Article de synthèse Vers de nouvelles stratégies de dépistage de l’infection par le VIH ? Docteur Jean Claude LEGRAND Chef de service Médecine Interne - Clinique des Maladies Infectieuses Centre de Référence Sida Docteur Remy DEMEESTER Clinique des Maladies Infectieuses CHU de Charleroi - Centre de référence Sida Mots clés : dépistage, infection, VIH, SIDA 1. Au commencement était le virus ….. L ’infection par le VIH se caractérise par une longue phase sans signes ou symptômes clairement identifiables par les personnes infectées elles-mêmes. Longtemps considérée à tort comme une phase où le virus est quiescent, cette période conduit en réalité à une altération de l’état de santé que l’on pourrait résumer comme un vieillissement accéléré de l’organisme, avec entre autre un impact sur le système cardiovasculaire pouvant faciliter les accidents cardiaques et neurologiques, et surtout une destruction progressive de l’immunité cellulaire. Par ailleurs, pendant cette période de plusieurs années, les risques de transmission du virus à l’insu des partenaires sexuels (ou de partage de seringues) est important. L a phase symptomatique (la « maladie » comme disent encore aujourd’hui les patients°, ou le stade Sida (pour les professionnels) est marquée par l’arrivée des affections opportunistes. Certaines, si elles ne sont pas mises d’emblée en relation avec cette infection par le VIH, peuvent être incorrectement diagnostiquées, traitées et même… ne pas déclencher un test de dépistage du VIH : le cancer du col de l’utérus, un zona, une tuberculose, une septicémie à Salmonelle, une candidose œsophagienne… RMC-2013 4 1 Article de synthèse A ujourd’hui, dans les pays où le traitement est largement accessible, la mortalité est devenue faible (de l’ordre de quelques dizaines de personnes par an en Belgique) et non plus liée nécessairement à une infection opportuniste mais souvent à d’autres causes : des cancers non clairement liés au VIH, la co-infection par le VHC (hépatite C), des accidents cardio-vasculaires, des troubles métaboliques dont le diabète et l’hyperlipémie, des suicides,….. Meurent encore réellement du Sida, c’est-à-dire d’une infection opportuniste, les personnes qui arrivent très tardivement dans les structures de soins, en général parce qu’elles ont été dépistées tardivement ou parce qu’ils ont été perdus de vue et non traités. A u sens strict, le dépistage est destiné à mettre en évidence un état (en l’occurrence ici une infection) chez une personne qui n‘en a aucun signe ou symptôme. On élargit cette définition aux situations où les personnes ont éventuellement des signes ou symptômes suggérant l’infection mais n’en sont pas conscientes. Un test de dépistage doit être sensible (ne pas passer à côté d’une infection) mais peut être non spécifique (avoir un faux positif). Le test classiquement utilisé en Belgique reste l’Elisa sur un échantillon sanguin, comprenant la recherche d’anticorps et éventuellement d’une partie du virus (l’antigène p24). Un test positif doit être confirmé par une autre batterie de tests (dont le Western Blot), réservés aux laboratoires de référence. Les délais de réponse sont de l’ordre de quelques jours à 15 jours dans la pratique courante. Le test peut être positif 2 à 3 semaines après le geste contaminant (relation sexuelle ou partage de seringues) mais peut ne l’être que quelques semaines plus tard mais de toute façon moins de 2 à 3 mois. Les tests de 4ème génération (qui recherchent anticorps et antigène p24) sont plus précoces que les tests de 3ème génération (qui ne recherchent que les anticorps). Le dépistage comprend la réalisation d’un test de dépistage encadré dans une pratique qui peut être fort variable : à l’insu ou à la demande, systématique ou ciblé, isolé ou dans le cadre d’un chek up,… Ce test peut être demandé en routine, entouré d’une consultation pré et post-test (counselling), accompagné ou non de conseils de prévention plus généraux. Ceux-ci peuvent aller du simple conseil d’utilisation du préservatif ou de l’abstinence jusqu’à une réelle promotion d’une sexualité épanouie et responsable. La politique de dépistage vise à organiser les dépistages en accord avec des objectifs généraux de santé publique… et de soins individuels. L’évaluation de cette politique ne peut se