R. RICARD - Régulation médicale des appels au SAMU pour une

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Régulation médicale des appels au SAMU pour une urgence
en ophtalmologie
Rachel RICARD Praticien Hospitalier Urgentiste
Responsable UF Ophtalmologie Médicale CH Mont de Marsan
Les appels au SAMU pour une urgence ophtalmologique représentent en moyenne 1%
de la totalité des dossiers, mais il sʼagit dʼune spécialité où les médecins généralistes et
urgentistes sont moins à lʼaise pour définir une conduite à tenir, et les patients
angoissés par lʼidée dʼune atteinte de leur capital visuel.
Un interrogatoire complet est capital pour une orientation adaptée et pour permettre au
spécialiste éventuellement contacté dʼavoir tous les éléments nécessaires pour pouvoir
donner dʼemblée un avis. De façon surprenante les appelants sont souvent plus
compliants pour répondre à cet interrogatoire détaillé que lorsquʼil sʼagit dʼautres motifs
dʼappel.
Les éléments à recueillir lors dʼun INTERROGATOIRE téléphonique ou lors dʼun
examen sont les suivants :
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DEBUT DES SIGNES (rechercher la notion de traumatisme, même datant de
plusieurs jours)
MODE DʼINSTALLATION (la notion de début brutal pour une baisse dʼacuité
visuelle oriente vers une étiologie vasculaire)
DOULEUR (faire différencier la douleur profonde de la simple sensation de gêne
ou de corps étranger dans lʼœil)
BAISSE DʼACUITE VISUELLE (distinguer la cécité totale de la persistance dʼune
perception lumineuse)
ŒIL ROUGE OU BLANC ? (parler du « blanc de lʼœil » pour la conjonctive, la
rougeur est-elle diffuse ou localisée et circonscrite ?)
Y a-t-il une PHOTOPHOBIE ?
Y a-t-il un BLEPHAROSPASME ? (demander si le patient garde acilement les
yeux ouverts)
Rechercher une amputation du CHAMP VISUEL et faire préciser quelle zone est
atteinte
Faire décrire les PUPILLES (sont-elles symétriques ? bien rondes ? réagissentelles à la lumière ?)
Rechercher des PHOSPHENES (les flashs lumineux sont-ils fixes toujours au
même endroit ou mobiles ?)
Rechercher des MYODESOPSIES (mouches volantes ou filamentsdans le champ
visuel)
Rechercher une DIPLOPIE dans les 9 directions du regard, cette diplopie
persiste-t-elle en mettant une main devant un œil puis lʼautre ?
Y a-t-il un LARMOIEMENT (les yeux sont-ils collés le matin ?)
Rechercher des SIGNES GENERAUX pouvant orienter vers une pathologie
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neurologique, ou les signes accompagnant un glaucome aigu par fermeture de
lʼangle.
Et enfin demander les ANTECEDENTS OPHTALMOLOGIQUES ET GENERAUX,
ainsi que les TRAITEMENTS (certaines pathologies ophtalmologiques ou troubles
de la réfraction prédisposent à des complications précises, certaines pathologies
et médications ont des répercussions sur les yeux.
Pour un patient examiné au SAU ou en cabinet médical, préciser si la douleur est
soulagée par une goutte dʼanesthésique local (douleur dʼorigine cornéenne) et si
la cornée retient la fluorescéine.
Les appels pour des projections dans les yeux justifient le conseil de rinçage immédiat
sur place avant dʼaller consulter.
Les traumatismes pénétrants doivent être orientés immédiatement vers un centre
spécialisé chirurgical.
Toute baisse dʼacuité visuelle brutale totale justifie dʼune VS-CRP en urgence et dʼune
orientation sans délai vers une consultation spécialisée.
Le glaucome aigu par fermeture de lʼangle doit être vu par un spécialiste dans les 3
heures, lʼuvéite antérieure aiguë dans les 24 heures.
Les conjonctivites, ophtalmies des neiges, coups dʼarc, irritations après projections
accidentelles peuvent être orientées en premier lieu vers le médecin généraliste voire
bénéficier dʼune téléprescription.
Nous avons pu constater au SAMU 40 une nette amélioration de la régulation des
appels pour urgences en ophtalmologie après une formation spécifique de régulation
dʼune durée de 2 heures.
