Infection VIH/SIDA - Conseil régional des Pays de la Loire

Introduction
Le contexte institutionnel
La politique de santé publique est le principal instrument dont se dote la Nation pour protéger,
promouvoir et restaurer l'état de santé de l'ensemble de la population en s'attachant à corriger les
inégalités. Or, en dépit des bons résultats de notre système de soins, dont témoignent les
indicateurs de l'Organisation Mondiale de la Santé qui le classe parmi les plus performants, la
mortalité et la morbidité évitables restent élevées dans notre pays et les écarts entre régions ou
entre catégories socio-professionnelles demeurent préoccupants.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a pour premier objectif de donner à la
prévention les moyens de répondre à cette situation. Elle affirme la responsabilité de l'Etat dans ce
domaine (sécurité sanitaire, égal accès aux soins pour tous), elle positionne le niveau régional
comme niveau optimal d'intervention pour atteindre les grands objectifs nationaux de santé et
mettre en cohérence les différents acteurs, enfin elle définit 3 outils à mettre en place, sous
l'autorité des préfets, pour décliner sur 5 ans la politique régionale de santé.
Le premier est le Plan Régional de Santé Publique (PRSP), ensemble coordonné de programmes
et d'actions pluriannuels dans la région. Ce plan a été arrêté par le préfet après avis de la
Conférence Régionale de Santé (CRS), instance consultative dont la composition et les missions
ont été renouvelées. Il est mis en œuvre par le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP)
constitué entre l’Etat, l’Assurance Maladie, des collectivités territoriales et des personnes qualifiées
sous forme de groupement d'intérêt public (GIP).
Le plan régional de santé publique doit à la fois décliner les politiques de santé nationales et mettre
en œuvre les priorités de santé régionales, en organisant la cohérence entre les différentes
stratégies de santé conçues et mises en œuvre dans la région, quelle que soit l'autorité dont elles
relèvent.
Les principes fondateurs du PRSP
Le Plan Régional de Santé Publique des Pays de la Loire s’appuie sur les grands principes
annexés à la loi du 9 août 2004 :
connaissance
réduction des inégalités
parité
protection de la jeunesse
précocité
efficacité économique
intersectorialité
concertation
évaluation.
Il s'inspire de la vision de la santé développée dans la charte d’Ottawa adoptée le 21 novembre
1986 lors de la première Conférence Internationale sur la promotion de la santé organisée par le
Ministère Canadien de Santé et du Bien-être social, l’Association Canadienne de Santé Publique et
l’Organisation Mondiale de la Santé, dont voici des extraits :
-1-
Introduction
« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur
propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être
physique, mental et social, l’individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions,
satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s’y adapter.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de
la vie ; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur
les capacités physiques.
La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne
pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition
est le bien-être complet de l’individu. »
« Promouvoir la santé, c’est donc :
élaborer des politiques publiques saines dans tous les secteurs,
créer des milieux et conditions de vie favorables,
renforcer l’action communautaire et participative,
acquérir des aptitudes individuelles (éducation pour la santé),
réorienter les services de santé et leurs ressources. »
Ces références fondent les 3 grands objectifs stratégiques du PRSP des Pays de la Loire :
Garantir un égal accès aux dispositifs de prévention et de soins de qualité ;
Développer la prévention primaire et secondaire et l’éducation pour la santé,
tout en veillant à l'articulation avec les soins :
Agir sur les grands déterminants de santé et sociaux
Agir en direction des populations spécifiques ou exposées à des risques
particuliers, notamment les jeunes, les personnes âgées, les personnes en
difficulté sociale, les détenus ;
Améliorer la qualité de vie de tous les Ligériens et notamment des patients et
de leur entourage (aidants naturels et familiaux) : prise en charge,
accompagnement, éducation thérapeutique, éducation du patient, soutien aux
aidants.
Ce Plan se décline en fonction des différents âges de la vie :
bien naître (0-3 ans),
bien grandir (3-20ans),
bien vivre sa vie d’adulte,
bien vieillir.
autour de 3 axes :
développer la prévention,
mieux vivre,
aider les aidants, aider les équipes.
-2-
Introduction
Par ailleurs, des objectifs opérationnels ont été fixés, qui constituent les « conditions de
réussite » du PRSP :
Développer l’observation de la santé et de ses déterminants,
Développer l’information et l’éducation pour la santé,
Favoriser la coordination des institutions et des acteurs du sanitaire, du médico-social, du social
et de la prévention,
Favoriser la déclinaison territoriale de l’ensemble des programmes (en articulation avec la
démarche du SROS III et des autres schémas),
Développer la démarche participative,
Développer la communication,
Développer la formation,
Développer la recherche,
Fixer les modalités de suivi et d’évaluation.
-3-
« Bien Naître »
« Bien Naître »
La grossesse est un moment privilégié pour la mise en œuvre d’actions de prévention et
d’accompagnement, qui vont influer l’état de santé de l’enfant à naître, de sa mère, de sa famille
dans sa globalité.
C’est la raison pour laquelle cette période doit faire l’objet d’actions ciblées, en référence aux
nombreux documents « cadres » élaborés en ce domaine.
A titre d’exemple, méritent d’être cités :
le plan périnatalité (2005/2007)
le plan global de lutte contre les violences faites aux femmes (2005/2007) et les travaux des
commissions préparatoires (commission « genre et violence » ; commission « périnatalité,
enfants et adolescents »)
les rapports du Défenseur des Enfants au Président de la République et au Parlement
le rapport au Ministre chargé de la santé (février 2001), relatif aux femmes victimes de violences
conjugales réalisé par un groupe d’experts réunis sous la présidence du Professeur Roger
Henrion
le plan régional en santé environnement des Pays de la Loire 2005/2008.
Les constats et préconisations figurant dans ces différents plans et rapports justifient ainsi
l’attention toute particulière qui doit être portée à l’environnement des enfants de 0 à 3 ans.
Le volet « Bien naître en pays de la Loire », partie intégrante du plan de santé publique, présente
les perspectives et projets d’actions en ce domaine. Il se trouve tout naturellement étroitement lié
au volet « Bien grandir » qui lui succède.
Leur mise en œuvre doit permettre de préparer l’avenir, dont les jeunes de notre région sont
porteurs.
Trois grands champs d’action ont été définis :
1. Développer la prévention maternelle et infantile
2. Mieux vivre pour l’enfant et son entourage
3. Aider les aidants, la famille et les professionnels du secteur
Développer la prévention maternelle et infantile
f Améliorer le dépistage des facteurs de risque et des situations à risque
Le dépistage des facteurs de risque (tabac, alcool, drogues illicites) chez la femme enceinte mérite
tout particulièrement d’être développé dans notre région. Celle-ci enregistre en effet une situation
nettement défavorable concernant la consommation d’alcool.
Ainsi les consommations plus importantes d’alcool qui ont caractérisé les Pays de la Loire
persistent, comme l’attestent les dernières données du « baromètre santé jeune » : 23% des
ligériens âgés de 18 à 25 ans déclarent avoir consommé de l’alcool, pour une moyenne nationale
de 18%.
De même, une augmentation récente du tabagisme chez les femmes et les jeunes est observée.
-1-
« Bien Naître »
Dans le même esprit, le dépistage des situations à risque chez la femme enceinte mérite une
particulière attention.
Il en va notamment du dépistage des situations de violence. Ainsi, le plan global de lutte contre les
violences faites aux femmes recommande un repérage des situations de violences, et donc une
sensibilisation particulière des professionnels de santé sur cette question.
De nombreuses études et données épidémiologiques attestent en effet de l’importance des
violences conjugales, qui concerneraient globalement 10 % des femmes, sans distinction de
catégories socio-professionnelles.
Néanmoins, les femmes jeunes (20/24 ans) sont deux fois plus exposées que les autres femmes ;
dans 24% des cas, elles ont comme recours un médecin.
La grossesse se révèle être un moment aggravant ou déclenchant.
Une enquête menée en Loire-Atlantique sur la prise en charge des violences conjugales en
médecine générale (Chambonet et coll. 2000) a montré que les médecins sont confrontés à ces
situations environ 2 fois par an. Les motifs de consultations sont d’une grande diversité : coups ou
ecchymoses, troubles psychologiques, insomnies, prétexte lié à l’enfant.
Face à ces constats, il apparaît essentiel de se saisir de l’opportunité générée par l’entretien
individuel du 4ème mois de grossesse pour mettre en place des actions de dépistage des facteurs et
des situations de risque, qui passent par une sensibilisation et une formation des différents acteurs
du secteur sanitaire et social.
Cet « entretien individuel du 4ème mois » est en effet la toute première proposition d’action
présentée dans le plan péri-natalité 2005/2008. Il doit permettre de préparer la venue de l’enfant
dans les meilleures conditions possibles.
Cet entretien individuel devrait ainsi constituer un moment privilégié pour repérer des signaux
d’alerte, tant en termes de conduites addictives que de violence subie, dont il est rappelé qu’elles
doivent être abordées dans les Conférences Régionales de Santé et faire l’objet d’actions de
sensibilisation, de communication et de prévention.
En ces domaines, les professionnels du secteur sanitaire et social ont une mission particulière. Les
pôles de référence hospitaliers, disposant de personnes ressources, ont un rôle pivot à jouer, tout
comme les services de PMI, les médecins libéraux, l’ensemble des acteurs sociaux.
Les actions sont tout d’abord à mener en amont, par la sensibilisation des professionnels à la
détection des comportements à risque chez les patientes, notamment les conduites addictives.
Elles visent également à leur faire connaître les partenaires relais qui pourront aider les femmes
concernées. Ces derniers devraient à leur tout communiquer leurs informations en direction des
professionnels de la maternité et de la petite enfance.
Ces actions d’information peuvent être réalisées sous forme écrite, via différents sites (réseau
sécurité naissance, DRASS, ORS), mais méritent d’être complétées par des actions de formation
initiale ou continue des professionnels des secteurs sanitaires (gynécologues, obstétriciens, sagesfemmes, pédiatres, médecins généralistes, personnels paramédicaux…) et social (travailleurs
sociaux, responsables d’association…).
Il importe également de souligner que ces actions de formation et de sensibilisation des
professionnels participent également au dépistage de l’enfance maltraitée et à la promotion
d’actions de prévention en ce domaine. Ce thème fait naturellement partie des sujets travaillés
dans le cadre de la commission « périnatalité, enfants et adolescents » du plan violence qui aborde
plusieurs éléments :
la nécessaire amélioration de la connaissance dans ce secteur,
l’absence de culture commune entre les professionnels du secteur de la santé et du social
la nécessaire amélioration du repérage des situations à risque mais aussi du signalement et
des prises en charge de ces dernières.
-2-
« Bien Naître »
f Favoriser la venue d’un enfant désiré
La naissance d’un enfant est toujours un moment privilégié pour mettre en place des actions de
prévention.
Ces actions qui entourent la naissance contribuent au bien-être de l’enfant et de son entourage.
Elles réduisent les risques de maltraitance pour l’enfant à venir.
Ces actions vont bien au-delà de l’information sur la contraception et les IVG. Elles concernent
également l’accompagnement des jeunes mères, la prévention des grossesses précoces ou les
questions d’infertilité.
La commission régionale de la naissance a de ce point de vue, un rôle important à jouer avec
l’ensemble des professionnels et notamment les médecins généralistes.
f Mieux prendre en compte les situations de précarité
Des mesures particulières doivent être menées, à la fois en direction des femmes enceintes
confrontées à la précarité et en direction des très jeunes enfants, particulièrement dans le cadre du
dépistage du saturnisme infantile.
La prise en compte de la précarité en direction des femmes enceintes
Au regard de l’enquête nationale périnatale 2003 (DGS/INSERM), il apparaît très distinctement que
la surveillance prénatale et l’issue de la grossesse diffèrent selon les ressources du foyer.
Les femmes ayant des ressources provenant du RMI ou d’une allocation chômage, de même que
celles n’ayant aucune ressource, vont moins en consultation que les autres femmes mais
présentent davantage de problèmes de santé.
