Aspect Ethiques Dr A. HIRSCHAUER

Dénutrition et Cancer
ASPECTS ETHIQUES SUR L’HYDRATATION ET
LA NUTRITION:
SOINS OU TRAITEMENTS?
ETHIQUE ET LOI
En amont de la loi: l’éthique fonde la loi
Ethique = principes moraux et politiques démocratiques fondateurs
du droit, des règles qui ont pour visée le « vivre bien ensemble »
En aval de la loi : l’éthique permet d’appliquer la loi
Ethique = éthique appliquée. Ex. éthique Médicale
Le Droit est censé assurer la protection de l’homme
et cette protection doit être d’autant plus accrue
qu’il existe un état de faiblesse, de vulnérabilité,
de fin de vie ou lorsque le patient est inconscient.
Loi du 22 avril 2005 :
Droits
des malades et fin de vie
(votée à l’unanimité par 548 voix à l’Assemblée nationale le 01/12/2004)
Lecture commentée & droits des personnes âgées
Issue du travail d’une commission parlementaire
qui a travaillé intensément avec l’audition de médecins, de philosophes,
de sociologues, de représentant des cultes, d’acteurs de soins palliatifs,
de représentants du corps social.
Le résultat final est un imposant rapport d’enquête
de plus 1200 pages intitulé « Respecter la vievie-Accepter la mort ».
Peut-on décider des conditions de sa fin de vie ?
Le contexte de
• Des conditions du décès de Vincent Humbert le 29 septembre 2003.
• Création le 15 octobre 2003 d’une commission parlementaire.
• Rapport parlementaire le 30 juin 2004.
• Loi votée par l’assemblée nationale à l’unanimité le 22 avril 2005.
La loi du 22 avril 2005 relative aux
droits des malades et à la fin de vie
Un double objectif
1. Renforcement des droits du
malade.
2. Reconnaissance des droits
spécifiques des patients en fin
de vie.
Un double cadre
1. Législatif : modification du
code de la santé publique.
2. Réglementaire : modification
du code de déontologie
médical.
Le refus de l’obstination déraisonnable
Le refus de l’acharnement thérapeutique
« Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable
lorsqu’ils apparaissent :
• Inutiles
• Disproportionnés
• N’ayant d’autre effet que le seul
maintien artificiel de la vie
Article 1er
Ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris »
« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après
l’avoir informée des conséquences de son choix »
Le refus de l’obstination déraisonnable et la possibilité d’arrêter ou de ne
pas entreprendre des investigations, des soins inutiles,
tout en assurant la qualité de vie du patient.
Expression de la volonté des malades
Art 3 et 4: patient conscient et non en fin de vie
Art 6: patient conscient et en fin de vie
Art 5 et 9: patient inconscient en fin de vie ou non
Expression de la volonté des malades
(patient conscient et non en fin de vie)
Article 3
Renforcement de la loi Kouchner de 2002
Réponse à la peur des malades de ne pas être écoutés
•La personne a le droit à réclamer l’abstention ou
l’arrêt de tout traitement y compris si cela risque d’entraîner la mort
mais le patient doit pouvoir accéder à des soins palliatifs.
•Le médecin est dans l’obligation d’informer le malade
sur les conséquences de ses choix
et doit tout mettre en œuvre pour le convaincre
d’accepter les soins indispensables
« Un » petit mot change et « tout » change
Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 1111-4
du code de la santé publique, les mots :
« un traitement » sont remplacés par les mots : « tout traitement».
Commentaires article 3
Lors de la discussion en séance plénière à l’Assemblée
Nationale, nutrition artificielle et hydratation artificielle n’ont
pas été considérées comme des soins de confort mais comme
un traitement. Ainsi, le patient conscient peut refuser le
maintien en vie par une hydratation et une nutrition
artificielle mais il doit pouvoir bénéficier de soins de confort
de fin de vie.
Pour résumer: Expression de la
volonté des malades conscients
• Le médecin doit respecter la volonté de la personne
malade.
• Il peut faire appel à un autre membre du corps médical.
• Le malade doit réitérer sa décision après un délai
raisonnable.
