Association canadienne de radaptation cardiaque (ACRC)

Association canadienne de réadaptation cardiaque (ACRC)
Formulaire d'adhésion (2009)
1. Nom : Dr M. Mlle Mme Professeur
Nom Prénom Initiales
Votre titre:
Nom de votre programme cardiaque :
Adresse: ( )
Rue Ville téléphone
( )
Province Code postal télécopieur
Poste électron.
2. Nom de votre organisation :
Bureau : ( )
Rue Ville téléphone
( )
Province Code postal télécopieur
Poste électron.
Domicile: ( )
Rue Ville téléphone
( )
Province Code postal télécopieur
Poste électron.
3. Je préfère recevoir la correspondance : en : ( ) anglais ( ) français
à : ( ) domicile ( ) programme cardiaque ( ) adresse d'affaires
NOTE : Les coordonnées que vous indiquerez apparaîtront à une base de données en ligne qui comprend
une liste des membres. Oui _____ Non ____
4. Affiliations professionnelles :
5. Formation académique :
Diplôme/Certificat Institution Date d'obtention
Verso …

6. Reconnaissance professionnelle
Choisir ceux qui s’appliquent :
CCCN –CV  Éducateur - diabète (CDA)  Physiologiste de l’exercice (ACSM) 
Spécialiste de l’exercice (ACSM)  Directeur de programme (ACSM)  Diététiste autorisé(e) (DAC) 
Conseiller professionnel en condition physique et en mode de vie (CSEP)  Autre (Préciser) :
7. S.V.P. présentez une brève description de vos activités en réadaptation cardiaque:
8. Membres :
L’adhésion à l’Association est personnelle et par conséquent, non transférable. L’adhésion à l’ACRC est en fonction du calendrier
(1er janvier au 30 décembre). Les membres qui adhèrent durant l’assemblée annuelle verront leur adhésion s’étendre au mois de
décembre de l’année suivante. Ils commenceront à recevoir le Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention à partir de
février de l’année suivante.
 J’atteste que les renseignements fournis dans le formulaire de demande sont exacts et je consent à me conformer au code de
déontologie et de l’éthique professionnelle de l’Association.
Signature Date :
Référé par :
9. Frais d’adhésion: (choisissez la catégorie appropriée et ajouter la taxe)
Catégorie de membre Mode de paiement
 Membre titulaire 100,00 $  Visa
 Membre affilié 100,00 $  MasterCard
 Membre étudiant 45,00 $  American Express
 Membre international 130,00 $  Chèque (faites votre chèque payable à CACRC)
Ajoute 5% TPS __________
ou 13% TVH __________ *La TVH est applicable aux résidents de TN, du NB et de la NÉ
Total $
Veuillez nous fournir ici bas votre carte de crédit avec date d’expiration ou nous téléphoner en composant le 204-928-7870.
Numéro de carte: ___________________________________________ Date d’expiration (mm/année): \
VEUILLEZ PRÉVOIR 10 JOURS OUVRABLES POUR LES RÉVISIONS DES DEMANDES.
SVP RETOURNER LE FORMULAIRE ET LE PAIEMENT ACCOMPAGNÉ D’UNE COPIE DE VOTRE DESCRIPTION DE TÂCHES À :
Association canadienne de réadaptation cardiaque
1390, avenue Taylor
Winnipeg, Manitoba R3M 3V8
Téléphone: 204.928.7870 Télécopieur: 204.928.7873
[email protected]

Mission
L'association canadienne de réadaptation cardiaque (ACRC) est une association multidisciplinaire de professionnels engagés dans la
réadaptation des personnes atteintes de maladie cardiaque. L'association offre connaissances et lignes directrices en pratique clinique et
recherche scientifique dans ce domaine. Elle encourage l'excellence; elle est une ressource pour les autres professionnels, les organisations
et le public; elle fait la promotion des progrès en réadaptation cardiaque au Canada.
Catégories de membres :
Membre titulaire :
Les professionnels qui s'occupent régulièrement de la prévention des maladies cardiovasculaires et de la réadaptation cardiaque
peuvent devenir des membres réguliers. Les membres réguliers ont le droit de vote et peuvent se présenter aux postes de direction de
l'ACRC selon les règlements. Les cotisations sont déterminées annuellement par le Conseil d'administration afin d'assurer à l'ACRC
les revenus nécessaires à ses activités.
Membre affilié :
Un membre affilié est un professionnel qui s'intéresse à la prévention des maladies cardiovasculaires et à la réadaptation cardiaque,
mais n'est pas admissible à titre de membre régulier ou de stagiaire. Les professionnels en réadaptation cardiaque qui ne résident pas
au Canada sont admissibles à titre de membres associés. Les membres affiliés n'ont pas le droit de vote.
Étudiant :
Étudiant désigne une étudiante ou un étudiant à plein temps dans le domaine des sciences de la santé, suivant un programme qui
prépare à un grade universitaire ou à un diplôme et ayant complété une année d’études universitaires, telle qu’elle est définie par le
collège ou l’université fréquentée. Les étudiants intéressés devront joindre à leur formulaire d’adhésion les documents attestant de leur
statut d’étudiant. Ils auront le droit de prendre part à toutes les activités de l’Association, à l’exclusion des activités liées à l’exercice du
droit de vote et à l’exercice d’une charge et peuvent demeurer à l'extérieur du Canada.
Membre international :
Les professionnels qui s'occupent régulièrement de la prévention des maladies cardiovasculaires et de la réadaptation cardiaque ou qui
s’intéressent à ceux-ci vivant à l’extérieur du Canada peuvent devenir un membre international. Les membres internationaux n’ont pas
le droit de vote et ne peuvent pas se présenter aux postes de direction de l'ACRC selon les règlements. Les cotisations sont
déterminées annuellement par le Conseil d'administration afin d'assurer à l'ACRC les revenus nécessaires à ses activités.