Ergonomie d`une solution de télémédecine au service des patients

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Ergonomie d’une solution de télémédecine au service des patients, des généralistes et
des spécialistes : une solution mutualisable entre la ville et l’hôpital est-elle possible ?
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34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre
Pourquoi cette question est-elle à l’ordre du jour ? Quelle est la motivation pour déployer la télémédecine?
Force est de constater que notre système de santé est confronté à « une déferlante démographique »
inéluctable qui conduit des territoires de santé à l’isolement par disparition progressive de générations de
spécialistes mais aussi de généralistes. Le mouvement est déjà enclenché et les missions que nous avons
réalisé en Picardie, région centre, Bourgogne en témoignent ainsi que les multiples visites de médecins,
cadres de santé, gestionnaires venus visualiser la solution Télégéria. Cette réalité démographique existe dès
aujourd’hui. Quelles sont les solutions ? Comment notre système de santé, considéré comme un des
meilleurs au monde, s’adaptera-t-il à ces nouveaux enjeux ? Il est vrai, de plus, que l’histoire nous a aussi
confronté à un cloisonnement entre la ville et l’hôpital, entre le médical et le social. C’est à partir de cet
état des lieux de l’existant que des solutions pragmatiques devront émerger.
La télémédecine associée à la collaboration entre professionnels de santé est de nature à contribuer à une
nouvelle organisation sur les territoires de santé. Cette conviction nous devons maintenant la concrétiser
sur le terrain à travers des projets de déploiement industriel significatifs. Le temps des expérimentations
préliminaires est dépassé pour « ouvrir la porte » à de véritables déploiements opérationnels en régions. La
dimension régionale est le bon niveau sous réserve d’atteindre « une masse critique » car nos régions
françaises, à quelques exceptions près, sont souvent plus petites que les régions en Allemagne, Italie ou
Espagne. Pour atteindre une masse critique efficiente le périmètre doit être significatif et mutualisé.
Le cadre législatif, règlementaire, les textes du conseil de l’ordre ont créés un contexte favorable dans
notre pays par rapport aux autres pays européens. Les recommandations de l’HAS de juillet 2013 pour le
déploiement et pour l’évaluation économique constituent des aides indiscutables pour le développement
de la télémédecine. Nous espérons que la tarification sera un point d’orgue que nous atteindrons en 2014,
sans cette dernière étape toute perspective de déploiement industriel sera précaire et non pérenne. La
pérennité des projets est l’enjeu majeur pour 2014.
Nos travaux de 2004 à 2013 contribuent à la réflexion sur les nouvelles pratiques professionnelles dans une
perspective d’aménagement du territoire en favorisant le lien ville hôpital. Nous avons successivement
exercé la télémédecine en visioconférence en ADSL, en haute définition (HD), en multipoint et plus
récemment en téléexpertises sur photos et fiches cliniques (Dermatologie, plaie et pansements).
Dès le début, et de manière suivie, nous avons porté notre attention sur les règles éthiques et sur les
bonnes pratiques professionnelles. Il en résulte que le respect des bonnes pratiques conduit à l’absence de
conflit éthique, à une acceptation facilitée des usages par les patients, les professionnels. C’est ce contexte
qui définit des facteurs clés dans une perspective d’accès équitable aux soins sur les territoires de santé.
1. Le projet Télégéria et son évolution de 2004 à 2013.
Ce projet a été initié en 2004 et nous distinguons 4 étapes : l’expérimentation initiale, Télégéria ADSL avec
réalisation de 250 actes dans 10 spécialités, Télégéria Haute Définition (HD) avec réalisation de 1 500 actes
de télémédecine dans 25 spécialités. Télégéria IF est en cours de déploiement industriel en 2013-2014 avec
un déploiement programmé dans 30 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) dans le 75 et 95 connectés à deux hôpitaux pivots l’HEGP et le CH de Gonesse.

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Une première conclusion s’impose : Il est essentiel de bien différencier un projet de recherche d’une
solution déjà éprouvée et de prendre en compte les facteurs clés du déploiement :
Les projets type POC « preuve du concept.» L’usage est à démontrer : nous avons franchi ce seuil à travers
nos projets successifs. Dans l’avenir pour étendre les usages selon les pathologies et les spécialités des
études scientifiques randomisées seront probablement nécessaires pour prouver que la méthode permet
dans un contexte défini de soigner aussi bien sinon mieux que lors des consultations traditionnelles.
Les projets type « Déploiement territorial » Le point clé est la construction d’une solution opérationnelle
répondant aux usages d’une ou plusieurs spécialités. L’enjeu technologique induit un coût élevé de la
construction « d’une plateforme » au cœur du financement. Les contraintes métiers rendent difficile la
construction d’une solution automatisée d’emblée mutualisée pour plusieurs spécialités.
Les projets type « Solution territoriale mutualisée » Le point clé sera le succès de la construction d’une
solution technologique répondant aux besoins de plusieurs spécialités. La maturité industrielle est
envisagée pour les prochaines années mais aucune plateforme industrielle n’existe à ce jour.