limiter à la constatation des augmentation et diminution des cas dépistés chaque année. RMC-2013 4 2 Article de synthèse 2. Le traitement comme outil de prévention L ’objectif premier du traitement de l’infection par le VIH est de prévenir les infections opportunistes et les complications liées à cette infection, y compris le décès. L’expérience et les données épidémiologiques montrent que cet objectif est, chez nous, largement atteint. Un deuxième objectif est la quasi disparition de la transmission de la mère à l’enfant (notamment en obtenant une charge virale indétectable1 au moment de l’accouchement). Ici aussi, expérience et données épidémiologiques montrent que cela marche. Un troisième objectif est la diminution du risque de transmission lors de relations sexuelles (et, du moins sur une base théorique, lors du partage de seringues et d’accidents professionnels). Plusieurs études observationnelles et des modèles mathématiques vont dans ce sens. Nous reproduisons ci-dessous un graphique donnant le risque calculé de transmission dans un couple homosexuel sérodiscordant (où l’un des partenaires est infecté et l’autre pas) comparant l’utilisation du préservatif (en tout ou partie), au traitement amenant une charge virale indétectable et à la combinaison des deux. L’usage qu’on peut faire d’une telle information ne fait pas l’unanimité dans les secteurs de la santé, de peur notamment qu’elle soit utilisée pour dévaloriser l’importance de l’usage du préservatif. RMC-2013 4 3 Article de synthèse Tout ceci est en faveur d’un traitement précoce de tous les patients infectés par le VIH (c’est-à-dire quand le taux de T4 est encore élevé et que le patient n’a pas encore fait de complication) De fait, dans un premier enthousiasme lié à l’arrivée des « tri-thérapies » en 96-97, la tendance était de traiter tout le monde. Mais à ce moment, ces tri-thérapies étaient fort lourdes en terme de nombre de pilules et d’effets secondaires. L’idée de prendre un tel traitement pendant des dizaines d’années et non plus quelques mois ou années comme c’était le cas auparavant, avec les complications métaboliques observées, a fait retarder le moment opportun du début du traitement (habituellement lorsque le taux de T4 est régulièrement en-dessous de 350-400 cell/mm³). Depuis quelques années, le traitement anti-rétroviral (ARV) est devenu plus convivial, avec moins d’effets secondaires et donc l’adhérence au long cours peut être meilleure. Ainsi, un traitement de départ peut ne comporter que 3 pilules 1 x par jour et peut se simplifier en deux voire 1 seule pilule par jour. L’idée est donc maintenant de commencer plus tôt sans attendre une diminution du taux de T4. P ar ailleurs, les données de la littérature et l’expérience montre que plus les ARV sont commencés à un taux de T4 bas, plus les effets secondaires du traitement sont importants. Inversement, un traitement précoce va favoriser le maintien ou une rapide reconstruction des défenses immunitaires, non pas seulement en terme de taux de T4 mais également par des mécanismes plus subtils. 3. Pour traiter, il faut savoir …. et donc dépister ! E n Belgique, suivant les sous groupes de personnes, bon nombre de personnes ne sont dépistées qu’au moment de leur entrée dans le stade du Sida, lors de leur première infection opportuniste. Si le dépistage tardif touche surtout les personnes d’origine étrangère (un peu plus d’un quart des migrants ont un taux de T4 < 200 cell/mm³ au moment du diagnostic de l’infection par le VIH), on peut arguer que ce dépistage n’a pu se faire qu’à l’arrivée dans notre pays et ne remet pas en cause notre politique de prévention et de dépistage. C’est sans doute vrai pour certains d’entre eux mais la pratique du terrain nous apprend que le diagnostic n’est parfois fait que plusieurs mois ou années après leur arrivée en Belgique. RMC-2013 4 4 Article de synthèse Dans la population belge, on voit que ce paramètre, en amélioration à la fin des années 90, stagne au cours des dernières années et qu’un patient sur 3 est encore dépisté avec un taux de T4 < 350 cell/mm³ et donc plus que probablement infecté depuis plusieurs années (tableau extrait du rapport annuel de l’ISP2 ). I l est important de comprendre les raisons de ce dépistage tardif. Comme souvent, les causes sont