Patient non en
fin de vie
Patient en fin de vie
• Le médecin doit respecter la volonté de la personne
malade.
La décision est inscrite dans le dossier médical.
Lui proposer une prise en charge palliative
Définition de la fin de vie ?
Absence de notion de délai raisonnable en fin de vie ?
Article 9
(patient inconscient en fin de vie ou non)
Le médecin peut limiter ou arrêter un traitement
inutile ou disproportionné ou n’ayant d’autre objet
que la seule prolongation artificielle de la vie à condition
d’avoir respecté une procédure collégiale, consulté la
personne de confiance, la famille et, le cas échéant,
les DA.
La décision du médecin est motivée et inscrite sur le
dossier médical et le médecin s’engage à réaliser des soins
palliatifs.
Expression de la volonté
des malades inconscients
• Respect d’une procédure collégiale
Patient non en
fin de vie
• Consultation
Personne de confiance, famille à défaut
Proches le cas échéant
Patient en fin de vie
Les directives anticipées
• Prise de décision par le médecin
qui prend en charge le patient
La décision est inscrite dans le dossier médical.
engager une prise en charge palliative
En application de la
Loi du 22 avril 2005
Décrets du 7 février 2006 :
n°2006-119 relatif aux directives anticipées
n°2006-120 relatif à la procédure collégiale
n°2006-122 relatif au contenu du projet d’établissement ou de
service social ou médico-social en matière de soins palliatifs
Décrets du 7 février 2006 : n°2006-120
relatif à la procédure collégiale
En décision de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés à un patient en incapacité
de s’exprimer : obligation de procédure collégiale.
Concertation avec l’équipe de soins
Décision médicale
Prise en compte des
directives anticipées
Sur avis motivé d’un médecin consultant,
sans lien hiérarchique
Avis de la personne de confiance,
et de la famille
Mineur/majeur protégé :
avis des titulaires de l’autorité
Décision motivée : avis recueillis, nature et sens des concertations au sein de l’équipe
et motifs de décision sont inscrits dans le dossier du patient.
Conclusion
• Refus de l’euthanasie.
• Inscription dans la loi.
• Développement des soins palliatifs.
• Refus très clair de l’acharnement thérapeutique.
• Définition de procédures plus claires et plus lisibles.
• Renforce le droit des malades
Refus de l’obstination déraisonnable
Meilleure définition des directives anticipées
Meilleure définition de la personne de confiance
Plus grande prise en compte de l’avis du patient
Inscription dans le dossier médical.
Nécessite une réflexion sur ce que l’on souhaite ou souhaiterait dans une
situation où l’on ne pourrait plus s’exprimer.
CONCLUSION
Loi de juin 1999 concernant les soins palliatifs.
Loi du 04 mars 2002 relative aux Droits des malades.
Loi du 22 avril 2005 relative aux Droits des malades et
à la fin de vie.
Code de déontologie médicale.
Charte du malade hospitalisé.
Charte de la PA dépendante.
SOINS ou TRAITEMENT?
Le mot « soigner » a 3 significations (Petit Larousse illustré 2002) :
1- « Avoir soin de quelqu’un, de quelque chose, s’en occuper.» (=
s’occuper de l’être dans sa globalité)
2- « Procurer les soins nécessaires à la guérison de quelqu’un »
(= donner un traitement)
3- « Apporter de l’application à quelque chose »
(= s’appliquer à ce que l’on fait)
Tout traitement est un soin mais tout soin n’est pas un traitement
Le traitement est l’ensemble des moyens pour soigner une
maladie ou pallier une insuffisance naturelle
Le soin est une manière d’être attentif à la personne même s’il n’y
pas toujours d’insuffisance fonctionnelle
QUELQUES RAPPELS
L’être vivant se définit par sa capacité de subsister, de croitre,
de se déplacer, de se reproduire
D’où tire-t-il cette force, cette capacité?
Qu’est-ce que l’aliment?
C’est une matière étrangère au sujet, que le sujet ingère et
qui produit une énergie nécessaire à la conservation du
corps vivant
Dans notre perspective ce n’est pas l’assimilation qui est en
cause initialement mais l’administration
L’ASSIMILATION
L’aliment en tant que tel n’est rien s’il n’y a pas assimilation,
transformation de l’aliment en énergie. Il faut donc que le corps en
soit capable: intégrité du tube digestif ou des vaisseaux, métabolisme.