Ainsi, elles sont plus souvent hospitalisées (25,2% contre 17,9% pour les femmes ne se trouvant
pas en situation de précarité). De même, le taux de prématurité chez les femmes sans ressources
ou ne bénéficiant que de ressources provenant d’aides publiques était de 8.5% contre 6.2% chez
les femmes avec une activité professionnelle. Un constat identique est fait quant aux naissances
d’enfants de petit poids (inférieur à 2 500 g).
Les pathologies périnatales sont d’une plus grande fréquence chez les femmes ou les couples en
situations de précarité (prématurité, retard de croissance intra-utérin, infections…). Les situations
sont très diverses (femmes à la rue, migrants, femmes seules ou disposant de faibles revenus…).
Dans notre région, qui fait partie de celles qui ont une des plus faibles proportions de personnes
couvertes par la CMU (3ème rang) on comptait néanmoins au 1 janvier 2003 environ 147 000
personnes relevant de ce dispositif, soit 4.5% de la population.
Les mesures envisagées en direction des femmes en situation de précarité peuvent se regrouper
en trois grands chapitres :
1. Améliorer l’accès aux droits sociaux pour les grossesses à risques et renforcer les dispositifs
aux soins de santé
2. Adapter les pratiques professionnelles aux publics accueillis
3. Accompagner les personnes dans leurs démarches de soins
Les réseaux locaux de proximité autour des maternités sont à développer et à formaliser pour
permettre cette attention. Ils devraient permettre en particulier de mieux former les acteurs
psychosociaux à l’approche de la maternité et les équipes de santé aux problématiques sociales.
-3-
« Bien Naître »
La prise en compte des situations de précarité en direction des jeunes enfants :
l’amélioration du dépistage du saturnisme infantile
La population cible concerne en l’occurrence les jeunes enfants de moins de 6 ans, issus de milieu
défavorisé. Les logements dans lesquels ils résident présentent en effet davantage de risque que
les autres, car généralement plus anciens et pas toujours réhabilités. Dès lors, les murs peuvent
contenir du plomb, et les enfants sont susceptibles de porter à la bouche des écailles de peinture.
Au plan national, l’INSERM a évalué à 250 000 le nombre d’enfants qui devraient faire l’objet d’un
dépistage, et à 85 000 le nombre d’entre eux qui présenteraient une plombémie supérieure à
100 microg/l.
Dans les Pays de la Loire, les logements repérés comme étant indignes et datant d’avant 1948
représentent près de 76.5% des 70 000 logements repérés ; 23 cas de saturnisme ont été détectés
dans la région en 2002 et 2003.
Les professionnels de santé devront faire l’objet de sensibilisation et d’information et des actions de
dépistage, ciblées, seront impulsées après un inventaire des sites les plus concernés.
Le plan régional en santé environnement des Pays de Loire constituera le document de référence
en ce domaine.
f Promouvoir l’allaitement maternel
L’allaitement maternel est un élément qui contribue non seulement au renforcement du lien « mèreenfant », mais qui a également des effets positifs sur la santé et le développement intellectuel de
l’enfant. Sa promotion constitue l’un des objectifs du programme national nutrition santé ;
l’allaitement peut en effet contribuer à freiner l’augmentation de la prévalence de l’obésité ; à
prévenir la carence en fer, en calcium et en vitamine D ; à améliorer la prise en charge de l’allergie
alimentaire.
Il est donc faut donc encourager l’allaitement maternel, le rendre naturel, en favoriser autant que
possible la durée, et ce dans un contexte national peu favorable, marqué par de fortes disparités
régionales.
Ainsi, l’ Ouest a traditionnellement un taux d’allaitement maternel plus bas que le reste de la
France. La moyenne nationale était de 54% en 2000, avec un taux inférieur à 50% en Pays de la
Loire. Cet écart est significatif, même s’il semble se réduire, avec une augmentation d’environ 3%
par an sur les dernières années.
Par ailleurs, la durée d’allaitement est peu connue. Une enquête en 1995 a montré une durée
médiane de 12 semaines, mais 20% des femmes sont contraintes d’arrêter avant le premier mois
de l’enfant, malgré leur désir.
Les campagnes de communication sur ce sujet sont à poursuivre, en lien avec les professionnels et
les associations, en direction notamment des établissements de santé. De nombreuses pistes sont
à explorer, telles d’incitation des services de maternité à suivre le taux d’allaitement à la sortie,
avant le retour au domicile de la femme et de son enfant, comme indicateur d’évolution des
pratiques.
Des campagnes d’informations régulières pour tout public sont à développer, car elles ne peuvent
que mieux faire connaître les aspects bénéfiques de cette pratique et concourir à son
développement.
-4-
« Bien Naître »
Mieux vivre pour l’enfant et son entourage
f Mieux prendre en compte la douleur du nourrisson et du jeune enfant
Le programme de lutte contre la douleur 2002/2005, qui se situe dans la continuité du programme
précédent élaboré sur ce même thème, affiche 3 nouvelles priorités :
Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie
Mieux prendre en charge la douleur de l’enfant
Reconnaître et traiter la migraine.
Le petit enfant est tout à fait concerné par ces trois champs, d’autant plus que pendant trop
longtemps sa douleur a été insuffisamment prise en compte, même si déjà bien des avancées ont
été observées depuis près de 10 ans.
Ces efforts devront notamment se concrétiser par des formations en direction des professionnels :
médecins généralistes, pédiatres, infirmiers, kinésithérapeutes…
Il convient à cet égard de noter que la région des Pays de la Loire dispose déjà de deux réseaux
qui ont vocation à mettre en place ces actions : le Réseau douleur 44 et le réseau douleur
en Sarthe. Ces réseaux
devront pour cela pouvoir s’appuyer sur des consultations
pluridisciplinaires, avec des niveaux croissants.
Plus largement, les formations devront s’élaborer dans un large partenariat, associant
particulièrement l’URML.
Sans prétendre à l’exhaustivité, certains thèmes peuvent apparaître comme prioritaires :
La reconnaissance des migraines chez l’enfant,
La douleur provoquée par les soins ; à titre d’exemples :
- lors d’examens d’imagerie -services ou cabinets de radiologie- (pour des examens tels
que les urétérocystographies, le bilan post-traumatique…)
lors de prélèvements sanguins –laboratoires- lors de la prise en charge après traumatismes, brûlures… -services d’urgences, de
chirurgie, de réanimation- lors de la prise en charge des syndromes douloureux musculo-squelettiques
- lors de soins dentaires
Il importe également de souligner que la prise en charge de la douleur du nourrisson en
réanimation, et en corollaire la formation des personnels et/ou des parents à la reconnaissance des
signes de souffrance de l’enfant et du nouveau-né, ont connu des avancées conséquentes et sont
à poursuivre.
f Apporter une attention particulière aux enfants présentant un handicap
d’origine périnatale
En France, chaque année, environ 15000 enfants naissent avec un handicap dont près de la moitié
est d’origine périnatale.
Les nouveau-nés concernés ne bénéficient pas toujours d’un suivi et d’une prise en charge
adaptés.
Si le réseau mis en place dans les Pays de la Loire : « Naître ensemble / Sécurité naissance », a
permis des avancées considérables dans le dépistage, des améliorations devront être recherchées
en ces deux domaines. Les liens avec les futures maisons du handicap seront à construire en ce
sens.
-5-
« Bien Naître »
Par ailleurs, les recommandations à destination des professionnels concernant l’annonce pré et
post-natale d’une maladie, d’une malformation et/ou d’un handicap doivent être connues et mises
en œuvre (définition d’un parcours de soins, missions des CDES, des CAMSP, meilleure prise en
charge coordonnée).
Dans le même esprit, il apparaît essentiel de mieux connaître les situations périnatales à l’origine
de handicaps à long terme.
En ce domaine, la région s’est dotée d’outils particuliers. Le réseau « Grandir ensemble » assure
dans la région le suivi de tous les enfants inférieurs 2 000 g et supérieurs à 2 000 g en cas de
pathologie grave associée. Ils sont dits vulnérables, ce qui représente environ 900 enfants par an.
Ce suivi de cohorte permet un meilleur repérage des situations périnatales à l’origine de handicaps.
Il convient cependant de renforcer ce suivi par des enquêtes ou des études complémentaires en
lien avec les maisons du handicap.
Un suivi de cohorte d’enfants réanimés est également réalisé.
Les données recueillies permettront d’améliorer les connaissances en ce domaine et de proposer
des actions pertinentes.
Des études spécifiques pourraient compléter ces informations, en y intégrant les éléments connus
lors de la déclaration de grossesse et ceux émanant du certificat dit du 8ème jour du nourrisson.
De même, les données actuellement disponibles entre différentes institutions (CAF, PMI…)
pourraient permettre, à titre expérimental, de tester la mise en place d’indicateurs plus pertinents.
f Faciliter l’expression des usagers, leur accès à l’information et leur
formation
Il est tout à faire nécessaire de construire dans la région un espace de négociation et d’échange
avec les usagers.
L’information nécessite une réflexion sur son contenu, ses modalités de mise à disposition en
négociation avec les professionnels pour une meilleure transparence. Certaines notions
importantes doivent pouvoir être débattues, telles la notion de risque, de risque acceptable, ainsi
que la représentation qui en est faite.
Aider les aidants, la famille et les professionnels du secteur
f Conforter le réseau « Sécurité naissance/Naître ensemble »
Il apparaît indispensable d’organiser tant le suivi prénatal que post-natal au plus près des domiciles
des familles, en leur garantissant à la fois la qualité des prises en charge que la sécurité de la mère
et de l’enfant.
Pour cela, le réseau « Sécurité naissance » à vocation à permettre les complémentarités d’acteurs
et à favoriser leur coordination.
Ce réseau, comportant un volet ville-hôpital mais aussi une articulation étroite avec les services de
PMI, les intersecteurs de pédopsychiatrie et de psychiatrie, les centres périnatals et l’ensemble des
associations intervenants dans ce secteur, est d’ores et déjà fortement soutenu et reconnu.
Ainsi, il fait l’objet d’un accompagnement financier conséquent, par des instances diverses telles
l’ARH, la DRASS et le Conseil Régional des Pays de la Loire au titre du contrat de plan
Etat/Région, l’URCAM…
-6-
« Bien Naître »
f Prendre en compte le nécessaire accompagnement des parents et
particulièrement des jeunes parents
Les naissances chez les femmes jeunes de moins de 18 ans dans la région représentent 0,4% des
naissances (pour une moyenne nationale de 0,6%) ; elles représentaient cependant
178 naissances en 2000 (source ORS).
Favoriser les actions de soutien à la parentalité pour ces très jeunes femmes ; mettre en place des
structures d’accueil adaptées, telles celles crées sous l’égide de la Croix rouge Française sur
Nantes et Saint-Nazaire ; soutenir l’exercice de l’autorité parentale, sont autant de mesures qui
doivent être développées et qui s’inscrivent dans les dix recommandations de la Défenseure des
Enfants.
f Accompagner les familles suite à l’annonce d’un diagnostic par des
formations, des groupes d’échanges de paroles
f Faciliter les liens « mère-enfant » sur les lieux de travail
Réfléchir aux éléments facilitateurs pour la reprise (expérience Finlande) : crèche d’entreprise,
allaitement au travail
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« Bien Grandir »
« Bien Grandir »
« Bien Grandir », l’un des quatre champs d’action du plan régional de santé publique, s’inscrit
logiquement dans la continuité du volet « Bien naître en Pays de la Loire », qui concerne les
enfants de 0 à 3 ans.
Ce volet du PRSP couvre ainsi une tranche d’âge relativement large, puisqu’elle débute à 3 ans et
se prolonge jusqu’à 20 ans, intégrant de facto des problématiques différentes.
Cette période déterminante de la vie fait l’objet de nombreux documents « cadre » ou « de
référence », visant notamment à promouvoir des actions préventives.