multifactorielles et intriquées : La vulnérabilité sociale, la précarisation ou l'exclusion représentent des barrières évidentes pour l'accès à la prévention, aux soins et bien évidemment au dépistage. Ceci peut être aggravé par une barrière culturelle et/ou linguistique qui fait que certaines personnes n'ont pas accès à l'information parce que les messages et les vecteurs de communication ne leur sont pas adaptés. On a pu montrer qu’il existait des particularités par rapport à la perception des homosexuels chez les praticiens de médecine générale3. Dans l’autre sens, les HSH4 ont des craintes à parler de leur orientation sexuelle et ont peur du jugement moral. On constate aussi que l’on manque des opportunités pour diagnostiquer une infection primaire par le VIH. Par exemple, sur un groupe de 108 personnes, 70% ont rapporté des symptômes de séroconversion dont la moitié seulement a été correctement diagnostiquée. RMC-2013 4 5 Article de synthèse En Belgique, le rapport de l’ISP révèle que l’occasion d’un dépistage est largement ratée même lorsque la personne consulte pour une autre infection sexuellement transmissible (IST) : en 2011, parmi les personnes chez qui on diagnostique une IST (autre que le VIH) et dont on ne connait pas le statut VIH, le test de dépistage du VIH n’est proposé qu’à une personne sur 5. Pour une autre personne sur 5, le test date de plus de 3 mois et n’est pas refait à l’occasion de ce diagnostic d’IST5 . Enfin, certains contacts avec le milieu médical auraient pu déclencher une proposition de dépistage (voir plus loin). Une fois dépisté, la personne infectée par le VIH doit pouvoir bénéficier d’un suivi spécialisé ( le cas échéant, d’un traitement) Ce qui n’est pas toujours le cas. 4. Comment améliorer les choses L es personnes les plus touchées par le VIH en Belgique sont les migrants, particulièrement ceux originaires d’Afrique Subsaharienne, et les HSH avec pour ce groupe, une augmentation du nombre de nouvelles infections notamment parmi les jeunes. A côté de cela, on note une proportion non négligeable de personnes infectées qui, a priori, ne se reconnaissaient pas comme ayant des comportements à risques ou faisant partie d’un groupe à risque. Faut-il dès lors, en revenir à un dépistage en fonction de catégories (ancienne notion des groupes à risque) plutôt que de se baser sur la reconnaissance de comportements à risque Une troisième voie est de reconnaître les opportunités de proposition de dépistage. Mais au-delà, ne faut-il pas solliciter, voire organiser, des opportunités de dépistage dans certaines situations particulières RMC-2013 4 6 Article de synthèse A ctuellement, nous suivons en général le principe qu’il faut demander l’accord de la personne avant de faire un test de dépistage (opt-in). Les raisons sont basées sur le droit des patients (on ne peut rien faire sans un accord éclairé), sur la confiance à créer (ne pas le prendre par surprise), sur l’efficacité (sachant qu’un test a été fait, il viendra chercher le résultat plusieurs jours plus tard). Une autre attitude est de faire le test sauf si la personne s’y oppose (opt-out). Ceci permet le dépistage dans des situations particulières et est donc imaginé surtout pour des consultations prénatales, au service d’urgences, face à une personne provenant d’un groupe de personnes où la séroprévalence est élevée, pour une personne qui consulte pour une situation « sentinelle » (voir plus loin). Cette attitude n’empêche nullement qu’on prévienne la personne de la réalisation du test soit lors du dialogue singulier, soit par un document remis (comme nos consentements pour les interventions ou les autopsies), soit par voie d’affiche dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation. L a technologie peut venir en aide. La plupart des tests de dépistage sont (ou devraient être) de 4ème génération (cfr plus haut) et permettre en fait de raccourcir la fenêtre diagnostique de 3 mois (comme classiquement recommandé) à quelques semaines (on s’accorde maintenant sur le chiffre de 6 semaines). D’autre part, des tests rapides (un peu l’équivalent du Prédictor pour la grossesse) peuvent donner, au départ d’un peu de sang prélevé au bout du doigt, une réponse en dix à vingt minutes. Une technique, au départ d’un frottis (swab) fait en bouche, ne nécessite même pas de sang6, et peut-être faite par le patient lui-même (Home test). Il est important de signaler qu’il s’agit toujours de test de dépistage qui demanderont un test de confirmation par Western blot ou équivalent, dans un laboratoire de référence, au départ d’une prise de sang classique, avec un délai de réponse de l’ordre de 8 à 10 jours la plupart du temps. 