli auprès du médecin traitant........................................................33
4. Discussion ................................................................................................................................ 34
4.1. Limites de l’étude ......................................................................................................................... 34
4.2. Discussion des résultats ............................................................................................................ 34
4.2.1. Le patient et le médecin traitant.........................................................................................................34
4.2.2. Le circuit d’admission ..........................................................................................................................35
4.2.3. Communication autour de l’organisation de l’hospitalisation .................................................36
4.2.4. Autour de la sortie..................................................................................................................................37
4.2.5. Indice de satisfaction recueilli auprès du médecin traitant........................................................39
4.3. Apports de l’étude........................................................................................................................ 41
4.3.1. Constat d’une carence de communication......................................................................................41
4.3.2. Rupture dans la continuité des soins ?.............................................................................................42
4.3.3. Ecarts par rapport au référentiel. .......................................................................................................43
4.4. Conclusion....................................................................................................................................... 43
- - 6
5. Propositions ............................................................................................................................ 45
5.1. Faciliter la transmission des informations......................................................................... 45
5.1.1. L’entrée du patient .................................................................................................................................45
5.1.2. La sortie du patient ................................................................................................................................46
5.2. Rôle de chaque intervenant...................................................................................................... 46
5.2.1. Le patient et les associations néphalistes........................................................................................46
5.2.2. Le médecin traitant ................................................................................................................................47
5.2.3. L’alcoologue ou le CCAA...................................................................................................................47
5.2.4. L’hôpital....................................................................................................................................................48
5.2.5. Le réseau ...................................................................................................................................................48
Conclusion........................................................................................................................................ 50
Bibliographie .................................................................................................................................. 53
- - 7
Pour les patients et les acteurs de santé, la communication est indispensable à une prise en
charge globale, efficace tout au long du parcours de soins. Les citations qui suivent
soulignent les interrogations et difficultés qui existent néanmoins. Elles sont tirées
d’expériences vécues, recueillies auprès des médecins traitants et de leurs patients.
«… Je suis rentrée de l’hôpital le lundi et mon médecin est venu me voir le vendredi. Il m’a
dit qu’il serait venu me voir avant s’il avait su que j’étais sortie… »
« … Ma patiente vient me voir au cabinet pour me demander la poursuite du traitement initié
à l’hôpital. Le problème c’est que je n’ai pas encore reçu de courrier de sortie… »
« … Je sors du service… Et maintenant, qu’est-ce qui est prévu ? J’irai voir mon médecin
traitant. Il a dû recevoir des nouvelles de l’hôpital et pourra m’expliquer la suite. En fait je
ne sais pas si j’ai vraiment tout compris… »
«… Quand j’ai consulté mon médecin généraliste après ma sortie de l’hôpital, il ne savait
même pas que j’avais été hospitalisé… »
- - 8
Avant-Propos
L’accompagnement d’un patient, le long de son parcours de santé, nécessite la collaboration
de nombreux acteurs : les professionnels du médical, du para-médical et du social, libéraux ou
salariés, de la ville ou de l’hôpital, sans oublier l’entourage.
La bonne connaissance des parcours les plus performants et la coordination des acteurs autour
des patients est fondamentale. Beaucoup d’informations doivent être partagées, avec le patient
et autour de lui.
La communication entre l’hôpital et la ville est une valeur essentielle permettant d’assurer la
continuité et la coordination de soins de qualité. C’est la mise en commun d’informations et
de connaissances.
La réforme actuelle définit la place centrale du médecin traitant. Il est sans doute l’acteur le
plus proche du patient, géographiquement et humainement, et il est censé coordonner les
soins. Encore faut-il qu’il soit pleinement informé.
La circulation des informations s’appuie sur des dispositions réglementaires définies dans le
Code de Santé Publique. La mise en place future du Dossier Médical Partagé (DMP) montre
la préoccupation actuelle d’une amélioration des pratiques médicales, dans une approche
globale et avec une mise à disposition des informations du dossier médical.
La présente étude se propose d’évaluer la circulation des informations autour du sevrage
hospitalier du patient alcoolo-dépendant et de proposer des pistes en vue de son amélioration.
Dans un premier temps, nous allons développer les arguments justifiant l’étude, puis sa
méthodologie sera détaillée.
Les résultats seront présentés sous la forme d’un état des lieux des pratiques d’échange
d’informations entre les acteurs spécialisés et les médecins traitants.
L’analyse de ces résultats permettra ensuite de souligner les points faibles susceptibles d’une
amélioration.
La discussion présentera les solutions envisagées pour optimiser la circulation des
informations autour du patient ayant suivi un sevrage hospitalier d’alcool, notamment afin de
préparer, dans les meilleures conditions, son retour à domicile et le suivi nécessaire.
La conclusion synthétisera les points importants et les perspectives concrètes.
- - 9
1. Introduction
La communication entre les acteurs spécialisés (l’hôpital) et le médecin traitant est
indispensable afin que ce dernier puisse s’approprier les informations nécessaires à
l’organisation du retour à domicile et du suivi. Cela devient de plus en plus important et
difficile avec le raccourcissement des durées de séjour et les hospitalisations de jour,
impliquant souvent une nécessaire poursuite des soins, plus ou moins lourde et à domicile.
Le monde de la santé est en évolution permanente avec une modification des besoins et des
attentes des patients. Les méthodes de communication sont en complète mutation. Le système
est soumis de plus en plus à des contraintes économiques avec une demande d’efficacité
toujours plus importante. La population générale prend conscience des objectifs de santé
publique et est de plus en plus vigilante à la sécurité des soins [1].
Face à des patients de mieux en mieux informés et de plus en plus exigeants, face à des
financeurs de plus en plus vigilants sur les dépenses engendrées, la prise en charge médicale
doit tendre vers une optimisation à tous les niveaux des processus.
On retrouve cette volonté dans la réforme actuelle de notre système de soin et dans les
conduites d’accréditation [2].
La prise en charge se doit d’être globale, coordonnée, proche du patient en l’impliquant de
plus en plus. L’objectif des réseaux va dans ce sens.
1.1. Le médecin traitant
Un rapport de l’Académie de Médecine paru en 2002 rappelle les missions du médecin
généraliste qui sont multiples et essentielles [3] : il doit avoir une approche globale, autant
médicale, que psychologique ou sociale. Il est consulté en premier et s’il le juge utile, peut
orienter son patient vers les spécialistes.
La médecine préventive et l’éducation pour la santé prennent de plus en plus d’importance.
La réforme actuelle du « médecin traitant » et du « parcours de soins coordonné » a pour but
de favoriser la coordination des soins et la généralisation des démarches de qualité [4]. Le
patient choisit son médecin traitant pour être l’acteur central de la prise en charge. Ce choix
- - 10
traduit logiquement la relation de confiance qui s’établit entre le patient et son médecin. Ce
dernier a pour rôle de centraliser les éléments du dossier médical. Il oriente le parcours de
soin et constitue ainsi l’interlocuteur privilégié des différents médecins et personnels
paramédicaux qui interviennent autour du patient.
1.2. Le Dossier médical partagé (DMP)
En l’état actuel de son avancée, il est bien difficile d’en définir le futur contenu.
A priori, ce sera un dossier unique, informatisé, dont seul le patient aura une maîtrise totale et
déterminera les acteurs qui seront autorisés à y avoir accès. C’est le support sur lequel seront
retranscrites les données essentielles au suivi : antécédents, diagnostics, traitements, résultats
d’examens complémentaires. Il contiendra également les compte-rendus de sortie
d’établissement de santé et à terme l’imagerie. Il s’agit donc d’un moyen de coordination
potentiel.
1.3. Constat d’une carence de communication entre l’hôpital et la ville
Tout ce que nous avons pu lire sur ce thème, concorde pour établir un constat de carence de
communication entre la ville et l’hôpital, à partir essentiellement d’opinions, de vécus, de
représentations, plus que d’éléments objectifs, toutefois. Les publications sont peu
nombreuses et étalées dans le temps. Nous ne reprenons que les études et rapports les plus
récents.
Un rapport de l’Académie de Médecine [3], en 2002, souligne une attente importante dans la
qualité des relations avec le secteur hospitalier. Il fait le constat d’une « insuffisance de
relations régulières et suivies avec l’hôpital ». Cela se voit en particulier dans le retard et
parfois l’absence de la lettre de sortie, source de rupture dans la continuité des soins. C’est
souvent la cause de répétitions d’examens complémentaires, de iatrogénie, d’incompréhension
du patient. Ceci est vécu par les médecins généralistes comme une marque d’indifférence et
contribue à l’éloignement entre la ville et l’hôpital. Ils ont le sentiment que leur rôle est
méconnu, voire mésestimé. La communication avec l’hôpital leur apparaît difficile et
compliquée.
- - 11
La thèse de A. Potron et D. Sebag, soutenue en 2006 fait le constat de difficultés
relationnelles entre l'hôpital et la ville [5]. Il s'agit d'une enquête d'opinion auprès de 400
médecins généralistes tirés au sort parmi les 1041 du département de l’Isère. 192
questionnaires exploitables ont été retournés, soit 48,5%.
97.4% des médecins expriment le besoin d'être informés au cours de l'hospitalisation de leur
patient et signalent à 80,7% que cela a lieu rarement ou jamais.
95,8% des MG déclarent qu’une place ne leur est jamais ou rarement donnée dans les
décisions thérapeutiques, alors que 62,5% pensent qu’ils auraient une place légitime.
7,29% sont impliqués dans l’organisation de la sortie de leur patient, alors que 86,98%
aimeraient l’être.
