La croissance cranio
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UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique CROISSANCE CRANIO-FACIALE & MORPHOGENESE DES ARCADES ► CE QU'IL FAUT RETENIR • La croissance crâniofaciale dépend de facteurs héréditaires mais subi aussi l'influence des grandes fonctions oro-faciales, dont la face est le support et tout particulièrement la:ventilation puis la mastication. • La morphogenèse des arcades correspond à la croissance et au modelage des bases osseuses maxillaires et mandibulaires, en rapport avec les phénomènes de dentition. les procès alvéolaires vont jouer un rôle de rattrapage entre la croissance mandibulaire et celle du maxillaire, d'où l'importance d'un joint dentaire correct. • La clé d’occlusion est le rapport inter-canine, car c’est cette zone qui subit le moins de changements lors de la morphogénèse. ►PLAN 1.INTRODUCTION...........................................................................................................................................2 2. CROISSANCE CRÂNIO-FACIALE.............................................................................................................2 3. FACTEURS D'INFLUENCE........................................................................................................................7 4. RELATIONS AVEC LA CROISSANCE GÉNÉRALE................................................................................10 5. MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES...................................................................................12 6. CONCLUSION..........................................................................................................................................19 ► BIBLIOGRAPHIE 1. AKNIN J.-J. Croissance crâniofaciale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-455-C-10, 2008. 2. BERTHET A., DELAMAIRE M., JACQUELIN L.F. Interception précoce des dysfonctions orofaciales. Chir Dent France 2001, 1046, 40 - 44. 3. BENAUWT A. ET LORETTE A. : Manuel d’orthodontie pour omnipraticiens, Ed. SNPMD, Paris 1990 Louis-Frédéric JACQUELIN, PU PH Od. pédiatrique (Reims) Yves DELBOS MCU-PH Od. pédiatrique (Bordeaux) Annie BERTHET, MCU PH Od. pédiatrique (Reims) Béatrice RICHARD, MCU-PH Sc biologiques (Bordeaux) lf.jacquelin@univ‐reims.fr v 2.00 - septembre 2009 1 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 1. INTRODUCTION • La connaissance des phénomènes de croissance est nécessaire en odontologie pédiatrique ou en orthopédie dento-faciale : il est important de pouvoir situer l’enfant sur sa courbe de croissance, pour en connaître le taux et la quantité résiduelle afin d’établir un diagnostic et un plan de traitement adapté. Il est important de savoir ce qu’est une croissance normale et dans quelles conditions elle peut se développer, de repérer des situations ou des évolutions pathologiques. • Si le potentiel de croissance est en grande partie sous la dépendance de facteurs héréditaires, il ne peut s'exprimer sans l'influence de l'environnement, représenté par les grandes fonctions oro-faciales, dont la face est le support : ventilation, mastication mais aussi vision et olfaction ou qui lui sont étroitement attachées : déglutition, phonation. • La morphogenèse des arcades correspond à la croissance et au modelage des bases osseuses maxillaires et mandibulaires, en rapport avec les phénomènes de dentition. Rappelons (cf cours de physiologie dentaire appliquée) que le terme de dentition désigne la dynamique d'évolution de la denture, (formation des bourgeons dentaires, minéralisation, éruption, mise en occlusion) alors que la denture, qui représente l'ensemble dents, n'est qu'un terme descriptif d'anatomie. 2. CROISSANCE CRÂNIO-FACIALE 2.1. 2.1.1 CROISSANCE DU CRÂNE Base crânienne • La base crânienne correspond à une entité plus large que l'on pourrait penser puisqu'elle comprend non seulement le sphénoïde, l'ethmoïde et l'occipital mais aussi le frontal et les 2 pariétaux réunis par des synchondroses ou des sutures membraneuses. Les synchondroses, sous la dépendance de facteurs génétiques, sont responsables de la croissance primaire ; les sutures membraneuses, sous la dépendance de facteurs environnementaux, de la croissance adaptative. • L'augmentation en longueur et en largeur, essentiellement due aux synchondroses, est complétée par une croissance modelante (aposition/résorption) responsable d'une augmentation en épaisseur et de la sculpture ou de l'adaptation des loges et orifices anatomiques. • La croissance de la base crânienne a d'importantes répercussions sur l'architecture crânio-faciale. • Repère : ossification de la suture sphénobasillaire à 18 ans 2 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 2.1.2 Voûte crânienne • La voûte crânienne se constitue à partir d'éléments du frontal, pariétal, occipital et des grandes ailes du sphénoïde. La croissance repose sur des mécanisme d'ossification membraneuse et de phénomène de résorption interne sous l'influence de l'expansion du cerveau qui va doubler de volume entre 0 et 6 ans, tripler entre 0 et 20 ans. • Repère : fermeture de la dernière fontanelle (bregmatique) à 3 ans. 2.2. 2.2.1 CROISSANCE FACIALE Croissance du complexe naso-maxillaire • Outre les os maxillaires, ce complexe englobe l'os lacrymal, os nasal, l'os zygomatique, le palatin et le cornet inférieur. Les processus d’accroissement qui s’effectuent dans les trois sens de l’espace sont d'origine suturale et de remodelage periosté. • Pour Enlow, le mécanisme de croissance modelante est synchrône de la croissance suturale et de même nature. Ce mécanisme est continu, successif et simultané, s’effectuant d’un bout à l’autre de l’os, auquel il garde sa forme et ses proportions. 