depistage non invasif des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l`adn

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DEPISTAGE NON INVASIF
Service de cytogénétique
DES TRISOMIES 13, 18 ET 21
PAR ANALYSE DE L’ADN FŒTAL CIRCULANT
PATIENTE
Tel :
04 73 75 07 12
Fax :
04 73 75 07 04
PRESCRIPTEUR
Nom de Naissance : …………………………………………………..
Cachet du prescripteur
Nom Usuel :……………………………………………………………….
RPPS :
Prénom : ……………………………………………………………………
Tel :
Adresse……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Date de naissance ………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Taille : _ _ _ cm
Poids (avant grossesse) : _ _ _ , _ Kg
Grossesse Unique :
Oui
Non
Fécondation in vitro :
Oui
Non
Date de début de grossesse : _ _ / _ _ / _ _ _ _
CN : _ _ , _ _mm (Test contre-indiqué si >3.5mm)
Don d’ovocyte :
Oui
Non
Nombre d’embryon : _
NB : Grossesse Multiple, don d’ovocyte : test contre-indiqué pour certains logiciels: (contacter le laboratoire avant)
INDICATIONS (joindre obligatoirement le compte-rendu)
Marqueurs sériques maternels SANS Hyperclarté nucale (<3.5mm) et SANS anomalie échographique
Risque élevé (1/10 à 1/250)
Risque intermédiaire (1/251 à 1/1000)
Dépistage du 1° trimestre
Dépistage intégré du 2° trimestre
Dépistage par les marqueurs du 2° trimestre seuls
Grossesse de découverte tardive (>18 sa) chez une femme d’âge supérieur ou égal à 38 ans
Antécédent de grossesse avec trisomie 18, 21, 13 (compte-rendu à joindre)
Un des membres du couple est porteur d’une translocation impliquant les chromosomes 13 ou 21
Marqueurs sériques hors borne:
MoM PAPP-A <0.25
HCG < 0.25
HCG >5Mom
PRELEVEMENT
Réalisé le _ _ / _ _ / _ _ _ _ Heure de prélèvement : _ _ h _ _ Préleveur :……………………………………………….
Site de prélèvement (établissement) : ……………………………………………………………………………………..
A prélever sur un tube STREK (10ml) : Tubes transmis sur demande par le service de cytogénétique du CHU.
Prendre contact au secrétariat : 04 73 75 07 12
Mars 2016
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