Depistage du cancer du sein

Un précédent module PGBP portant sur le dépistage
du cancer du sein a déjà été publié en 2003. Depuis,
les recommandations des lignes directrices sur le
dépistage du cancer du sein ont été mises à jour et
certaines ont changé.
Donc, ce module portera sur les problèmes fréquents
liés au dépistage du cancer du sein en fonction
de la population visée, et sur l’importance que les
professionnels de la santé aient des conversations
avec les femmes d’âge moyen pour leur permettre
de prendre une décision éclairée lorsqu’elles se
retrouveront dans le groupe visé par le dépistage.
Ce module fera une bref résumé du dépistage des
femmes à risque augmenté de développer un cancer
du sein.
Au Canada, le cancer du sein est le cancer le plus
souvent diagnostiqué chez les femmes et la principale
cause de décès. Un dépistage régulier, une détection
précoce et un traitement rapide permettent tous de
réduire la mortalité liée cancer du sein. Toutefois, en
dépit d’un consensus sur certains points, il subsiste
toujours un débat d’opinions entre les défenseurs
et les opposants au dépistage par mammographie
chez les femmes de moins de 50 ans. Les récentes
recommandations du GÉCSSP (Groupe d’étude canadien
sur les soins de santé préventifs) ne recommandent
plus le dépistage de routine chez les femmes âgées
entre 40 et 49 ans et chez celles de 74 ans et plus, ni
n’encouragent l’examen clinique régulier des seins pour
la prévention du cancer du sein. Ces recommandations
alimentent la controverse actuelle sur le dépistage et
peuvent potentiellement causer des inquiétudes chez
les professionnels de la santé et amener encore plus de
confusion chez les patientes — d’où la nécessité d’avoir
des conversations éclairées sur le sujet et de permettre
à chaque femme de fournir un consentement éclairé en
collaboration avec son médecin.
MODULE DE FORMATION Vol. 20(6), Mai 2012
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
D
ÉPISTAGE DU
CANCER
DU SEIN
CONVERSATIONS
AVEC LES FEMMES

Dépistage du cancer du sein: conversations avec les femmes Volume 20(6), Mai 2012
2
An de faciliter ces discussions en profondeur avec les
femmes, les objectifs de ce module seront:
• de revoir la mise à jour des recommandations de
dépistage du cancer du sein chez les femmes à
risque moyen
• d’aider à interpréter les preuves et de souligner les
éléments de controverse liés au dépistage
• de favoriser des conversations qui soupèsent les
avantages et les risques tout en tenant compte du
contexte individuel de chaque patiente.
Cas numéro 1: Ginette, âgée de 42 ans
Ginette vient vous voir aujourd’hui pour son examen médical
périodique; elle veut passer une cytologie cervicale et un
examen clinique des seins comme lors de son examen
de l’an passé. En la questionnant un peu plus, elle vous
conrme qu’elle ne présente aucun symptôme aux seins.
Les premières menstruations de Ginette sont survenues
à 14 ans et elle a donné naissance à son premier enfant
à l’âge de 26 ans. Elle a un surpoids modéré, boit un
verre de vin à peu près à tous les soirs, et n’a aucun
antécédent familial de cancer du sein ou des ovaires. Elle
n’a jamais passé de mammographie.
Ginette est mariée, elle enseigne au secondaire et elle
a deux ls adolescents. Elle répète qu’elle n’a aucun
membre de sa famille qui a déjà eu un cancer du sein
ou des ovaires, mais qu’une de ses amies qui a toujours
eu «les habitudes de vie les plus saines possibles» est
maintenant traitée pour un cancer du sein métastasique
et ce, à l’âge de 51 ans. Elle veut éviter d’avoir la même
destinée.
Comment aborderiez-vous sa demande d’examen clinique
des seins et ses inquiétudes au sujet du cancer du sein?