2.2.2 Croissance transversale • Les sutures médianes internasales, intermaxillaires et interpalatines unissent des os essentiellement d’origine membraneuse et n’ont pas de potentiel de croissance propre mais se comportent suivant le mot de Delaire comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique ». Après cinq ans, ces sutures sont pratiquement inactives à l’exception de la suture palatine médiane . Le palais s’élargit en arrière par l’allongement divergent de l’arcade, au fur et à mesure de l’apparition des dents monophysaires. En revanche la suture palatine médiane n’est pas synostosée avant 25 ans ce qui provoque une augmentation de la largeur intermolaire plus forte que la largeur intercanine d’où un élargissement en éventail. • Le modelage comprend des phénomènes d’apposition d’os à la surface de certaines zones et de résorption dans d’autres. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d’activité des sutures. • L’action des fonctions regroupant la vision, la respiration, la phonation et la déglutition détermine la notion de « matrice fonctionnelle » pour Moss. Il s'agit de l'ensemble des tissus mous et des espaces vides liés à une fonction donnée, qui exercent une action sur les os de la face et participent à leur conformation et leur orientation. Le maxillaire est un véritable carrefour fonctionnel de la face ; sa position dans l’espace, sa croissance n’étant pour Moss que des réponses à la croissance primaire de ses matrices fonctionnelles. 3 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 2.2.3 Croissance verticale et antéro-postérieure • Ces deux croissances, liées entres elles, sont sous l’influence du système adaptatif sutural périmaxillaire et des phénomènes de remodelage. • La croissance antéro-inférieure du maxillaire se fait grâce à l’action des sutures frontomaxillaires, maxillo-malaires, zygomatico-malaires, ptérygo-palatines, prémaxillo-malaires et palatines transverses sous l’influence active du septum nasal. La croissance du septum nasal sollicite l’allongement du maxillaire en induisant la croissance au niveau des sutures précédentes. • La suture palatine transverse joue un rôle important dans la croissance antéro-postérieure au niveau du palais : son activité de cette suture persiste jusqu’à la fin de la croissance. Au cours de la croissance, cette suture se déplace vers l’arrière et en dehors ce qui permet l’écartement des tubérosités et la divergence de l’arcade alvéolo-dentaire supérieure. • Le modelage prend une importance fondamentale, en avant au niveau de l’épine nasale antérieure et surtout au niveau des tubérosités et des apophyses ptérygoïdes qui jouent le rôle principal dans la croissance sagittale. Cette poussée sagittale, s'accompagne d'une résorption de la zone antérieure et inférieure du maxillaire, ce qui rend plus saillante la partie maxillaire correspondant au nez. • La croissance périostée assure une croissance proportionnée des os et intervient à différents niveaux – – – – – au niveau des procès alvéolaires qui se développent par apposition osseuse contribuant à la croissance verticale totale du complexe naso-maxillaire tout au moins dans sa partie postérieure [20]. au niveau de la voûte palatine qui suit un mouvement de descente par résorption du plancher des fosses nasales associée à une apposition sur la face buccale du palais. Au niveau des tubérosités et des crêtes alvéolaires par une apposition osseuse importante permettant l’allongement de l’arcade dentaire Au niveau du bord libre postérieur de la lame horizontale du palatin par une apposition osseuse permettant l’allongement du palais osseux Au niveau des apophyses frontales et zygomatiques par une apposition osseuse tandis que la partie antérieure du maxillaire se creuse par résorption caractérisant le remodelage des contours externes de la face. 4 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 2.3. CROISSANCE MANDIBULAIRE • La mandibule, eos impair, médian, et symétrique : c’est le seul os mobile de la face grâce à l'articulation temporo-mandibulaire qui le relie à la base du crâne. • Selon Moss et Schudy, la mandibule est la réunion de quatre entités qui s’accroissent individuellement : – – – – corps procès alvéolaire antérieur procès alvéolaire postérieur branche (dite montante) et te mandibulaire (condyle) 2.3.1 accroissement en largeur • A la naissance, la mandibule est constituée de deux parties réunies sur la ligne médiane par la suture symphysaire. Peu après la naissance, par disparition du cartilage de la symphyse les deux hémi-mandibules se solidarisent. • L’augmentation de largeur de la mandibule résulte donc essentiellement de son allongement, associé à la divergence progressive de l’arc mandibulaire dans sa partie postérieure. La résorption modelante contribue un peu à l’élargissement mandibulaire. 