12,5% sont informés toujours ou souvent du décès de leur patient le jour même.
2,5% sont informés souvent de la sortie imminente de leur patient, alors que 95,32%
souhaiteraient l’être.
Les deux commentaires qui reviennent le plus souvent chez les généralistes sont une trop
grande difficulté à joindre le correspondant hospitalier et un sentiment de ne pas être reconnus
par leurs confrères de l'hôpital…..On comprend à travers les réponses que ce sentiment
s’appuie sur un vécu particulièrement négatif.
La Fédération des Hôpitaux de France a publié en 2006 une synthèse qui identifie
l'amélioration des liens entre médecine de ville et médecine hospitalière comme un enjeu
majeur dans l'optimisation du parcours de santé [6].
Le médecin de ville est le principal « adresseur » des patients à l'hôpital. Il est identifié ainsi
comme le premier maillon de la prise en charge hospitalière.
La notion de parcours de soins n'a pas de sens sans une coopération étroite entre les différents
acteurs de santé, que ce soit à la ville ou à l'hôpital. La circulation des informations se doit
d'être souple, adaptée et rapide. Chaque acteur doit se sentir reconnu et pouvoir jouer son rôle
aux différentes étapes de la prise en charge du patient.
L'enquête de la mission Larcher réalisée par le syndicat « Espace généraliste » auprès de
12297 médecins généralistes, a permis de recueillir l’opinion de 1705 d’entre eux (taux de
réponse de 13,05%)[7]. L’analyse porte sur les 468 premières réponses. Cette enquête montre
que l'hospitalisation des patients est pour 41% des médecins une procédure difficile et pour
4% très difficile. 75% des médecins disent appeler eux mêmes pour prendre des nouvelles des
patients, alors que seulement 9% déclarent que c’est plutôt l’hôpital qui les contacte. Il y a un
- - 12
déséquilibre important, même si il ne s’agit là que de représentations. Le médecin traitant est
censé être celui qui connaît le mieux son patient, et on peut s’étonner que l’hôpital ait si peu
besoin de se renseigner auprès de lui.
Dans ses manuels d’accréditation de 1999 et 2004, l’ANAES (Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé) insiste sur « l’évaluation des besoins et de la
satisfaction des correspondants médicaux externes » parmi lesquels, au premier rang, les
médecins généralistes. Les bonnes relations entre la ville et l’hôpital sont nécessaires à la
qualité des soins [8 ; 9]. La préparation de la sortie du patient, période de fragilité, est reprise
de façon plus explicite dans un guide de 2001 [2]. C’est un acte de soin à part entière. Une
préparation insuffisante de la sortie est à l’origine d’une augmentation du taux de
réhospitalisation et ainsi d’une augmentation des coûts de prise en charge. L’ANAES propose
que dès l’entrée, ou du moins le plus tôt possible, la sortie soit organisée avec le patient, son
médecin traitant et son entourage.
Une étude de l’URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) Ile de France réalise, en
2006, un état des lieux de la qualité de la sortie de l’hôpital. Il s’agit d’évaluer la continuité
des soins, afin de faire des recommandations de bonnes pratiques encadrant la sortie de
l’hôpital. [10].
L’étude montre une insuffisance de transmission des données :
• Résumé d’hospitalisation manquant ou envoyé tardivement (supérieur à 8 jours).
• Absence de compte-rendu dans 32% des cas.
• Quand le médecin traitant n’est pas à l’origine de l’hospitalisation, l’information de
l’admission est rarement faîte.
• De même, il est rarement associé à la décision de sortie (18%).
• En revanche, l’étude souligne le meilleur retour d’information quand l’hospitalisation a
été organisée avec le médecin traitant.
De plus, le cadre du réseau de soins permet un suivi nettement supérieur : le médecin de soins
primaires est mieux associé à la sortie du patient.
La démonstration de carences de transmission d’information à la sortie de l’hôpital met en
évidence les risques de rupture de la continuité des soins.
- - 13
En conclusion, dix propositions sont énoncées :
1 – Prévenez votre médecin traitant de votre hospitalisation.
2 – Signalez à l’hôpital que vous avez un médecin de ville.
3 – Demandez que votre médecin soit informé de la date et de l’heure de votre
hospitalisation.
4 – Pendant votre hospitalisation, demandez que le service communique à vôtre médecin
toutes les informations relatives à votre état de santé.
5 – Demandez que votre médecin soit associé et prévenu de votre sortie d’hôpital.
6 – Avant de quitter l’hôpital, demandez à l’attention de votre médecin traitant un résumé
d’hospitalisation contenant des éléments utiles à la continuité des soins.
7 – Demandez tous les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la continuité de
vos soins et de vos traitements ainsi qu’à la justification de vos droits.
8 - Demandez qu’un compte-rendu d’hospitalisation soit adressé à votre médecin traitant
dans les 8 jours suivant votre sortie.
9 – Vérifiez qu’aucun rendez-vous n’a été programmé dans les suites de votre hospitalisation
sans que votre médecin traitant en soit informé.
10 – Reprenez contact dans les 8 jours avec votre médecin traitant, afin d’organiser votre
suivi.
Les conclusions insistent sur le fait que le médecin traitant est un interlocuteur
incontournable, qui doit être prévenu à chaque étape du parcours de soins.
Ces recommandations mettent également en valeur le rôle central du patient et tendent à le
responsabiliser afin qu’il prenne une part active à la transmission des informations.
Les médecins traitants attendent d’un courrier de sortie qu’il présente des informations fiables
et précises. On doit y retrouver les résultats des examens complémentaires, le traitement de
sortie et les consignes de suivi du patient. De nombreux médecins souhaitent également que
soient précisées les informations données au patient sur le diagnostic de sa maladie [2].
Une étude australienne réalisée en 1999 [11] montre que 36,4% des lettres de sortie présentent
des données qui diffèrent de celles qui sont recueillies dans les dossiers des patients. Les
erreurs les plus fréquentes sont un oubli de traitement, de posologie ou un traitement
incorrect. On retrouve également une omission ou erreur d’événement allergique, iatrogène,
de résultat biologique, de résultat d’examen complémentaire. Dans 21% des cas, le traitement
de sortie n’est pas spécifié.
- - 14
Le délai maximal considéré comme acceptable pour recevoir le compte-rendu
d’hospitalisation est inférieur à 8 jours et correspond à l’article R71112-1 du code de santé
publique.
D’autres publications récentes [12 –15] illustrent le même débat avec des conclusions
cohérentes autour de ce déficit de communication entre la ville et l’Hôpital :
•
Difficulté des admissions, qui se font essentiellement par le biais des urgences.
•
Lettres d’admission souvent absentes ou insuffisantes.
•
Insuffisance d’information du médecin traitant sur l’hospitalisation et sur l’évolution de son
patient durant le séjour. Difficultés pour joindre un médecin référent.
•
Insuffisance d’implication du médecin traitant comme source d’information sur le patient et
comme partenaire dans les choix thérapeutiques.
•
Insuffisance de coordination avec le médecin traitant pour l’organisation de la sortie et
défaut d’information.
•
Lettre de sortie trop tardive, insuffisamment explicite, avec des erreurs.
Ces constats sont identiques quels que soient les lieux d’hospitalisation, mais semblent
majorés dans les structures publiques et de grandes tailles (CHU notamment).
1.4. Les bases juridiques
Les rapports entre les médecins, ainsi que les droits et devoirs d’information, reposent sur des
dispositions légales et déontologiques, que nous retrouvons dans différents articles du Code
de Santé Publique.
1.4.1. Sous-section 3 du Code de déontologie médicale : Rapports des médecins entre
eux et avec les membres des autres professions de santé [16].
Article R4127-58
Le médecin consulté par un malade soigné par un de ses confrères doit respecter :
• l'intérêt du malade en traitant notamment toute situation d'urgence;
• le libre choix du malade qui désire s'adresser à un autre médecin;
Le médecin consulté doit, avec l'accord du patient, informer le médecin traitant et lui faire
part de ses constatations et décisions. En cas de refus du patient, il doit informer celui-ci des
conséquences que peuvent entraîner son refus.
- - 15
Article R4127-60
Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou
accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage.
Il doit respecter le choix du malade et, sauf objection sérieuse, l'adresser ou faire appel à tout
consultant en situation régulière d'exercice.
S'il ne croit pas devoir donner son agrément au choix du malade, il peut se récuser. Il peut
aussi conseiller de recourir à un autre consultant, comme il doit le faire à défaut de choix
exprimé par le malade.
À l’issue de la consultation, le consultant informe par écrit le médecin traitant de ses
constatations, conclusions et éventuelles prescriptions en en avisant le patient.
Article R4127-62
Le consultant ne doit pas de sa propre initiative, au cours de la maladie ayant motivé la
consultation, convoquer ou réexaminer, sauf urgence, le malade sans en informer le médecin
traitant.
Il ne doit pas, sauf volonté contraire du malade, poursuivre les soins exigés par l'état de celuici lorsque ces soins sont de la compétence du médecin traitant et il doit donner à ce dernier
toutes les informations nécessaires pour le suivi du patient.
Article R4127-63
Sans préjudice des dispositions applicables aux établissements publics de santé et aux
établissements privés participant au service public hospitalier, le médecin qui prend en charge
un malade à l'occasion d'une hospitalisation doit en aviser le praticien désigné par le malade
ou son entourage. Il doit le tenir informé des décisions essentielles auxquelles ce praticien
sera associé dans toute la mesure du possible.
Article R4127-64
Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent
se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités
personnelles et veille à l'information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition
de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères.