Deuxième partie
Ginette revient vous voir et mentionne qu’elle est un peu
confuse et inquiète. Elle comprend bien l’information
que vous avez revue avec elle; par contre, après
quelques recherches sur Internet et quelques lectures,
elle a appris que plusieurs organisations nationales font
la promotion des mammographies fréquentes, l’examen
clinique et l’autoexamen des seins chez les femmes de
son groupe d’âge même si elle n’est pas considérée à
risque élevé. Elle ne sait plus quoi faire.
Comment aborderiez-vous cette discussion?
Que conseilleriez-vous à Ginette si sa mère avait eu un
diagnostic de cancer du sein à 56 ans?
Cas numéro 2: Jeannette, âgée de 72 ans
Jeannette est une nouvelle patiente qui s’est ajoutée à
votre pratique. Elle est hypertendue, mais bien contrôlée
avec l’HCTZ; elle vient vous consulter aujourd’hui pour
vérier sa TA. Au cours de cette visite, elle vous demande
si elle doit encore passer sa prochaine mammographie
parce qu’elle trouve cet examen très inconfortable.
Elle est mariée, active physiquement et, habituellement,
en bonne santé. Elle ne fume pas et boit deux verres
de vin la n de semaine. Jeannette rapporte qu’elle
continue à faire son autoexamen des seins à tous les
mois. On n’a jamais documenté d’anomalies lors des
examens cliniques des seins ou des mammographies.
Comment répondriez-vous à sa demande?
Et que feriez-vous si Jeannette avait 75 ans?
ÉVALUATION DU RISQUE DE CANCER DU SEIN
– quelle femme est à risque?
1. Au Canada, le cancer du sein est le cancer le plus
fréquent chez les femmes (39% de tous les cancers).
On évalue que 11% de toutes les femmes (1 femme
sur 9) recevront un diagnostic de cancer du sein à un
moment ou un autre de leur vie et que 3% (1 femme
sur 29) en mourront1.
2. Même si le taux d’incidence du cancer du sein a
augmenté, le taux des cas mortels lui a diminué au
Canada depuis le milieu des années 80, après avoir
atteint un pic de 32% en 1986 pour passer à 21%
en 20061. On pense que l’utilisation répandue du
dépistage et les avancées dans le traitement ont
permis cette diminution signicative. Les mêmes
tendances ont aussi été rapportées aux États-Unis,
au Royaume-Uni et en Australie2;3. Par contre, au
cours de la dernière décennie, les bénéces globaux
et les risques inhérents au dépistage tout comme
leur impact sur la mortalité par cancer du sein ont
été remis en question4-6.
Facteurs de risque modifiables et non modifiables
3. Même si plusieurs facteurs de risque ont été associés
au cancer du sein, la plupart des cas surviennent
chez des femmes qui n’avaient aucun facteur de
risque spécique autre que leur âge7. Les facteurs
connus qui inuencent le risque de cancer du sein
HISTOIRES DE CAS
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Dépistage du cancer du sein: conversations avec les femmes Volume 20(6), Mai 2012
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cancer du sein seront diagnostiqués chez des femmes
de plus de 69 ans et environ 20% surviendront chez
des femmes de moins de 50ans1.
Définition du risque moyen, augmenté et élevé
6. Le GÉCSSP (Groupe d’étude canadien sur les soins
de santé préventifs) dénit que les femmes sont à
risque moyen si elles n’ont aucune histoire familiale
de cancer du sein chez des proches au premier
degré (mère, soeur, lle), aucune mutation génétique
(BRCA1 ou BRCA2) et aucune histoire d’antécédents
d’irradiation de la paroi thoracique12.
7. a) Les femmes qui ont un risque augmenté de
cancer du sein (risque à vie d’environ 15 à 20%)
incluent celles qui ont une histoire familiale
de cancer du sein chez une proche au premier
degré et les femmes qui ont des antécédents
de lésions pré-cancéreuses (p.ex., hyperplasie
atypique, carcinome lobulaire in situ). Le fait
d’avoir une proche au premier degré qui a eu
un cancer du sein double approximativement
le risque à vie d’une femme de recevoir ce
diagnostic. Les lignes directrices du GÉCSSP
ne s’appliquent pas à ces femmes.
b) Les recommandations de dépistage sont
contradictoires et ne s’appuient pas sur des
lignes directrices fondées sur des données
probantes. Toutefois, puisque le risque chez une
femme de 40 ans avec une histoire familiale est
au moins aussi élevé que celui d’une femme de
50 ans, on devrait envisager un dépistage par
mammographie s’il est approprié et disponible13.