2.3.2 Accroissement en longueur • Accroissement de la branche : il se produit une apposition osseuse très importante le long du bord postérieur associée à une résorption du bord antérieur. Celle-ci est un peu moins importante de telle sorte que la branche recule mais aussi s’épaissit de la naissance à l’âge adulte. Ce processus continue jusqu’à l’évolution des dents de sagesse. Les deux hémicorps mandibulaires étant divergents, il en résulte que les deux ramus s’écartent avec la croissance. • Accroissement du corps mandibulaire : l’augmentation de longueur du corps mandibulaire dépend essentiellement de la résorption du bord antérieur de la branche montante. Le menton se modèle autant par résorption sus-symphysaire que par apposition symphysaire. 2.3.3 Accroissement en hauteur • La branche mandibulaire est très courte à la naissance. Elle s’accroît grâce : à l’activité du cartilage condylien. Pour certains auteurs le cartilage condylien est un centre de croissance adaptative alors que pour d’autres ce serait un centre de croissance propre guidant la croissance mandibulaire. Un remodelage osseux donne sa forme définitive à la tête et au col du condyle. Cet accroissement va déterminer la dimension verticale en même temps que la longueur totale de la mandibule. La croissance condylienne est appelée à s’équilibrer avec la croissance alvéolaire pour réaliser l’occlusion dentaire. 5 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique à l’apposition périostée sur les procès alvéolaires conjointement aux phénomènes de dentition. Selon Petrovic, il faut considérer les mécanismes régulateurs de l’ajustement occlusal qui interviendrait aussi dans le contrôle de la croissance du cartilage condylien. à l’apposition osseuse le long du bord inférieur de la mandibule éloignant le canal dentaire de la surface de l’os. 2.3.4 Direction de croissance mandibulaire • Au cours de la croissance la mandibule se déplace vers le bas et l’avant par l’action conjuguée de la croissance condylienne et alvéolaire. Bjork a classiquement décrit deux typologies opposées qu’il appelle : « la rotation antérieure » et « la rotation postérieure » et qu’il explique par un différentiel de croissance condylienne et alvéolaire. a- rotation mandibulaire antérieure : b- rotation mandibulaire postérieure : 1. col du condyle orienté vers le haut et l’avant, 2. canal mandibulaire : courbure accentuée, 3. angle mandibulaire fermé, 4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l’axe de l’incisive inférieure n’est pas dans l’axe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire épaisse, 7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 8. hauteur de l’étage inférieur de la face diminuée 1. 2. 3. 4. 5. col du condyle orienté vers le haut et l’arrière, canal mandibulaire : courbure faible, angle mandibulaire ouvert, bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque, axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l’axe de l’incisive inférieure est dans l’axe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire mince, 7. angles interdentaires postériers peu ouverts, 8. hauteur de l’étage inférieur de la face augmentée. 6 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 2.3.5 Croissance des procès alvéolaire • La croissance des procès alvéolaires est de type périostée. Elle est dépendante des phénomènes de dentition : les procès alvéolaires se développent avec l’éruption et la mise en place fonctionnelle des dents et du desmodonte. L’os alvéolaire diminue avant la chute des dents temporaires puis se réaccroit rapidement avec l’apparition des dents définitives et il ne regagnera sa hauteur primitive qu’après plusieurs années. • Pour la plupart des auteurs, les procès alvéolaires vont jouer un rôle de rattrapage entre la croissance mandibulaire et celle du maxillaire, réduisant ainsi les malocclusions qui seraient beaucoup plus importantes si les dents suivaient strictement les bases osseuses. La croissance des procés alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. • Le rôle compensateur des procès alvéolaires se fait dans le sens antéro-postérieur mais aussi de façon importante dans le sens vertical. Ils ne cesseront d’être remaniés pour compenser l’usure occlusale et la dérive mésiale physiologique. De plus les procès vont être soumis aux forces musculaires et aux fonctions environnantes de toutes sortes qui vont contribuer à la forme des arcades alvéolaires. Leur direction de croissance est oblique en bas et en dehors au maxillaire, et en haut et en dedans à la mandibule, ce qui explique la circonscription de la mandibule par le maxillaire. • Les contacts dentaires, principalement au niveau des secteurs postérieurs sont importants pour adapter et coordonner la croissance entre le mandibule et le maxillaire. 3. FACTEURS D'INFLUENCE 3.1. 3.1.1 FONCTIONS ORO-FACIALES La ventilation • La ventilation est une fonction vitale qui permet d'apporter l'oxygène nécessaire. C'est aussi celle qui a le plus d'impact sur la croissance faciale. • Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez (conditionnement de l’air inspiré par régulation des débits aériens, filtration, humidification, et réchauffement) se doublent chez l’enfant d’une fonction morphogénétique mettant en jeu l’expansion volumétrique par le flux aérien. En effet, le passage de l’air dans les fosses nasales est en partie responsable du développement tridimensionnel des cavités narinaires, naso-sinusiennes et naso-pharyngées. Par conséquent, tout trouble de la ventilation nasale ou toute pathologie de la muqueuse s’accompagnera d’une anomalie de la croissance naso-sinusienne. Par contre la perte prématurée de dents temporaires aura peu ou pas d’impact sur cette fonction. 