- - 16
1.4.2. Code de Santé Publique Chapitre 2 : Information des personnes accueillies
[17].
Article R1112-1
[…] A la fin de chaque séjour hospitalier, une copie des informations concernant les éléments
utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si
le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité
parentale aura désigné, dans un délai de huit jours maximum.
1.4.3. Code de Santé Publique Chapitre 2 : Sortie des hospitalisés [18].
Article R1112-60
Le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé des
prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes
indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du malade.
Article R1112-61
Tout malade sortant reçoit les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la
continuation de ses soins et de ses traitements et à la justification de ses droits.
1.5. Le cas particulier du sevrage « alcool ».
Les sevrages d’alcool en milieu hospitalier représentent 26 500 patients par an en France [19].
Les médecins traitants se disent et sont décrits comme peu impliqués dans la prise en charge
des patients dépendants de l’alcool. Selon l’ANAES (2001) [2] ils se sentent incompétents,
inefficaces et peu gratifiés. Pourtant les patients dépendants de l’alcool choisissent un
médecin traitant, avec tous les enjeux sous-tendus par ce choix.
Le lien entre le médecin et le patient serait donc souvent plus fragile en cas de dépendance à
l’alcool. Ceci ne peut être qu’aggravé si le médecin n’est pas tenu informé du parcours de
soins « alcool » du patient et si ce dernier en prend conscience.
- - 17
Parmi les six priorités du Plan « addictions » 2007-2011 [20], la priorité 3 propose
« d’articuler davantage l’offre de soins en ville avec les secteurs hospitaliers et médicosocial ». Un des objectifs est de mieux impliquer la médecine de ville dans la prise en charge
des addictions. Encore faut-il, pour que les médecins s’impliquent, qu’ils soient suffisamment
informés de ce que deviennent leurs patients…
Reynaud M. en 2001 [21], dans son article sur l’évaluation des réseaux addictions, fait le
constat d’une carence de l’organisation de la prise en charge des patients alcoolo-dépendants.
Il relève en particulier une insuffisance de coordination et de complémentarité entre les
acteurs hospitaliers et la médecine de ville. Il insiste sur la nécessité de coordonner l’ensemble
des acteurs autour du patient, tout au long du parcours de soins.
1.6. La prise en charge du patient alcoolo-dépendant
Cette partie se base sur les conclusions de la conférence de consensus de mars 1999 [22].
1.6.1. État des lieux
En France, on dénombre environ 2,5 millions de consommateurs à risque et 1,5 million
d’alcoolo-dépendants. Cette maladie entraîne d’importantes souffrances individuelles,
familiales et sociales. La prise en charge du patient alcoolo-dépendant est un objectif majeur
de santé publique, comme le montre le plan addictologie [20].
1.6.2. Objectifs
Après avoir fait une évaluation des dégâts engendrés par la consommation d’alcool sur le
sujet et son entourage, il devient important d’éviter les complications, de prendre en charge
les problèmes somatiques, psychologiques et environnementaux.
Le traitement initial est l’abstinence complète et durable, soit la mise en route indispensable
d’un processus de modification profonde des habitudes du patient.
- - 18
1.6.3. Prise en charge
• Modalités :
Le diagnostic de l’alcoolo-dépendance conduit à la nécessité du sevrage.
Il peut s’effectuer en ambulatoire dans les cas les plus simples et largement majoritaires.
Néanmoins, en cas de dépendance sévère, d’antécédent de complications du sevrage, de
problèmes somatiques, psychiatriques, ou encore socio-environnementaux, le sevrage doit se
faire sous surveillance médicale, dans un établissement de santé.
• Prise en charge psychosociale : Information, Soutien, Réconfort.
La relation psychothérapeutique aide à la revalorisation du patient et permet un renforcement
positif du sevrage. Elle devra se poursuivre bien au-delà de la prise en charge initiale.
Dès le sevrage, l’intervention des mouvements d’entraide améliore le pronostic à long terme.
Le patient a également besoin d’une prise en charge sociale afin de permettre un retour de
cure le plus stable possible.
Tout cela permet ainsi une diminution du recours aux traitements médicamenteux.
•
Prise en charge médicamenteuse :
L’accompagnement du sevrage et la prévention des complications se fait grâce à l’utilisation
de benzodiazépines, une hydratation suffisante, ainsi qu’une supplémentation vitaminique.
• Accompagnement, suivi :
Après un sevrage de quelques jours, une fois écartées les complications, le patient doit être
orienté : domicile ou Centre de Soins de Suite et Réadaptation (CSSR).
Le retour à domicile doit enfin être organisé afin que l’abstinence puisse être maintenue dans
les meilleures conditions : suivi médical, psychosocial, mise en contact avec les associations
d’entraide, les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA). L‘environnement
familial, amical, professionnel doit être évalué.
- - 19
On voit bien que la prise en charge du patient alcoolo-dépendant implique une intervention
pluridisciplinaire : médicale, psychologique, sociale. La coopération entre ces différents
acteurs est indispensable à un accompagnement efficace.
1.7. Conclusion et objectifs de l’étude
1.7.1. Conclusion
La communication entre la ville et l’hôpital est un facteur majeur de la qualité des soins, par
une meilleure coordination de ceux-ci. Les enquêtes réalisées mettent toutes en évidence les
mêmes défauts, mais se basent sur des représentations, des vécus plus que sur des éléments
objectifs.
Une étude de cohorte, essayant de relever les traces de la réalité, en même temps que les
opinions, semble nécessaire pour un bilan plus objectif. Le thème des sevrages « alcool »
hospitaliers est un angle d’approche intéressant car sans doute un des plus problématiques.
Les patients sont souvent suivis en dehors du médecin traitant, par des alcoologues, ou
arrivent par les urgences. Il existe peu de services d’addictologie et les patients « squattent »
des places dans des services d’autres spécialités, avec des personnels souvent insuffisamment
formés en alcoologie et moins motivés.
La sortie de l’hospitalisation est plus complexe, avec des séjours en CSSR souvent éloignés
du lieu de résidence et mal connus des médecins traitants.
Pourtant, l’organisation du suivi de ces patients est déterminante pour éviter une rechute trop
précoce. Acteur de la proximité, le médecin traitant doit être impliqué dans les meilleures
conditions d’information.
Toutes ces raisons expliquent la volonté du réseau Addictions Gironde (AGIR 33) de
développer cette étude dans le cadre d’une thèse de doctorat en médecine. L’objectif est de
mettre en place des critères de qualité et des mesures de correction, à la suite d’un bilan aussi
objectif que possible des insuffisances.
- - 20
1.7.2. Objectifs de l’étude
1.7.2.1.
Objectifs principaux de l’étude
1- Etablir un référentiel possible de bonnes pratiques.
2- Explorer les informations transmises au médecin traitant au cours des séjours
hospitaliers, pour les patients en sevrage d’alcool.
3- Explorer l’organisation de la sortie du patient notamment sous l’angle de l’information
et de l’implication du médecin traitant.
4- Mesurer les écarts entre la réalité et le référentiel.
1.7.2.2.
Objectifs intermédiaires et opérationnels
Identifier les informations importantes à transmettre au médecin traitant, ainsi que
les délais optimaux de cette transmission (le référentiel possible)
a.Identifier les référentiels et les réglementations existantes.
b.Extraire les références en cohérence avec le projet.
c.Soumettre le référentiel à l’avis d’un panel de médecins généralistes.
Monter le protocole de l’enquête.
Cibler les services hospitaliers, pour l’enquête.
Établir les grilles de recueil des informations : service hospitalier, médecin traitant.
Recueillir les informations.
Traiter les informations recueillies.
Identifier l’information reçue par le médecin traitant à l’occasion du sevrage
hospitalier et de la sortie du patient alcoolo-dépendant (la réalité).
Mesurer les écarts entre le référentiel possible et la réalité.
Finaliser le référentiel à partir de l’expérience de l’étude et des avis des intervenants.
- - 21
1.7.2.3.
Le référentiel possible
• Le médecin traitant ou le médecin hospitalisant le patient, doivent transmettre
toutes les informations utiles (lettre, fax, courriel) au plus tard le jour de
l’hospitalisation du patient.
• Le médecin traitant doit être prévenu de l’hospitalisation de son patient dans les 24
heures (48 h si jour férié), (date, heure, service, chambre, motif).
• Le médecin traitant doit participer à l’organisation du parcours de soins (transferts)
et à la décision de sortie.
• Le médecin traitant doit être informé de la sortie du patient 48 h à l’avance.
• Le médecin traitant doit être informé de tout événement majeur durant
l’hospitalisation, dans les 24h (48h si jour férié).
• Le médecin traitant doit recevoir toutes les informations utiles au suivi immédiat
du patient (notamment du traitement) dès la sortie.
• Le médecin traitant doit être informé par lettre détaillée contenant un plan de suivi
des soins et de l’accompagnement du patient, dans les 8 jours au plus tard.
• Le médecin traitant doit revoir le patient dans les 8 jours suivant sa sortie.
Ce référentiel a été établi à partir des enquêtes et propositions des études déjà réalisées et à
partir des bases juridiques. Il a été approuvé par un panel de 5 médecins généralistes du réseau
AGIR 3
- - 22
2. Méthode
La méthode mise en place doit permettre de mesurer aussi précisément que possible, les
pratiques et le contenu des transferts d’information, entre les structures d’hospitalisation et le
médecin traitant.
La population cible faisant l’objet de ce transfert d’information est représentée par les patients
bénéficiant d’un sevrage d’alcool en milieu hospitalier.
