Thérapeutique Thérapeutique
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Thérapeutique Psychothérapies Chimiothérapies Module D Pathologie 9 Faculté de Médecine Poitiers Thérapeutiques en psychiatrie Psychothérapies : – Individuelles ou groupales... – Analytiques ou comportementales... Chimiothérapies – Tranquillisants et hypnotiques – Antidépresseurs – Neuroleptiques – Thymorégulateurs Faculté de Médecine Poitiers Bibliographie Senon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique psychiatrique, Hermann Senon, Sechter, Richard : Traité de thérapeutique psychiatrique, Hermann Senon, Richard : Les tranquillisants et hypnotiques, Que-Sais-Je, PUF Moro, Lachal : Introduction aux psychothérapies, Nathan université Huber : Les psychothérapies, Nathan université Sinelnikoff : Les psychothérapies, ESF Faculté de Médecine Poitiers Relation médecin malade Le médecin ne guérit pas que par le médicament Effet placebo du médicament : 30 à 40% Relation médecin-malade : – Écoute, attention – Soutien – Empathie – Transfert Faculté de Médecine Poitiers Changement et psychothérapies (1) Modifications cognitives Modifications affectives Modifications des schémas relationnels Apprentissage à parler, analyser, élaborer, interpréter, symboliser Réajustement des affects au vécu Faculté de Médecine Poitiers Changement et psychothérapies (2) Diminution des illusions Élargissement du champ des représentations Accroissement des capacités de défense Meilleure fiabilité de l’appareil psychique Plus grande souplesse de fonctionnement Plus grande capacité d ’adaptation à des situations difficiles Faculté de Médecine Poitiers Changement et psychothérapies (3) Libération des contraintes morales Diminution de la culpabilité Diminution de la souffrance psychique Diminution de l’inhibition Restauration des capacités à agir, penser, aimer Faculté de Médecine Poitiers Symptômes // personnalité Absence de parallèle entre symptômes et personnalité Travailler sur le symptôme ou la personnalité ? Thérapies brèves ou thérapies longues ? Éviter l ’amalgame : – Symptôme => thérapies brèves – Personnalité => thérapies longues Faculté de Médecine Poitiers Objectif des Psychothérapies : modifications symptomatiques ou de la personnalité ? Symptôme Personnalité Thérapies cognotivocomportementales Thérapies brèves Programmation NeuroLinguistique (PNL) Analyse transactionnelle Psychanalyse Thérapies systémiques Thérapies familiales Faculté de Médecine Poitiers Psychothérapies et techniques d ’intervention psychologiques Psychothérapie : – Théorie de la personnalité validée – Théorie de la modification des troubles – Évaluation – Praticiens formés TIP : – Pas de théorie de la personnalité validée – Modification des troubles – Évaluation Conseil psychologique – consueling – Guidance Faculté de Médecine Poitiers Diversité des psychothérapies Thérapie comportementale de l ’agoraphobie Thérapie cognitive des dépressions Thérapie interpersonnelle des dépressions Thérapie brève psychanalytique Thérapie de couple Thérapie familiale Faculté de Médecine Poitiers Fondements théoriques Théories de la personnalité : – Psychanalyse : Freud Théories scientifiques : – Thérapies cognitivo-comportementales – Thérapies systémiques Théories philosophiques : – Phénoménologie : Husserln, Heidegger – Gestalt-thérapie : Brentano, Kohler Faculté de Médecine Poitiers Classification générale P dynamiques individuelles P de Groupe TCC T corporelles P analytiques P émotionelles P existentielles P G analytiques P G comportementales T comportementales T cognitives T systémiques Relaxation, sophrologie bioénérgie Faculté de Médecine Poitiers P dynamiques individuelles Analyse : Freud, Lacan, Jung, Moreno Émotionnelles : – bioénérgie : Lowen – Cri primal : Janov – Thérapie par le cri : Casriel, Jalenque Existentielles : – Dasein analyse : Binswanger – gestalt-thérapie : Perls – rebirth : Orth Faculté de Médecine Poitiers P de groupe Analytiques : – Psychodrame : Moreno – Institutionnelles : Anzieux, Kaes – Familiales Comportementales : – Analyse transactionnelle : Berne – Thérapies familiales Faculté de Médecine Poitiers Thérapies corporelles Training autogène : Schultz Sophrologie : Caycedo Relaxation analytique : Sapir Bioénergie : Reich Faculté de Médecine Poitiers Indications et CI des TCC Indications : – Phobies sociales & phobies simples – Agoraphobie & TP – TOC – Stress post-traumatique CI : – PMD – Schizophrénie Faculté de Médecine