C’est donc la personne qui se nourrit de
l’aliment et non l’inverse.
L’assimilation agit à 3 niveaux:
1. Végétatif avec la satisfaction hédonique du corps (pesanteur
2.
3.
gastrique, salivation, hypoglycémie…)
Sensitif avec la satisfaction des sens (à l’inverse un sentiment
d’inutilité affecte le plaisir de la gustation)
Intellectif avec la notion de convivialité, de partage symbolique et
essentiel
NB: l’alimentation artificielle ne touche que le premier niveau
HYDRATATION, NUTRITION:
SOINS ou TRAITEMENT?
Sous l’angle du soin qui entretient la vie humaine c’est
un devoir des soignants que de nourrir
(le respect de la personne passe en premier lieu par le respect de son corps:
nourrir, vêtir, laver><camp de concentration)
Sous l’angle de la technique (alimentation entérale ou
parentérale) c’est important de connaitre les indications
CAR:
Faut-il nourrir coute que coute,
Peut-on interrompre une alimentation artificielle sans
commettre une euthanasie?
VALEUR DU REFUS DE SE NOURIR
Quelle est la valeur d’un refus à s’alimenter, quelle est l’autonomie
décisionnelle puisque la personne va alors à l’encontre de son bien
premier qui est celui du maintien de sa vie? Quelle est sa liberté?
Chercher à décrypter le sens de ce refus:
1. Impossibilité du corps de poursuivre une assimilation
2. Maladie psychiatrique
3. Raison philosophique?
PEUTPEUT-ON FORCER
QUELQU’UN A SE NOURRIR?
Devant un enfant qui refuse les parents ne se résolvent pas à
ce refus
Il n’y a pas d’argument éthique à ne pas user de stratagème
pour le nourrir mais les moyens choisis doivent procurer des
bénéfices supérieurs aux contraintes du stratagème (ex de la
contention de la seule main motrice de l’hémiplégique qui arrache sa SNG)
On ne peut nourrir quelqu’un coute que coute s’il
le refuse mais il ne faut pas renoncer sans inciter
d’autant plus si une assimilation reste possible et
sans danger
LES SOIGNANTS PEUVENTPEUVENT-ILS STOPPER
UNE ALIMENTATION ARTIFICIELLE?
Meurt-on de faim et de soif?
Pas de ces sensations qui disparaissent assez vite mais de ce qu’elles signifient:
dénutrition et déshydratation.
Si l’alimentation est un soin:
1. L’aliment nécessite d’être assimilé
Si l’alimentation est possible mais la personne n’en tire plus de profit car:
1. l’assimilation diminue
2. La déperdition énergétique>apport nutritionnel
Les risques d’obstination apparaissent.
Ce soin devient-il alors un traitement et à ce titre pourrait-il être arrêté?
Un soin doit respecter la finalité pour laquelle il est fait. Dès lors que la finalité
devient de moins en moins accessible, il devient de moins en moins légitime de
le dispenser. Même un soin peut donc être arrêté s’il n’atteint plus la finalité
pour laquelle il est prévu ou s’il devient dangereux.
DEMARCHE COLLEGIALE
Cette prise de décision difficile qui associe plusieurs niveaux de
sens pour la personne concernée et où il faut rassembler des
connaissances médicales, éthiques, juridiques nécessite:
1. une démarche collégiale que le patient soit conscient
ou non puisque sa vie est en jeux,
2. Une adaptation de l’accompagnement pour que la
personne poursuivre au mieux sa finalité propre.
LES RECOMMANDATIONS
« Il va mourir de faim, il va mourir de soif? »
Que répondre?
Le refus alimentaire
Réévaluation des indications de la GPE
Troubles de la déglutition
Soins de bouche
Groupe SFAP/SFGG, juin 2007 www.sfap.org
NB:
SNG pour 15 à 21 jours; 46% pneumopathie
61% agitation
Sonde de gastrostomie: espérance de vie >3semaines
éviter les complications