Association canadienne de radaptation cardiaque (ACRC)
publicité
Association canadienne de réadaptation cardiaque (ACRC) Formulaire d'adhésion (2009) Dr M. Mlle Mme Professeur 1. Nom : Nom Prénom Initiales Votre titre: Nom de votre programme cardiaque : Adresse: Rue Ville ( ) téléphone Province Code postal ( ) télécopieur Poste électron. 2. Nom de votre organisation : Bureau : Rue Ville ( ) téléphone Province Code postal ( ) télécopieur Poste électron. Domicile: Rue Ville ( ) téléphone Province Code postal ( ) télécopieur Poste électron. 3. Je préfère recevoir la correspondance : en : à: ( ) anglais ( ) français ( ) domicile ( ) programme cardiaque ( ) adresse d'affaires NOTE : Les coordonnées que vous indiquerez apparaîtront à une base de données en ligne qui comprend une liste des membres. Oui _____ Non ____ 4. Affiliations professionnelles : 5. Formation académique : Diplôme/Certificat Institution Date d'obtention Verso … 6. Reconnaissance professionnelle Choisir ceux qui s’appliquent : CCCN –CV Éducateur - diabète (CDA) Spécialiste de l’exercice (ACSM) Directeur de programme (ACSM) Conseiller professionnel en condition physique et en mode de vie (CSEP) Physiologiste de l’exercice (ACSM) Diététiste autorisé(e) (DAC) Autre (Préciser) : 7. S.V.P. présentez une brève description de vos activités en réadaptation cardiaque: 8. Membres : L’adhésion à l’Association est personnelle et par conséquent, non transférable. L’adhésion à l’ACRC est en fonction du calendrier (1er janvier au 30 décembre). Les membres qui adhèrent durant l’assemblée annuelle verront leur adhésion s’étendre au mois de décembre de l’année suivante. Ils commenceront à recevoir le Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention à partir de février de l’année suivante. J’atteste que les renseignements fournis dans le formulaire de demande sont exacts et je consent à me conformer au code de déontologie et de l’éthique professionnelle de l’Association. Date : Signature Référé par : 9. Frais d’adhésion: (choisissez la catégorie appropriée et ajouter la taxe) Mode de paiement Catégorie de membre Membre titulaire Membre affilié Membre étudiant Membre international Ajoute 5% TPS ou 13% TVH Total 100,00 $ 100,00 $ 45,00 $ 130,00 $ Visa MasterCard American Express Chèque (faites votre chèque payable à CACRC) __________ __________ *La TVH est applicable aux résidents de TN, du NB et de la NÉ $ Veuillez nous fournir ici bas votre carte de crédit avec date d’expiration ou nous téléphoner en composant le 204-928-7870. Numéro de carte: ___________________________________________ Date d’expiration (mm/année): \ VEUILLEZ PRÉVOIR 10 JOURS OUVRABLES POUR LES RÉVISIONS DES DEMANDES. SVP RETOURNER LE FORMULAIRE ET LE PAIEMENT ACCOMPAGNÉ D’UNE COPIE DE VOTRE DESCRIPTION DE TÂCHES À : Association canadienne de réadaptation cardiaque 1390, avenue Taylor Winnipeg, Manitoba R3M 3V8 Téléphone: 204.928.7870 Télécopieur: 204.928.7873 [email protected] Mission L'association canadienne de réadaptation cardiaque (ACRC) est une association multidisciplinaire de professionnels engagés dans la réadaptation des personnes atteintes de maladie cardiaque. L'association offre connaissances et lignes directrices en pratique clinique et recherche scientifique dans ce domaine. Elle encourage l'excellence; elle est une ressource pour les autres professionnels, les organisations et le public; elle fait la promotion des progrès en réadaptation cardiaque au Canada. Catégories de membres : Membre titulaire : Les professionnels qui s'occupent régulièrement de la prévention des maladies cardiovasculaires et de la réadaptation cardiaque peuvent devenir des membres réguliers. Les membres réguliers ont le droit de vote et peuvent se présenter aux postes de direction de l'ACRC selon les règlements. Les cotisations sont déterminées annuellement par le Conseil d'administration afin d'assurer à l'ACRC les revenus nécessaires à ses activités. Membre affilié : Un membre affilié est un professionnel qui s'intéresse à la prévention des maladies cardiovasculaires et à la réadaptation cardiaque, mais n'est pas admissible à titre de membre régulier ou de stagiaire. Les professionnels en réadaptation cardiaque qui ne résident pas au Canada sont admissibles à titre de membres associés. Les membres affiliés n'ont pas le droit de vote. Étudiant : Étudiant désigne une étudiante ou un étudiant à plein temps dans le domaine des sciences de la santé, suivant un programme qui prépare à un grade universitaire ou à un diplôme et ayant complété une année d’études universitaires, telle qu’elle est définie par le collège ou l’université fréquentée. Les étudiants intéressés devront joindre à leur formulaire d’adhésion les documents attestant de leur statut d’étudiant. Ils auront le droit de prendre part à toutes les activités de l’Association, à l’exclusion des activités liées à l’exercice du droit de vote et à l’exercice d’une charge et peuvent demeurer à l'extérieur du Canada. Membre international : Les professionnels qui s'occupent régulièrement de la prévention des maladies cardiovasculaires et de la réadaptation cardiaque ou qui s’intéressent à ceux-ci vivant à l’extérieur du Canada peuvent devenir un membre international. Les membres internationaux n’ont pas le droit de vote et ne peuvent pas se présenter aux postes de direction de l'ACRC selon les règlements. Les cotisations sont déterminées annuellement par le Conseil d'administration afin d'assurer à l'ACRC les revenus nécessaires à ses activités.