Sans exclusive, il convient de citer :
le PNNS (plan national nutrition santé 2001-2005) dans sa déclinaison régionale
le plan régional santé-environnement 2005-2008
le dernier rapport 2004 du Défenseur des Enfants au Président de la République et au
Parlement
le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008)
le programme de lutte contre le VIH/SIDA et les IST (2005-2008)
les nombreux documents professionnels qui déterminent les missions de certains corps, telle la
circulaire du 12 janvier 2001 spécifiant que le médecin de l’éducation nationale est le spécialiste
du bilan spécifique permettant de poser devant les difficultés d’apprentissage scolaire, de
prescrire les aides efficaces et d’assurer le suivi.
Trois grands champs d’actions vont être successivement abordés :
1. Développer la prévention
2. Mieux vivre pour le jeune et son entourage avec sa maladie ou son handicap
3. Aider les aidants, la famille et les professionnels du secteur
Développer la prévention
Les actions de prévention concernant les jeunes sont nombreuses ; des priorités peuvent toutefois
être dégagées dans les secteurs suivants :
Le dépistage, et tout particulièrement celui des troubles de l’apprentissage et par voie de
conséquence de certains handicaps : troubles de la vue, de l’audition du langage.
La prévention des violences et des accidents
La prévention du mal-être, des suicides et tentatives de suicide
La prévention des conduites à risques : alcool, tabac, drogues illicites
La prévention du SIDA et des IST
La prévention de l’obésité
La prévention des risques dus à l’écoute de la musique amplifiée chez les adolescents
La prévention de l’asthme et des allergies
Le développement des compétences psychosociales.
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« Bien Grandir »
Le dépistage des troubles des apprentissages
Les professionnels de santé de l’Education Nationale exercent leurs compétences dans de
nombreux champs d’intervention : actions de prévention individuelle, de prévention collective et de
promotion de la santé, gestion des situations urgentes, actions de formation ; participation à des
actions de recherche (recherche-action, études, enquêtes)…
La prévention individuelle trouve sa concrétisation lors de la réalisation des bilans, qu’ils soient
obligatoires ou effectués à la demande.
Ainsi, le bilan médical obligatoire de la 6ème année, réalisé dans la continuité des avis exprimés par
la protection maternelle et infantile lors du bilan de 4 ans, permet la mise en œuvre des tests de
dépistage spécifiques destinés à identifier les troubles ou difficultés qui rendront plus difficiles la
scolarité de l’élève : déficiences auditives, déficiences visuelles, troubles des apprentissages (de la
lecture et de l’écriture notamment).
Le bilan de santé scolaire des enfants de six ans permet d’obtenir les estimations suivantes :
dans la région, un enfant sur 5 a un problème de vision
9% des enfants ligériens présentent une surcharge pondérale modérée
les troubles du langage sont moins marqués en Pays de la Loire que dans d’autres régions ; sur
trois tests (manipulation des sons de la langue, désignation d’images, compréhension orale), le
pourcentage d’enfants présentant un résultat insuffisant à au moins l’un des trois tests s’élève à
16% dans la région 20% au niveau de la moyenne nationale)
entre 8 et 13% des enfants de la région sont atteints d’asthme ou de symptômes asthmatiques
et ce de façon supérieure à la moyenne nationale (6.5%) ; ce constat concerne tous les enfants
de la façade atlantique.
En sus des bilans effectués à 4 et 6 ans, bien d’autres temps ou examens permettent des
dépistages, tels le bilan d’orientation de 3ème en collège ; le bilan d’aptitude au travail sur machines
dangereuses ou encore les bilans spécifiques des enfants ou des jeunes en situation de handicap.
La prévention des violences et des accidents
La prévention des violences
Plusieurs thèmes peuvent être considérés comme prioritaires dans le domaine des violences : les
violences scolaires, la maltraitance à enfants, l’inceste, les violences routières.
Dans le rapport annuel 2004 du Défenseur des Enfants au Président de la République et au
Parlement, il apparaît que les violences en milieu scolaire ne sont pas rares et ont augmenté de
10% durant l’année scolaire 2003/2004.
De même, les enfants et adolescents accueillis en institution peuvent faire l’objet d’actions de
maltraitance ; ceci explique la mise en place d’un programme d’inspections sur place et sur pièces
des établissements ou services médico-sociaux. Ces inspections, qui s’inscrivent dans le
programme de la MRIICE (Mission Régionale et Interdépartementale d’Inspection, de Contrôle et
d’Evaluation, relevant de la DRASS) ont pour objectif de vérifier les conditions d’installation,
l’organisation et le fonctionnement des établissements afin de prévenir des situations potentielles
de maltraitance ou de remédier à des situations avérées de maltraitance. Un programme
pluriannuel d’inspection des établissements est ainsi mis en place dans la région ; il concerne les
cinq départements et associe, en sus des DDASS et de la DRASS, les services des conseils
généraux, d’autres services de l’Etat ainsi que des organismes d’Assurance Maladie.
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« Bien Grandir »
Par ailleurs, il est important de s’attacher à la prévention des violences familiales, souvent cachées
comme l’inceste. Si la famille est perçue a priori comme un lieu de protection et de sécurité, celle
où se commet l’inceste se caractérise par trois formes d’abus : abus de confiance, abus de pouvoir
et abus sexuel. Le traumatisme physique et psychique vécu dans le secret familial laisse trop
souvent des séquelles importantes. La communication et la parole sont ainsi essentielles, autant
pour prévenir que pour intervenir.
La violence routière constitue également une autre forme de violence ; elle est aussi une réalité
pour notre région. Selon les résultats du Baromètre santé jeune de l’année 2000, 18.5% des jeunes
ligériens de 12/25 ans ont déclaré avoir été victimes d’un accident ayant entraîné une consultation
médicale ou une hospitalisation, au cours des douze derniers mois (24.5% pour les garçons ;
12.5% pour les filles)
Un tel constat justifie la mise en œuvre d’actions de prévention en direction des jeunes scolaires fin de 5ème et de 3ème- pour faciliter la réussite tant au brevet de sécurité scolaire qu’à l’attestation de
sécurité routière. De même des documents pédagogiques sont élaborés et mis à disposition des
formateurs qui interviennent auprès des jeunes dans les établissements scolaires ; des formations
adaptées sont également à développer auprès de ces intervenants.
La prévention des accidents
Deux domaines méritent une attention particulière : la prévention des accidents domestiques et la
prévention des accidents de sport.
La prévention des accidents domestiques
Il ne faut pas minimiser la gravité des accidents de la vie courante chez les enfants et les
adolescents ; ils sont impliqués dans un décès sur cinq entre 1 et 4 ans, 1 décès sur 8 entre 5 et 14
ans, 1 décès sur 10 entre 15 et 24 ans (source INSERM 1999).
Les accidents d’enfants surviennent essentiellement au domicile (défenestrations, noyades,
brûlures, empoisonnements, chutes…). La prévention relève tout d’abord d’une bonne
communication (recommandations formulées aux parents) et passe également par l’installation de
dispositifs adaptés (ex : protection de l’accès aux piscines privées, aux fenêtres…).
La prévention des accidents de sport
La classe d’âge la plus touchée par les accidents est celle des 12-14 ans ; les accidents de sport
représentent 10% de l’ensemble des accidents.
Dans ce domaine, plusieurs publications font référence ; la principale est celle de l’Académie
américaine de pédiatrie, qui préconise six recommandations autour des problématiques suivantes :
risques traumatologiques, problèmes de nutrition, problèmes de puberté, développement
psychosocial de l’enfant, adaptation thermique et cardiaque de l’enfant.
Les questions relatives au dopage ne peuvent bien évidemment pas être éludées.
La prévention du mal-être, des suicides et tentatives de suicide chez les
jeunes
La France est, parmi les pays européens, l’un des plus mal placé avec un taux global de suicides
de 26 pour 100 000 habitants, la plaçant en troisième position des nations les plus touchées, juste
derrière l’Autriche et la Finlande.
En 1999, plus 10 000 suicides ont été déclarés en France, et ce nombre est très certainement sous
estimé. Les hommes sont plus concernés que les femmes (70% contre 30%).
-3-
« Bien Grandir »
Dans un contexte national particulièrement défavorable, la région des Pays de la Loire est parmi les
plus mal placées, avec en moyenne 740 décès par an. Cette surmortalité régionale par suicide est
de 29% chez les hommes et 23% chez les femmes ; deux départements sont particulièrement
touchés : la Mayenne et la Sarthe.
Si le nombre de suicides augmente avec l’âge, ce phénomène particulièrement dramatique
n’épargne pas les jeunes ; il représente en effet la première cause de mortalité prématurée chez les
hommes et la deuxième chez les femmes. Entre 25 et 34 ans, un décès sur 4 chez les hommes et
un sur cinq chez les femmes est du à un suicide.
Selon l’enquête « Baromètre santé jeunes » - 2000 -, 5% des jeunes de 12-25 ans de la région
déclarent avoir déjà fait une tentative de suicide (6% chez les filles et 3% chez les garçons)
Face à ce constat, qui appelle une attention particulière, il importe de refuser le suicide comme une
fatalité. Les modalités de prévention sont nombreuses, en référence à la stratégie nationale
d’actions contre le suicide : formations à destination des professionnels concernant le repérage et
la gestion de la crise suicidaire ; mise en œuvre des bonnes pratiques concernant l’accueil et la
prise en charge des suicidants dans les hôpitaux ; organisation de dispositifs d’aide ou d’écoute
des proches ou familles d’endeuillés ; actions de communication et d’informations généralistes ou
spécifiques…
La prévention des conduites à risques : alcool, tabac, drogues illicites
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool -2004/2008- est un
plan global ambitieux qui accorde une place majeure à la prévention, tout particulièrement en
direction des adolescents et jeunes adultes.
Il trouve toute sa place dans la région au regard des données épidémiologiques disponibles. Celles
relatives à la mortalité masculine (par cirrhoses du foie, par exemple) placent en effet les Pays de la
Loire en très mauvaise position : 10ème rang des régions françaises.
De nombreux autres indicateurs défavorables, en lien avec les pathologies directement liées à
l’alcool, vont dans le même sens : morts violentes, suicides, accidents de la routes, autres
pathologies digestives, cancers et pathologies mentales.
Les pratiques de consommation excessive d’alcool qui ont caractérisé la région perdurent chez les
jeunes (cf. données du « Baromètre santé 2000 »). Les données suivantes en témoignent :
23% des jeunes ligériens de 18-25 ans déclarent avoir consommé de l’alcool plusieurs fois par
semaine au cours des douze derniers mois (18% en France)
23% auraient été ivres à trois reprises ou plus durant cette période (19% en France)
Chez les jeunes de 17 ans, la région se situe au premier rang des régions à plus fort usage
régulier d’alcool.
Concernant la consommation de cannabis, en référence aux données du « Baromètre santé jeunes
2000 », 38% des jeunes ligériens déclarent avoir expérimenté ce produit, sans que des différences
significatives aient été notées au plan régional.
En 2001, les taux d’interpellation pour usage ou usage-revente sont inférieurs de 45% à la
moyenne nationale, laissant supposer que la région est plutôt épargnée ; il en est de même pour
les ventes en pharmacie des médicaments de substitution.
Par ailleurs, le taux de recours des toxicomanes au système de soins médico-social dans les Pays
de la Loire (6,6 pour 10 000 habitants de 20 à 29 ans en novembre 1999) est le plus faible de
France métropolitaine.
-4-
« Bien Grandir »
Concernant le tabagisme, la région a longtemps connu une situation moins défavorable que les
autres régions, mais les données sont en voie d’harmonisation. C’est en effet en Maine et Loire que
les consommations sont les plus faibles ; toutefois, cette situation ne se retrouve pas chez les
jeunes qui, entre 18 et 25 ans, ont un tabagisme plus important qu’en France (41%) - 46% des
jeunes ligériens fument quotidiennement. Ces caractéristiques régionales justifient en elles-mêmes
un développement significatif d’actions de prévention. L’association des parents et de l’école
constitue une recommandation majeure du plan MILDT, au même titre que le développement
d’actions d’information, de communication, de respect de la loi « Evin ».