7 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 3.1.2 La nutrition : mastication et déglutition La mastication apparaît avec l’établissement de la denture temporaire, et en particulier avec la mise en occlusion des molaires temporaires qui coïncide avec le passage vers une alimentation de plus en plus solide et résistante. Cette première relation d’intercuspidation va verrouiller les relations sagittales et transversales entre les bases osseuses et assurer la coordination de la croissance des mâchoires maxillaires et mandibulaire et aura donc un impact sur la croissance alvéolaire qui se fera moins bien si des dents manquent. Pour stimuler la croissance, il est indispensable que l’appareil manducateur soit sollicité dès la naissance. Il faut veiller à l'introduction d'une alimentation solide en temps utile et de texture appropriée. Plus l’aliment sera dur et épais, plus le travail musculaire, l’amplitude des mouvements et la durée des cycles masticatoires seront importants. En revanche une insuffisanc de la fonction masticatrice chez l’enfant va perturber sa croissance maxillo-faciale : d’où l’intérêt de placer des prothèses chez de jeunes enfants édentés. La langue joue un rôle primordial dans la morphogenèse des arcades et la position des dents, par l’intermédiaire des pressions qu’elle exerce sur les différentes structures environnantes lorsqu’elle est en mouvement, en fonction (déglutition, phonation), ainsi que par sa mobilité mais surtout quand elle est au repos, car il s'agit d'un appui constant. Avec la mastication, les réflexes de succion disparaissent normalement au profit d’une déglutition en intercuspidie maximale avec appui de la pointe de la langue au niveau de la papille rétroincisive: c’est la déglutition de type adulte. De la naissance jusqu’à environ 4 ans il existe une déglutition infantile qui se déroule avec les arcades dentaires séparées et une interposition de la langue. Le passage de la déglutition infantile à celle de l’adulte s’installe progressivement à la suite de : l’éruption des dents, – la diminution proportionnelle de la langue par rapport à la cavité buccale, – la maturation neuromusculaire, – le changement d’alimentation. Cette période de transition dure environ 8 à 16 mois. – La langue, de par sa position au repos et lors de la déglutition va agir sur l’ensemble maxillo-facial. Au repos, la langue doit être en position haute au contact de la voûte palatine, la pointe étant au contact de la papille rétro-incisive. La position de repos est, tout comme la déglutition, le fruit d’une lente maturation au cours de la croissance : – Ainsi, jusqu’à 4 mois, la langue est constamment horizontale, pointe entre les crêtes et même entre les lèvres; – Entre 4 et 6 mois, elle recule même si les dents ne sont pas apparues. La pointe n’est plus interposée chez la majorité des enfants. – Entre 6 et 8 mois, elle a reculé et sa pointe est au contact du palais. 8 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique La langue peut adopter un grand nombre de positions défavorables pour les proccès alvéolaires : elle peut être trop haute ou trop basse ; trop antérieure ou postérieure, trop étroite, ou encore trop large et s’étaler entre les arcades (en particulier quand des dents manquent). • L’action morphogénétique de la posture linguale sur la croissance sagittale et transversale du maxillaire de la voûte palatine est admise par tous les auteurs. Ceci explique les insuffisances de développement maxillaire en relation avec la langue basse ou la microglossie. Les indications de croissance que la langue porte sur le maxillaire seraient ensuitetransmises à la mandibule grâce à l’occlusion dentaire répétée environ une fois par minute au cours de la déglutition. 3.1.3 La phonation • La phonation est l’ensemble des facteurs physiologiques et neurophysiologiques qui concourent à la production de la voix et plus particulièrement de la parole. Elle est propre à l’espèce humaine.Le son est émis par la glotte au niveau du larynx. Il est transformé au cours de son passage dans les cavités pharyngées et buccales, pour devenir un langage articulé. • Cette fonction fait intervenir les musculatures faciale, vélaire et linguale et aura une action morphogénétique plus évidente sur l’os alvéolaire que sur l’os basal. Toute perturbation au niveau de ces différentes musculatures aura des conséquences sur la morphogenèse maxillo-faciale. • Selon Fournier l’ensemble posture de repos, déglutition, prononciation des palatales est indissociable : ou bien les trois fonctions sont anormales, ou elles sont toutes les trois correctes. 9 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 4. RELATIONS AVEC LA CROISSANCE GÉNÉRALE 4.1. DIFFÉRENTES PHASES DE LA CROISSANCE STATURALES – La période infantile de la naissance à 4 ans, période durant laquelle le taux de croissance diminue de façon importante après un phase de croissance rapide durant les 6 premiers mois,. Elle correspond à la période de la première dentition. – La période juvénile de 2 ans à 10-11 ans pour les filles et 12-13 ans pour les garçons. Le taux de croissance staturale diminue. Elle correspond à la moyenne enfance avec l’établissement de la denture mixte et à la grande enfance durant laquelle on notera une grande stabilité dimensionnelle des arcades et une denture mixte stable. – La période adolescente de 10-11 ans pour les filles et de 12-13 ans pour les garçons jusqu’à l’âge adulte. Elle correspond à une augmentation du taux de croissance de façon considérable jusqu’au pic pubertaire (en moyenne 12 ans chez les filles et 14 ans chez