L’enquête doit être aussi simple que possible, en l’absence de financement, et vu le délai
restreint lié aux impératifs d’avancement du projet du réseau AGIR 33, porteur de la
démarche.
2.1. Élaboration de l’enquête
2.1.1. Présentation
Il s’agit d’une enquête prospective concernant au moins les 100 premiers patients hospitalisés
sur des sites choisis de la communauté urbaine de Bordeaux, avec accord des chefs de service,
des patients et des médecins traitants.
Critères d’inclusion :
• Tout patient hospitalisé pour un sevrage d’alcool,
• Acceptant de participer à l’enquête (ou accord du tuteur légal).
Critères d’exclusion :
• Refus du patient de participer à l’enquête,
• Refus du médecin traitant de participer à l’enquête,
• Refus du service de participer à l’enquête.
Tout patient hospitalisé dans les services recrutés pour l’enquête, pour sevrage d’alcool, est
identifié. Sa non inclusion éventuelle est justifiée à partir des critères d’exclusion.
- 23 -
2.1.2. Grilles de recueil des informations
Deux grilles de recueil des informations sont réalisées.
Enquête dans le service hospitalier [Annexes – Outil de recueil de données p. 54]
Les données sont recueillies dans le service d’hospitalisation :
• Consultation du dossier médical,
• Interrogatoire des médecins en charge du patient,
• Interrogatoire des secrétaires.
Enquête auprès du médecin traitant [Annexes – Outils de recueil de données p. 56]
Les médecins désignés comme médecins traitants par le patient seront joints après un délai
d’environ un mois, par téléphone.
Ce délai a été choisi de manière arbitraire pour laisser le temps aux médecins de recevoir
toutes les informations concernant l’hospitalisation pour sevrage de leur patient.
2.1.3. Justification des outils de recueil de données
Ils ont été établis en s’inspirant des données recueillies dans l’enquête de L’URML Ile de
France « Étude sortie établissement de santé » [10], et conformément au référentiel possible
validé par le réseau AGIR 33 pour les patients alcoolo-dépendants.
Il s’agit de :
• Faire apparaître les différentes étapes de la prise en charge,
• Identifier les intervenants,
• Identifier le médecin désigné par le patient comme médecin traitant,
• Identifier les différents moyens de communication utilisés,
• Établir la chronologie d’utilisation des moyens de communication,
• Évaluer la satisfaction des médecins traitants par rapport à la pratique actuelle,
• Recueillir les propositions d’amélioration émises par les médecins traitants.
- 24 -
Les deux grilles recueilleront des informations redondantes, permettant par recoupement de
confirmer les données déclaratives.
Le niveau de confiance des données recueillies sera évalué :
• Niveau 1 : Courrier ou équivalent dans le dossier,
• Niveau 2 : Trace écrite déclarative dans le dossier,
• Niveau 3 : Réponse orale lors de l’enquête, confirmée par une autre source orale,
• Niveau 4 : Réponse orale non confirmée,
• Niveau 5 : Informations contradictoires.
2.2. Analyse des résultats
Le nombre de patients inclus étant supérieur à 100, les résultats sont présentés sous forme de
pourcentages.
Les résultats sont comparés au référentiel proposé, en tenant compte du niveau de confiance
des informations.
Dans une démarche d’assurance qualité, la confiance des données doit se rapprocher du
niveau 1 ou éventuellement 2.
Lorsque des comparaisons sont utiles, les différences sont déclarées significatives pour un p <
0.05 (intervalle de confiance à 95%). Les calculs ont été réalisés avec le logiciel Revman 4.1
de la Cochrane Collaboration, outil facilement accessible et validé, utilisé couramment par le
réseau AGIR 33.
- 25 -
3. Résultats
3.1. Déroulé de l’enquête
L’inclusion s’est déroulée sur 3 sites différents : l’hôpital Saint André à Bordeaux (CHU),
l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac (CHU) et l’hôpital suburbain du Bouscat (établissement
privé à but non lucratif).
Nous avons inclu les patients qui étaient admis pour sevrage hospitalier.
L’inclusion a eu lieu entre avril et fin juillet 2007 et a permis d’ouvrir 101 dossiers. Le recueil
de données s’est achevé en septembre 2007.
Les informations ont été recueillies dans les services en consultant les dossiers
d’hospitalisation des patients et en interrogeant les médecins responsables.
Dans un second temps, les médecins traitants ont été interrogés par téléphone environ un mois
après la sortie de l’hôpital.
N’ont été retenues que les informations de niveau 1 ou 2, c’est-à-dire des informations qui
pouvaient être recoupées sur des traces écrites dans le dossier hospitalier. Les dossiers des
médecins traitants n’ont pu être consultés du fait d’une trop grande difficulté à organiser le
recueil de données.
- 26 -
3.2. Résultats
101 patients ont été inclus.
Deux médecins traitants n’ont pas pu être joints.
3.2.1. Les patients et le médecin traitant
Les médecins traitants retenus dans l’enquête sont ceux qui ont été identifiés comme tels sur
le dossier d’hospitalisation. Ainsi 86 patients, soient 85,15%, ont désigné un médecin traitant
qui est leur médecin traitant habituel [tableau 1].
Tableau 1 : Médecin Traitant (MT)
Nombre de patients déclarant avoir un MT
86
85,15%
33
38,37%
53
61,63%
Parmi ceux-ci :
Nombre de patients déclarant un MT et adressés par celui-ci
Nombre de patients déclarant un MT, mais adressés par un autre intervenant
- 27 -
3.2.2. Le « circuit d’admission »
Parmi l’échantillon total des patients admis pour sevrage, 33 (32,67%) ont été adressés par
leur médecin généraliste [Tableau 2], soit 38,37% des patients ayant un médecin traitant
[Tableau 1].
Dans les autres cas, l'hospitalisation fait suite à une consultation chez l’alcoologue (37,62%),
à un passage aux urgences (12,87%), ou à une consultation chez un autre médecin (8,91%)
[Tableau 2].
En dehors de l’admission par les urgences (12,87%), il s’agit d'hospitalisations programmées
(82,18%).
Tableau 2 : Qui adresse le patient?
Patient adressé par le MT
33
32,67%
Hors MT
68
67,33%
Patient vu par l'alcoologue, sans avoir été vu par le médecin traitant
38
37,62%
Patient venu par les urgences
13
12,87%
Patient adressé par un autre médecin spécialiste
9
8,91%
Patient adressé par l'ELSA (Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie)
3
2,97%
NSP
5
4,95%
Hospitalisation Programmée
83
82,18%
Dont
- 28 -
3.2.3. Communication autour de l’organisation de l’hospitalisation
Pour adresser le patient pour sevrage
Le moyen de communication privilégié est le courrier à 60,61%, devant le téléphone
(21,21%) [Tableau 4].
Tableau 4 : Moyen de communication utilisé par le médecin traitant pour adresser
son patient
Courrier
20 60,61%
Téléphone
7
21,21%
Autre
6
18,18%
Avertir le médecin traitant de l’entrée de son patient
36,05% des médecins traitants sont informés par le service de la date d’hospitalisation. Ce
chiffre passe à 69,70% si le médecin a adressé son patient [Tableau 5].
Tableau 5 : Hospitalisation
MT informé par le service de la date d'hospitalisation
31 36,05%
S’il a adressé son patient
23 69,70%
S’il n'a pas adressé son patient
8
15,09%
0
0,00%
Mise en place d'un MT si aucun déclaré pendant l'hospitalisation
- 29 -
Quand il est prévenu, c’est le plus souvent par courrier 54,84%, puis par téléphone 32,26%
[Tableau 6].
Tableau 6 : Moyen de communication utilisé par le service pour avertir le médecin
traitant de l’entrée du patient
Courrier
17 54,84%
Téléphone
10 32,26%
NSP
4 12,90%
Si le patient n’a pas de médecin traitant à l’entrée, il n’en a pas non plus à la sortie. Le
correspondant du service sera celui qui a adressé le patient ou personne si le patient a été
adressé par les urgences et n’a pas indiqué de médecin référent lors de l’admission [Tableau
5].
3.2.4. Autour de la sortie
Organisation de la sortie
Dans 18,60% des cas, le médecin a été joint par le service au cours de l’hospitalisation pour
organiser le retour à domicile.
Cette démarche a été plus fréquente, dans un tiers des cas, quand le patient a été adressé par
son médecin traitant [Tableau 7].
Tableau 7 : Organisation du retour à domicile avec le MT
16
18,60%
Si le MT a adressé son patient
11
33,33%
Si le MT n'a pas adressé son patient
5
9,43%
- 30 -
Information sur la sortie
L’information sur la sortie est donnée dans la grande majorité des cas (90,70%) [Tableau 8],
le plus souvent par courrier (92,31%) [Tableau 9]. Le courrier est le moyen le plus utilisé pour
transmettre l’information (92,31%), loin devant le téléphone (7,69%) [Tableau 9].
Tableau 8 : Sortie
Le MT reçoit l'information de sortie
78
90,70%
Le MT ne reçoit pas l’information de sortie
7
8,14%
NSP
1
1,16%
MT averti s’il a adressé son patient
32
96,97%
MT averti s’il n'a pas adressé son patient
46
86,79%
Tableau 9 : Moyen de communication utilisé par le service pour avertir
le MT de la sortie du patient
Courrier
72
92,31%
Téléphone
6
7,69%
Autre
0
0%
Il ressort que 8,14% des médecins traitants n’ont pas eu l’information de la sortie de leur
patient [Tableau 8]. 16,28% n’ont pas reçu de compte-rendu de sortie [Tableau 10].