Les réponses thérapeutiques doivent être diversifiées en expérimentant des prises en charge
innovantes et la promotion de l’addictologie.
La prévention du SIDA et des infections sexuellement transmissibles
(IST)
La lutte contre le VIH/SIDA a été reconnue comme une grande cause nationale en 2005.
La région des Pays de la Loire est moins touchée que d’autres par ce risque (elle se situe au 11ème
rang des régions françaises) et ne fait donc pas partie des 6 régions prioritaires.
Elle présente cependant de grandes disparités ; des cinq départements, la Loire-Atlantique est de
loin le plus touché (69% des cas pour les années 2001/2002). Néanmoins depuis 1995, le nombre
de cas de sida diagnostiqués est en constante diminution, avec moins de 50 nouveaux cas par an.
Il n’en demeure pas moins essentiel de poursuivre les actions de prévention, qui s’imposent dans
différents domaines au regard des objectifs du programme national de lutte contre le VIH/sida. Ces
actions doivent s’intégrer aux actions concernant les infections sexuellement transmissibles.
En sus des actions concernant la population générale, des actions spécifiques doivent être
développées en direction de publics prioritaires, plus spécifiquement les migrants, les personnes en
situation de précarité, les détenus, les homosexuels, les usagers de drogues par voie intraveineuse
et bien évidemment les jeunes.
La prévention de l’obésité chez les jeunes
Le plan national santé nutrition (PNNS) comporte 9 objectifs nutritionnels, dont la réduction de 20%
de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les adultes et l’interruption de l’augmentation de
la prévalence de l’obésité chez les enfants.
La prévention de l’obésité, et plus particulièrement le développement d’actions en direction des
jeunes, constituent ainsi des priorités de la déclinaison régionale du PNNS.
Si la région des Pays de la Loire, était en 2000, celle qui présentait chez l’adulte la prévalence de
l’obésité la plus faible, cette situation privilégiée semble évoluer dans un sens plutôt défavorable ;
en effet, selon l’enquête ObEpi 2003, notre région est l’une dont le taux de prévalence de l’obésité
a le plus augmenté (+ 40%)
Malgré tout, la proportion de jeunes présentant un poids supérieur à la normale est
significativement inférieure à la moyenne nationale (10% contre 15%) Cette situation, ainsi que le
caractère transversal de cette thématique, expliquent l’importance des actions préventives,
particulièrement en direction des jeunes : actions de communication et d’information sous formes
très diverses (plaquettes, forums, diffusion de documents) ; actions de formation en direction des
professionnels, du milieu enseignant, des éducateurs, du monde associatif et sportif…
-5-
« Bien Grandir »
Prévention bucco-dentaire
La mise en place d’actions d’hygiène bucco-dentaire doit être poursuivie, permettant l’acquisition de
connaissances chez les enfants de 6 ans et/ou de 12 ans ; parallèlement, il importe d’appuyer la
démarche de suivi chez les parents.
La prévention de l’asthme et des allergies
En 1998, la prévalence de l’asthme diagnostiqué a atteint 8% dans les Pays de la Loire contre 6%
en France (source : enquête menée en grande section maternelle par la Direction de la Recherche,
des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques – juillet 2003).
Dans la région, 500 personnes sont concernées chaque année par des admissions en affection de
longue durée pour asthme sévère.
Au cours de l’année 2000, l’asthme a constitué le principal diagnostic justifiant l’hospitalisation de
3000 ligériens.
Dans la région, 126 décès par asthme ont été déclarés en moyenne chaque année sur la période
1997-1999. On dénombre 211 000 personnes âgées de plus de 75 ans et 314 000 enfants de
moins de 8 ans susceptibles d’être atteints d’asthme et d’allergies (source : ORS Pays de la Loire)
Ces constats justifient qu’une action particulière de prévention, prise en compte dans aucun autre
domaine, soit axée sur la prévention des pollinoses qui touchent 10 à 20% de la population.
Les facteurs de risques multiples (acariens, humidité, moisissures, présence d’animaux,
émanations de produits toxiques, allergies alimentaires…) sont traités de manière intégrée dans
d’autres domaines, tels la lutte contre l’habitat insalubre ou encore la lutte contre la pollution
industrielle. Le plan régional santé environnement 2005-2008 constitue le document de référence
en ce domaine.
La prévention des risques dus à l’écoute de la musique amplifiée chez les
adolescents
Les adolescents sont de plus en plus attirés vers l'écoute prolongée de musique amplifiée à partir
de systèmes individuels ; ils fréquentent massivement des lieux musicaux où sont générés des
niveaux sonores très élevés, qu'il s'agisse de discothèques, salles de concerts rock, rave parties,
patinoires, lieux où sont organisées des répétitions musicales. Des niveaux sonores de 120
décibels y sont souvent atteints, voire dépassés.
L'oreille n'est pas naturellement équipée pour supporter pendant de longues périodes ces sons
artificiels. L'apparition de sifflements peut alors survenir momentanément ou en cas d'exposition
prolongée ou répétée, devenir permanente et s'accompagner le plus souvent de pertes auditives
sévères. Ainsi une étude menée en Rhône Alpes (1993-1999) estime que 10% des lycéens
présentent un déficit auditif.
Ce danger est encore méconnu chez les jeunes qui peuvent se trouver entraver dans leur vie
sociale ou professionnelle.
-6-
« Bien Grandir »
Le développement des compétences psychosociales
A l’origine, ce programme est nord-américain et débute dans les années 70 ; il commence à se
développer dans le secteur de la prévention des toxicomanies.
Cette nouvelle approche apparaît dans la Charte d’Ottawa de 1986. Elle s’appuie sur le constat
d’échec des programmes de prévention primaire des toxicomanies, fondés sur la peur ; face à ce
constat, les concepteurs ont privilégié une approche différente, visant à mieux aider les personnes
concernées, notamment les jeunes toxicomanes, à faire face à la pression sociale, à l’anxiété ou au
stress. L’utilisation de psychotropes a été ainsi freinée au profit du recours à la psychologie sociale,
et notamment aux pratiques cognitives.
Une liste d’une dizaine de compétences psychosociales a été établie ; à titre d’exemple : savoir
résoudre les problèmes, savoir prendre des décisions, avoir une pensée créatrice, avoir une
pensée critique, savoir gérer son stress ou ses émotions, être habile dans les relations
interpersonnelles…
Dans la région des Pays de la Loire, des actions de ce type sont mises en œuvre, en particulier par
le réseau des CREDEPS/CODES ; elles méritent ainsi d’être développées.
Mieux vivre avec la maladie ou le handicap, pour le jeune et son
entourage
Développer une offre de services diversifiée
La nécessaire complémentarité entre l’offre de services dispensée par les différents secteurs sanitaire, médico-social et social - doit être confortée.
Elle concerne particulièrement le domaine des addictions, intégrant les troubles
des
comportements alimentaires.
Les dispositifs sanitaires sont complémentaires du développement des activités de loisirs pluriels,
de l’accès facilité aux loisirs pour les jeunes en situation de handicap ou de précarité ou des
activités intergénérationnelles. Les activités dans ce secteur doivent être mieux coordonnées, en
particulier dans le cadre du SROS.
En corollaire, il apparaît également utile de dresser un inventaire précis de l’état des locaux et des
modalités d’accueil des enfants handicapés dans les établissements médico-sociaux, afin de mieux
identifier les travaux prioritaires à engager et de rechercher les financements correspondants.
Encourager les dispositifs d’aide spécifiques aux adolescents, à titre
d’exemple les « maisons de l’adolescence »
Dans son rapport annuel 2004, la Défenseure des enfants souligne la nécessité d’élaborer une
politique de l’adolescence, en encourageant tout spécialement la création des maisons de
l’adolescence.
Cette préconisation est en harmonie avec les recommandations nationales, telles la
reconnaissance du droit à l’expression des enfants hospitalisés, l’organisation d’une conférence
nationale sur l’adolescence, la révision de la formation et du statut des médecins de l’enfance et de
l’adolescence.
-7-
« Bien Grandir »
Il importe également de souligner l’importance d’une formation adaptée pour les travailleurs sociaux
en contact avec les adolescents, qui nécessitent une prise en charge spécifique et globale, par des
intervenants bien formés, quel que soit le secteur dont ils relèvent.
La création de maisons des adolescents s’inscrit dans cette logique ; des projets existent dans la
région et doivent faire l’objet d’une particulière attention, au même titre que le développement de
dispositifs plus complémentaires, tels ceux concernant l’accueil des jeunes.
Améliorer le confort des enfants malades ou handicapés
De nombreuses actions concourent à cet objectif, telles la meilleure prise en compte de la douleur
chez l’enfant, les dispositifs de soins palliatifs, la possibilité pour les enfants hospitalisés de
bénéficier de la présence de leurs parents ou de leurs proches lors d’un séjour hospitalier.
A titre d’exemple, le programme de lutte contre la douleur 2002/2005, qui se situe dans la continuité
du programme précédent, affiche 3 nouvelles priorités :
Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie
Mieux prendre en charge la douleur de l’enfant
Reconnaître et traiter la migraine.
Les constats et préconisations formulés dans le volet « Bien naître » du PRSP des Pays de la Loire
sont transposables pour les jeunes enfants et adolescents.
Il est ainsi observé que le jeune enfant est tout à fait concerné par les trois priorités précitées, et ce
d’autant plus que pendant trop longtemps sa douleur a été insuffisamment prise en compte, même
si déjà bien des avancées ont été observées depuis près de 10 ans.
Ces efforts devront notamment se concrétiser par des formations en direction des professionnels :
médecins généralistes, pédiatres, infirmiers, kinésithérapeutes…
Il convient à cet égard de noter que la région des Pays de la Loire dispose déjà de deux réseaux
qui ont vocation à mettre en place ces actions : le Réseau douleur 44 et le réseau douleur
en Sarthe. Ces réseaux
devront pour cela pouvoir s’appuyer sur des consultations
pluridisciplinaires, avec des niveaux croissants.
Plus largement, les formations devront s’élaborer dans un large partenariat, associant
particulièrement l’URML.
Sans prétendre à l’exhaustivité, certains thèmes peuvent apparaître comme prioritaires :
La reconnaissance des migraines chez l’enfant,
La douleur provoquée par les soins ; à titre d’exemples :
- lors d’examens d’imagerie -services ou cabinets de radiologie(pour des examens tels que les urétérocystographies, le bilan post-traumatique…)
- lors de prélèvements sanguins –laboratoires- lors de la prise en charge après traumatismes, brûlures… -services d’urgences, de
chirurgie, de réanimation- lors de la prise en charge des syndromes douloureux musculo-squelettiques
- lors de soins dentaires
Il importe également de souligner que la prise en charge de la douleur du jeune enfant, et en
corollaire la formation des personnels et/ou des parents à la reconnaissance des signes de
souffrance, ont connu des avancées conséquentes et sont à poursuivre.
-8-
« Bien Grandir »
Aider les aidants, la famille et les professionnels du secteur
Soutenir les parents et les familles d’enfants malades ou handicapés
De nombreuses situations nécessitent un accompagnement et un soutien des parents et de la
famille (frères et sœurs notamment), tels le suicide d’un jeune, la naissance d’un enfant handicapé,
la survenue d’une maladie grave.
Ainsi, dans le cadre du plan cancer, sans nier pour autant les efforts accomplis, la mise en place
d’un accompagnement social plus humain et plus solidaire et le développement de soins de
meilleure qualité centrés autour du patient constituent des objectifs prioritaires.
Parmi les nombreux exemples qui existent, l’activité du service d’aide à domicile géré par
l’association Angevine « Cancer et Enfance », le SASAD-KE à Angers (49), mérite d’être citée.
Ce service dirigé par un pédiatre, se compose d’une équipe de deux psychologues, d’une
éducatrice spécialisée et d’une secrétaire coordinatrice. Créé il y a 15 ans, il a eu, dans un premier
temps, mission d’accompagner les enfants atteints d’un cancer ou d’une pathologie hématologique
grave (accompagnement personnel et individuel à domicile, soutien proposé pour le retour à
l’école, écoute proposée aux parents et aux frères et sœurs, groupe de parole pour la fratrie, weekend pour enfants endeuillés…).
