Fiche d`information individuelle Handi3A

Fiche d’information individuelle Handi3A
NOM :…………………………………… PRENOM : ……………………………………….
ADRESSE : ........................................................................................................
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E-MAIL : ………………………………… TEL :………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : .... / .... / ....
QUEL EST VOTRE PARCOURS DE FORMATION ?
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ACTUELLEMENT, VOUS ÊTES :
□ DEJA INSCRIT à l’université d’Angers pour la rentrée 20…….-20……. (année à
préciser)
□ INSCRIPTION ENVISAGEE à l’université d’Angers pour la rentrée 20…….-20……..
(année à préciser)
INTITULE PRECIS DE LA FORMATION (engagée ou envisagée) :
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FACULTE (UFR) ou INSTITUT de rattachement :
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EN FORMATION INITIALE □ EN FORMATION CONTINUE □
LOCALISATION (Angers, Cholet, Saumur) : ...................................................
QUEL EST VOTRE PROJET PROFESSIONNEL ?
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HANDICAP - TROUBLE DE LA SANTE. Merci de donner toutes les précisions qui
vous semblent importantes pour aider à la définition de vos besoins pendant
vos études.
Handicap moteur (précisez si vous utilisez un fauteuil roulant manuel ou électrique) :
Handicap visuel :
Handicap auditif (précisez si vous utilisez un mode de communication gestuel) :
Handicap psychique :
Troubles de la santé :
Troubles du langage écrit :
Autre (si affection longue durée) :
Dossier MDPH : □ OUI □ NON
Si oui, date de dépôt : ………………………………………………………
Précisez s’il s’agit de la MDPH49 ou de la MDPH d’un autre département :
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QUESTIONS OU DEMANDES D’INFORMATION QUE VOUS SOUHAITEZ
ADRESSER AU CHARGE DE MISSION :
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DEMANDE DE RENDEZ-VOUS : □ OUI □ NON