Le préalable pour chaque projet est : quel est l’objectif médical de votre projet de télémédecine ?
En effet choisir la technologie préalablement expose à un échec si le projet médical n’est pas défini.
Décrire comment les usages sont mis en œuvre ouvre la voie aux réflexions éthiques et aux modalités
d’exercice des médecins et bien au-delà car la coopération professionnelle est fortement impliquée en
télémédecine. Le secret médical est un secret partagé par le médecin, le kinésithérapeute, l’IDE …
La publication des recommandations de l’HAS pour le déploiement et pour l’évaluation économique
constitue une aide au déploiement pour les régions et les porteurs de projets.
Les enjeux sont multiples professionnels, techniques, organisationnels, juridiques, médico-économiques. La
complexité qui en résulte ne doit pas faire oublier les objectifs de soins et les bonnes pratiques cliniques.
2. L’expérimentation initiale Télégéria intra-hospitalière en 2004.
Notre expérimentation de TLM sur l’intranet de l’HEGP en 2004, avec le consentement des patients a
révélé des résultats d’acceptabilité favorables pour les patients et ls spécialistes. Une première conclusion
s’impose, ce sont des prés requis sur le plan technologique : la télémédecine nécessite un réseau sécurisé
(Confidentialité des données médicales), l’outil pour le demandeur doit être ergonomique, acceptable par
le patient et le demandeur, l’outil du spécialiste à l’hôpital, clinique ou ville doit être acceptable, accessible.
3. L’expérimentation Télégéria ADSL : du concept en 2005 au rapport d’évaluation en 2008
Le succès d’un projet est fonction d’un cahier des charges du déploiement : de la conception à l’installation,
du fonctionnement à l’évaluation. Télégéria ADSL a atteint ses objectifs. Nous avons individualisé des
facteurs clés de succès mais aussi des facteurs clés d’échec.
Parmi les facteurs de succès, en premier lieu c’est la définition d’un projet médical avec un périmètre
clairement établi, identification des critères d’inclusion, d’exclusion, du périmètre géographique… Notre
objectif a été la réalisation des téléconsultations ou téléexpertises entre des EHPAD et des hôpitaux en Ile
de France et Franche-Comté. La Télégériatrie programmée offrait également l’opportunité de tester l’outil
avec diverses spécialités : orthopédie, dermatologie, cardiologie, neurologie …

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Choisir un porteur de projet conditionne le succès, il doit être disponible, communicant, organisé et disposé
d’un savoir-faire en management, crédible aux yeux des partenaires, des médecins, de l’administration…
Constituer un consortium c’est associer une équipe académique et plusieurs industriels Audisoft
Technologie (producteur du PDA), Cisco Systems (fournisseur de bornes WiFi et de matériel réseau ) et
l’intégrateur de l’ensemble de la chaine technologique (Dynetcom- Orange).
Coordonner le déploiement technique et l’appropriation métier par les soignants impose : d’identifier des
« référents métiers » sur site, point clé de la conduite du changement, de coordonner le calendrier du
déploiement technique avec la formation des utilisateurs, de veiller à une maintenance technologique
structurée, réaliste sur le plan industriel et budgétaire, de maitriser l’usage d’un outil mobile.
Dès l’initialisation nous avons écrit une charte éthique, une note d’information pour les patients et leur
famille, une fiche de consentement écrite et signée par le patient ou son tuteur ou la personne de
confiance. Le conseil de la vie sociale est informé. L’application de ces règles a été acceptée par les
professionnels, les patients, leurs familles sans aucun incident pendant la phase d’expérimentation.
Quel est le retour d’expérience, les conclusions principales ? La mobilité induit des contraintes fortes pour
l’usage professionnel : cadrage de l’image, qualité du son, préparation des actes, validation des prés requis
par spécialité. Nous avons défini l’adaptation de l’outil aux besoins des utilisateurs. Nous avons également
identifié les contraintes du Wifi en termes de sécurisation, de stabilité.
4. Télégéria HD : nouvelles pratiques, nouveaux métiers, émergence d’un modèle économique
Une plateforme Cisco HealthPresence a été installée entre l’HEGP et le centre hospitalier Vaugirard Gabriel-
Pallez (VGR), elle fonctionne depuis plus de 4 ans et a permis 1500 actes dans 25 spécialités
Le projet débute en juin 2009, l’objectif était de valider l’organisation de téléconsultations spécialisées en
pour 6 spécialités aux heures ouvrables entre deux stations fixes HD. L’établissement VGR de 340 lits
associe une unité gériatrique aigüe (10 lits), un service de soins de suite et rééducation (124 lits), un service
de soins longue durée (184 lits) un hôpital de jour (10 lits). Les pré requis techniques étaient remplis avec
un réseau très haut débit sécurisé et disposant d’une bande passante très élevée 100 Méga Octets
symétriques, autorisant la réalisation des téléconsultations dans d’excellentes conditions.
L’expérience métier était déjà acquise pour préciser les contraintes en termes de cadrage, de besoins
métiers (accès à la radiologie, au dossier médical …) et d’une qualité de son … Une note d’information des
patients, une charte, des fiches de consentement élaborées avec le service juridique l’AP-HP établies pour
Télégéria ADSL, ont été réactualisées pour Télégéria HD.