Le SASAD fonctionne en complémentarité et en lien étroit avec les psychologues des unités
d’oncologie pédiatrique d’Angers et de Nantes (environ une quarantaine de nouveaux enfants est
rencontrée chaque année). Intégré au réseau d’oncologie pédiatrique des Pays de la Loire, il a
ainsi une vocation régionale.
Depuis 4 ans, ce service a développé essentiellement sur le département de Maine et Loire une
proposition d’aide et d’accompagnement des enfants dont l’un des parents est atteint d’un cancer
(plus de 150 familles ont déjà été rencontrées). Après une rencontre avec le ou les parents, il
soutient la parentalité et, si nécessaire, offre aux enfants un accueil individuel à domicile ou dans
ses locaux. L’organisation de week-end pour enfants endeuillés, quel que soit leur âge, est
également proposée.
Dans le domaine de la prévention du suicide, on peut citer également le rapport de référence du
CES (conseil économique et social) de 1993, dans lequel le professeur Michel Debout expose la
difficulté pour la famille ; la postvention trouve ici toute sa place, avec la mise en œuvre d’actions
spécifiques en faveur des endeuillés du suicide. Ces actions visent à réduire les effets négatifs à
court et long terme de ce deuil traumatique. Pour cela des groupes de paroles et de soutien sont
mis en place.
La région Pays de la Loire s’est engagée très tôt dans cette démarche, avec l’appui d’associations
comme « Recherche et Rencontres ». De telles actions doivent à l’évidence être développées,
dans une région particulièrement touchée par le suicide, et avec le souci de proposer, dans
chaque département, une offre de soutien et d’accompagnement d’une égale qualité et d’un égal
accès.
Aider les équipes soignantes
Le soutien aux équipes soignantes est intégré à l’ensemble des plans et programmes : le PRAPS,
le plan cancer, les plans d’action en faveur des personnels des unités de réanimation ou de soins
palliatifs.
Des formations sont ainsi proposées aux soignants des hôpitaux pour mieux prendre en compte la
situation des enfants dont les parents sont atteints d’un cancer.
Il importe de les développer et d’y apporter une attention toute particulière.
-9-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
« Bien vivre sa vie d’adulte »
Ce volet du Plan Régional de Santé Publique est consacré essentiellement à deux domaines
particulièrement importants : le travail et l’environnement au sens large. La diversité des problèmes
est telle que tous les aspects de la vie d’adulte ne peuvent être abordés, mais des problématiques
qui se posent de manière prioritaire, comme la prévention des conduites à risque, la prise en
compte de la précarité dans les politiques de santé publique ou le dépistage des cancers, feront
l’objet de développements particuliers.
De nombreux documents de référence trouvent ici toute leur place ; à titre d’exemple :
le plan cancer (2003-2007) et sa déclinaison régionale
le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008)
le programme de lutte contre le VIH/SIDA et les IST (2005-2008)
le plan régional santé-environnement des Pays de la Loire (PRSE) 2005-2008
le plan santé au travail (2005-2009)
le programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de
précarité des Pays de la Loire (PRAPS)
le programme régional d’insertion des populations immigrées des Pays de la Loire (PRIPI)
2005-2007
le plan « maladies rares » (2004-2006).
Le volet « bien vivre sa vie d’adulte » fait l’objet de trois grands champs d’actions :
1. Développer la prévention
2. Mieux vivre avec sa maladie ou son handicap
3. Aider les aidants et les équipes
Développer la prévention
f La prévention du cancer : l’amélioration du dépistage (cancers du sein,
du col de l’utérus, cancer colo-rectal, mélanome, formes familiales de
cancers)
L’un des six grands chapitres du plan cancer est consacré à la mise en place d’un dépistage mieux
organisé.
Cet axe est développé autour de cinq objectifs :
généraliser le dépistage organisé du cancer du sein
favoriser le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus
faciliter le développement du dépistage du cancer du colon
améliorer les conditions de détection précoce du mélanome
garantir l’accès aux tests de prédisposition génétique des formes familiales de cancer.
-1-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
Au plan national, en terme de mortalité, les cancers représentent globalement la deuxième cause
de décès après les affections cardiovasculaires. En 2000, les tumeurs ont été responsables de
150 000 décès en France ; elles constituent la première cause de décès chez l’homme (92 000
décès) et la deuxième cause chez la femme (58 000 décès). Dans la région, environ 15 500 cas de
cancers invasifs ont été diagnostiqués au cours de l’année 2000 ; entre 1990 et 2000, la région a
connu une augmentation estimée des nouveaux cas de 40% supérieure à la moyenne nationale.
La situation régionale varie cependant en fonction des cancers (cf. volet « diagnostic partagé » du
PRSP).
Le dépistage organisé du cancer du sein
Il s’agit d’une action relativement ancienne dans les Pays de la Loire, fruit d’un partenariat réel
entre professionnels, collectivités territoriales et organismes sociaux. Depuis 2003, ce dépistage est
généralisé sur l’ensemble de la région.
Les objectifs actuels sont les suivants :
-
Augmenter la participation au dépistage organisé, malgré un taux régional de participation
supérieur à la moyenne nationale (respectivement 55% pour la région ; 40% au plan national)
Maintenir le niveau de qualité du dépistage
Identifier les zones géographiques et les catégories de femmes réticentes à adhérer au
dépistage organisé, afin de cibler les actions de communication locales et d’adapter le dispositif
Organiser clairement le lien entre dépistage et effectivité des soins.
Le dépistage organisé du cancer du colon
Le département de la Mayenne fait partie des 22 départements pilotes retenus pour expérimenter
le dépistage du cancer colo-rectal auprès des hommes et femmes de 50 à 74 ans.
L’objectif est de généraliser ce dépistage à l’ensemble des départements de la région Pays de la
Loire sur les années 2006/2007, en travaillant, en corollaire, à l’amélioration des modalités de
passage de relais entre le dépistage et le soin. Il importe à cet égard de souligner que le dispositif
de dépistage fait très fortement appel à la collaboration des médecins généralistes.
Remarque : Depuis 2005, le dépistage du cancer du sein et du cancer du colon relève de la
compétence de l’Etat, mais cette compétence peut être déléguée aux Conseils
Généraux.
Ces dépistages s’appuient sur des structures départementales identifiées, financées
par des crédits relevant majoritairement de l’Etat et de l’Assurance Maladie.
Le dépistage organisé du mélanome
La prévention du mélanome concerne particulièrement la région Pays de la Loire, où l’incidence
des cancers de la peau chez les femmes est supérieure à la moyenne nationale (16 contre 12,6)
Deux axes de travail sont proposés :
-
Le développement du dépistage en amont des consultations spécialisées, qu’il soit assuré par
des professionnels de santé (médecins généralistes, médecins du travail, personnels
paramédicaux, kinésithérapeutes…) ou par des professionnels d’autres secteurs (loisirs,
esthétique…)
-
Le développement de la sensibilisation des populations, plus particulièrement les jeunes et les
personnes exposées professionnellement (professionnels du secteur agricole, du bâtiment et
des travaux publics…)
-2-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
Le dépistage des formes familiales de cancers
Certaines familles sont beaucoup plus touchées que prévu par des cancers particuliers, au regard
des données épidémiologiques et des statistiques disponibles.
Les consultations d’oncogénétique permettent d’identifier les familles pour lesquelles un dépistage
spécifique est justifié par certaines mutations des gènes. Quatre consultations de ce type sont
mises en place dans la région : 2 à Nantes, 1 à Angers et 1 au Mans.
Les enquêtes familiales se font en lien avec le laboratoire de génétique moléculaire du CHU de
Nantes, qui couvre également les consultations du grand-ouest. L’identification initiale de la
mutation donnée est réalisée sur une personne de la famille atteinte d’un cancer (cas index) et
nécessite un délai de 4 mois. Les tests prédictifs peuvent ensuite être effectués chez les autres
membres de la famille (cas familiaux) dans un délai d’une semaine. 170 tests de dépistage de cas
index ont été réalisés en 2004 par ce laboratoire, soit 2 fois plus qu’en 2003. Sur ces 170 tests, 95
concernent des cas index domiciliés dans les Pays de la Loire.
L’activité régionale d’oncogénétique reste encore à développer pour permettre un maillage du
territoire et atteindre l’objectif fixé par le plan cancer, soit 70 à 80 tests de cas index par million
d’habitants, ce qui représente environ 220 à 250 tests chez les habitants de la région.
f La prévention dans le secteur de l’agriculture
La France occupe le deuxième rang mondial pour l’utilisation de produits phytosanitaires ; or ces
substances, destinées à la protection des végétaux, contiennent des molécules qui peuvent
présenter un risque pour l’homme et les écosystèmes.
Les quantités appliquées dans les Pays de la Loire étant importantes (6 000 tonnes
commercialisées dans la région), une Cellule Régionale d’Etude des Pollutions des Eaux par les
Produits Phytosanitaires (CREPEPP) a été mise en place en 1997, sous la responsabilité conjointe
du Préfet de région et du Président du Conseil Régional. Elle a pour mission d’animer, d’initier et de
coordonner les financements régionaux des actions de lutte contre les pollutions par ces
substances.
Toutefois, les quantités présentes dans l’environnement résultent de fuites qui ne sont pas
complètement maîtrisables ; il est donc nécessaire de diminuer les quantités utilisées, quels que
soient les utilisateurs (professionnels du secteur agricole, collectivités, particuliers) Des actions
devront ainsi être menées en vue d’encourager plus fortement les solutions de substitution, de
maîtriser les bonnes pratiques, de diffuser des outils visant à réduire les quantités appliquées, de
mettre en place des systèmes de limitation de fuites dans l’environnement.
Dans le domaine industriel, la directive européenne 2000/60/CE du 23 octobre 2000 établit un
cadre pour une politique communautaire de l’eau. Elle prévoit notamment la réalisation d’un état
des lieux, la mise en place d’un dispositif de surveillance des milieux, puis la définition et la mise en
œuvre d’un programme d’actions permettant d’atteindre, en 2015, pour chaque masse d’eau, un
bon état écologique. Elle vise en particulier la réduction progressive, voire la suppression, des
rejets de 33 substances dites prioritaires qui, bien que souvent émises en faible quantité, sont
considérées comme dangereuses compte tenu de leur caractère toxique, persistant et bioaccumulable.
Des données existent concernant les concentrations mesurées dans l’eau (réseau national de
bassin, réseau complémentaire CREPEPP, contrôle sanitaire des DDASS) et dans l’air (programme
engagé par l’association « Air Pays de la Loire »). Des actions de surveillance sont en cours dans
le cadre de programmes nationaux pour mesurer les résidus dans les aliments. A titre d’exemple, la
CREPEPP a engagé un travail de collecte des quantités commercialisées en Pays de la Loire.
-3-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
L’objectif est de rassembler et d’organiser les informations et résultats disponibles («fuites » dans
les différents compartiments environnementaux -eau, air, aliments-, quantification et localisation
des substances commercialisées) en vue d’apporter une aide à la gestion du risque et de renforcer
l’information du public.
Les connaissances des effets des produits phytosanitaires sur l’homme font encore l’objet de
recherches fondamentales ou épidémiologiques. Une synthèse nationale des travaux déjà menés
est attendue fin 2005 et sera suivie d’une veille continue de la littérature scientifique par l’InVS. Une
étude récente sur les effets sur la peau des pesticides a été menée et est disponible à la Faculté de
Médecine de Nantes.