Poitiers Indications et CI des T corporelles Indications : – Affections psychosomatiques – Troubles anxieux et névrotiques – Dysthymies – Troubles fonctionnels et somatoformes CI : – Hystérie mal stabilisée – Psychoses décompensées Faculté de Médecine Poitiers Analyse Indications : – Non sytématisables – Troubles anxieux et névrotiques – Troubles phobiques CI : – Absence d ’élaboration et de verbalisation – Absence de demande – Absence d ’introspection Faculté de Médecine Poitiers Médicaments psychotropes Pr Perault : cours de pharmacologie Tranquillisants et hypnotiques : Senon, Richard : Tranquillisants et hypnotiques, Que-sais-je, PUF Antidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs : Senon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique, Herman Faculté de Médecine Poitiers Antidépresseurs Classification pharmacologique Activité sérotoninergique et/ou noradrénergique ? Associations et potentialisation Faculté de Médecine Poitiers AD : classification pharmacologique Tricycliques TCA IMAO ISRS «Atypiques» AD à action duale Faculté de Médecine Poitiers Classification actuelle des AD 1. 2. 3. 4. 5. TCA IMAO SSRI ou ISR SRI non S ou IRS non S NaSSA (NA et 5HT Specific Antagonists) : mirtazapine Norset® 6. SNRI (5HT, NA Reuptake Inhibitor) : venlafaxine Effexor® et milnacipran Ixel® Faculté de Médecine Poitiers NA/5 HT : inhibition de recapture TCA SSRI néfazodone venlafaxine minalcipran mirtazapine NA + 0 0 + + + 5 HT 1 5 HT 2 5 HT 3 + + + + + + + + + + + + + + + - Faculté de Médecine Poitiers Pas de modification de l’échelle d’efficacité avec molécules nouvelles 1. tricycliques : – 60 à 70% des malades améliorés – l’Anafranil reste la référence 2. ISRS – 55 à 65% 3. IMAO : – 50 à 65% Faculté de Médecine Poitiers Tricycliques Anafranil® (10, 25, 75 mg) Tofranil® (25, 75 mg) Defanyl® (75 mg) Prothiaden® (25, 75 mg) Quitaxon®, Sinequan® Ludiomil® (25 et 75 mg) Laroxyl®, Elavil® (25, 75 mg) Surmontil® Faculté de Médecine Poitiers AD Atypiques «classiques» Athymil (miansérine) (10, 30 et 60 mg) Norset (mirtazapine) 15 mg Conflictan (oxaflozane) Stablon (tianeptine) Survector (amineptine) : supprimé Vivalan (viloxazine) (100 et 300 LP) Faculté de Médecine Poitiers IMAO (sélectifs & réversibles) Humoryl® (taloxatone) Moclamine® (moclobémide) Pour mémoire : Déprenyl® (Maladie de Parkinson) Faculté de Médecine Poitiers Critères de choix Pharmacocinétique ? Voie veineuse ? Efficacité ou rapport efficacité / Effets secondaires ? Effets secondaires ? Clinique ? Faculté de Médecine Poitiers Pharmacocinétique tricycliques T 1/2 longues : – Anafranil® : 15 à 20 h – Laroxyl® : 17 à 40 h – Ludiomil® : 50 h – Quitaxon® : 25 h T 1/2 courtes : – Survector : 1 h (supprimé) Faculté de Médecine Poitiers Pharmacocinétique IRS (t 1/2 et mbtes) Floxyfral® : 15-20 h Prozac® : – fluoxétine : 24-96 h – nor-fluoxétine : 4 à 15 jours Déroxat® : 4-65 h Séropram® : 33-36 h Zoloft® : – sertraline : 26 h – nor-sertraline : 66-78 h Faculté de Médecine Poitiers AD Atypiques Athymil® : 15-40 h Cledial® : 1 h Stablon® : 2-3 h Vivalan® : 3 h Faculté de Médecine Poitiers AD très récents Effexor® : venlafaxine : 5h, 11h (desmethyl) Ixel® : milnacipran : 8h néfazodone : 4h Norset® : mirtazapine : 20h Faculté de Médecine Poitiers NA : pharmacologie NA + : – activité AD – SE : tachycardie et tremblement alpha 1 -PS : – pas d’activité clinique – SE : hTA orthostatique, tachycardie réflexe vertiges Faculté de Médecine Poitiers 5 HT : pharmacologie 5 HT 1 + – clinique : AD – SE : 5 HT 2 + – clinique : – SE : agitation, nervosité, troubles sexuels 5 HT 3 + – SE : nausées, vomissements, migraines Faculté de Médecine Poitiers Associations et potentialisations Pharmacocinétiques Pharmacodynamiques d’AD – Alpha 2- présynaptique : tricycliques – Blocage des autorécepteurs 5HT1A par béta bloquants – Blocage des récepteurs 5HT2 post-sy Pharmacodynamiques de psychotropes : – Li+ – H thyroidiennes (béta + post-sy) Faculté de Médecine Poitiers Syndrome sérotoninergique Signes psychiques : – CM, obnubilation, onirisme, agitation anxieuse – Hypomanie, dysphorie Signes moteurs : – myoclonies Signes neurovégétatifs – HTA, hTA, tachycardie Signes digestifs : nausées, diarrhées Faculté de Médecine Poitiers Critères cliniques de choix de l’AD Caractéristiques de la dépression : – Mélancolies et formes sévères : Anafranil®, Effexor® en première intention – EDM sujet âgé : ISRS : tolérance mais interactions médicamenteuses