Infiltration épidurale - Imagerie Osteo Articulaire

Centre d’imagerie Ostéoarticulaire
Clinique du Sport
Informations
sur les infilrations rachidiennes lombaires épidurales
!!
Madame, Monsieur,
Vous avez prochainement rendez-vous dans notre service pour passer une infiltration rachidienne
lombaire épidurale.
Nous vous demandons de vous munir de!:
- Votre dossier radiologique et IRM
- Votre bilan biologique sanguin (avec les résultats des dosages de TP, TCA et plaquettes).
- Votre carte vitale
- Votre carte vitale et l’attestation papier de votre carte vitale mentionnant l’ouverture de vos
droits à la sécurité sociale
- Votre ordonnance.
NOUS VOUS PRIONS DE CONFIRMER OU ANNULER VOTRE RENDEZ-VOUS
AU 05.56.12.16.93 OU PAR MAIL!: [email protected] 48 HEURES AVANT
L’EXAMEN.
DANS LE CAS CONTRAIRE, VOTRE SCANNER SERA ATTRIBUE A UN AUTRE PATIENT.
Règlement: Chèques, CB ou espèces. A partir du 02 janvier 2014, certains médecins
radiologues du service ayant passé un contrat d’accès aux soins avec la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie pratiqueront un dépassement d’honoraires forfaitaire conventionné avec
les Caisses d’Assurance Maladie de 30 euros pour tous les actes de radiologie
interventionnelle (examens injectés et infiltrations). Ce dépassement d’honoraires est pris en
charge par certaines mutuelles et selon votre contrat. Bien entendu, ce dépassement
d’honoraires ne s’applique pas pour les actes effectués dans le cadre d’un accident de travail
et pour les patients bénéficiant de la CMU et de l’Aide Médicale d’Etat.
Vous trouverez ci-dessous un questionnaire que vous devez remplir avec beaucoup
d’attention et nous remettre le jour de votre infiltration.
N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions supplémentaires.
#
Dr Pascal HUOT Dr Philippe MEYER
Dr Maryse MOINARD Dr Marie Hélène MOREAU DURIEUX
Dr Gérald PARIS Dr Lionel PESQUER
Dr Alain SILVESTRE Dr Nicolas POUSSANGE
Dr Eric PELE Dr Nicolas WAKIM
Service Ostéo-Articulaire 2 rue Nègrevergne 33700 MERIGNAC (rocade sortie 12) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet http://
www.imagerie-osteo-articulaire.com/ !Page 1

QUESTIONNAIRE A REMPLIR IMPERATIVEMENT
ET A RAMENER LE JOUR DE VOTRE
RENDEZ VOUS
1) Avez-vous des problèmes de saignements!? $ $ $ $ $ $ OUI/NON
2) Prenez vous des médicaments anticoagulants (exemples!: Préviscan, Sintrom, Plavix, Kardégic,
Aspirine…)!?$$$ $$$$$ $$$ OUI/NON
Si OUI le(s)quel(s)"? ………………………………………………….
3) Avez-vous des allergies ou un asthme!? $ $ $ $ $ $ $ OUI/NON
Si OUI le(s)quelle(s)"? ……………………………………………….
4) Avez-vous déjà eu des problèmes au cours ou dans les suites d’un examen
radiologique!?$OUI/NON
Si OUI le(s)quel(s)"? ………………………………………………….
5) Avez-vous déjà été opéré de la colonne vertébrale!?$ $ $ $ $ OUI/NON
Si oui à quel étage"?
6) Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être!? $ $ $ $ $ $ OUI/NON
Si vous répondez OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez
nous contacter soit par téléphone au 0556121693 soit par mail à
[email protected]
Veuillez nous indiquer la liste des médicaments que vous prenez régulièrement!:
………………………………………………………………………………………….
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à nous interroger. Nous sommes à votre
disposition pour toute information complémentaire.
Consentement du patient
Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………………………….
a personnellement rempli ce questionnaire le ………………………. (Date de l’examen), a pris
connaissance des informations fournies concernant l’examen et a donné son accord pour la
réalisation de celui-ci.
Signature
Autorisation pour les patients mineurs ou incapables majeurs
Je soussigné(e) ………………………………………………., père/mère/tuteur légal, autorise le
médecin radiologue à réaliser une injection (intraveineuse, intra-articulaire ou péri-articulaire) à
…………………………..(nom du patient mineure ou de l’incapable majeur).
Signature
Dr Pascal HUOT Dr Philippe MEYER
Dr Maryse MOINARD Dr Marie Hélène MOREAU DURIEUX
Dr Gérald PARIS Dr Lionel PESQUER
Dr Alain SILVESTRE Dr Nicolas POUSSANGE
Dr Eric PELE Dr Nicolas WAKIM
Service Ostéo-Articulaire 2 rue Nègrevergne 33700 MERIGNAC (rocade sortie 12) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet http://
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Acte gratuit
Mérignac le 1er Janvier 2014
Mr/Me .....
Prescription des produits nécessaires à la réalisation d’une infiltration épidurale
IOPAMIRON 200! ! ! ! ! ! ! ! ! 1 flacon (15 cc)
XYLOCAINE 1% ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1 flacon (20 cc)
HYDROCORTANCYL 2,5%! ! ! ! ! ! ! 1 flacon (5 cc)
Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100)
Dr Pascal HUOT Dr Philippe MEYER
Dr Maryse MOINARD Dr Marie Hélène MOREAU DURIEUX
Dr Gérald PARIS Dr Lionel PESQUER
Dr Alain SILVESTRE Dr Nicolas POUSSANGE
Dr Eric PELE Dr Nicolas WAKIM
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Acte gratuit
Mérignac le 1er Janvier 2014
Mr/Me .....
Traitement antiallergique
(à prendre uniquement en cas d’allergie connue
avant l’infiltration)
AERIUS 5 mg comprimés 1 Boîte
1 cp la veille au soir de l'examen
1 cp 2 heures avant l'examen
CELESTENE 2 mg comprimés 1 boîte
2 cp 2 heures avant l'examen
Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100)
Dr Pascal HUOT Dr Philippe MEYER
Dr Maryse MOINARD Dr Marie Hélène MOREAU DURIEUX
Dr Gérald PARIS Dr Lionel PESQUER
Dr Alain SILVESTRE Dr Nicolas POUSSANGE
Dr Eric PELE Dr Nicolas WAKIM
Service Ostéo-Articulaire 2 rue Nègrevergne 33700 MERIGNAC (rocade sortie 12) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet http://
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Acte gratuit
Mérignac le 1er Janvier 2014
Mr/Me .....
Prescription du dosage biologique du TP, TCA et Plaquettes.
Dosage du taux de prothrombine (TP), du temps de céphaline activé (TCA) et des
Plaquettes:
- non à jeûn quelques jours avant l’infiltration
- dans un laboratoire d’analyses biologiques.
Résultats à rapporter le jour de l’infiltration.
Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100)
Dr Pascal HUOT Dr Philippe MEYER
Dr Maryse MOINARD Dr Marie Hélène MOREAU DURIEUX
Dr Gérald PARIS Dr Lionel PESQUER
Dr Alain SILVESTRE Dr Nicolas POUSSANGE
Dr Eric PELE Dr Nicolas WAKIM
Service Ostéo-Articulaire 2 rue Nègrevergne 33700 MERIGNAC (rocade sortie 12) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet http://
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