C’est dans ce contexte que devra s’inscrire l’information du public et des utilisateurs sur ces
produits et leurs effets sur l’environnement et la santé, qui devra être améliorée de manière
significative, en référence notamment au plan régional en santé environnement des Pays de la
Loire.
f La prévention dans le milieu du travail : la réduction de l’exposition aux
agents chimiques dangereux
L’émergence et le développement des effets différés sur la santé au travail liés à des produits ou à
des substances chimiques ont conduit à l’élaboration d’une réglementation spécifique, tant au
niveau européen qu’au niveau national (décrets sur les agents cancérogènes, mutagènes et
reprotoxiques -CMR- et sur les risques chimiques). Les professionnels plus particulièrement
exposés appartiennent à des secteurs aussi divers que l’industrie du bois, le nettoyage, le BTP, la
métallurgie, la production agricole …
Les services de prévention : inspections du travail, CRAM, MSA, médecine du travail, OPPBTP
(organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics), services hospitalouniversitaires de médecine et santé au travail des CHU de Nantes et Angers… se sont fortement
mobilisés depuis plusieurs années, autour des objectifs suivants :
Mieux connaître le risque : réalisation d’études épidémiologiques (cf. enquête maladies à
caractère professionnel InVS-DRTEFP ; étude Agri-can MSA) ; mise en place du réseau de
surveillance Phyt’attitude (MSA) ; évaluation des expositions au formaldéhyde et aux solvants
halogénés (CRAM/Service Santé au Travail), travaux universitaires (thèses et mémoires de
spécialités, publications scientifiques) disponibles sur plusieurs sites Internet (taper « médecine
du travail »), réunions scientifiques biannuelles de la société de médecine et santé au travail de
l’ouest (site Internet : SMSTO)
Mieux informer les publics d’entreprises (ex. : colloque sur les agents CMR en 2003, sur les
risques chimiques dans les BTP en 2004)
Mieux former les agents des services de prévention, les professionnels et les salariés pour une
meilleure prise en compte des risques chimiques dans leurs activités quotidiennes (ex. : journée
annuelle organisée par la MSA sur le risque chimique)
Mieux contrôler les situations à risques, avec des approches différentes : approche par
population (ex. : surveillance médicale des jeunes, des femmes enceintes) ; approche par
secteur (ex. : actions collectives de contrôle, par l’inspection du travail, des pressings,
blanchisseries, entreprises de travail du bois, garages…) ; approche par classe de produits
(ex. : produits phytosanitaires -évaluation du respect de la réglementation de protection de la
santé lors de l’utilisation de produits phytosanitaires au sein des entreprises agricoles par
l’ITEPSA –Inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricole-)
Fournir à la population des Pays de la Loire des services hospitalo-universitaires experts en
matière de maladies professionnelles, subventionnés par la CRAM, fournissant des statistiques
régionales de pathologie professionnelle et alimentant la banque nationale subventionnée par la
caisse nationale d’assurance maladie.
-4-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
La déclinaison régionale du plan « santé au travail » devrait permettre de conforter ces actions.
La prise en charge des risques liés à l’amiante devra également être développée sous forme d’un
programme d’actions. Les effets nocifs de l’amiante sont en effet multiples : problèmes pulmonaires
sous forme de fibroses, cancers pulmonaires, insuffisance respiratoire, plaques pleurales,
mésothéliomes, affections du péritoine ou du péricarde.
Dans les Pays de la Loire, concernant le cancer de la plèvre, plus de 60 décès par an ont été
constatés sur la période 1997/1999, avec une mortalité régionale supérieure de 12% à la moyenne
nationale. Cette surmortalité s’observe principalement en Sarthe et en Loire-Atlantique (Source :
« La santé observée » - ORS des Pays de la Loire).
f Prévenir les conduites addictives et les conduites à risques
En ce domaine, la région se situe dans une position très défavorable, tout particulièrement au
regard du risque « alcool ». Ce constat justifie le nécessaire développement d’une politique de
prévention.
Dans ce cadre, des actions particulières devront être menées dans le milieu du travail, y compris en
matière d’accidents de trajet. Cette problématique a vocation a être prise en compte au titre de
l’objectif 4 du plan « Santé au travail », qui vise à encourager les entreprises à être des acteurs de
santé à part entière.
Par ailleurs, des actions spécifiques devront être poursuivies en direction des personnes en
situation de précarité et des professionnels intervenant auprès de ces publics.
f Développer la connaissance des risques du travail
Aux termes du plan « Santé au travail 2005/2009 », il est noté que d’importants efforts restent à
accomplir pour tendre vers une plus grande efficacité de la politique de prévention.
Il convient toutefois de noter que la région des Pays de la Loire reconnaît la santé au travail comme
une priorité de santé publique ; le fait que l’un des six ateliers organisés lors de la consultation
régionale du 13 décembre 2004 ait été consacré à ce thème témoigne de l’intérêt qui lui est porté.
L’un des quatre objectifs du plan « Santé au travail », qui fera partie intégrante du PRSP, concerne
le développement de la connaissance des dangers, des risques et des expositions en milieu
professionnel. Il importe à ce sujet de souligner que de nombreuses compétences existent dans la
région, et qu’une volonté forte de les valoriser s’exprime. L’amélioration des connaissances passe
en effet par une mutualisation des données et des expertises. Un projet a été ébauché en ce sens,
à l’initiative du CHU et de l’université de Nantes. Sa mise en œuvre se fera dans un large esprit
partenarial (CHU de Nantes et d’Angers ; DRTEFP ; DRASS ; universités et écoles supérieures ;
CRAM ; entreprises…)
f La prévention du SIDA et des infections sexuellement transmissibles
(IST)
La lutte contre le VIH/SIDA a été reconnue comme une grande cause nationale en 2005.
Le plan national de lutte contre le VIH/SIDA s'inscrit dans le plan mondial de lutte contre l’épidémie
avec pour objectifs :
de stopper la diffusion épidémique de l’infection en France ;
de consolider en l’adaptant aux enjeux actuels la prise en charge globale des personnes
atteintes par cette pathologie transmissible lourdement invalidante, source de discriminations
et dont on meurt encore ;
de contribuer à réduire les inégalités d’accès aux traitements entre les pays en développement
et les pays industrialisés.
-5-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
La région Pays de la Loire est moins touchée que d’autres par ce risque (elle se situe au 11ème rang
des régions françaises) et ne fait donc pas partie des 6 régions prioritaires.
Elle présente cependant de grandes disparités ; des cinq départements, la Loire-Atlantique est de
loin le plus touché (69% des cas pour les années 2001/2002). Néanmoins depuis 1995, le nombre
de cas de sida diagnostiqués est en constante diminution, avec moins de 50 nouveaux cas par an.
Il n’en demeure pas moins essentiel de poursuivre les actions de prévention, qui s’imposent dans
différents domaines au regard des objectifs du programme national de lutte contre le VIH/sida. Ces
actions doivent s’intégrer aux actions concernant les infections sexuellement transmissibles.
En sus des actions concernant la population générale, des actions spécifiques doivent être
développées en direction de publics prioritaires, plus spécifiquement les migrants, les personnes en
situation de précarité, les détenus, les homosexuels, les usagers de drogues par voie intraveineuse
et bien évidemment les jeunes.
Mieux vivre avec sa maladie ou son handicap
f Mieux vivre dans son logement : protéger la santé des populations visant
en habitat insalubre
Nous passons environ 90% de notre temps à l’intérieur de bâtiments, dont la plus grande partie
dans notre logement. Celui-ci constitue, de ce fait, un élément essentiel pour chacun ; il représente
le foyer, le cadre de vie quotidien, l’environnement immédiat.
En matière de santé publique, l’objectif poursuivi est bien que tout le monde vive dans un logement
sain, à l’abri des conséquences -parfois fatales- de la chaleur ou du froid, offrant un espace
suffisant, doté d’une bonne ventilation, d’une bonne qualité de l’air intérieur, d’une eau salubre, d’un
éclairage naturel.
Dans ces locaux, la présence de polluants chimiques, physiques ou biologiques constitue de
nombreux facteurs de risque potentiels avec des sources d’émission multiples : matériaux de
construction, appareils à combustion, produits d’entretien et de bricolage…
Une étude réalisée par l’OMS dans différentes villes européennes (dont ANGERS pour la France)
précise, entre autres, que 25% des logements sont trop humides -et donc à risque- et que 99% des
pathologies développées sont respiratoires : rhinites, bronchites, asthme, aspergilloses…
Dans la région, une étude (DRE/CETE 2003) a permis d’évaluer à 70 000 le nombre de logements
dits « indignes ».
De nombreuses actions ont d’ores et déjà été mises en place. Elles devront être confortées,
notamment dans le cadre de nouveaux dispositifs tels les pôles de compétence départementaux
« habitat-santé », qui associent les principaux intervenants dans le domaine du logement. Ces
structures auront notamment pour missions :
le repérage des secteurs d'insalubrité dans le département,
la définition et proposition d'une stratégie tendant au traitement de ces situations,
la mise au point d'un fichier unique du « mal logement ».
Une meilleure prise en compte de l'habitat indigne dans les dispositifs contractuels, opérations ou
actions d'aménagement (PDALPD, FSL, PLH, OPAH...) devra parallèlement être recherchée ; en
corollaire, les actions de formation sur l’habitat indigne à destination des acteurs locaux devront
être poursuivies.
-6-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
f Réduire de 30% la mortalité par intoxication au monoxyde de carbone à
l’horizon 2008
Les intoxications au monoxyde de carbone (CO), qui représentent la première cause de mortalité
par intoxication en France, constituent toujours une réalité dans les Pays de Loire. Ce gaz incolore
et inodore agit de manière insidieuse, ce qui rend d’autant plus difficile la lutte contre cette
intoxication.
Toutes les classes sociales sont concernées, mais les conditions de précarité sociale et financière
sont des facteurs aggravants. Les enfants sont particulièrement sensibles et exposés à ce risque
d’intoxication, qui peut perturber leur développement cérébral en exposition chronique.
En 2004, la région ligérienne a expérimenté le nouveau système de surveillance, qui a été étendu
depuis 2005 à l’ensemble du territoire national. Il permet de recenser annuellement à des fins de
prévention et d’épidémiologie les cas d’intoxications avérés ou soupçonnés. L’objectif poursuivi est
la réduction du nombre de décès et d’hospitalisations dus à une intoxication par le monoxyde de
carbone.
Ce système de surveillance doit permettre de renforcer le réseau de partenaires impliqués dans la
prévention des intoxications oxycarbonées, avec la mise en place d’un groupe de travail régional et
de relais départementaux pour impulser et coordonner ce nouveau dispositif. En outre, des actions
de prévention et d’information des professionnels (santé, social) et du grand public seront
développées, en relayant notamment au niveau local les campagnes annuelles nationales. Enfin,
une sensibilisation des professionnels du bâtiment de la région à cette problématique sera réalisée.
Ainsi, une formation labellisée « QUALI’CO » sera accessible et conçue pour les artisans
chauffagistes.
f Favoriser la réinsertion sociale et professionnelle
La réinsertion sociale et professionnelle du malade constitue un vecteur essentiel du « mieux
vivre ».
Dans le champ de l’accompagnement social, les associations de malades apportent un soutien en
différents domaines :
soutien psychologique (groupes de parole)
aide aux démarches
accompagnement du retour à domicile.
Parmi les facteurs de réinsertion sociale, la prise en compte des difficultés financières générées on
non par la maladie ou le handicap apparaît récurrente. La convention dite « Belorgey », signée au
niveau national entre l’Etat, les fédérations d’assurances et les fédérations bancaires, et destinée à
faciliter l’accès aux prêts, se révèle d’application difficile.
Un soutien aux familles dans l’accomplissement de leurs démarches auprès des banques et
organismes d’assurance par les associations de malades apparaît ainsi nécessaire, avec, en
corollaire, une préparation des bénévoles de ces associations à cet accompagnement, afin qu’il
soit le plus pertinent et le mieux adapté possible.
L’accompagnement du retour à domicile de même que l’aide au maintien à domicile constituent
également des facteurs importants de réinsertion dans la vie sociale. La mise en lien des services
hospitaliers avec les services extérieurs, l’aide aux démarches administratives, la solvabilisation
des familles pour l’accès à l’aide à domicile et la formation des personnels y intervenant, constituent
autant d’axes de travail à développer.
L’aide au retour à la vie professionnelle, la prévention de la rupture des contrats de travail,
l’adaptation des postes de travail pour les patients atteints de maladies graves, devront également
être mieux pris en compte.
