Insuffisance cardiaque, dépistage, prévention cardiovasculaire

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Incidence ajustée pour 1 000 patients-années
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Incidence ajustée pour 1 000 patients-années
Moyenne d’HbA1C au cours du suivi (%)Moyenne d’HbA1C au cours du suivi (%)
Figure. Incidence de l’insuffisance cardiaque par catégorie d’HbA1c moyenne sur le suivi chez des patients âgés
de 41 à 45 ans (A) et de 56 à 60 ans (B) diagnostiqués diabétiques de type 1 entre les âges de 11 et 20 ans (régression
de Poisson, ajustement sur l’âge, le sexe et la durée du diabète).
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 447 - septembre 2011
CoNgRèS
RÉUNIoN
ADA 2011
24-28 juin 2011
San Diego
Insuffisance cardiaque,
dépistage, prévention
cardiovasculaire précoce :
les prochains défis
dans le diabète
R. Roussel*
* Service d'endocrinologie, diabéto-
logie, nutrition, groupe hospitalier
Bichat-Claude-Bernard, Paris.
Insuffisance cardiaque
et diabète, la prochaine
bataille : nouvelles données
sur la relation HbA1c-risque
d’insuffisance cardiaque
Selon une étude incluant plus de 20 000 diabétiques
de type 1, rendue publique à San Diego et parue
simultanément dans le Lancet, le risque de déve-
lopper une insuffisance cardiaque croît parallèlement
avec l’HbA1c moyenne des sujets, selon une relation
exponentielle (figure) [1]. Le suivi moyen était de
9 ans, et l’incidence de l’insuffisance cardiaque était
de 3,4 pour 1 000 patients-années chez ces sujets âgés
d’environ 40 ans au début du suivi. Les diabétiques
de type 1 déséquilibrés présentent des anomalies
majeures du métabolisme énergétique, avec une
élévation de la concentration plasmatique des acides
gras libres, qui sont prioritairement captés dans le
myocarde au détriment du glucose. Le fonctionne-
ment mitochondrial entraîne alors une consommation
exagérée d’oxygène, facteur de génération d’espèces
oxygénées réactives. Les diabétiques déséquilibrés
− du moins ceux qui y sont prédisposés par d’autres
facteurs environnementaux ou par des facteurs géné-
tiques − développent une cardiomyopathie marquée
par une dilatation ventriculaire et une baisse de la
fraction d’éjection, éventuellement aggravée par une
coronaropathie ischémique qui reste la première cause
de l’insuffisance cardiaque dans cette population. La
cardiomyopathie observée chez les diabétiques de
type 2 est hétérogène ; elle se présente souvent, sur
le plan fonctionnel, par une dysfonction diastolique,
et, sur le plan anatomique, par une surcharge lipidique
intracellulaire et par une stéatose myocardique. Les

La Lettre du Cardiologue • n° 447 - septembre 2011 | 11
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RÉUNIoN
anomalies précoces de remplissage ont été corrélées
au degré de stéatose, dans une étude réalisée chez des
sujets intolérants au glucose mais non diabétiques,
suggérant une physiopathologie différente de celle
des diabétiques de type 1 (2). On peut imaginer qu’en
cas de diabète avéré, les mécanismes délétères sont
potentiellement synergiques. Comment traduire cette
observation dans le soin courant ? Premièrement, si
la recommandation de réaliser systématiquement
et régulièrement une échocardiographie chez tous
les diabétiques paraît obsolète à l’heure de l’indivi-
dualisation de la prise en charge, il est opportun de
prendre en compte l’équilibre glycémique habituel
dans l’évaluation du risque individuel de myocardio-
pathie. Ensuite, a-t-on des arguments pour extrapoler
de ce qui précède qu’une baisse de l’HbA1c apportera
une réduction du risque ? L’étude majeure d’interven-
tion dans le diabète de type 1, le DCCT/EDIC (Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications), a montré
qu’après une longue intervention (groupe intensif
avec une HbA1c moyenne de 7 %, contre 9 % dans
le groupe conventionnel) suivie d’une longue période
d’observation, le risque cardiovasculaire était réduit,
jugé sur un critère composite : infarctus du myocarde,
AVC (accident vasculaire cérébral), revascularisation,
angor documenté ou décès ; mais aucune donnée n'a
été fournie concernant l’insuffisance cardiaque (3).