RAPPEL DES PRINCIPALES ETIOLOGIES RENCONTREES
I. ŒIL BLANC
ŒIL BLANC AVEC DOULEUR ET NOTION DE TRAUMATISME
Penser au Corps Etranger intra-oculaire et faire une radio de lʼorbite ou un TDM en
urgence
ŒIL BLANC AVEC DOULEUR LORS DES MOUVEMENTS DU GLOBE OCULAIRE
Penser névrite optique ou uvéite postérieure
Le patient doit être vu par un spécialiste dans les 24 heures
ŒIL BLANC AVEC BAISSE DʼACUITE VISUELLE BRUTALE TOTALE (pas de
perception lumineuse)
Occlusion Artère Centrale de la Rétine , Penser Maladie de
Horton si plus de 50 ans et risque de bilatéralisation +++
VS-CRP en urgence, Corticoides et consultation spécialisée dans les 3 heures
ŒIL BLANC ET BAISSE ACUITE VISUELLE LOCALISEE PROGRESSIVE
Penser au décollement de rétine surtout si phosphènes au préalable et terrain myope.
Consultation spécialisée dans les 24 heures.
ŒIL BLANC ET BAISSE DʼACUITE VISUELLE BRUTALE DIFFUSE MAIS PAS
TOTALE (Perception lumineuse, boit bouger la main, compte les doigts)
Penser occlusion veineuse rétinienne ou hémorragie du vitré.
Consultation spécialisée dans les 24 heures.
ŒIL BLANC ET BAISSE DʼACUITE VISUELLE PROGRESSIVE
Cataracte, rétinopathie, glaucome chronique… consultation spécialisée obligatoire mais
non urgente.
ŒIL BLANC AVEC PHOSPHENES ET MYODESOPSIES
Sans aucun autre signe associé et plus de 50 ans, penser au décollement postérieur du
vitré qui est physiologique avec lʼâge. Justifie dʼune consultation ophtalmologique dans
les 3 jours surtout si phosphènes et dans les 24 heures si amputation du champ visuel
(décollement de rétine) ou baisse dʼacuité visuelle diffuse (hémorragie du vitré)
II. ŒIL ROUGE
ŒIL ROUGE AVEC DOULEU AVEC BAISSE DʼACUITE VISUELLE (BAV)
GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE LʼANGLE : BAV majeure, SEMI-MYDRIASE
aréflexique, terrain hypermétrope, signes généraux (nausées, vomissements, malaise
vagal) : consultation spécialisée dans les 3 heures, myotiques, mannitol, Diamox .
UVEITE ANTERIEURE AIGUE ou IRIDOCYCLITE : BAV importante (compte les doigts
à 1 m), photophobie, MYOSIS, iris décoloré, pupille déformée : consultation spécialisée
dans les 24h, collyre mydriatique.
KERATITE : douleur soulagée par un anesthésique local, photophobie, acuité visuelle
peu modifiée. PAS DE CORTICOIDES +++(risque dʼaggravation en cas de virus
herpétique). Antibiotiques locaux, vitamine A, larmes artificielles. Consultation
spécialisée si la douleur persiste au-delà de 48h.
SANS BAISSE DʼACUITE VISUELLE EPISCLERITE : douleur modérée, dilatation des
vaisseaux, épiscléraux superficiels qui disparait avec 1 goutte de néosynéphrine 10%,
traitement local
SCLERITE : douleur importante, œil rouge vif avec parfois zones grisâtres ou bleutées,
rougeur ne disparait pas avec néosynéphrine, 50% associé à la maladie systémique ;
Dans les 2 cas consultation spécialisée dans les 3 jours, motivée par la douleur ++
ŒIL ROUGE SANS DOULEUR
ROUGEUR LOCALISEE HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE
Consultation spécialisée dans les 24 heures en cas de traumatisme.
Contrôle TA et coagulation par médecin généraliste suivant les antécédents et le
traitement. Pas de traitement spécifique.
ROUGEUR DIFFUSE CONJONCTIVITE
Sensation de grains de sables dans les yeux, qui sont collés le matin. Traitement par
lavage au sérum physiologique et collyre antiseptique. Consultation spécialisée si
persistance des signes à J5. PAS DE CORTICOIDES sans avis spécialisé ++++
Attention à la contagiosité +++ Antibiotiques uniquement si conjonctivite bactérienne
sévère ou facteurs de risque.
ŒIL ROUGE TRAUMATIQUE
Dans un contexte traumatique tout œil rouge douloureux avec baisse dʼacuité visuelle,
photophobie, plaie perforante, plaie de paupière doit être adressé en milieu spécialisé
dans les 3 heures avec pansement stérile et coque de protection.
Les simples ulcérations de cornée (douleur soulagée par une goutte dʼanesthésique
local et test à la fluorescéine positif) justifie de traitement antibiotique local et cicatrisant
(idéalement des formes pommades qui font un écran protecteur) et peuvent être revues
par le spécialiste au bout de 2 ou 3 jours si la gêne persiste.
Lʼophtalmie des neiges, la soudure à lʼarc, les projections de produits non caustiques
donnent des kératites ponctuées superficielles qui cicatrisent en 24 à 48 h avec une
pommade antibiotique ou cicatrisante.
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