Le fait que le médecin ait adressé le patient, n’influe pas de manière significative sur la
réception d’un courrier de sortie ; en effet le risque relatif est à [95%CI] 1,02 [0,85 – 1,23]
Si le MT a
adressé son
patient
Total
Tableau 10: Courrier de sortie
Si le MT n’a pas
adressé son patient
Le MT a reçu un compte-rendu de sortie
72
83,72%
28
84,85%
44
83,02%
Le MT n’a pas reçu de courrier de sortie
14
16,28%
5
15,15%
9
16,98%
Le Courrier est détaillé
Le courrier comporte des conseils de suivi
pour le MT
30
41,67%
11
33,33%
19
35,85%
16
22,22%
9
27,27%
7
13,21%
- 31 -
Qualité de l’information
La qualité du compte-rendu de sortie a été jugée de manière subjective par le médecin :
• Il comprenait des informations détaillées dans 41,67%.
• Des conseils de suivi ont été donnés dans 22,22% [Tableau 10].
Délai de réception du courrier
En moyenne, le compte-rendu de sortie est adressé 7,04 jours après la sortie du patient de la
structure hospitalière [Tableau 11].
26,39% des courriers sont envoyés plus de 8 jours après la sortie du patient de la structure
d’hospitalisation.
<8 jours
Tableau 11: Délai pour recevoir le courrier
>8 jours
Moyenne
(jours)
NSP
Total
49
68,06%
19
26,39%
7,04
4
Si MT a adressé son patient
19
67,86%
6
21,43%
6,16
3
Si MT n'a pas adressé son patient
30
68,18%
13
29,55%
7,56
1
Si le médecin traitant a adressé son patient, le délai de réception du courrier de sortie est de
6,16 jours.
Si il n’a pas adressé son patient, il est de 7,56 jours.
Consultation de suivi par le médecin traitant
Dans 56,98% des cas, celui-ci dit avoir revu son patient pour le suivi alcool au moment de
l’enquête [Tableau 12], soit dans le premier mois suivant la sortie.
Tableau 12: Le MT revoit son patient pour le suivi alcool
49
56,98%
Si MT a adressé son patient
26
78,79%
Si MT n'a pas adressé son patient
23
42,31%
- 32 -
3.2.5. Indice de satisfaction recueilli auprès du médecin traitant
Les médecins traitants ont donné une note moyenne de satisfaction de 3,37/5 [Tableau 13].
Tableau 13: Satisfaction ressentie par le MT
Nombre de MT à avoir participé
75
Note moyenne sur 5
3,37
Si le MT a adressé son patient
3,58
Si le MT n'a pas adressé son patient
3,22
Si le MT n’a pas reçu l’information d’entrée de son patient dans le service
3,13
Si le MT n'a pas reçu l'info de sortie
1,88
Si le courrier de sortie comporte des conseils de suivi
3,17
Si le MT participe à l'organisation du retour à domicile
3,22
La moitié des médecins contactés ont émis des propositions d’amélioration [Tableau 14].
Tableau 14 : Propositions faîtes par les MT
Nombre de MT à avoir fait des propositions
45
52,33%
Plus de rapidité dans l'envoi des courriers
20
44,44%
Favoriser l'utilisation du téléphone
15
33,33%
Associer le MT à l'organisation du retour à domicile
9
20,00%
Remettre un courrier simplifié au patient à sa sortie
6
13,33%
Raccourcir les délais de prise en charge
5
11,11%
Favoriser l'utilisation du fax
2
4,44%
- 33 -
4. Discussion
4.1. Limites de l’étude
• Biais d’information : il s’agit d’une enquête prospective. Notre intervention au début
de la prise en charge a pu modifier l’attitude des différents acteurs au cours de la prise
en charge.
• Biais de sélection : en effet les établissements choisis sont ceux qui accueillent le plus
grand nombre de sevrage alcool, en Gironde. Mais ils ne peuvent être considérés
comme représentatifs de tous les établissements girondins, et encore plus, au delà.
• Il serait intéressant d’élargir l’étude aux CSSR. Les objectifs de prise en charge, la
durée de séjour et les moyens sont différents et il n’est pas possible d’élargir les
conclusions de l’étude au delà du sevrage hospitalier.
• Les résultats de l’enquête se basent sur des éléments objectifs à l’hôpital : analyse des
dossiers médicaux et discussion avec les intervenants. Une autre partie de l’étude
prend en compte les attentes des médecins généralistes et leurs jugements sur la
situation étudiée. Nous aurions pu ouvrir l’enquête en prenant en compte l’avis et les
attentes des médecins hospitaliers, ainsi que l’avis et les attentes des patients.
4.2. Discussion des résultats
4.2.1. Le patient et le médecin traitant
Le Tableau 1 montre que 85,15% des patients de l’étude ont déclaré avoir un médecin traitant.
Nous n’avons pas vérifié si ces médecins sont déclarés comme médecin traitant à la Caisse
d’Assurance Maladie (CNAM). Selon le rapport de la CNAM, le taux d’adhésion au dispositif
de choix du médecin traitant s’élevait à 79% en 2006 [23].
La déclaration d’un médecin traitant est un marqueur d’intégration sociale, seuls les patients
titulaires de la couverture maladie universelle (CMU) n’étant pas pénalisés, en cas de non
déclaration, ce qu’ils négligent souvent de faire : selon la CNAM, au plan national, seuls 2/3
des bénéficiaires de la CMU ont déclaré un médecin traitant en 2006 [24]. La précarité, sans
- 34 -
doute plus fréquente chez les patients alcoolo-dépendants [25] ne favorise pas les démarches
administratives, quelles qu’elles soient.
Si 85,15% déclarent un médecin traitant, 38,37% seulement passent par lui pour bénéficier
d'un sevrage hospitalier [Tableau 2].
4.2.2. Le circuit d’admission
L’alcoologue est généralement un médecin salarié travaillant dans une structure associative ou
hospitalière. Les patients ont accès à cette consultation gratuitement, même en dehors du
parcours de soins.
Quand le patient est adressé par son médecin traitant, il bénéficie d'une consultation avec un
alcoologue avant que l'hospitalisation soit décidée.
Dans le tableau 2, on voit que 37,62% des patients sont allés voir directement l'alcoologue.
Si on prend l’état des lieux des filières de soin établi grâce aux statistiques PMSI (Programme
de Médicalisation des Systèmes d'information) [26], on observe que la part des entrées venant
du domicile représente 21,08% et que 78,68% sont représentées par des transferts de service à
service [Tableau 3].
Il s’agit de résultats au niveau national, services de médecine et chirurgie confondus.
Nous sommes donc dans une situation particulière. La décision de sevrage se prend à
l’avance, dans le cadre d’une hospitalisation programmée.
Tableau 3 : Statistiques PMSI - MAHOS nationaux 2006
© ATIH 2002-2007
Mode d’entrée
Nombre
Non renseigné
2036
0,24%
Prestation inter-établissement
1003
0,12%
Mutation
178992
21,13%
Transfert
486585
57,43%
Domicile
178603
21,08%
Total
847219
- 35 -
Cela laisse donc la place à l’organisation de la prise en charge. Il existe un temps de
communication qui peut-être utilisé par la structure hospitalière pour communiquer avec le
médecin traitant, notamment :
• Prévenir de l’intention d’hospitaliser pour la cure de sevrage,
• Prévenir de la date d’hospitalisation,
• S’enquérir de la vision du médecin traitant sur la situation.
4.2.3. Communication autour de l’organisation de l’hospitalisation
Pour adresser le patient pour sevrage
Le courrier est le moyen le plus utilisé [Tableau 4], il permet de transmettre des informations
précises et détaillées qui peuvent être consultées à tous moments dans le dossier. Le téléphone
permet un échange plus direct, mais la transmission des informations n’est pas toujours
retranscrite dans le dossier médical.
Avertir le médecin traitant de l’entrée de son patient
Seulement 36,05% des médecins traitants sont informés par le service de la date
d’hospitalisation [Tableau 5].
Pourtant, nous avons vu dans le Tableau 1 que 61,63% des patients qui ont un médecin
traitant, ne sont pas adressés par lui. Ainsi le Tableau 5 nous montre que seulement 15,09%
des médecins traitants qui n'ont pas adressés leur patient sont informés. C'est pourtant à eux
que l'information serait la plus utile. Ainsi le risque relatif d’être prévenu de l’hospitalisation
de son patient est de [95%CI] 4,62 [2,35 – 9,09], donc très significatif en faveur de
l’admission par l’intermédiaire du médecin traitant, ce qui est logique.
Ces résultats confirment le constat de l’étude « Sortie de l’Hôpital » de l’URML Ile de France
[10] d’un défaut d’information du médecin traitant surtout quand celui-ci n’est pas à l’origine
de l’hospitalisation.
Si le patient n’a pas de médecin traitant à l’entrée, il n’en a pas non plus à la sortie. Il y a là
également un défaut de fonctionnement du système de soins, qui devrait inciter le patient à
faire un tel choix durant l’hospitalisation.
- 36 -
4.2.4. Autour de la sortie
Organisation de la sortie
L’organisation du retour à domicile revêt une importance particulière. En effet, sa qualité est
le premier déterminant de la qualité de la continuité des soins. C’est là que sont identifiées les
éventuelles difficultés. C’est un moment privilégié pour communiquer entre le milieu
hospitalier et la médecine de ville.
Le rapport de l’ANAES sur la préparation de la sortie du patient hospitalisé [2] met en
évidence les conséquences des carences dans l’organisation de la sortie, quelque soit le motif
initial d’hospitalisation :
- Augmentation du taux de réhospitalisation,
- Augmentation des dépenses médicales,
- Accroissement des cas de mauvaise observance thérapeutique,
- Anxiété excessive chez les patients.