Les recommandations incluent aussi la possibilité
de consultation en clinique de génétique 14;15.
sont constitués d’un mélange de comportements
modiables (p.ex., habitudes de vie) et de
caractéristiques non modiables incluant l’âge, les
facteurs liés à l’appareil reproducteur/aux hormones,
et l’hérédité (voir le tableau1.)
4. Chez la plupart des femmes à risque moyen, le
vieillissement est le facteur de risque le plus
important de développer un cancer du sein.
Sachant que l’incidence augmente drastiquement
avec l’âge, les évaluations du risque en fonction
de groupes d’âge spéciques et pour une période
de temps donnée sont, en général, plus utiles
que les estimations du risque à vie 11. Le risque
populationnel de développer un cancer du sein
au cours des dix prochaines années donne une
indication utile du risque de cancer du sein à court
terme chez les femmes (voir le tableau 2).
Tableau 2. Probabilités à vie de développer un
cancer du sein en fonction de l’âge*1
Âge de la femme Risque
30-39 1 sur 250
40-49 1 sur 77
50-59 1 sur 45
60-69 1 sur 32
70-79 1 sur 32
80-89 1 sur 38
* le risque sur dix ans se fonde sur l’incidence de cancer en
fonction de l’âge, du sexe et des taux de mortalité au Canada
en 2006.
5. Plus de la moitié de tous les cancers du sein
surviennent chez des femmes âgées entre 50 et
69ans (environ 52%). Vingt-huit pourcent des cas de
Tableau 1. Facteurs de risque du cancer du sein7-9
Appareil reproducteur/
hormones
Habitudes de
vie
Histoire familiale/
héréditaire*
Autres
• moins de grossesses à
terme
• première grossesse à
terme à un âge avancé
• pas d’allaitement
• ménarche précoce
• ménopause tardive
• obésité post-
ménopausique
• sédentarité
• consommation
d’alcool
• histoire familiale de
cancer du sein
• mutations BRCA1 ou
BRCA2
• radiations ionisantes en particulier
de la paroi thoracique (exposition
médicale ou professionnelle)
• densité mammaire accrue à la
mammographie
• certaines lésions pré-cancéreuses
(p.ex., hyperplasie atypique, carcinome
lobulaire in situ)
• certains problèmes bénins aux seins
(p.ex., broadénome complexe,
papillomes multiples)
* Dans la population générale, uniquement 20% des femmes qui ont un diagnostic de cancer du sein avaient une histoire familiale, ce
qui signie qu’environ 80% des cancers diagnostiqués surviennent en l’absence de prédispositions héréditaires 9;10.

Dépistage du cancer du sein: conversations avec les femmes Volume 20(6), Mai 2012
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respectivement de 77% à 95% et de 94% à 97% à
tous les âges. La sensibilité est plus faible chez les
femmes de moins de 50 ans (58% à 85%)19. La
mammographie sur lm est l’examen standard pour
détecter le cancer du sein et la démonstration de
son efcacité est le résultat d’études comparatives
randomisées de dépistage; cependant, la technologie
de la mammographie est en transition et passe
actuellement du lm à la version numérique2;20.
a) La mammographie numérique est la nouvelle
technologie largement utilisée dans la pratique
actuelle. La précision diagnostique globale de la
mammographie version numérique par rapport
au lm semble être la même pour le dépistage
du cancer du sein. Puisqu’aucune étude n’a
montré que le type de mammographie inuence
la réduction anticipée de la mortalité associée à
ce dépistage, l’utilisation de la mammographie
numérique est tout aussi acceptable que celle
sur lm12.
b) Dans l’étude DMIST (Diagnostic performance
of digital versus lm mammography for breast-
cancer screening trial), on a rapporté que la
mammographie numérique est plus sensible,
mais a la même spécicité chez les femmes de
moins de 50 ans, chez les femmes qui ont une
densité mammaire augmentée à la radiographie,
et chez les femmes plus âgées préménopausées
ou ménopausées12;21.
