Traitement des stades localisés
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21/11/2015 CFB Avancées radiothérapie/curiethérapie cancer du col utérin Traitement des stades localisés Nejla Allouache /Delphine Lerouge Service de radiothérapie C.F. Baclesse Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 1 / xx 21/11/2015 CFB cancers du col localement avancés (>Ib2 ) La prise en charge - Repose sur la chimio-radiothérapie concomitante suivie d’une curiethérapie utérovaginale - Innovations techniques et stratégiques => amélioration de l’efficacité Avènement de la chimiothérapie concomitante Apport du curage lombo-aortique de stadification en fonction des informations du PET scan Progrès techniques de la radiothérapie externe conformationnelle, 3D, avec modulation d’intensité Curiethérapie adaptative guidée par l’image 3D Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 2 / xx 21/11/2015 CFB cancers du col localement avancés (>Ib2 ) Alerte NCI 1999 recommande l’ARC à base de sels de platine Meta analyse JCO 2008 ;26(35):5802-12 données actualisées - gain de contrôle locorégional de 9% - gain de SG 5 ans de 6% Etude de Zuliani JCO 2014;32(6):542-7 - gain de SSP à 3 ans de11% - pas d’impact sur la SG Essais récents de l’ARC associant - cetuximab +CDDP ( CETUXICOL) - gemcitabine +CDDP - cidofovir +ARC Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 3 / xx Spécificité 98% pour N pelviens et LAo Sensibilité - pour pelvis 100% - pour N LAo 75% Valeur prédictive négative - en LAo 89 à 92% 8 à 11% de patientes à Pet scan négatif ont une atteinte LAo au curage 21/11/2015 CFB PET scan Si PETscan + en pelvien =>curage aortique, pas de curage pelvien(VPP 98%) Validité du PET scan associé au curage de stadification fait discuter -extension des cibles d’irradiation à la région LAo -surimpression sur N+, nécessitant une escalade de dose (Haie-meder C; radiother Oncol 2010;96(3):351-5) (Gouy S, Morice P Lancet Oncolo 2012;13(5):e212-20) Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 4 / xx 21/11/2015 CFB PET scan et curage de stadification La grande sensibilité du PET scan pour les N LAo n’exonère pas d’un curage de stadification essais randomisés de radiothérapie externe sur LAo - réduction significative du nombre de rechute régionale au prix d’une morbidité accrue (Haie-meder C ,EORTC radiotherapy Oncology198811(2):101-12) -Taux de SG 5ans 58,3% comparable aux N+ pelviens (Leblanc E Gynecol Oncol207;105(2):304-11) Diminution de la toxicité de ces grands volumes cibles passe par une amélioration des techniques d’irradiation Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 6 / xx 21/11/2015 CFB Aide des données de l’imagerie à la délinéation des volumes Les données de l’imagerie, sont utilisées pour la détermination des volumes cibles, OAR et leur délinéation: -Scanner -IRM -PET scan , -fusion d’image - guidelines anatomocliniques , Nécessitent de nouveaux logiciels de fusion d’image pour réaliser la RT3D et la RCMI Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 7 / xx 21/11/2015 CFB Radiothérapie Conformationnelle 3D ( RTC3D ) et radiothérapie par modulation d’intensité (RCMI) La RTC3D utilise une dose uniforme d’irradiation Avec une distribution de dose qui se conforme à la géométrie de la tumeur nécessite un logiciel de dosimétrie 3D la RCMI est aussi une radiothérapie conformationnelle3D dans laquelle la fluence des faisceaux est modulée en cours de séance. le champ d’irradiation est décomposé en de multiples segments avec de forts gradients de dose entre les différents segments Modes de RCMI: ARCTHERAPIE dynamique et TOMOTHERAPIE Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 8 / xx 21/11i/2015 CFB INTERET DE LA RCMI RAPPORT DE L’HAS JANVIER 2015 Recommandations basées sur analyse de la littérature 22 publications ( pas d’études randomisées ) Avis d’experts Accord sur la réduction de toxicité (extrapolation des données de kc de prostate , équivalent des OAR de la région pelvienne) Intérêt pour un meilleur ciblage en s’adaptant à des volumes concaves Permet une escalade de dose sur les Lao et des boost concomitants sur les N Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 9 / xx 21/11/2015 CFB RCMI TOMOTHERAPIE Radiothérapie hélicoïdale qui associe - à un accélérateur linéaire de petite dimension classique avec modulation d’intensité, (système multi lames) , - une fonction scanner intégrée pour l’imagerie de contrôle du positionnement Etudes dosimétriques => capacité à limiter les doses aux OAR ( grêle) dans les grands volumes d’irradiation Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 10 / xx 21/11/2015 CFB Radiothérapie guidée par l’image IGRT Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 11 / xx 21/11/2015 CFB RCMI TOMOTHERAPIE Pelvis 45gy sur une iso dose 100% Paramètres et ganglions envahis => boost concomitant de 10 à 15 gy avec nécessité d’un complément de dose par curiethérapie utérovaginale (autorise une vraie escalade de dose) Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 12 / xx Avancées en curiethérapie 21/11/2015 CFB Avancées en curiethérapie Diapo IGR Module curiethérapie Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 14 / xx 21/11/2015 CFB APPORT DE L’IMAGERIE Échographie pelvienne IRM pelvienne (séquences coronale,sagittale,axiale T2) Interprétation difficile, « grey zone » Évaluation de la réponse à la RTE et facteur pronostic sur le contrôle local. Hatano et al, Int J Radiat Oncology Biol Phys,1999; Mayr et al., Int J Radiat Oncology Biol Phys,2005 Réalisation d’IRM, appareil de curiethérapie compatible en place. Briot et al, Radiother Oncol,2001 TEP-FDG: Évaluation de la réponse, dose de curiethérapie adaptée? Étude de Lin et al., Int J Radiat Oncology Biol Phys,2005 Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 15 / xx 21/11/2015 CFB Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 16 / xx ICRU 38* 21/11/2015 CFB Volume tumoral: GTV, CTV HR, CTV IR 3 volumes différents GEC ESTRO Organes à risque: Vessie Rectum *d’après Recommendations for 3D image-based cervix cancer brachytherapy; 17 / xx Pötter et al, Radiotherapy and Oncology,78(2006),67-77 21/11/2015 CFB Définition du CTV HR Diapo IGR Module curiethérapie 18 / xx 21/11/2015 CFB Définition du CTV RI Diapo IGR Module curiethérapie 19 / xx 21/11/2015 CFB Exemple cancer du col IB2 Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 20 / xx 21/11/2015 CFB Dosimétrie Inverse/PDR Introduction de contraintes de dose/Prioriser les objectifs Bas Débit de Dose Pulse Dose Rate 21 / xx 21/11/2015 CFB PERSPECTIVES RCMI et curiethérapie 3D guidée par l’image considérées comme des avancées techniques majeures non remises en question Etude EMBRACE ( GEC-ESTRO) va assoir la curiethérapie guidée par l’IRM comme standard Autres directions: remplacer l’IRM par l’échographie endo rectale Radiothérapie adaptative boosts concomitants à dose plus élevées Place à définir de la stéréotaxie et de la protonthérapie Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 22 / xx 21/11/2015 CFB perspectives Avancées des 10 dernières années en cancérologie gynécologique 23 / xx MERCI