Le rapport préconise l’identification précoce des situations potentiellement difficiles de retour
à domicile et une nécessité de communication et coopération entre les intervenants médicosociaux hospitaliers et ambulatoires.
Le médecin a été joint par le service au cours de l’hospitalisation dans seulement 18,60% des
cas pour organiser le retour à domicile. Cela a été plus fréquent, dans un tiers des cas, quand
le patient a été adressé par son médecin traitant [Tableau 7]. Ainsi le risque relatif d’être
impliqué dans l’organisation du retour à domicile est de [95%CI] 3,53 [1,35 – 9,26], donc
significatif en faveur de l’admission par l’intermédiaire du médecin traitant, encore une fois.
Dans la thèse Potron – Sebag [5], 97% des médecins traitants souhaitent être informés au
cours de l’hospitalisation de leur patient. 95,8% estiment avoir un rôle à jouer dans la décision
thérapeutique au cours de l’hospitalisation.
Information sur la sortie
L’information sur la sortie est donnée dans la grande majorité des cas (90,70%) [Tableau 8],
le plus souvent par courrier (92,31%) [Tableau 9]. Le fait d’avoir adressé le patient augmente
le taux d’envoi de l’information (96,97% contre 86,79%). Le risque relatif est de [95% CI]
- 37 -
1,12 [0,99 – 1,26], non significatif mais à la limite du significatif en faveur de l’envoi par le
médecin traitant.
Le courrier est à nouveau le moyen le plus utilisé. Il permet de laisser une trace écrite,
aisément insérable dans le dossier du patient et consultable.
L’enquête de l’URML Ile de France [10] montre une absence de compte-rendu de sortie dans
32% des cas. Ici, le défaut d’information est moins important.
8,14% des médecins traitants n’ont pas reçu de compte-rendu de sortie, c’est un important
motif d’insatisfaction.
Qualité de l’information
On constate avec le Tableau 10 que 41,67% des courriers sont considérés comme ayant des
informations détaillées et 22,22% comportant des conseils de suivi ; nous sommes encore loin
des indicateurs de qualité définis dans le référentiel possible, à ce niveau.
Délai de réception du courrier
Le fait que le médecin traitant ait adressé le patient influe légèrement sur le délai de réception
du courrier de sortie, la moyenne passant de 7,56 jours à 6,16 jours [Tableau 11].
Une part importante des compte-rendus de sortie (26,39%) est envoyée dans un délai
supérieur à 8 jours. Dans ces cas là, si le médecin n’a pas été joint au préalable par le service
hospitalier, c’est le patient qui lui transmet l’information. Le risque de perte de données,
d’incompréhension et de rupture de la continuité des soins est alors augmenté. Cette situation
est particulièrement mal vécue par les médecins [10] et mal comprise par les patients.
Le recueil de données pour le délai d’envoi des courriers s’est fait en prenant la date d’envoi
du courrier par le secrétariat de chaque service. Il était techniquement impossible d’avoir des
données fiables et exploitables pour dater la date de réception au cabinet du médecin. Il y a là
un biais majeur de raccourcissement du délai de réception, qui est donc sans doute largement
sous-estimé. Ainsi nous avons le témoignage de plusieurs médecins faisant état d’une date du
courrier antérieure d’au moins 15 jours à la date effective de réception. En effet, les
- 38 -
secrétaires peuvent dater le courrier de la date de sa dictée par dictaphone ou de la sortie du
patient, mais ne le taper que plusieurs semaines plus tard, sans compter les délais postaux
internes à l’hôpital et externes par la poste. Ainsi un médecin a signalé au réseau un courrier
dicté le 4 Décembre 2007 (noté sur le courrier), posté le 18 Janvier 2008 et reçu le 21 Janvier
2008. Entre temps le patient avait séjourné 3 semaines en CSSR et était sorti depuis 3
semaines. Le médecin avait vu le patient 15 jours après sa sortie sans savoir qu’il avait été
hospitalisé….., alcoolisé et dans le même état que fin novembre lors de sa dernière
consultation en médecine générale. Inutile de dire que ce médecin ne peut avoir qu’une
représentation négative de l’alcoolo-dépendance, des alcoolo-dépendants, de l’hôpital et des
soins en alcoologie, représentation d’autant plus négative qu’il n’a été impliqué à aucun
moment dans la prise en soins et dans le suivi.
Consultation de suivi par le médecin traitant
Seulement 58,98% des médecins traitants ont revu leur patient au moment de l’enquête, soit à
1 mois de la sortie de l’hospitalisation [Tableau 12]. Si le médecin a adressé son patient le
risque relatif est de [95% CI] 1,82 [1,27 – 2,59], le résultat étant favorablement significatif.
4.2.5. Indice de satisfaction recueilli auprès du médecin traitant
Avec une note moyenne de 3,37/5, nous retrouvons une appréciation globalement positive de
la transmission des informations, ressentie par le médecin traitant [Tableau 13].
Néanmoins, il faut nuancer ce résultat. Si le médecin a adressé son patient, la note est en
moyenne à 3,58; elle est à 3,22 si ce n’est pas le médecin traitant qui a adressé son patient
pour le sevrage.
Le médecin peut se sentir alors mis à l’écart de la prise en charge et réclamer une plus forte
implication à chaque étape de celle-ci.
L’identification et l’information du médecin traitant dès le début de la prise en charge sont
donc des éléments essentiels pour la suite.
En poussant l’analyse, on remarque que ne pas recevoir l’information de la sortie de son
patient fait chuter la note bien en dessous de la moyenne à 1,88. Le médecin se sent
déconsidéré par ses confrères hospitaliers. Il se retrouve en situation difficile face à son
patient, car il lui manque les données importantes de l’histoire médicale.
- 39 -
Les propositions émises par les médecins traitants concernent en premier lieu un
rapprochement entre les praticiens hospitaliers et les médecins généralistes, avec la recherche
de moyens permettant de faciliter la transmission d’information et une plus grande
participation des médecins de ville au parcours hospitalier de leur patient.
44,44% des médecins ayant émis des propositions demandent plus de rapidité dans la
transmission des informations. Ils se plaignent trop souvent de voir leur patient sans avoir
encore reçu le compte-rendu de sortie (26,39% des courriers sont envoyés après 8 jours selon
le Tableau 10].
33,33% des médecins apprécieraient que se généralise l’utilisation du téléphone pour
communiquer au cours des différentes étapes de prise en charge de leur patient.
En 3ème position, le médecin traitant souhaite être impliqué dans les décisions qui concernent
son patient. Il veut prendre place dans la prise en charge hospitalière en étant associé à
l’organisation du retour à domicile.
13% proposent que le service remette au patient un courrier simplifié avec les informations
importantes et deux médecins proposent l’envoi au médecin traitant du compte-rendu de
sortie par fax, le jour de la sortie du patient du service.
Ces propositions vont dans le sens d’une meilleure réactivité et efficacité dans la transmission
des informations. Curieusement aucun médecin ne cite internet et les courriels, démontrant
une fois de plus l’image encore ambiguë de ces médias pour les acteurs de proximité.
11% soulignent les lenteurs de prise en charge pour l’admission de leur patient, quand celui-ci
est en demande de sevrage.
20% des médecins regrettent de ne pas avoir été associés à l’organisation du retour à
domicile, notamment en étant informés à l’avance de la sortie mais aussi en participant aux
décisions concernant en particulier les items suivants :
• Décider de la date de la sortie,
• Organiser le suivi à domicile,
• Donner un avis sur l’organisation éventuelle d’une prise en charge médico-psycho-sociale
en ambulatoire,
• Participer à la décision de la post-cure.
On retrouve les mêmes remarques recensées dans le rapport de la mission Larcher [7].
- 40 -
4.3. Apports de l’étude
Le travail de bibliographie nous a montré qu’il y a relativement peu d’études sur le sujet, et
essentiellement à partir d’enquêtes d’opinion. Cependant les attentes sont fortes et les enjeux
majeurs.
Il y a un besoin réel, de la part des médecins généralistes, d’un rapprochement entre la ville et
l’hôpital, avec une meilleure coopération avec leurs confrères hospitaliers. Il y a également un
fort besoin de reconnaissance.
L’étude fait l’état des lieux de la communication autour du cas particulier de l’hospitalisation
pour sevrage du patient alcoolo-dépendant.
Les résultats de l’enquête recoupent ceux que l’on peut retrouver dans la synthèse de la
Fédération Hospitalière de France (FHF) [6], dans l'enquête de l'URML Ile de France [10] et
dans les résultats de la mission Larcher [7]. Il s’agissait alors d’enquêtes d’opinion.
4.3.1. Constat d’une carence de communication
L’analyse des résultats nous montre qu’il existe des défauts de transmission des informations
autour du sevrage alcoolique à l’hôpital.
Certaines informations ne sont pas transmises.
Ces carences existent à toutes les étapes de la prise en charge :
- Organisation de l’hospitalisation,
- Au cours de l’hospitalisation,
- Retour à domicile,
- Suivi par le médecin traitant.
Des étapes clés, comme l’organisation du retour à domicile, sont souvent omises.
Il y a un manque de rapidité dans la transmission des informations. On voit que le moyen de
communication le plus utilisé est le courrier, alors que c'est le plus lent et celui qui offre le
moins d'interactivité aux différents intervenants. Il a néanmoins l’avantage majeur de laisser
une trace visible.