12. Il n’y a pas eu d’étude pour évaluer si l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) réduit la mortalité
comparativement à la mammographie ou à aucun
dépistage chez les femmes à risque moyen; donc, on
ne recommande pas l’IRM [recommandation faible;
aucune preuve] 12. Elle est aussi beaucoup plus
chère que la mammographie numérique ou sur lm.
13. Ni l’examen clinique ni l’autoexamen des seins ont
pu montrer une réduction de la mortalité causée par
le cancer du sein ou de mortalité de toute cause
[recommandation faible; preuves de faible qualité
pour l’examen clinique et de qualité modérée pour
l’autoexamen12;19;22].
a) Il n’y a pas eu de nouvelles études qui ont
examiné les bénéces de l’examen clinique des
seins depuis les lignes directrices de 1994,
mais il y a des preuves de certains inconvénients
liés à des résultats faussement positifs dans
l’étude d’une cohorte d’envergure23.
b) Deux grandes études n’ont révélé aucune
réduction du risque de mortalité par cancer du
sein associé à l’enseignement de l’autoexamen
des seins chez les femmes âgées entre
31 et 64 ans. On a rapporté des preuves
8. On évalue que moins de 1% des toutes les femmes
sont à risque élevé (risque à vie de > 20 à 25%)
de développer un cancer du sein 16. Les femmes
exposées à un risque élevé sont les suivantes: 16
• les porteuses connues de mutation génétique
(p.ex., BRCA1, BRCA2)
• qui ont une parente au premier degré porteuse
d’une mutation génétique (p.ex., BRCA1, BRCA2)
et qui ont refusé de faire une évaluation génétique
• qui ont reçu des radiations au niveau de la paroi
thoracique (excluant les rayons X) avant l’âge de
30 ans et depuis au moins 8 ans.
Idéalement, l’évaluation du risque devrait être
faite dans un clinique de génétique ou une
clinique spécialisée dans le cancer du sein en
utilisant les outils d’évaluation du risque suivants:
IBIS (International Breast Intervention Study) ou
BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease
Incidence and Carrier Estimation Algorithm). De
plus, on a testé ces outils et montré qu’ils sont les
plus précis à prédire le risque de cancer du sein17.
Remarque: Ces outils exigent une formation spéciale
pour qu’ils soient utilisés efcacement et ne sont
donc pas appropriés dans un contexte de soins de
première ligne.
9. Les caractéristiques de l’histoire familiale qui
indiquent un risque encore plus élevé associé au
cancer du sein et où les tests génétiques devraient
être offerts sont: 16;18
• les femmes qui ont de multiples proches
parentes (mère, sœur, lle) qui ont développé
précocement une cancer du sein (< 50 ans) ou
un seul cas de cancer ovarien, de cancer du sein
bilatéral ou de cancer du sein chez un homme
• les femmes juives descendantes des ashkénazes
qui ont eu un cancer du sein avant l’âge de 60 ans.
Remarque: Les critères pour demander
des tests génétiques varient d’une région à
l’autre au Canada; consulter votre clinique de
génétique locale pour obtenir de plus amples
renseignements18.
10. Environ 5 à 10% des cancers du sein diagnostiqués
sont héréditaires et sont causés par une mutation
génétique qui a été héritée d’un parent. L’estimation
du risque de développer un cancer du sein avant l’âge
de 70 ans chez les porteuses de mutation génétique
BRCA est de 50 à 80% comparativement à 11% dans
la population générale10.
DÉTECTION DU CANCER DU SEIN
11. On rapporte que la sensibilité et la spécicité de la
mammographie à détecter un cancer du sein sont

Dépistage du cancer du sein: conversations avec les femmes Volume 20(6), Mai 2012
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d’inconvénients augmentés liés à l’augmentation
des biopsies de tumeur bénigne aux seins (RR
1,5, IC 95% 1,1–1,9 pour une biopsie d’une
tumeur bénigne au sein)24;25.