les garçons). Ce taux diminue ensuite progressivement jusqu’à s’annuler totalement vers 15-16 ans chez les filles et 18 ans chez les garçons. • Selon Björk, les variations de taille de l’individu et des maxillaires sont à peu près synchrones, sauf en fin de croissance. • L’étude de la croissance staturale permet de donner une indication sur la croissance faciale. Toutefois, cette courbe ne tient compte que de l’âge civil et les variations interindividuelles sont très 10 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique importantes, ce qui ne permet pas de situer un sujet en particulier sur cette courbe, de façon fiable, uniquement en fonction de l’âge civil. En effet seulement 40% des enfants ont un âge osseux en phase avec leur âge chronologique. Il faudra donc déterminer l’âge osseux d’un sujet, correspondant à un stade de développement osseux précis à partir d’une radiographie du poignet ou de la main ou du stade de maturation sexuelle. 4.2. RYTHME DE CROISSANCE DES DIFFÉRENTS CONSTITUANTS CRÂNIOFACIAUX : COMPARAISON. Courbes de croissance condylienne, suturale et staturale (d'après Bjork, 1967) • Les différents éléments crânio-faciaux connaissent des rythmes de croissance différents: – – – – la croissance du maxillaire se termine deux ans avant celle de la mandibule avec de grandes variations individuelles. la croissance de la mandibule est synchrone de la croissance staturale. le pic de croissance sutural précède celui de la croissance condylienne et staturale. en fin de croissance, la croissance staturale s’arrête un peu avant celle de la mandibule. • La relation entre les dimensions et les taux de croissance de la taille et des variables craniofaciales reste discutée, notamment au niveau de la mandibule. Le pic de croissance des arcades dentaires aurait lieu entre six et huit ans au maxillaire, et entre neuf et dix ans à la mandibule. 11 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 5. MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES 5.1. EMBRYOLOGIE La morphogenèse des arcades dentaires s’étale sur une vingtaine d’années. Elle comporte des phases d’activité, au cours desquelles apparaissent des groupes de dents et des phases de stabilité sans modifications apparentes de la denture. Elle débute de la formation de la lame dentaire et dure toute la vie . • La forme des arcades dentaires s'ébauche très tôt dès la mise en place des lames dentaires. – entre la 4ème et 5ème semaine in utero La cavité buccale s'individualise : elle est tapissée par un épithélium de recouvrement qui surmonte le mésenchyme ; – à la 7ème semaine, la future lame dentaire en forme de fer à cheval s’enfonce dans le mésenchyme, puis se segmennte pour donner les 20 bourgeons de la denture temporaire qui évolueront dans des cryptes osseuses séparées. – à la 12ème semaine, 10 nouvelles languettes s’individualisent au niveau du pédicule des dents temporaires en direction linguale pour donner les germes des dents définitives successionnelles (incisives, canines, prémolaires) ; – à la 16ème semaine, apparaît dans la partie la plus distale une grappe de 3 bourgeons Il s’agit des molaires monophysaires : première molaire (35ème semaine), deuxième molaire (8ème mois après la naissance) et troisième moplaire (4-5 ans) ; • C'est la croissance néonatale qui va assurer le repositionnement des germes et permettre une évolution normale : à la naissance, il n'y a pas assez de place pour les germes dentaire : le nouveau né présente une rétrognathie mandibulaire, une béance antérieure avec des contact postérieurs et une macroglossie relative. La formation des germes dentaires va s’effectuer progressivement (stade de la cupule, de la cloche, du follicule, dentinogenèse, adamantogenèse). Denture Denture temporaire Phases d’activité et d’inactivité Phase de constitution de la denture temporaire Phase de denture temporaire stable Phase de constitution de la denture mixte Denture mixte Phase de denture mixte stable Phase de constitution de la denture adolescente Phase de denture adolescente stable Phase de constitution de la denture adulte jeune Denture permanente Phase de denture adulte jeune stable Phase de constitution de la denture adulte complète Phase de denture adulte complète Etapes de la morphogenèse des arcades dentaires (d’après Demoge, 1972) 12 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 5.2. PHASES DE DENTITION 5.2.1 Phase de dentition temporaire 5.2.1.1 Mise en place • A partir de l'âge de 6 mois après la naissance, l'éruption de l'incisive centrale inférieure temporaire ouvre le cycle de mise en place de la denture temporaire: - Entre 6 et 12 mois : éruption du groupe incisif; - Entre 12 et 18 mois : éruption des premières molaires temporaires; - Entre 18 et 24 mois: éruption des canines; - Entre 24 et 36 mois: éruption des deuxièmes molaires temporaires. Vers l'âge de 3 ans, l'occlusion entre les deux arcades est bien établie. A 4 ans toutes les dents temporaires doivent être présentes en bouche. 