Il existe d'autres moyens de communication qui permettrait d'avoir un échange plus efficace
avec la possibilité pour chaque interlocuteur d'apporter ses connaissances, de demander des
- 41 -
compléments d'information: le téléphone, le fax ou surtout Internet, grâce à des moyens
suffisamment sécurisés.
4.3.2. Rupture dans la continuité des soins ?
Comme nous l’avons vu précédemment, le manque d’information est source d’une
fragilisation de la continuité des soins, élément essentiel à la prise en charge du patient.
Quelles peuvent en être les conséquences ?
Comme nous l’avons souligné, le médecin traitant à un rôle central de coordination des
informations et de supervision de la stratégie de soins élaborée autour de son patient.
Il est l’interlocuteur principal des différents acteurs de santé qui ont à intervenir au cours de la
prise en charge [10].
Un défaut d’information va à l’encontre du bon déroulement de la prise en charge. Il est
source d’incompréhension, de désintérêt, d’actes répétés, de lenteur dans l’élaboration des
soins [5].
On voit dans l’étude que quand le médecin n’est pas à l’origine de la prise en charge, il est
beaucoup moins bien informé. En conséquence, l’indice de satisfaction est nettement plus bas
et c’est dans ces cas que sont plus facilement exprimés les reproches faits à l’hôpital.
La procédure d'hospitalisation est trop souvent vécue par le médecin comme une étape
difficile [7]. Elle est chronophage. Les interlocuteurs ne sont pas toujours clairement
identifiés. La transmission des informations est compliquée et manque d'efficacité.
On voit que si les acteurs sont identifiés dès le début, la communication et donc le déroulé du
parcours de soins se retrouvent fluidifiés, optimisés.
- 42 -
4.3.3. Ecarts par rapport au référentiel.
L’étude a permis d’élaborer un référentiel possible, à partir de recommandations déjà
proposées [10] et de cadres juridiques [16-18]. Ce référentiel a été validé par des médecins
généralistes, acteurs centraux de la coordination des soins.
Nous avons pu constater un décalage entre le référentiel possible et les résultats d’une enquête
de cohorte prospective, basée sur des éléments objectifs, étayés par un haut niveau de sécurité
des données recueillies.
L’étude permet ainsi, par le constat solide réalisé, de proposer des solutions pour optimiser les
relations « ville-hôpital ».
4.4. Conclusion
Nous allons reprendre point par point les éléments du référentiel cité précédemment et les
comparer aux données de l’étude.
• Transmission des informations par le médecin traitant
Nous l’avons vu précédemment, chaque étape de la prise en soins est optimisée si dès le
départ le médecin traitant est identifié par son interlocuteur hospitalier. Seulement 85,15% des
patients hospitalisés ont un médecin traitant et aucune démarche n’a été concrétisée pour
inciter les 14,95% de patients restants à en choisir un.
La transmission se fait mieux quand, dès le départ, le médecin traitant a pris une part active à
l’admission de son patient et a adressé les éléments pertinents. Ainsi, 32,67% des patients ont
été adressés par leur médecin traitant. Le courrier, moyen actuellement le plus fiable, n’a été
utilisé que dans 60,61% des cas par le médecin traitant lorsqu’il a lui-même hospitalisé son
patient.
Ainsi sur les 101 patients de l’étude, 20 soit 19,8%, sont entrés avec un courrier d’un
médecin traitant. Les modalités actuelles de fonctionnement du système de soins autour du
patient dépendant de l’alcool ne favorisent pas ce critère de qualité.
• Avertir systématiquement le médecin traitant dès l’entrée de son patient
L’enquête montre que cela n’a lieu que dans 36,05% des cas, si le médecin traitant existe. Il y
a un décalage important avec le référentiel.
- 43 -
Ainsi, un médecin traitant a été informé de l’entrée de son patient pour sevrage alcool pour
31 patients sur 101 (30,69%). Dès cette étape nous pouvons imaginer le fossé qui se creuse et
qui rendra difficile l’organisation de la sortie et du suivi.
• Le médecin traitant doit participer à l’organisation des suites de l’hospitalisation.
Cela n’a été le cas que pour 16 patients sur 101 (15,84%). Ce pourcentage passe à 33,33% si
le médecin traitant a adressé le patient (11 patients).
Nous sommes, là encore, et de plus en plus, loin des critères de qualité définis.
• Le médecin traitant doit être informé de la sortie de son patient 48h à l’avance.
Ici, le décalage est très important et nous avons vu que l’information de la sortie est envoyée
en moyenne 7 jours après l’hospitalisation, avec de grandes variations. Dans la grande
majorité des cas l’information de sortie donnée par l’hôpital correspond à l’envoi du courrier
de sortie. Ce courrier n’est détaillé que dans 41,67% des cas.
Ce critère ne fait pas partie des habitudes de fonctionnement des services.
• Le médecin traitant doit revoir son patient dans les 8 jours suivant la sortie de
l’hôpital.
La sortie de l’hôpital est un moment clé dans la continuité des soins, qui est alors
particulièrement fragile [10]. Pourtant, dans l’étude, seulement 49 patients sur 101 sont vus
par un médecin traitant pour le suivi de la pathologie alcoolique dans le mois suivant
l’hospitalisation. Ils reçoivent de la part de leurs confrères hospitaliers des conseils de suivi à
domicile dans seulement 22,22% des cas.
Ce critère mérite un effort conjugué de l’hôpital, afin de prévenir le médecin de la sortie et
organiser avec lui le suivi, du médecin pour assumer le suivi dans les meilleures conditions, et
des patients pour choisir un médecin traitant et le consulter rapidement.
- 44 -
5. Propositions
5.1. Faciliter la transmission des informations
La transmission des informations doit être systématique aux moments clés de la prise en
soins.
Les moments clés sont ceux qui ont été analysés dans l’étude et qui ont été soulignés comme
essentiels dans la continuité des soins par l’ANAES [2] et l’enquête de l’URML Ile de France
[10] :
. L’entrée du patient et la prise en charge proprement dite pendant l’hospitalisation,
. Le retour à domicile et son organisation, avec le passage de relai au médecin traitant.
5.1.1. L’entrée du patient
La transmission des données du médecin traitant vers la structure hospitalière doit être
facilitée : l’information doit circuler plus rapidement, être de meilleure qualité.
Il s’agit d’utiliser des moyens de communications fiables, interactifs et rapides.
Il est clair qu’Internet, avec des procédures sécurisées, semble l’outil idéal. Il permet la
transmission immédiate des données utiles, éventuellement grâce à des fiches de liaison
standardisées mentionnant les renseignements importants à transmettre.
Il suppose que tous les médecins traitants soient valablement équipés et disposent d’un haut
débit fiable. Il suppose également que tous les établissements d’hospitalisation soient
partenaires du même outil, avec un accès simple pour le médecin et une transmission
sécurisée du courrier au responsable du service d’hospitalisation.
Le téléphone est un outil permettant une communication rapide mais sans trace, plus convivial
et informel, donc gardant toute son utilité pour le rapprochement entre les acteurs.
En attendant la mise en place des outils plus performants, le courrier demeure le média qui
doit être privilégié, les délais étant raccourcis par l’utilisation du fax.
Du côté de l’hôpital, certaines expériences semblent extrêmement performantes. Notamment,
l’envoi systématique d’un courriel au médecin traitant, lors de l’admission, peut être
automatisé dès l’accueil. L’admission du patient permet la création d’une fiche mentionnant
les coordonnées administratives du patient, la date et l’heure d’admission, le service
- 45 -
d’hospitalisation, la chambre, les numéros de téléphone du patient, du service, des médecins
et cadres responsables. Si l’hôpital ne dispose pas de l’adresse de messagerie du médecin
celui-ci est systématiquement contacté par téléphone pour obtenir le renseignement.
L’établissement peut disposer d’un site Internet sécurisé, accessible par code à tous les
médecins traitants, et où celui-ci peut suivre l’évolution de son patient, moyennant
autorisation de ce dernier.
Tout autre outil de communication est plus lent, plus complexe, moins sécurisé, et apparaît
vite comme archaïque et coûteux. Malheureusement, la complexité technique et éthique, va
sans doute retarder les choses. En attendant, la génération automatique d’un courrier dès
l’admission, avec les informations citées plus haut, permettrait l’information du médecin sous
48h à 72h, ce délai étant raccourci par l’utilisation du téléphone.
5.1.2. La sortie du patient
Dans le cas du sevrage alcool, les modalités de sortie du patient doivent être envisagées avant
son admission, dans le cadre d’une hospitalisation programmée. Le passage par un CSSR et la
mise en place d’un suivi rapproché au retour à domicile doivent se préparer, s’organiser.
Le médecin traitant peut être prévenu de la sortie par la génération d’un courrier systématique,
à l’accueil, lors des formalités administratives. Les renseignements transmis concernent, outre
les coordonnées du patient et du service où il a séjourné, la date et l’heure de la sortie, et son
lieu de destination avec toutes les informations utiles sur celui-ci. Les données médicales
seraient disponibles sur un site internet sécurisé, en attendant la création d’un courrier détaillé.
5.2. Rôle de chaque intervenant
5.2.1. Le patient et les associations néphalistes
Le patient doit être, quand cela est possible, responsabilisé et impliqué dans la qualité de ses
soins. C’est à lui d’identifier les professionnels qu’il a choisi, dans le champ médical et social.
Le patient doit donner l’identité de son médecin traitant, interlocuteur incontournable. Si c’est
nécessaire, il faut l’inciter à en choisir un.
Il doit veiller à ce que son médecin :
- soit averti de la date d’entrée à l’hôpital,
- 46 -
- soit informé des évènements importants en cours d’hospitalisation
Il doit insister pour que le compte-rendu de sortie lui soit adressé à la sortie dans les 8 jours.