5. Pratiquement L ’approche américaine recommande un dépistage chez tous les patients âgés entre 13-64 ans dans tous les dispositifs de santé où la prévalence du VIH > 0.1%, que les personnes ayant des comportements à risque soient testées au moins une fois par an, qu’un consentement général pour les soins médicaux est suffisant et que le RMC-2013 4 7 Article de synthèse pré-counselling n’est plus requis pour le dépistage du VIH. Une personne peut toutefois s’opposer au dépistage et le dépistage à l’insu reste illégal (stratégie du opt-out). La dérive de cette nouvelle approche est de revenir, par facilité, à un dépistage systématique, le plus souvent à l’insu de la personne testée ! L ’approche européenne, effective plus ou moins en France et largement partagée par les experts belges, insiste d’abord sur des principes généraux : Améliorer l’accès au VCT (Voluntary Counselling and Testing) dans les services de santé et par des campagnes de prévention ciblées en préservant ou en améliorant l’anonymat/confidentialité, l’accès au traitement, la lutte contre la discrimination liée au VIH (par exemple sur le lieu de travail) et l‘exclusion (par exemple dans le domaine des assurances). Augmenter la vigilance des professionnels de la Santé à proposer le dépistage VIH devant les maladies liées au SIDA mais aussi au VIH (maladies sentinelles7), des comportements à risque, les risques liés aux voyages dans les pays endémiques, etc. Tout ceci amène deux pistes d’évolution de la pratique du dépistage Au cabinet médical (généraliste ou spécialiste, intra ou extra-hospitalier) I l faut évidemment penser au dépistage devant une maladie qui pourrait être indicatrice du Sida (maladies opportunistes comme une candidose œsophagienne, une tuberculose, une pneumonie récidivante ou à P. jivoveci). A vrai dire, il s’agit là plutôt de diagnostic ! Mais il faut aussi y penser devant des anomalies sentinelles (dermatite séborrhéique, candidose buccale, hypoplaquettose, anémie, hypergammaglobulinémie, syndrome mononucléosique, amaigrissement, diarrhée,... inexpliqués par ailleurs) et aux indices de comportements à risque (dont une autre infection sexuellement transmissible !). L orsque le consultant rapporte un comportement à risque, on peut se retrouver devant 3 situations : Le comportement est isolé et date de moins de 72 h : il faut penser au traitement post-exposition (TPE), c’est à dire un traitement anti-rétroviral à prendre pendant 4 semaines. Il n’est disponible que dans les Centres de référence ou leur service d’urgence. RMC-2013 4 8 Article de synthèse La ou les prises de risques datent de plus de trois mois. On fera dès lors un dépistage «classique» : prise de sang dans un laboratoire ordinaire, qui sera le cas échéant envoyé dans un laboratoire de référence. Le délai de réponse est de quelques jours pour l’Elisa et d’une dizaine de jours pour le test de confirmation éventuel. Si le test est négatif, il n’y a pas besoin de le répéter, les faux négatifs étant vraiment exceptionnels. Si le dernier comportement à risque date de moins de trois mois, on fera en général un premier test lors du premier contact avec le consultant (pour «blanchir» la période antérieur à 3 mois). On fera un test (de 4ème génération) 4 à 8 semaines après le comportement à risque. S’il est négatif (et surtout si on n’est pas sûr du délai ni que le laboratoire dispose d’un test de 4ème génération), on le refera à 3 mois du comportement à risque. Ces délais sont susceptibles d’être raccourcis avec l’amélioration des tests de laboratoire. En dehors des structures médicales P lusieurs actions, dites «pilotes» proposent des dépistages délocalisés, démédicalisés, hors les murs,… (les termes fleurissent en sens divers). Déjà permis par décret légal en France à l’initiative essentiellement d’AideFrance, on en connait à Anvers, Liège, Charleroi, Mons, Namur… Le principe est aller à la rencontre