Formes anxieuses : Athymil®, Norset® Formes ralenties : Moclamine® – Troubles de l’adaptation dépressifs IRS Faculté de Médecine Poitiers Critères cliniques de choix de l’AD (2) TOC : 5HT : Anafranil ou ISRS TP : tricycliques ou ISRS Phobies : IMAO Troubles du sommeil : tricycliques sédatifs Boulimie, Impulsivité : ISRS Stress : ISRS Douleurs : tricycliques et ISRS Obésité : sibutramine (Sibutral®) Sevrage tabagique : bupropion (Zyban®) Faculté de Médecine Poitiers RMO Limitation des associations d’AD Limitation des associations de psychotropes Doses efficaces Durée du traitement Faculté de Médecine Poitiers Neuroleptiques Classification chimique Classification clinique Effets thérapeutiques Effets secondaires Faculté de Médecine Poitiers Neuroleptiques : classification chimique Phénothiazines : – aliphatiques : Largactil, Nozinan, Tercian, Théralène – pipérazinées : Moditen – pipéridinées : Piportil, Melleril, Neuleptil – apparentées : Loxapac, Léponex Thioxantènes : Fluanxol, Clopixol Butyrophénones : Haldol, Droleptan, Dipipéron Benzamides : Dogmatil, Solian, Tiapridal Faculté de Médecine Poitiers Neuroleptiques : classification clinique Sédatifs // effets II anticholinergiques – Nozinan, Tercian, Melleril, Tiapridal Antiproductifs : – Largactil, Leponex, Haldol, Moditen, Antidéficitaire : – Solian, Dogmatil, Orap Faculté de Médecine Poitiers Effets thérapeutiques Sédatifs Antipsychotiques et antiproductifs – antihallucinatoire – antidélirant – anti-interprétatif Deshinhibitrice Antiémétique Faculté de Médecine Poitiers Effets secondaires Effets psychiques : – Somnolence et passivité – Dépression – Psychodysleptique : confusion ou bouffée délirante Effets extrapyramidaux : – Syndrome extrapyramidal, dystonies, akatisie... – Dyskinésies tardives Neurovégétatifs : hypoTA, atropiniques Faculté de Médecine Poitiers Effets secondaires (2) Cardiaques : modifications ECG, TR Hématologiques : leucopénies, agranulocytose Digestifs : nausées, vomissements, caries, constipation, hépatites cholestatiques Endocriniens: hyperprolactinémie, dysménorrhée, aménorrhée-galactorée Mixtes : prise de poids, diminution de la libido Cutanés : rush Faculté de Médecine Poitiers Mutations pharmacologiques Remise en cause du modèle dopaminergique mono-receptoral et du concept de pureté et de sélectivité Au delà du D2 : – D1, d3, d4 Au delà de la dopamine : – 5ht2, 5 ht3... Faculté de Médecine Poitiers Interactions 5HT-DA sur neurone DA intraneuronale : – diminution de synthèse DA => augmentation 5HTP => augmentation de libération DA extraneuronale et présynatique : – activation du 5HT2 présy => diminution de la libération DA Faculté de Médecine Poitiers Modèles de la schizophrénie Hypothèse bidimensionnelle – S déficitaire : hypodopaminergie – S productive : hyperdopaminergie Hypothèses DA corticales-sous corticales Modèles 5HT cortico-sous corticaux Faculté de Médecine Poitiers Antipsychotiques atypiques Blocage des 5HT2 Augmentation de synthèse de 5HT Activation des récepteurs 5HT1A post- sy Effet antidéficitaire et AD Faculté de Médecine Poitiers Indications électives des nouveaux neuroleptiques deuxième intention : – schizophrénies résistantes – schizophrénies difficiles – effets latéraux des N classiques – délires chroniques première intention ? – pathologies associées, terrains fragilisés – psychoses aiguës : sujet jeune ou âgé Faculté de Médecine Poitiers Autres indications Parkinson : clozapine, rispéridone Huntington : pimozide, clozapine Gilles de la Tourette : pimozide, clozapine Démences : clozapine, rispéridone Dyskinésies tardives : rispéridone Agressivité : piampérone, pimozide, rispéridone Anxiété : ziprasidone Dépressions résistantes : clozapine.… Faculté de Médecine Poitiers Tranquillisants et hypnotiques Activité commune des tranquillisants et hypnotiques 1. Action tranquillisante et anxiolytique 2. Action sédative, hypnotique 3. Action myorelaxante 4. Action anticonvulsivante 5. Action amnésiante 6. Action orexigène Faculté de Médecine Poitiers Tranquillisants : Non benzodiazépiniques : – méprobamate : Equanil® – hydoxizine : Atarax® Benzodiazépines : – 1ere génération : Librium®, Valium®, Tranxène®, Lysanxia®, Seresta®, Temesta® – 2ème génération : Xanax®, Rivotril®, Lexomil® Faculté de Médecine Poitiers Hypnotiques Benzodiazépiques : – Mogadon®, – Rohypnol® : restrictions d’emploi Non benzodiazépiniques – Stilnox® ou zolpidem – Imovane® ou zopiclone Faculté de Médecine Poitiers