Les associations de patients peuvent favoriser l’information de leurs adhérents pour favoriser
leur implication. La mise à disposition de plaquettes que le patient donnerait au service
pourrait faciliter sa démarche. Leur lobbying auprès des hôpitaux et des services est souvent
plus efficace que les bonnes intentions et revendications des acteurs de santé, salariés ou
dépendants du système.
5.2.2. Le médecin traitant
Le médecin traitant se doit de faire parvenir à son correspondant hospitalier des informations
claires et détaillées avec tous les éléments utiles au suivi du patient.
Tout doit être fait pour que le médecin traitant soit l’acteur de l’hospitalisation et transmette
les informations dont il dispose. A minima, si le patient est hospitalisé par un autre médecin,
celui-ci doit mentionner clairement le nom et les coordonnées du médecin traitant, en
demandant explicitement qu’il soit tenu informé. Lui-même peut faire le relais des
informations dont il dispose.
5.2.3. L’alcoologue ou le CCAA
Comme tous les spécialistes, les alcoologues ou les autres intervenants spécialisés, doivent
garder le lien avec le médecin traitant. Il est préférable qu’ils l’impliquent dans
l’hospitalisation de leur patient, quand ceci se révèle nécessaire. C’est l’occasion d’aborder,
dès ce stade, l’organisation du suivi.
Ainsi, le médecin traitant peut être impliqué dans des consultations dédiées à l’alcool, avec
des objectifs précis, consultations intermédiaires entre les consultations spécialisées.
Les acteurs spécialisés peuvent également favoriser le développement des réseaux de soins, en
y incluant les patients et leurs médecins traitants. Ils peuvent ainsi se décharger de certaines
tâches de coordination, et consacrer plus de temps à leurs missions de soins.
- 47 -
5.2.4. L’hôpital
Nous avons vu toute l’utilité, bien au-delà du sevrage alcool, de la génération automatique de
messages types dès l’entrée du patient ou dès sa sortie.
Le médecin hospitalier référent doit être clairement identifié, ainsi que ses coordonnées pour
pouvoir le joindre (téléphone, horaire de disponibilité, adresse mail, adresse postale).
Toute décision importante concernant le patient doit être prise en concertation avec son
médecin traitant. Celui-ci dispose de compétences que n’a pas le meilleur des intervenants
spécialisés. Il est le plus proche humainement et géographiquement du patient. Il connaît
souvent bien les difficultés de son territoire, de son environnement. Pour garder sa
compétence et la qualité de son jugement, il doit être informé des évènements importants de
l’hospitalisation.
L’organisation du retour à domicile se prépare dès l’admission :
- analyse des conditions de retour,
- mise en place d’un calendrier de suivi.
5.2.5. Le réseau
Son rôle défini dans le rapport du Pr Paillerets [1] est « [d’] apporter une plus value en terme
de qualité des pratiques mises en commun et en terme d’efficience, au bénéfice du patient, qui
est au centre des dispositifs et des préoccupations. »
Pour répondre aux objectifs de l’étude, il se doit notamment de :
- Promouvoir l’importance de la communication entre les médecins hospitaliers et les
médecins de ville,
- Sensibiliser les médecins hospitaliers à l’importance du respect de la continuité des soins à
la sortie du patient hospitalisé,
- Élaborer des outils pour faciliter la communication ville et hôpital :
. Participer à l’élaboration des outils de communication et à leur contenu,
. Formaliser ce qu’est un compte-rendu de sortie détaillé,
. Coordonner les acteurs autour du patient,
. Identifier les interlocuteurs en favorisant les moments d’échange de savoir au cours
de formations, de rencontres entre professionnels,
-Assurer le suivi, la continuité, l’évaluation des procédures mises en place.
- 48 -
La réalisation de cette thèse témoigne, en l’occurrence, de l’utilité des réseaux. Ils sont à
même de poser certaines questions, de soulever certains problèmes, à l’interface des différents
acteurs. Par les diagnostics qu’ils réalisent, ils sont à même de développer des projets et de
trouver des financements, pour expérimenter des solutions aux problèmes rencontrés. Leur
organisation et leurs modes de financement, bien que plus fragiles que les grandes
institutions, les laissent plus libres et plus adaptables.
- 49 -
Conclusion
La communication est un aspect essentiel de la prise en charge pluridisciplinaire du patient
alcoolo-dépendant.
La transmission des informations entre le milieu hospitalier et la médecine de ville est
indispensable au respect de la continuité des soins. Il s’agit d’une des missions du réseau.
Il existe une demande importante de la part du médecin généraliste de jouer un rôle au cours
de l’hospitalisation de son patient.
Le travail que nous avons effectué fait un état des lieux de ce qu’il se fait actuellement. Nous
avons retrouvé des carences dans la transmission et la qualité des informations, qui peuvent
ainsi être source de fragilisation de la continuité des soins et être préjudiciables au patient.
Il s’agit de pallier à ces manques. Les moyens suivants permettent à notre avis de se
rapprocher de cet objectif :
• Identification du médecin traitant,
• Envoi par le médecin traitant d’un courrier détaillé et de tous les éléments utiles au
dossier du patient,
• Envoi systématique au médecin traitant d’un message type dès l’admission avec les
coordonnées du service, la date d’entrée, le motif d’hospitalisation, ainsi que
l’identification du médecin hospitalier référent, avec ses coordonnées complètes et
horaires de disponibilité,
• Durant l’hospitalisation, contact téléphonique pour faire le point avec le médecin
traitant, pour évaluer les conditions de retour à domicile du patient et voir ce qui peut être
mis en place pour améliorer la prise en charge,
• Information du médecin traitant à propos de la sortie imminente de son patient,
• Organisation avec le médecin traitant du calendrier de suivi de son patient avec, si
besoin, des recommandations de prise en charge à domicile,
• Remise au patient d’un courrier simplifié résumant les points forts de l’hospitalisation,
• Transmission par fax ou courriel des informations,
- 50 -
• Transmission au médecin traitant d’un compte-rendu de sortie détaillé, dans les 8 jours
suivant la sortie du patient,
• Organisation du suivi à domicile en orientant le patient qui n’a pas de médecin traitant
vers un médecin qui pourra devenir son référent de proximité.
Bien sûr, nous avons bien conscience que l’obtention de cette qualité suppose la mise en
jeu d’une organisation et de moyens financiers importants, plus particulièrement de la part
d’un hôpital déjà en situation difficile. Toutefois, une meilleure continuité des soins doit
permettre de récupérer très rapidement les fonds et les temps investis dans cette meilleure
communication.
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ligne : http://stats.atih.sante.fr
27- COMITÉ FRANÇAIS D'ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DE LA CAISSE
D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS, MISSION
INTERMINISTÉRIELLE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA
TOXICOMANIE. Alcool: effets sur la santé. Expertise collective. Institut National de la
Santé et de la Recherche Médicale; 2001, 358 p. Disponible en ligne:
http://ist.inserm.fr/basisrapports/alcool.html
- 56 -
ANNEXES
- 57 -
Structure d’hospitalisation
Structure et service :
Patient (nom, prénom) :
Médecin traitant : Dr
Adresse :
Tél. :
Date entrée :
/
/
Date sortie :
/
/
1. Qui adresse le patient ?
Médecin traitant.
Consultation spécialisée addictions
Autre consultation spécialisée (précisez)
Urgences
ELSA
Consultation externe du service
Autre (précisez)
NSP
2. Comment :
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Dossier
Autre (précisez)
NSP
3. Délai entre demande et admission : (nb de jours)
4. Information du médecin traitant de l’entrée :
Non
Oui
NSP
NSP
5. Quand (nb de jours avant ou après l’entrée J+ ou J-) :
6. Comment :
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
7. Destination de sortie de la structure :
CSSR
Domicile
Autre service (précisez)
Autre (précisez)
NSP
8. Information du médecin traitant des conditions de sortie :
Non Oui NSP
9. Quand (nb de jours avant ou après la sortie J+ ou J-) :
10. Comment :
Courrier
- 58 -
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
- 59 -
Médecin traitant
1.A adressé le patient :
Non
Oui
Oui
NSP
NSP
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
2.Comment :
3.A été averti de l’hospitalisation : Non
NSP
Oui
NSP
NSP
Oui
NSP
Oui
NSP
14.Si oui, y a-t-il une mission claire de suivi pour le MT : Non
Oui
15. Quand (nb de jours avant ou après la sortie J+ ou J-) :
NSP
4.Quand (nb de jours avant ou après l’hospitalisation J+ ou J-):
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
5.Comment :
6.A été averti du transfert en CSSR:
Non
7.Quand (nb de jours avant ou après le transfert J+ ou J-):
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
8.Comment :
9- A été averti de la sortie :
Non
10. Quand (nb de jours avant ou après la sortie J+ ou J-) :
Courrier
Téléphone
Fax
E-mail
Autre (précisez)
NSP
11.Comment :
12. A reçu un compte-rendu d’hospitalisation : Non
13.Si oui, NSP
Détaillé
Succinct
- 60 -
16. A participé à l’organisation du retour à domicile :
Non
Oui
17. Revoit le patient pour son suivi « alcool »:
Non
Oui
18. Premier RV avec le MT quand (nb de jours après la sortie J+) :
NSP
19.Satisfaction ressentie du médecin par
d’information au cours de la prise en charge
(0 : insatisfait à 5 : tout à fait satisfait)
0
1
2
3
rapport
4
à
la
transmission
5
20. Propositions d’amélioration
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