-7-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
f Faciliter l’accès à la prévention et aux soins des personnes en difficulté
sociale
L’insuffisance de connaissances précises en matière d’accès à la prévention et aux soins des
personnes en situation de précarité comme la diversité de ces situations, rendent difficile toute
vision globale de la santé des populations concernées. Des travaux récents (INSERM) ont d'ailleurs
montré que les déterminants de ces disparités de santé ne s'expliquent pas seulement par les
facteurs de risques « classiques », mais résultent à la fois d’une « vulnérabilité sociale »
structurelle, directement liée à la place dans l’échelle sociale, et d’une vulnérabilité individuelle,
résultat de l'histoire cumulée de la personne.
« Pour autant, selon l'Observatoire Régional de la Santé, notre région n’échappe pas à l’existence
et à la persistance d’importantes inégalités sociales de santé qui ont justifié la mise en place d’un
second programme dédié à cette problématique (PRAPS 2003-2006).
« Si l’espérance de vie à la naissance a progressé de façon sensible à la fin de la décennie 90, les
écarts de mortalité entre groupes sociaux sont restés considérables chez les hommes de la
région… On peut faire l’hypothèse que ces écarts sont encore amplifiés pour les personnes qui ont
vécu une ou des périodes de précarité. »
Des interventions, conduites sous forme individuelle ou collective dans le cadre du PRAPS ou du
PRIPI (programme régional d'insertion des populations immigrées), sont susceptibles de favoriser
l'accès à la santé des personnes ayant connu des trajectoires d'exclusion. Elles doivent également
permettre de prévenir et traiter les conséquences sociales de la maladie et de diverses incapacités.
f Renforcer l’éducation thérapeutique du patient
Il importe de favoriser une offre en éducation thérapeutique auprès des malades atteints de
pathologies lourdes (en particulier asthme, diabète, pathologies cardio-vasculaires, insuffisance
rénale et obésité), en informant sur les bénéfices que le malade peut retirer d’une intervention
respectant un cadre structuré.
Aider les aidants et les équipes
f Aider les familles et les proches de patients atteints de maladies rares
Une maladie est dite rare si sa prévalence est inférieure à 1/2000 selon le seuil admis en Europe ou
si elle touche moins de 30 000 personnes sur le territoire national (définition donnée en France)
On dénombre environ 7 000 maladies de ce type, dont 80% sont d’origine génétique. Les maladies
rares touchent environ 5% de la population ; elles concernent 3 à 4 millions de personnes en
France et près de 27 millions en Europe.
En Pays de la Loire, environ 165 000 personnes sont concernées par ces pathologies. Leur
diagnostic est difficile à établir ; les intervenants sont multiples et les centres experts souffrent d’une
carence dans leur identification. De même, cette insuffisance de connaissances touche les
personnels médicaux, non médicaux, le secteur médico-social et social.
Ce constat justifie la nécessité d’organiser des sessions de formation en direction des
professionnels, en lien avec les associations de patients.
-8-
« Bien vivre sa vie d’adulte »
Les centres de référence et lieux de ressources ont en l’espèce un
disposent entre autres du système ORPHANET, qui permet d’offrir aux
adaptés (en matière d’aide au diagnostic, d’aide à la gestion des
communication, de formation). En corollaire, des actions d’information et
mettre en œuvre à destination du « grand public »
rôle majeur à jouer ; ils
professionnels des outils
situations d’urgence, de
de communication sont à
Il importe à cet égard de souligner que, conformément aux dispositions du plan national « Maladies
rares », 67 centres de référence ont été labellisés (100 à terme), dont deux dans la région : l’un au
CHU de Nantes - service de cardiologie du Professeur LE MAREC pour les troubles du rythme
cardiaque d’origine génétique ; l’autre au CHU d’Angers, pour les maladies neurologiques rares service du Professeur BONNEAU - neurogénétique -. Ces centres ont ainsi, en sus des actions de
soutien et de formation précitées, vocation à élaborer des recommandations de bonnes pratiques et
à mener des actions de recherche et de surveillance épidémiologique, en lien avec l’InVS.
f Aider les équipes travaillant avec des personnes en situation de précarité
La souffrance psychique est un thème émergeant chez les personnes en situation de précarité ou
les migrants. Elle se nourrit de ruptures successives, fait obstacle à une bonne réinsertion dans la
société et pose souvent problème aux intervenants sociaux et sanitaires, professionnels ou non,
renvoyés à leurs propres difficultés.
Des formations peuvent contribuer à renforcer la capacité de ces intervenants à gérer des
situations "de crise", tout en plaçant les personnes au cœur d'une démarche d'autonomie. Il s'agit
de repérer les processus de vulnérabilité, de faire
travailler ces intervenants sur leurs
représentations et les limites de leur intervention, et de favoriser le passage de relais (travail en
réseau), notamment vers la psychiatrie pour les troubles mentaux sévères. Le développement de
telles actions est à encourager.
-9-
« Bien vieillir »
« Bien vieillir »
Face à l’augmentation de l’espérance de vie, cet objectif fait référence à la notion de « bien vieillir »,
à laquelle s’attache une connotation positive. Celle-ci sous-tend notamment une politique
volontariste en termes de prévention de la dépendance, de lutte contre l’isolement par
l’encouragement à la mixité générationnelle, de dispositifs de prise en charge diversifiés, de soutien
aux aidants.
Plusieurs programmes ou documents cadres s’attachent à la qualité de vie des personnes âgées. A
titre d’exemple :
le plan « Alzheimer et maladies apparentées » 2004/2007
le plan national nutrition santé (2001/2005)
le programme national « bien vieillir » initié en 2003, et les travaux de son comité de pilotage
mis en place en 2005, présidé par le docteur Jean-Pierre Aquino, secrétaire général de la
Société française de Gériatrie et Gérontologie
les travaux des commissions préparatoires au plan violence, en cours de rédaction
les réflexions et préconisations de la CORERPA des Pays de la Loire (Conférence Régionale
des Retraités et des Personnes Agées) : « De l’activité professionnelle à la survenue de la
dépendance : une prévention pour « bien vieillir »
le plan santé mentale (2005/2008).
Le plan régional de santé publique ne pouvait qu’apporter une particulière attention aux personnes
âgées, avec la volonté de répondre au mieux aux attentes largement exprimées dans les
différentes consultations régionales préparatoires à ce document. Il s’appuie sur cette prise de
conscience collective pour favoriser les conditions d’une vieillesse vécue comme une tranche de vie
paisible, dans un environnement solidaire, où la valorisation de l’âge et de l’accompagnement du
grand âge font partie intégrante d’un projet de société.
C’est dans cet esprit que le PRSP des Pays de la Loire a défini trois grands axes d’intervention :
1. Développer la prévention
2. Mieux vivre avec sa maladie, sa dépendance ou son handicap
3. Aider les aidants naturels et les professionnels
Développer la prévention
Les actions de prévention concernant les personnes âgées sont nombreuses ; néanmoins, des
priorités peuvent être dégagées dans les domaines suivants :
le dépistage,
la prévention des suicides/tentatives de suicide et de la dépression,
la nutrition et la santé bucco-dentaire,
la prévention des accidents domestiques et plus particulièrement des chutes,
la lutte contre les violences et tout particulièrement la maltraitance ,
la lutte contre l’isolement, en portant une attention particulière aux personnes en situation de
précarité.
-1-
« Bien vieillir »
f Le dépistage
Le dépistage concerne de multiples domaines, tels les cancers, les déficiences visuelles ou
auditives, les maladies cardio-vasculaires, le diabète, mais également la maladie d’Alzheimer et les
maladies apparentées.
Il importe d’emblée de rappeler que l’accès au dépistage doit être facilité pour les personnes âgées,
au regard des risques connus, de l’incidence des pathologies concernées, des thérapeutiques ou
solutions possibles.
Ainsi, une attention particulière doit être portée au dépistage des cancers du sein, du colon et de la
prostate, et ces actions doivent être poursuivies chez les sujets de plus de 65 ans.
Le rôle de la médecine du travail en matière de dépistage doit d’être souligné. A cet égard, l’une
des préconisations de la CORERPA des Pays de la Loire mérite d’être reprise : elle consiste en la
mise en place d’une visite médicale systématique, en amont du départ à la retraite, comme acte de
prévention favorisant les échanges à l’occasion de cette étape de la vie. Elle vise à encourager le
suivi médical et à favoriser le lien avec le médecin traitant, hors situations d’expositions
particulières.
Par ailleurs, le dépistage de la maladie d’Alzheimer doit faire l’objet d’une attention privlégiée, en
référence à la fois à des données démographiques et à la souffrance qui s’attache à cette maladie,
tant pour la personne qui en est atteinte que pour son entourage.
En effet, les éléments démographiques concernant le vieillissement, tout particulièrement dans
notre région, incitent à mettre en place des actions de dépistage de la maladie d’Alzheimer de
manière dynamique, en référence aux préconisations du plan « maladie d’Alzheimer et maladies
apparentées » (2004/2007), qui comporte 10 objectifs pour améliorer la qualité de vie des malades
et de leurs proches.
Sur le plan démographique, en 2030, la population ligérienne devrait être plus âgée que l’ensemble
de la population française, et le vieillissement sera plus accentué en Vendée que dans les autres
départements de notre région ; ainsi, les personnes âgées de plus de 60 ans devraient représenter
33.8% de la population contre 21% en 2000.
A ce jour, plus de 46 000 personnes âgées de 75 ans et plus seraient d’ores et déjà atteintes de
ces pathologies dans la région des Pays de la Loire.
Dans ce contexte, le vieillissement de la population tout comme l’amélioration du diagnostic laissent
envisager une très forte augmentation du nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer
(MA), qui représentaient d’ores et déjà, en 2004, environ 800 000 personnes en France. Les études
épidémiologiques montrent cependant que le diagnostic n’est porté que chez 50% des personnes
souffrant de la maladie, car ce dernier est difficile à réaliser, notamment au stade précoce. Elles
précisent néanmoins que l’incidence de la MA est de 165 000 nouveaux cas par an, dont 2/3
surviennent chez des sujets de plus de 80 ans (source : programme pour les personnes souffrant
de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées).
Face à ce constat, de nouvelles consultations mémoires devront être mises en place dans la
région, dès lors que ces dispositifs visent à faciliter le dépistage de cette maladie et de celles qui lui
sont apparentées.
f La prévention des suicides/tentatives de suicide et de la dépression
Les troubles dépressifs entraînent une importante mortalité ; ils sont responsables d’une grande
partie des décès par suicide (10 000 personnes par an), ainsi que de nombreuses tentatives de
suicide.
La région des Pays de la Loire est l’une des régions les plus touchées, avec une surmortalité de
25% par rapport à la moyenne nationale (tous âges confondus)
-2-
« Bien vieillir »
Il est toutefois observé que le suicide augmente avec l’âge, quel que soit le sexe ; à titre d’exemple,
le taux est multiplié par 6 entre les tranches d’âge 15-24 ans et 75 ans et plus. Des traitements
existent cependant ; ils ont fait preuve de leur efficacité, mais leur utilisation reste insuffisante. Il est
donc impératif de développer des actions de prévention, de mieux repérer la dépression grave, d’en
améliorer la prise en charge en aidant les professionnels de santé à connaître les méthodes
d’écoute et les outils de diagnostic spécifiques pour les personnes âgées.
En corollaire, dans le cadre de la stratégie nationale de lutte contre le suicide, il est prévu de
renforcer les formations au repérage et à la gestion de la crise suicidaire, en direction des acteurs
de la prise en charge gérontologique. Ainsi, des binômes de formateurs seront formés en fin 2005
et 2006 ; ils déclineront par la suite des formations dans la région sur les 5 années à venir.
