pathologies auto-immunes

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 188
PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES :
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
DIAGNOSTIQUES ET PRINCIPES DE TRAITEMENT
- Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques.
- Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes.
- Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune.
Zéros
PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES
- Auto-anticorps
- AAN en 1ier lieu, si
positifs, recherche
des anticorps anti-
ENA
- Cytopénies (NFS)
- EPS : hyper-
gamma-
globulinémie
polyclonale
- Complément :
total, C3, C4, CH50
- VS, CRP
- Pas toujours de
syndrome
inflammatoire
- Corticothérapie :
facteur
d’athérogenèse
(1ière cause de
décès)
- Immuno-
suppresseurs
- ALD 30, 100%
Association de
pathologies
auto-
immunes :
- Gougerot-
Sjögren et :
o Cirrhose
biliaire
primitive
o Sclérodermie
o PR
o Thyroïdites
- Thyroïdites :
o Gougerot-
Sjögren
o PR
o Maladie de
Biermer
o Myasthénie
o LED
1. Généralités – Physiopathologie :
Physiopathologie
- L’auto-immunité est physiologique mais contrôlée par sélection
- Maladie auto-immune : Défaut d’élimination d’un récepteur auto-immun
Réponse vis-à-vis d’un auto-antigène modifié
Défaut de régulation de la réponse immunitaire
- Maladies auto-immunes spécifiques d’organe
- Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe : connectivite et vascularite
Epidémiologie
- Facteurs génétiques : gènes du complexe HLA, du complément…
- Facteurs environnementaux et hormonaux : facteurs déclenchants
Evolution
- Evolution chronique sous forme de poussées entrecoupées de rémission
- Traitement par immunosuppression non spécifique
2. Anticorps des maladies auto-immunes :
Anticorps
anti-
antigènes
nucléaires
- Test de dépistage le plus sensible pour les maladies auto-immunes systémiques
- Immunofluorescence indirecte sur cellules HEP2
- Anticorps anti-ADN natif : 2 techniques : Chritidia luciliae ou test de Farr
Les plus spécifiques du lupus (50-95% des LED)
Peuvent disparaitre sous traitement : utilité pour le suivi
- Anticorps anti-antigènes solubles (ENA) : Recherchés seulement si AAN positifs
Anticorps anti-Sm, RNP, SSa, SSb
Anticorps anti-PMScl, JO1 et Scl70
Autres auto-
Ac non
spécifiques
d’organe
- Anticorps anti-phopholipides : Anti-cardiolipine
Anticoagulant lupique
Anti-2GP1
- Facteurs rhumatoïdes : IgM anti-IgG détéctées par Latex ou Waaler-Rose
- Ancticorps anti-mitochondries : cirrhose biliaire primitive
- Anticorps anti-muscle lisse : spécificité anti-actine : hépatite auto-immune type 1
- Anticorps anti-microsomes (anti-LKM1) : hépatite auto-immune type 2
- Anticorps anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : cANCA : spécificité anti-PR3
pANCA : spécificité anti-MPO
Auto-
anticorps
spécifiques
d’organe
Thyroïde
- Thyroïdite de Hashimoto : Anticorps anti-thyroglobuline
Anticorps anti-thyroperoxydase
- Myxœdème primaire : anticorps anti-thyroperoxydase (TPO)
- Thyrotoxicose de Basedow : anticorps anti-récepteur TSH
Surrénale
- Maladie d’Addison : anticorps anti-21 hydroxylase
Pancréas
- Diabète de type I : Anticorps anti-GAD
Anticorps anti-insuline
Anticorps anti-îlots
Ovaires
- Ménopause précoce : Anticorps anti-tissu ovarien
Cutané
- Pemphigus : Anticorps anti-substance intercellulaire
- Pemphigoïde bulleuse : anticorps anti-membrane basale cutanée
Hématologie
- Anémie hémolytique : test de Coombs direct positif
- Leucopénie : anticorps anti-leucocytes
- Thrombopénie : anticorps anti-plaquettes
Articulaire
- Polyarthrite rhumatoïde : Facteur rhumatoïde
Anticorps anti-peptides citrullinés
Rénal
- Syndrome de Goodpasture : anti-membrane basale glomérule
- Tubulonéphrite interstitielle : anticorps anti-membrane tubulaire
Système
nerveux
- Syndrome de Guillain-Barré : anticorps anti-gangliosides
- Neuropathies multifocales : anticorps anti-MAG
- Myasthénie : anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine
Digestif
- Anémie de Biermer : Anticorps anti-cellules pariétales gastriques
Anticorps anti-facteur intrinsèque
- Cirrhose biliaire primitive : anticorps anti-mitochondrie type M2
- Maladie cœliaque : Anticorps anti-transglutaminase
Anticorps anti-gliadine
- Crohn : Anticorps anti- saccharomyces cervisiae (ASCA)
- RCUH : ANCA