des populations cibles. Ce peut être un lieu de rencontre ou de consommation sexuelle comme les parkings d’autoroute, le milieu de la prostitution ou salon de l’érotisme par exemple mais aussi les saunas ou bars homosexuels ou encore dans les associations, cafés, ou endroits fréquentés par des migrants. Les tests sont proposés et effectués par des médecins, des infirmières ou des personnes spécialement formées (non médicales ou non paramédicales)8. On peut y faire des tests classiques (comme au cabinet médical mais avec un temps d’entretien forcément plus court vu les circonstances). La difficulté est l’organisation du deuxième contact pour la remise du résultat. La grande nouveauté est l’utilisation de tests rapides (de 3ème mais maintenant aussi de 4ème génération) qui permettent d’annoncer un résultat en quelques minutes. Ceci demande une réflexion préalable de l’équipe pour l’organisation sur le terrain d’autant que tout test positif doit être vérifié par un dépistage classique, soit par prise de sang d’emblée, soit envoi de la personne à une consultation classique. RMC-2013 4 9 Article de synthèse Deux remarques : L’expérience nous montre que, pour bien « trouver son public », le monde médical (issu souvent des structures curatives) a intérêt à s’allier à des associations de prévention déjà actives sur ce terrain. Dans certains cas, au cabinet médical voire dans un service d’urgences, on pourrait aussi utiliser ces tests rapides. Une telle expérience existe à Bruxelles dans une maison médicale au sein de Matonge. 6. Quel projet de politique de dépistage J usqu’à présent, nous avons discuté des tests de dépistage, de la pratique du dépistage et de quelques stratégies pour améliorer la situation. Nous n’avons pas évoqué les moyens, notamment organisationnels et financiers, à mobiliser pour arriver à l’objectif de dépistage et de traitements précoces. Ceci appartient au champ politique mais la structure institutionnelle de notre pays ne facilite pas les choses pour un domaine qui est à cheval entre le secteur curatif et le secteur prévention/promotion de la santé donc entre le Fédéral et le Communautaire ! Les acteurs du secteur se réjouissent de l’initiative de la Ministre de la Santé au niveau fédéral d’avoir, en coordination avec ses collègues des entités fédérées, initié un processus de consultation auquel nous avons participé en vue de la rédaction d’un plan national VIH/Sida (et accessoirement des autres IST); plan qui doit guider la politique dans les années à venir. La grande presse en a retenu «demain on va dépister dans les rues » mais le projet est plus vaste. Il doit couvrir tant la prévention que la promotion d’une sexualité épanouie. Il se doit responsable de l’accessibilité à un traitement de qualité correctement réparti sur le territoire sans laisser les populations précarisées ou marginalisées de côté. C ’est du moins, ce que l’on espère… RMC-2013 4 10 Article de synthèse Annotations : 1. Indétectable, c’est-à-dire < 40 copies d’ARN/ml, mesuré par PCR. 2. Sasse A, Verbrugge R et Van Beckoven D., https://www.wiv-isp.be/Documents/121219_Rapport_VIHSIDA_2011_5.pdf. 3. Fitzpatrick R et coll. Perceptions of general practice among homosexual men. Br J Gen Pract. 1994 Feb;44 (379):80-2 Allan Peterkin,Cathy Risdon. Caring for Lesbian and Gay People: A Clinical Guide. University of Toronto, 2003. 4. Hommes qui ont des Relations Sexuelles avec d’autres Hommes (MSM de la littérature anglo-saxonne) 5. Ce chiffre provient de la pratique de médecins et d’équipes vigies, a priori bien conscients du problème. Il est donc fort probable que la situation est bien moins bonne dans la réalité. Voir : Verbrugge R et Sasse A, https:// www.wiv-isp.be/Repository%20public%20docs%20RefMan/Category%20d/2011_Verbrugge_FR.pd. 6. Il ne s’agit pas ici de confondre la présence d’anticorps, voire de p24 en bouche et de la présence du virus contaminant lui-même ! 7. Les Maladies sentinelles (« HIV indicator diseases ») sont des affections chez lesquelles l’incidence du VIH est > 1% . 8. Cette dernière situation n’est pas encore tentée en Belgique à ce jour à notre connaissance, où un médecin ou une infirmière jouent toujours un rôle. Cependant, on commence à mettre à disposition des « home tests » par frottis buccal. RMC-2013 4 11