Enfin, la circulaire ministérielle DHOS/P2/2005 n°257 du 30 mai 2005 incite les établissements
participant à la prise en charge des personnes âgées à intégrer dans leur plan de formation des
actions relatives au repérage et à la gestion de la crise suicidaire, sur la base de l’édition DGS du
« manuel de formation à l’intervention de la crise suicidaire », réalisé par les professeurs Terra et
Seguin.
f La nutrition et la santé bucco-dentaire
La déclinaison régionale du Plan National Nutrition Santé en Pays de la Loire comporte plusieurs
axes de travail, dont un relatif à la prévention de la dénutrition des personnes âgées, qu’elles vivent
à leur domicile ou qu’elles soient prises en charge en institution. En raison du vieillissement de la
population ligérienne, cette question se pose avec une acuité particulière.
Un travail en réseau, dans le cadre du « comité régional de liaison alimentation/nutrition », doit
permettre la mise en place de formations auprès des personnels d’accompagnement, en particulier
en institution.
Ces actions trouvent leur sens et leur fondement tant dans la déclinaison régionale du PNNS que
dans l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées.
De même, la santé buccodentaire constitue une réelle priorité, comme l’a démontré l’étude réalisée
dans le cadre du PRC (programme Régional Commun de l’ assurance maladie) et publiée dans
« L’information dentaire » du 5 juin 2002. Il apparaît en effet que 44% des pensionnaires accueillis
en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) présentent au
moins une carie, que 60% d’entre eux ont besoin d’extraction dentaire et 33% de soins
conservateurs. Les conséquences de ce mauvais état buccodentaire sont multiples et nuisent à la
qualité de vie (apparition de foyers infectieux, douleurs…) Parallèlement, des études récentes en
établissement ont mis en évidence que 15% d’entre eux ne disposaient pas de vacations en
odontostomatologie et que 22% n’avaient pas identifié de correspondants attitrés pour les
résidents. Ce constat illustre à l’évidence l’importance des efforts à mener pour améliorer
significativement la santé bucco dentaire des personnes âgées, concourant ainsi au « bien vieillir ».
f La prévention des accidents domestiques et plus particulièrement des
chutes
En France, chaque année, environ une personne de plus de 65 ans sur trois est victime d’une
chute.
Les chutes sont à l’origine de nombreuses pathologies ou accidents. A titre d’exemple, les fractures
supérieures du fémur augmentent avec l’âge, avec une incidence de 154,9 pour 10 000 femmes de
plus de 80 ans et 71,2 pour 10 000 hommes de plus de 80 ans.
Chez les personnes âgées, les chutes sont également lourdes de conséquence en termes de perte
d’autonomie.
Une meilleure connaissance des facteurs de risque de chute et l’adoption de conseils de prévention
devraient permettre d’en éviter certaines, et d’augmenter ainsi la durée de vie sans incapacité.
-3-
« Bien vieillir »
Ces actions peuvent porter sur de nombreux domaines, autour des préconisations suivantes :
Maintenir aussi longtemps que possible une bonne vue et une bonne audition
Entretenir sa santé par une alimentation équilibrée et source de plaisir ; cette alimentation
contribue à la lutte contre l’ostéoporose et à la conservation du capital osseux.
Pratiquer régulièrement un exercice physique adapté
Aménager son logement de façon adaptée
Entretenir des relations avec son entourage et une participation à la vie sociale : famille,
proches, amis … qui pourront être en mesure d’apporter une aide si le besoin s’en fait sentir.
f La lutte contre les violences, en particulier la prévention de la
maltraitance tant en institution qu’à domicile
Si la maltraitance des personnes vulnérables a pu, dans le passé, être sous estimée, la prévention
de la maltraitance fait désormais l’objet d’une attention particulière de la part des pouvoirs publics
comme de l’ensemble des acteurs intervenant auprès de personnes âgées, particulièrement des
collectivités territoriales.
La politique de prévention devra être mise en œuvre autour de trois axes prioritaires :
Développer les dispositifs d’écoute (exemples à donner, type ALMA, ciblés sur la maltraitance à
domicile) et de traitement des signalements des situations de maltraitance
Lutter contre les violences institutionnelles en développant les contrôles ainsi que
l’accompagnement des structures, en référence au programme pluriannuel d’inspection 20022006
Promouvoir la « bientraitance », en prenant en compte l’ensemble des éléments de la loi
n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, ainsi qu’une assistance
juridique, technique et méthodologique par l’intermédiaire d’une mission nationale d’appui aux
collectivités territoriales, professionnels et services déconcentrés.
f La lutte contre l’isolement, en portant une attention particulière aux
personnes en situation de précarité
Le plan canicule, mis en place chaque année suite aux évènements de 2003, comporte des actions
spécifiques en faveur des personnes isolées, âgées et vulnérables.
Le plan place les mairies, en lien avec les services de l’Etat, au cœur du dispositif, en veillant au
recensement, dans toutes les communes, de ces personnes particulièrement exposées.
Plus généralement, il importe de lutter contre l’isolement en favorisant autant que faire se peut le
lien social, autour du développement du bénévolat et du soutien à des actions préconisant les
relations intergénérationnelles.
Une particulière attention doit être portée aux personnes en situation de précarité, en ce qu’elles
sont particulièrement vulnérables.
-4-
« Bien vieillir »
Mieux vivre avec sa maladie, son handicap, sa dépendance
autour d’une prise en charge globale
f Développer une palette diversifiée de prise en charge
La nécessaire diversité des dispositifs de prise en charge des personnes âgées doit être dictée pas
la liberté de leur choix.
Pour la majorité d’entre elles, ce choix privilégie le maintien à domicile, dans un environnement
adapté, et le plus longtemps possible. La survenue de la dépendance, d’une maladie ou d’un
handicap suppose alors la mise en place de services d’ores et déjà très nombreux et diversifiés.
Les griefs régulièrement portés ont trait à l’insuffisante coordination des intervenants et à
l’insuffisance des moyens en personnels, en dépit des efforts conséquents fournis au cours des
dernières années.
Dans le domaine de la coordination, les CLIC (centres locaux d’information et de coordination) ainsi
que les réseaux de santé gérontologiques, ont un rôle majeur à jouer, en organisant un maillage
territorial à partir d’échelons de proximité ; ils favorisent ainsi la complémentarité des acteurs autour
d’une prise en charge globale, permettent de mieux cerner les besoins et d’optimiser les
ressources. L’objectif à atteindre vise à couvrir l’intégralité du territoire régional, afin de permettre
un égal accès pour tous à ces dispositifs dont l’intérêt est unanimement reconnu.
L’amélioration de la réponse aux besoins des personnes âgées à domicile passe également
nécessairement par la professionnalisation des intervenants, qui doivent être en nombre suffisant,
et par l’aide aux aidants. Celle-ci doit intégrer le cas échéant une formation et un accompagnement,
notamment lorsque la personne âgée souffre de démence ou est en fin de vie. Elle suppose
également, dans le droit fil des préconisations visant à la diversité des prises en charge, le
développement de structures alternatives, telles les accueils de jour et les hébergements
temporaires.
Bien que souhaitant continuer à vivre à domicile, la personne âgée peut être amenée
ponctuellement à être hospitalisée pour une durée plus ou moins longue ; c’est alors que s’impose
la nécessaire fluidité de la filière gériatrique, depuis le domicile en passant par les services
d’urgences (trop souvent mobilisés et inadaptés à la prise en charge des troubles présentés par les
personnes âgées), par les services de soins, dans leur diversité, et par les services de moyen
séjour voire de long séjour. Dans cette optique, l’amélioration de la prise en charge des personnes
âgées dans notre région ne pourra qu’être favorisée par une meilleure connaissance de la filière
gériatrique, mettant en exergue ses forces et ses faiblesses, et se traduisant à terme par la
labellisation de services, en référence à une démarche qualité. Il s’agit en l’occurrence d’un enjeu
essentiel, qui témoigne de la nécessaire articulation entre les préconisations du SROS et celles du
PRSP, dans un souci de cohérence et de complémentarité. Le fait qu’en 2000, 127 000 séjours
hospitaliers aient concerné des personnes de plus de 75 ans, et que l’apparition des incapacités
soit fortement liée à l’âge, ne peut que renforcer l’importance de cette problématique.
Parallèlement, les établissements d’hébergement pour personnes âgées doivent être en nombre
suffisant et les locaux doivent être adaptés, pour tenir compte notamment de la prise en charge
spécifique des personnes désorientées, intégrant une nécessaire « démarche qualité »
Enfin, il est à noter l’importance de mettre à profit de nouveaux dispositifs tels les services à la
personne, dans un double souci de répondre à des besoins exprimés par les personnes âgées et
leur entourage et de favoriser l’emploi, dans une complémentarité bien comprise entre les différents
intervenants.
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« Bien vieillir »
f Améliorer le confort des personnes âgées
Les actions pouvant contribuer à améliorer le confort de la personne âgée sont nombreuses ; elles
ne peuvent être citées de manière exhaustive.
Trois domaines ont été retenus comme devant faire l’objet d’une attention particulière :
- Une meilleure prise en charge la douleur chez la personne âgée
- Le développement des soins palliatifs
- Le développement de l’appareillage
Mieux prendre en charge la douleur, en institution comme à domicile
La nécessité de mieux prendre en charge de la douleur est étayée par les données
épidémiologiques disponibles. En effet, toutes les études récentes indiquent que les personnes
âgées de plus de 50 ans (cf la revue de gériatrie de juin 2005) souffrent en général davantage que
les personnes plus jeunes et que les plaintes augmentent avec l’âge.
Ces douleurs concernent en premier lieu les articulations porteuses (le genou et le pied). Le risque
de douleurs persistantes augmente avec l’âge ; il est ainsi 4 fois plus élevé après 65 ans qu’entre
16 et 25 ans ; ces douleurs concerneraient ainsi entre 35 et 40% de la population.
Développer les soins palliatifs et l’accompagnement des personnes âgées en fin
de vie
Aux termes de la loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs il est
précisé que ce sont "des soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, en
institution ou à domicile, qui visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance physique, à
sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage"… « des bénévoles
d'accompagnement … interviennent en complémentarité avec ces équipes …"
Les personnes prises en charge sont majoritairement des personnes âgées et leur nombre est
appelé à croître.
Or, des études européennes montrent la médicalisation de plus en plus importante de la mort et
l’insuffisance de la présence du corps social auprès des personnes en fin de vie (famille et proches,
bénévoles, relations de voisinage…).
En particulier, dans la région Pays de la Loire, les besoins en bénévoles d'accompagnement prévus
par la loi ne sont pas satisfaits, ce qui constitue un frein au développement des projets de soins
palliatifs.
C’est la raison pour laquelle des actions visant à favoriser une meilleure participation des familles et
à promouvoir ce bénévolat doivent être développées.
Dans un contexte particulièrement sensible et douloureux, l'enjeu est sociétal : il vise à
"resocialiser" la fin de vie et la mort, en répondant au mieux aux souhaits des personnes
concernées.
Développer l’appareillage
En référence aux recommandations édictées par la CO.RE.R.PA des Pays de la Loire, des
mesures devront être mises en œuvre pour :
-
sensibiliser à la mal-entendance : première déficience désocialisante,
favoriser la démarche d’appareillage,
développer des recherches pour améliorer les appareillages et démocratiser leur accès ».
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« Bien vieillir »
Aider les aidants naturels et les professionnels
Le Conseil Economique et Social des Pays de la Loire indique que plus de trois personnes âgées
sur quatre reçoivent une aide informelle et que 64% des sexagénaires s’occupent d’une personne
âgée.
Ces données permettent d’apprécier l’importance des aidants naturels ; ces derniers, qui sont le
plus souvent le conjoint ou les enfants, ont besoin d’être informés, guidés, soutenus.
Pour cela, les moyens existants doivent être renforcés : groupes de parole, formations, mise en
place d’accueils temporaires ou de jour, mais aussi informations et instauration de dispositifs d’aide
(aides à domicile ; allocations d’assistance…)
Les outils d’évaluation existent pour mieux comprendre la demande et les besoins des aidants (ex :
grille Zarit) ; ils doivent être exploités au mieux pour répondre à leurs légitimes attentes.
Par ailleurs, au regard de la spécificité de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées,
particulièrement difficiles à affronter au quotidien pour les familles, une aide spécifique doit pouvoir
leur être apportée.
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