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3. Anomalies biologiques des maladies auto-immunes :
Hémogramme
Anémie
- Anémie le plus souvent hémolytique auto-immune
- Carence martiale dans le cadre d’un sd de malabsorption
- Anémie secondaire à une insuffisance rénale chronique
- Anémie par micro-angiopathie thrombotique
- Anémie iatrogène (auto-immune ou immuno-allergique)
- Anémie mégaloblastique (maladie de Biermer)
- Erythroblastopénique (thymome associé à la myasthénie)
- Anémie inflammatoire
Leucopénie
- Mécanisme habituellement auto-immun
Thrombopénie
- Le plus souvent auto-immune
Coagulation
- Allongement du TCA dans le SAPL
- Hémophilie acquise avec anticorps anti-VIII
- Consommation par CIVD
EPS
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
Syndrome
inflammatoire
- Au cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la dermato-polymyosite
- Syndrome dissocié au cours du LED : VS élevée à CRP normale
Présence d’anticorps anti-CRP
Souffrance
viscérale
- Atteinte rénale
- Atteinte musculaire
- Hypo- hyperthyroïdie
- Hyperglycémie
- Insuffisance surrénale…
Complément
- Déficit génétique congénital ou consommation
- Cryoglobulinémie
4. Principes de traitement :
Corticoïdes
- Traitement de base des pathologies auto-immunes (exception = sclérodermie)
- Administration PO avec mesures adjuvantes (cf. item 174)
- Diminution par palier
- Parfois, administration en bolus en cas de menace d’un organe noble
Immunosuppresseurs
Molécule
Action
Prescription
Effets secondaire
Azathioprine
-  LT CD8
- PO
- Efficacité après
4 semaines
- Rares
- Toxicités hépatiques, digestive et cutanée
- Infections
- Tumeurs
Cyclophosphamide
-  LT, LB et
NK
- IV en bolus
toutes les 3
semaines
- Hématologique
- Cystite hémorragique
- Gonadique
- Digestif
Méthotrexate
-  synthèse
d’ADN
-  LT
- IM
hebdomadaire
- Digestif et cutané : supplémentation en
acide folinique
- Pneumopathie interstitielle
- Cytolyse hépatique
- Cytopénies
- Atteinte du système nerveux central
Léflunomide
-  synthèse
d’ADN
- Dose d’attaque
- Puis PO
- Troubles digestifs et cutanés
- Hématologique
- Cytolyse hépatique
- Céphalées
Ciclosporine A
-  LT
- PO
- Toxicité rénale
- Hypertrophie gingivale
- Hirsutisme
- Tremblements
Mycophénolate
mofétil
-  LT et LB
- PO
- Diarrhée
- Syndrome pseuso-grippal
Anti-TNF
- Inhibe
TNF
- Hebdomadaire
ou mensuel
- Infections
Rituximab
-  LB CD20
- Hebdomadaire
- Rares
Surveillance
- Surveillance mensuelle de l’efficacité, tolérance et observance

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CONNECTIVITES
1. Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anticorps anti-phospholipides :
- Cf. item 190
2. Sclérodermie :
- Cf. item 237
3. Polymyosite et dermatomyosite :
Polymyosites
Définition
- Maladies musculaires inflammatoires de l’adulte
- Affection acquise avec terrain génétique prédisposant
- Association aux pathologies tumorales et infections virales
- Prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes
Clinique
- Faiblesse musculaire
- Myalgies
- Atteinte des muscles proximaux : épaules, bras et cuisses
- Possible atteinte des muscles pharyngés : dysphagie
Paraclinique
- Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases
- Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01
- EMG : potentiels myogènes
- Biopsie musculaire : diagnostic de certitude
- Recherche d’une étiologie paranéoplasique
Traitement
- Immunomodulateurs et coritcothérapie
- Symptomatique : kinésithérapie
Dermatomyosite
Définition
- Maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue
- Deux pics de fréquence : Enfant entre 5 et 14 ans
Adulte après 40 ans
- Fréquemment paranéoplasique
Clinique
- Signes cutanés : Erythème lilacé en lunettes des paupières
Erythème en bandes sur le dos de la main
Pourtour unguéal : signe de la manucure
- Atteinte musculaire : cf. polymyosite
Paraclinique
- Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases
- Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01
- EMG : potentiels myogènes
- Biopsie musculaire : diagnostic de certitude
- Recherche d’une étiologie paranéoplasique
Traitement
- Immunomodulateurs et coritcothérapie
- Symptomatique : kinésithérapie
4. Syndrome de Sharp ou connectivite mixte :
Définition
- Connectivite rare comprenant une association de signes d’autres connectivites :
Lupus érythémateux systémique (LES)
Sclérodermie (SSc)
Polymyosite (PM)
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
- Sex-ratio femmes/hommes d'environ 10:1
- Débute le plus souvent entre 15 et 35 ans
Clinique
- Phénomène de Raynaud
- Arthralgies ou une polyarthrite
- Doigts « boudinés »
- Sclérodactylie
- Faiblesse musculaire modérée
- Achalasie
- Eruption cutanée
- Névralgie du trijumeau
- Pleurésie, péricardite
- Signes d'hypertension artérielle pulmonaire
Paraclinique
- Anticorps anti-ENA : anticorps anti-U1-RNP à titre élevé
Traitement
- Immunosuppresseurs
5. Syndrome de Gougerot-Sjögren :
Définition
- Maladie auto-immune avec dysfonctionnement et destruction des glandes exocrines
- Prévalence de 1 à 3%
- Atteinte des femmes âgées de 40 à 60 ans sont les plus atteintes (sex ratio = 1/9)
Clinique
- Atteinte des glandes salivaires : xérostomie
- Atteinte des glandes lacrymales : xérophtalmie : Test de Schirmer
Break-up Time
- Arthralgies
- Risque accru de lymphome
Formes
cliniques
- Gougerot-Sjögren primitif : isolé
- Gougerot-Sjögren secondaire : associé à une autre pathologie auto-immune
Paraclinique
- Biopsie des glandes salivaires accessoires : Infiltrat lymphocytaire
Hyperréactivité auto-immune
- Anticorps anti-nucléaires : anti-SSA ou anti-SSB
- Baisse du complément
- Cryoglobulinémie
Prise en
charge
- Traitement symptomatique : Sialagogues
Larmes artificielles