Ce projet permettait d’élargir le champ des investigations, de comparer l’usage d’une station fixe en HD et
les contraintes en ADSL, d’envisager un fonctionnement répondant aux besoins d’un établissement.
Quel est le bilan d’activité de Télégéria HD après 4 ans? La solution CiscoHealthPresence est toujours
fonctionnelle au 1/09/2013. Nous avons identifié les principaux usages et les pré requis métiers exprimés
par les spécialistes. La publication du décret a conduit à vérifier que nos compte-rendus d’actes de TLM
respectent les recommandations du décret : traçabilité et qualité des soins sont les mots clés. De nouvelles
pratiques « acceptables » par 60 praticiens dans 25 disciplines s’exercent en routine. Une fonction
d’assistante de TLM a été identifiée avec définition d’un profil et d’une fiche de poste. De nouvelles
organisations ont été mises en place. L’automatisation des fonctionnalités est souhaitée pour Télégéria IF.

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Des procédures technologiques, logistiques, cliniques ont été élaborées constituant un guide de TLM. Les
formations pour les utilisateurs, assistantes de TLM et porteurs de projet sont validés. La consolidation des
procédures métiers est validée en routine. C’est l’ergonomie d’une solution globale de TLM associant la
transmission de la radiologie et l’accès au dossier médical qui a été configurée autour de la visioconférence.
La modélisation d’une salle de TLM a été validée, c’est un lieu de soin qui doit obéir aux règles d’hygiène et
respecter les contraintes de la TLM (Accessibilité, sécurité, confidentialité, disponibilité, aménagement de
l’éclairage, du son …). Nous avons installé un paravent pour que les patients ne se déshabillent pas sous
l’œil d’une caméra, cet aspect est fondamental pour la confiance des patients.
5. Préparation au déploiement industriel de Télégéria en Ile de France
Quels sont les enseignements clés de Télégéria ADSL et IF qui conditionnent le déploiement ? Nous avons
identifié les avantages et inconvénients de chaque solution technique utilisée ce qui permet de choisir
entre portabilité, mobilité et station fixe en fonction de chaque projet. Une solution ergonomique complète
associe plusieurs briques : accès à la radiologie, au dossier médical, aux équipements biomédicaux et à la
visioconférence. Le projet médical conditionne le choix technologique en cohérence avec le réseau
disponible. La boite à outil métier (Procédures, formation, accompagnement …) est disponible.
Notre expérience entre 2010 et 2013 témoigne de l’évolutivité très prometteuse des TIC: Nos travaux sur
ces 3 dernières années ont permis l’élargir notre vision d’usage des technologies. Nous avons testé diverses
stations de visioconférence : Vidyo, Polycom … Plus de 200 actes en dermatologie, pansements, cardiologie,
oncogériatrie et dans 5 autres spécialités ont été réalisés avec la solution vidyo avec une configuration
conforme aux besoins. L’approche métier est ainsi validée sur ces outils.
Nous avons modélisé l’approche métier des téléexpertises sur photos et fiches cliniques qui sont
complémentaires de la téléconsultation ou téléexpertise vidéo dans l’organisation territoriale. TELDERM 1
est une étude de faisabilité en oncodermatologie en partenariat avec ETIAM, TELDERM 3 est une étude de
faisabilité pour les plaies et cicatrisation en partenariat avec Covalia. Ces deux solutions sont en fonction
pour « une évaluation métier ». La sécurisation des réseaux et des outils est un point clé de nos pratiques.
6. Conclusion :
Ces étapes d’apprentissage de Télégéria (2004-2013) nous ont permis d’acquérir l’expérience et d’identifier
de nombreux facteurs clés de succès ou d’échec. Pour le déploiement territorial les enjeux organisationnels
sont au cœur du déploiement, les pré requis doivent être précisés, la stratégie doit s’adapter aux objectifs
médicaux et le choix technologique être déterminé en cohérence au budget et aux objectifs. L’enjeu
éthique est directement lié aux bonnes pratiques cliniques de télémédecine. L’objectif est un accès
équitable aux soins afin d’offrir une qualité des soins quelle que soit la géographie territoriale et
l’éloignement des centres spécialisés support majeur.
L’engagement des sociétés savantes devra définir des limites d’usage en cardiologie, neurologie,
rééducation fonctionnelle …. L’Université devra Intégrer l’enseignement de la TLM dans les facultés, les
diplômes des médecins et des professionnels de santé pour accélérer les programmes de déploiement. Des
campagnes d’informations sont indispensables en direction des patients, des professionnels. Un parcours
de santé cohérent suppose des coopérations entre professionnels de santé associés à la TLM pour
réorganiser notre tissu sanitaire. L’assurance maladie devra adapter son approche et l’émergence de
modèles économiques sera le point clé d’un déploiement territorial significatif.
Dr Pierre Espinoza Coordonnateur Télégéria - pierre.espino[email protected] - Tél [phone]