5.2.1.2 Phase de denture temporaire stable • Deux types de dentures temporaires sont normalement rencontrées : – Le type I de Bume se caractérise par la présence de diastèmes. Deux de ces espaces sont remarquables, en avant de la canine maxillaire, et en arrière de la canine mandibulaire : Ces "espaces des primates" correspondent aux zones neutres décrites pendant le stade embryonnaire. – - Le type II de Bume ne présente pas de diastèmes : les dents temporaires sont en rapport par des surfaces de contact. • Les arcades dentaires temporaires se présentent sous la forme d'un demi-cercle régulier. Dans le sens sagittal, le plan occlusal de référence est parallèle au plan de Camper. A l’intersection de ce plan se trouve le bord libre des incisives centrales, la pointe des canines, et le sommet des cuspides mésio-vestibulaires des deux molaires temporaires maxillaires. Dans le sens transversal, le plan occlusal reliant les cuspides vestibulaires et palatines des dents postérieures est plat. En occlusion, l'engrènement est peu profond : le recouvrement incisif est léger, et tend vers un "bout-àbout". • Le repère d'occlusion est constitué par les canines : la pointe de la canine supérieure tombe très exactement dans l'interligne de la première molaire temporaire et de la canine temporaire inférieure. Dans le sens mésio-distal, les molaires établissent entre elles des rapports variés, dont la résultante clinique est définie par le "plan terminal" ou plan de Chapman. Le plan terminal se définit comme le rapport existant entre les tangentes aux faces distales des deuxièmes molaires supérieures et inférieures. • Rôle dans le développement de la mastication : la mastication se substitue à la déglutition13 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique succion au fur et à mesure de la mise en place du système dentaire. Ainsi, les premiers mouvements associés à la tétée sont uniquement antéro- postérieurs. Puis l'interposition des incisives va induire l'établissement de mouvements verticaux et latéraux, définissant les cycles masticatoires. • Rôle dans le développement du massif facial : La croissance verticale de l'étage inférieur de la face se fait parallèlement à l'édification alvéolaire des dents temporaires et à l'apparition de la zone germinative des dents permanentes. La croissance dans le sens antéro-postérieur est le résultat de phénomènes d'apposition osseuse au niveau de la tubérosité maxillaire, et de phénomènes de résorption osseuse aux dépends du bord antérieur du ramus ascendant mandibulaire. Ceci permet la création des espaces nécessaires à l'évolution des molaires monophysaires. • Schéma directeur de la dentition adulte : L'examen de la denture temporaire permet d'établir un pronostic quant au développement harmonieux des arcades dentaires permanentes : « les dents temporaires construisent la cavité buccale, les dents permanentes l'entretiennent… » A la fin du stade de denture temporaire, toutes les dents permanentes successionnelles sont en partie édifiées. Elles font partie intégrante de la région apicale, telle que l’a définie Van der Linden. 5.2.2 Phase de dentition mixte 5.2.2.1 Mise en place • Eruption des dents de 6 ans : La première molaire permanente fait son apparition vers l'âge de 6 ans, en ayant pour guide la face distale de la deuxième molaire temporaire. Le plan terminal constitue donc un élément de diagnostic des futurs rapports d'occlusion molaire. – Plan terminal à marche mésiale : Le rapport mésial des molaires temporaires inférieures par rapport à leurs homologues supérieures va permettre, d'emblée, l'établissement d'une classe I d'Angle. Cependant, dans le cas de diastèmes plus importants à la mandibule qu'au maxillaire, une mésialisation excessive de la molaire inférieure implique l'établissement d'une classe III d'Angle. – Plan terminal à marche distale : La distocclusion des deuxièmes molaires temporaires aboutit à une classe II d'Angle des molaires permanentes. – Plan terminal droit : C'est le schéma le plus fréquemment rencontré: les faces distales des molaires temporaires maxillaires et mandibulaires sont sur une même tangente: les dents de 6 ans établissent d'abord des contacts en "bout-à-bout". Deux cas de figure se présentent : 1. En denture temporaire de type 1, la poussée éruptive des molaires permanentes ferme les diastèmes et conduit à une classe I d'Angle en quelques mois. 2. En denture de type 2, la normocclusion ne sera obtenue qu'au moment du remplacement plus tardif des molaires temporaires par des prémolaires plus étroites dans leur diamètre mésio-distal. • éruption du bloc incisif. – A la mandibule, les incisives permanentes évoluent en position linguale, ce qui peut aboutir à une "double rangée dentaire", premier signe d'un encombrement antérieur. Cependant, un encombrement de 1 à 2 mm, transitoire, est souvent observé. – Au maxillaire, le bloc incisivo-canin de remplacement est d'un diamètre mésio-distal nettement supérieur à celui de son homologue temporaire: l'alignement est alors conditionné 14 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique par trois facteurs : 1. La présence de diastèmes; 2. La proversion incisive permanente relative, par rapport aux incisives temporaires; 3. La croissance alvéolaire transversale inter-canines. • Au maxillaire, les canines supérieures n’apparaissent que tardivement, au moment de la deuxième phase de dentition mixte. Les incisives permanentes émergent sur l’arcade en distoversion, sous la pression éruptive des incisives latérales permanentes. Ces dernières apparaissent également sur l’arcade en disto-version, sous la poussée des germes des canines permanentes. Ce stade transitoire, où les incisives permanentes ont des axes divergents, en “éventail”, est appelé stade du “vilain petit canard” par Broadbent. Les diastèmes inter-incisifs de la moyenne enfance ne sont pas pathologiques, en tout cas dans une première approche. La mise en place des canines, en fin de dentition mixte (11-12 ans), rétablit l’équilibre et l’esthétique du secteur antérieur. La persistance des diastèmes antérieurs au-delà de cet âge peut laisser présager la présence d’un frein médian hypertrophique, ou d’un odontoïde surnuméraire en inclusion. 