Dans les études similaires chez des diabétiques de
type 2, l’événement “insuffisance cardiaque” n'était
souvent pas rapporté, et lorsqu’il l'était, son inci-
dence n’était pas influencée par l’intensification du
traitement (4).
Au total, quel que soit le type de diabète, si le contrôle
glycémique intensif peut être associé à une réduction
du risque d’insuffisance cardiaque selon les études
épidémiologiques, une conclusion définitive néces-
siterait des essais d’intervention spécifiques qui ont
peu de chances d’être conduits. Notons au passage
les excellents résultats préliminaires rapportés au
congrès sur la prise en charge de l’insuffisance rénale
des diabétiques par des traitements anti-inflamma-
toires et antifibrosants (la pirfénidone et la bardoxo-
lone, respectivement anti-TGFβ et anti-NF-κB) ; ces
molécules ont permis de récupérer sur un an quelques
millilitres par minute de clairance chez des insuffisants
rénaux modérés à sévères, un effet enthousiasmant
en attendant les essais de phase III, tant le compte
à rebours semble inéluctable chez ces patients en
pratique clinique actuelle. Or, d’une part, la fonc-
tion rénale est en elle-même un facteur pronostique
cardiovasculaire indépendant, et, d'autre part, les
mécanismes moléculaires conduisant à la fibrose
rénale sont au moins partiellement communs à ceux
qui sous-tendent la cardiomyopathie diabétique : on
peut espérer, ce qui n’a pas encore été regardé, que le
bénéfice sera multiorgane. Les essais correspondants
ont été publiés en ligne (5, 6).
Dépistage du diabète
et prise en charge précoce
intensive tous azimuts :
peut mieux faire
L’essai Steno-2 a montré qu’il était possible de réduire
la mortalité de patients à haut risque en mettant en
œuvre une stratégie multidisciplinaire (usage systé-
matique d’antiagrégants et blocage du système
rénine-angiotensine, objectifs intensifs pour la pres-
sion artérielle, les lipides et la glycémie). La popu-
lation de Steno-2 avait déjà, à l’entrée dans l’étude,
un diabète diagnostiqué de longue date, et les sujets
étaient tous micro- ou macroalbuminuriques. Les essais
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease),
VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) et ACCORD
(Accord to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
ont présenté des conclusions en demi-teinte sur le
bénéfice du contrôle intensif vis-à-vis des événe-
ments cardiovasculaires, seule leur méta-analyse
suggérant une réduction des infarctus du myocarde,
mais sans effet sur la mortalité ; ce bénéfice inférieur
aux attentes a été attribué à l’ancienneté du diabète
des participants à ces essais, le fardeau vasculaire dû
au diabète étant peu, ou très lentement, réversible.
Aussi était-il légitime de penser qu’une intervention
intensive “à la Steno-2” serait encore plus efficace si
elle s’appliquait précocement, peu après le diagnostic
du diabète. Cette hypothèse a été testée dans un essai
randomisé chez 3 055 patients danois, britanniques
et hollandais, récemment dépistés diabétiques (7).
La randomisation a porté sur les centres de soins
primaires participants, et a consisté à suivre les diabé-
tiques de façon conventionnelle ou intensifiée pour les
facteurs de risque cardiovasculaires. Le suivi a été de
5 ans et n’a pas permis de montrer de différence dans
l’incidence du critère principal (premier événement
cardiovasculaire) malgré l’amélioration plus marquée
des facteurs de risque dans le groupe intensif ; l’inci-
dence du critère principal était de 7,2 % (13,5 pour
1 000 patients-années) dans le groupe intensif, et de
8,5 % (15,9 pour 1 000 patients-années) dans le groupe
conventionnel, ce qui correspond à une réduction du
risque, non significative, de 17 % (IC
95
: + 5 % à − 35 %).
La tendance est là, penseront les plus optimistes, mais
dans le nord de l’Europe comme ailleurs, la faiblesse
heureuse du risque cardiovasculaire absolu fait perdre
considérablement en puissance statistique. ■
Références
bibliographiques
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outcomes in individuals with
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screening (ADDITION-Europe):
a cluster-randomised trial. Lancet
2011;378:156-67.