RECOMMANDATIONS DE DÉPISTAGE
— chez les femmes ayant un risque moyen
14. Le GÉCSSP utilise le système GRADE (Grades of
Recommendation Assessment, Development and
Evaluation) d’évaluation des preuves dans ses lignes
directrices en se fondant sur les éléments suivants:
à la fois les avantages et les inconvénients résultant
des tests de dépistage; les valeurs et les préférences
des patientes; la qualité des preuves et, lorsque cet
élément s’applique, les coûts de l’intervention 14;19
(voir les niveaux de preuves, page 13).
15. La mise à jour des lignes directrices 12 du GÉCSSP
qui rejoint celle de 2009 du USPSTF (United States
Preventive Services Task Force) 22 fournit des
recommandations de dépistage du cancer du sein
chez les femmes ayant un risque moyen et âgées
entre 40 et 74 ans.
a) Le GÉCSSP, le USPSTF et le NHS (National
Health Service) du Royaume-Uni recommandent
un dépistage de routine chez les femmes âgées
entre 50 et 74 ans, mais pas chez celles âgées
entre 40 et 49 ans (voir le tableau 3). Les
principes derrière les différentes fréquences de
dépistage reètent les différentes interprétations
des preuves disponibles dans les groupes qui
établissent les lignes directrices.
b) La base des recommandations du GÉCSSP
et les preuves sur les bénéces et les
inconvénients sont détaillées dans l’annexe 1
(mammographie) et l’annexe 2 (examen clinique
et autoexamen des seins).
16. Les mises à jour clés des recommandations du
GÉCSSP26;27 chez les femmes ayant un risque moyen
sont:
• la recommandation de ne pas faire de
mammographie de dépistage de routine chez
les femmes âgées entre 40 et 49 ans (voir
l’annexe 1). Les précédentes lignes directrices
ne faisaient aucune recommandation pour ce
groupe d’âge
• de changer l’âge limite supérieure pour la
mammographie de dépistage qui va de 50 à
74 ans (les précédentes recommandations
cessaient ce dépistage à l’âge de 70 ans) et la
fréquence des dépistages (pour passer d’un an
à tous les deux à trois ans)
• la recommandation claire de ne pas faire
d’examen clinique des seins (voir l’annexe 2).
En 1994, les lignes directrices suggéraient
un examen clinique annuel des seins pour les
femmes âgées entre 50 et 69 ans.
Tableau 3. Recommandations actuelles de dépistage du cancer du sein 12;13
Lignes directrices
Mammographie chez les femmes ayant un risque moyen
40 à 49 ans 50 à 74 ans ≥75 ans Examen cli-
nique des
seins
Autoexamen
des seins
GÉCSSP
Canada (2011) 12
Recommandation
de ne pas faire de
dépistage de routine.
Dépistage de
routine tous les
2 à 3 ans
Pas de recom-
mandation
Recomman-
dation de ne
pas faire
Recomman-
dation de ne
pas faire
USPSTF
United States 2
(2009)
Recommandation
de ne pas faire de
dépistage de routine.
Décision individuelle
selon le contexte de
la patiente, (tous les
deux ans, si faite).
Tous les
deux ans
Preuves
insufsantes
Décision
individuelle selon
le contexte de la
patiente, (tous les
deux ans, si faite).
Preuves
insufsantes
Recomman-
dation de ne
pas enseigner
l’autoexamen
aux femmes
NHS Breast
Screening Program
United Kingdom 26
(2011)
Envoi d’invitation à passer une mammographie de routine chez
les femmes âgées entre 50 et 70 ans, tous les trois ans.
Remarque: Le programme a commencé à étendre les
invitations de dépistage aux femmes âgées entre 47 et 73 ans,
et de permettre aux femmes de plus 73 ans de demander un
dépistage aux trois ans, dans un contexte de recherche.
Pas
mentionné
Pas mentionné
GÉCSSP = Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs; USPSTF = United States Preventive Services Task Force;
NHS = National Health Service.