5.2.2.2 Phase de denture mixte stable • Entre la huitième et la dixième année, les phénomènes de dentition subissent une pause, parallèlement à la diminution du potentiel de croissance pendant cette période. Cette discontinuité est également liée à la modulation: – de la vitesse d'édification corono-radiculaire des germes ; – -de la rhizalyse des dents temporaires. • Cette phase constitue la période idéale de traitements précoces, interceptifs (de malocclusions, dyspraxies, parapraxies, et de pertes prématurées dentaires dans les secteurs latéraux). 5.2.2.3 Fin de la phase de denture mixte • Cette étape de la morphogénèse correspond au remplacement des canines et molaires temporaires, entre la dixième et la douzième année. Les secteurs latéraux de l'arcade temporaire sont donc limités mésialement par les incisives latérales permanentes, et distalement par les premières molaires permanentes. Une transition harmonieuse vers la dentition adulte jeune implique donc une bonne gestion de l'espace disponible, associée à une chronologie d'éruption bien définie. • Notion d'espace : les canines et prémolaires permanentes n’occupent pas l'intégralité des secteurs latéraux de la denture temporaire. Il y a mésialisation des dents de 6 ans lors de l'établissement de la classe I d'Angle. Cette espace de dérive mésiale, ou "lee-way space", est plus important à la mandibule (1,7 mm environ), qu'au maxillaire (0,9 mm en moyenne). • Chez l’enfant en denture mixte, la région apicale moyenne intéresse la zone incluant les germes des dents permanentes et les racines des dents temporaires, de la face mésiale de la canine à la face mésiale de la première molaire permanente. 15 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique Au cours de la deuxième phase de denture mixte, la correspondance entre la position des dents temporaires et des dents permanentes s'établit comme suit : • A la mandibule : Du fait d’une croissance mandibulaire plus importante, tant dans le sens transversal que sagittal, les dents inférieures disposent d’un espace d’éruption plus vaste par rapport au maxillaire, ce qui favorise un remplacement harmonieux. La canine permanente est inclinée légèrement en lingual, près du bord inférieur de la mandibule. Les germes des deux prémolaires sont plus haut situés, la première prémolaire étant la plus superficielle. Des variations sont possibles dans le sens sagittal, selon la dimension de la région apicale. La canine occupe l'espace de son homologue temporaire, ainsi que l'espace des primates. La première prémolaire remplace la première molaire temporaire, sans modification de position. La deuxième prémolaire est mésialée par rapport à la deuxième molaire temporaire, par le jeu de la différence des diamètres mésio-distaux. • Au maxillaire : Le germe de la canine est très haut situé, en inclinaison mésiale. Sa face distale regarde le collet du germe de la première prémolaire, cette dernière étant plus proche du plan occlusal que la seconde prémolaire. La canine permanente, très volumineuse, occupe l'espace de la canine temporaire et une partie de celui de la première molaire temporaire : la première prémolaire se trouve donc distalée par rapport à cette dernière. Par voie de conséquence, la deuxième prémolaire est également distalée : le lee-way est plus faible qu’à la mandibule. • Notion de temps : A l'arcade inférieure, le bloc incisif et les premières molaires permanentes ont une éruption simultanée. Après une phase de latence plus ou moins longue, canines et prémolaires apparaissent dans l’ordre chronologique (3, 4, 5). La deuxième molaire permanente est contemporaine de la deuxième prémolaire. La troisième molaire permanente évolue de manière très inconstante. A l'arcade supérieure, la première molaire permanente précède nettement le bloc incisif. La canine permanente émerge tardivement, après la première (voire la deuxième) prémolaire, en même temps que la deuxième molaire permanente. Dans le cadre d’un remplacement harmonieux, il est souhaitable que la deuxième molaire temporaire soit la dernière dent temporaire à s'exfolier. 5.2.3 Phase de dentition adulte 5.2.3.1 Phase de dentition adulte jeune • La dentition adulte jeune débute avec la mise en place des deuxièmes molaires permanentes. A la mandibule, les germes des deux dernières molaires monophysaires sont en mésio-version. L'axe de ces dents devient vertical au fur et à mesure des phénomènes de résorption du bord antérieur de la branche montante. • Au maxillaire, les germes sont en version distale. Ils se redressent en fonction de l'apposition osseuse rétro-tubérositaire. 16 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 5.2.3.2 Denture adulte permanente • Evolution en phase adulte : A partir de la mise en occlusion des troisièmes molaires permanentes, les seuls remaniements physiologiques de la denture seront fonction de l'usure occlusale, et de l'usure des faces proximales, entraînant une discrète mésialisation des arcades tout au long de l'existence. • Ainsi, la denture est la résultante de la dynamique d'action des masses musculaires : elle trouve son équilibre dans le "couloir dentaire" définit par la musculature linguale d'une part, et les muscles buccinato- orbiculaires d'autre part. 5.3. 5.3.1 VARIATION DE LA FORME D'ARCADE Forme générale d'arcade • A la naissance, la crête mandibulaire est en retrait par rapport à la crête maxillaire, dans le sens sagittal. Les deux arcades ne sont en contact que par leur partie la plus postérieure. Puis la macroglossie relative, et les mouvements antéro-postérieurs liés à la déglutition-succion, corrigent peu à peu cette rétromandibulie. • A 3 ans, les arcades sont en "bout-à-bout", et présente une forme semi-circulaire. Dans le cas des arcades permanentes, la mandibule est circonscrite par le maxillaire, dans une configuration elliptique. Le plan occlusal plat des arcades temporaires s'incurve au fur et à mesure de l'établissement de la dentition adulte. Sur le plan sagittal, c'est la courbe de Spee. Sur le plan transversal, c'est la courbe de Monson. 5.3.2 Périmètre d'arcade • Le périmètre d'arcade se définit par la mesure d'une ligne dont les extrémités se situent au niveau des faces distales des deuxièmes molaires temporaires (ou des deuxièmes prémolaires), et dont la courbure suit les cuspides vestibulaires et les bords incisifs des dents antérieures. • Au maxillaire, ce périmètre augmente d'environ 1 mm de la denture temporaire à la denture permanente. En effet, la version vestibulaire des incisives et des canines compense largement la dérive mésiale des dents de 6 ans, relativement faible. • A la mandibule, dans le même temps, le périmètre d'arcade diminue de 4 mm. C'est la conséquence de la position linguale des incisives permanentes, et d'une dérive mésiale importante des premières molaires permanentes. 17 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 5.3.3 Longueur ou flèche d'arcade • La flèche d'arcade se mesure sur la perpendiculaire entre la tangente aux faces vestibulaires des incisives centrales et la tangente aux faces distales des deuxièmes molaires temporaires (ou de leurs remplaçantes). • En denture temporaire, la flèche reste stable aussi bien dans le type 1 que dans le type 2 de Baume. Puis la flèche diminue entre 3 et 18 ans, de manière plus sensible à la mandibule par rapport au maxillaire. 5.3.4 Largeur d'arcade • Au niveau des canines. • Au maxillaire, l'augmentation de la largeur d'arcade est de 5 mm entre 5 et 15 ans : les progressions les plus significatives se situent : ◦ à l’âge de 3-4 ans, début de la denture temporaire stable, l’augmentation est faible (correspondant au déclin de potentiel de croissance), ◦ vers 6-8 ans, l’augmentation de 3 mm environ, débute au moment de l’éruption des incisives centrales permanentes et se termine lors de la complète éruption des latérales, ◦ -vers 12 ans, la croissance inter-canine atteint 2 mm, au moment de l'éruption des canines. la largeur inter-canine décroît légèrement par la suite. • A la mandibule, cette largeur reste stable jusqu’à l’âge de 5 ans, puis augmente, de 2 à 3 mm ◦ en moyenne, au moment de l'éruption des incisives (6-8 ans). Cette augmentation est supérieure. ◦ dans le cas d’une arcade de type II (sans diastèmes). La largeur inter-canine reste stable à partir de leur éruption (9 ans). • Au niveau molaires temporaires & prémolaires. La croissance transversale de l'arcade est faible (moins de 2 mm), tant au maxillaire qu'à la mandibule. Elle est plutôt le reflet de la croissance alvéolaire, qu'une véritable croissance squelettique Le gain est de : – 1,3 mm au maxillaire de 3 à 13 ans, – 2 mm à la mandibule de 6 à 13 ans. 18 / 19 UFR Odontologie / UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pédiatrique 6. CONCLUSION • Croissance cranio-faciale et dentition : la croissance asynchrone de la base du crâne, de la face, des maxillaires, fait évoluer les rapports inter-dentaires. BJORK affecte à la croissance condylienne un rôle influent dans l’établissement de l'occlusion. Selon DELAIRE, la dentition correspondrait à un "joint de rattrapage" entre deux pièces osseuses qui s'éloignent au cours du développement : – Le maxillaire supérieur, partie intégrante du complexe cranio-facial, – La mandibule, dont le point d'ancrage se situe au niveau de l'ATM. A l'opposé, MOSS intègre les phénomènes de dentitions dans les "matrices fonctionnelles": en tant que telles, elles sont responsables de la formation de l'os alvéolaire, et par voie de conséquence, de la croissance de l'étage inférieur de la face. PETROVIC a montré qu'une modification occlusale peut être le point de départ de changements adaptatifs de la croissance faciale. La réalité, en terme de physiologie, se situe probablement dans une synthèse: ces différentes théories ne sont pas en opposition, mais reflètent des situations complémentaires dans la croissance. • La morphogénèse des arcades est un processus discontinu, la première comme la deuxième dentition présentant des périodes de stabilité. Les séries dentaires peuvent être classées en deux types, selon qu’elles sont précédées ou non de dents temporaires. • La clé d’occlusion est le rapport inter-canine, car c’est cette zone qui subit le moins de changements lors de la morphogénèse : – Le secteur incisif s’adapte à l’équilibre neuro-musculaire entre la langue et les lèvres. – Les premières molaires permanentes subissent un mouvement de rotation vers l’avant pendant leur éruption, avec pour guide les faces distales corono-radiculaires des deuxièmes molaires temporaires. – L’équilibre des secteurs latéraux est le résultat du remplacement harmonieux des molaires temporaires par les prémolaires 19 / 19
