les Lipoatrophies

STRATEGIES THERAPEUTIQUES DANS LA PRISE
EN CHARGE DES LIPOATROPHIES DU VISAGE
Dr Christophe Compagnon
Hôpital Conception/Hôpital Saint-Joseph
Marseille
1
Origine multifactorielle
„
„
„
„
„
Âge
Terrain génétique
Molécules: stavudine, zidovudine
Durée d’utilisation des arv
Restauration immunitaire
2
Vieillissement du visage
„ Erosion
massif facial
„ Amyotrophie
„ Diminution de la graisse sous-cutanée
„ Ptose
„ Altérations et diminution de l’épaisseur du
derme: atrophie cutanée
„ Sécheresse
3
Progeria-like
„
Vieillissement naturel des patients + effets
secondaires des arv + interactions
immunitaires = vieillissement accéléré
avec :
Dépressions du visage
„ Ptose et aspect plissé
„ Surface fripée
„ Peau fine
„
4
La Lipoatrophie
5
Les visages de la
lipoatrophie
6
Objectifs de la correction
„
„
Comblement de joues creuses
Ou aspect bonne mine, bonne santé :
Compléter le comblement en diminuant plis,
rides précoces, sillons et aspect anguleux du
visage
„ Intérêt d’associer techniques et produits
(coût) +++
„
7
Moyens de corrections
„
„
Lipostructure de Coleman
Produits de synthèse:
„
„
„
„
„
„
„
Acide hyaluronique
Collagène
Acide polylactique (New-Fill)
Hydroxyapatite (Radiesse)
Gel de polyacrylamide (Eutrophill)
Poly-alkil-imide (Bioalcamid)
Implants solides
8
Lipostructure de Coleman
„
„
„
„
„
„
Implant autologue
Anesthésie générale
Prélèvements de greffons en général souscutanés
Centrifugation-réinjection de petits volumes par
tunnelisation en réalisant un maillage qui permet
d’améliorer la vascularisation
Faible bénéfice si lipoatrophie intense
Souvent plusieurs interventions nécessaires
9
Produits de comblements
„
„
„
Produits de synthèse
Un corps étranger introduit dans le tissu cutané
génère une réaction inflammatoire inversement
proportionnelle à son degré de biocompatibilité
Tendre vers la biocompatibilité maximale:
diminuer les risques de granulomes, nodules ,
inflammation chronique, coque mais fréquence
de survenue, intensité et possibilité curative très
variables en fonction des produits
10
3 éléments fondamentaux
„
„
„
Mécanisme d’action: générant une réponse
locale controlée (acide polylactique,
hydroxyapatite) ou inerte (hyaluronate,
polyalkilimide)
Résorbables ou non
Implants en suspension (infiltrant les tissus
environnants) ou encapsulés (extractible):
intérêt surtout pour les non-résorbables
11
Collagène
„
„
„
„
Collagène bovin mais risque allergique:
0,5% après 2 tests (hypersensibilité des
patients vih +)
Actuellement collagène de synthèse
Résorption rapide
Coût élevé
12
Hyaluronate de sodium
„
„
„
„
„
Obtenu par fermentation bactérienne
(Streptococcus Equi)
Puis réticulation par BDDE (ou formaldehyde ou
vinyl sulfone)
Efficace et bien toléré
Injection dermique ou sous-cutanée selon degré
de réticulation
Mais résorption rapide
13
Complications
„
„
Granulomes superficiels: en général
simple à traiter
Accidents livédoïdes avec risque cicatriciel
(dermite livédoïde de Nicolau)
14
New-Fill
„
„
„
„
Acide polylactique
Lentement résorbable: 18 mois
Injection dermique profonde générant une
réponse fibroblastique devenant fibreuse
Effet volumateur (dépressions) et
densificateur (rebords osseux, plis, sillons)
15
Evaluation de l’efficacité
„
„
Durée de vie du produit n’est pas durée
d’efficacité du produit
Diminution d’efficacité ou aggravation de
la lipoatrophie
16
New-Fill
17
Complications
„
„
„
„
Granulomes: souvent secondaire à une injection
trop superficielle
Nodules profonds: perceptibles à la palpation,
rarement modifiant la surface cutanée
Indurations
Livedo pouvant évoluer vers nécrose
18
Expérience personnelle
„
„
„
„
„
„
Février 2000 à Mai 2006: 950 patients
traités
Soit 9000 flacons injectés
1 réaction granulomateuse superficielle
(2000)
1 induration lors seconde cure (2000)
1 nodule profond non visible (2000)
5 livedos localisés (2000/2004)
19
Granulomes superficiels
20
Granulomes superficiels (2)
21
Induration
22
Aspect post-livedo
23
Hydroxyapatite
„
„
„
„
Microsphères de carbonate
d’hydroxyapatite en suspension dans gel
de polysaccharides
Infiltration par fibroblastes et fibres de
collagène
2 à 5 ans
Coût actuellement très élevé
24
Eutrophill
„
„
„
„
Gel viscoélastique de copolymère cationique de
polyacrylamide
Injection sous-cutanée ou dermique profond
Les molécules solubles de la matrice extracellulaire (collagène, élastine,
glycoaminoglycanes, fibronectine…)
coloniseraient l’implant en retenant les
fibroblastes à la périphérie
Réduirait les risques de fibrose et
d’inflammation
25
Efficacité
„
„
„
„
81 patients évalués dans une étude
prospective ouverte compassionnelle: 3 à
11 séances
Persistance de l’efficacité 6 à 24 mois
après l’injection
Essai clinique en cours incluant 100
patients sur Paris et Lyon
Projet d’essai comparant New-fill et
Eutrophill
26
Evolution
„
„
„
Persistance de l’effet estimée à 5 ans
Rares cas de nodules profonds
Dégradation lente par voie interstitielle
sans production du monomère qui seul est
toxique
27
Les produits de comblements
permanents
„
Avantages:
„
„
„
Durabilité
Grands volumes
Inconvénients:
„
„
Granulomes et pseudo-abcès par non
biocompatibilité : gonflement, rougeur, douleur,
fistulisation nécessitant élimination chirurgicale du
matériel (difficile si infiltré dans tissus)
Dans le temps, relachement du tissu cutané: mauvais
positionnement du matériel injecté
28
Métacrylates
„
„
„
Microsphères de polymetacrylate de
méthyle (Artecoll, Dermalive)
Non résorbable
Granulomes pouvant apparaître plusieurs
années après l’injection et nécessitant une
exérèse chirurgicale souvent insuffisante
29
Prothèses solides
„
„
„
„
Implants modélisés en 3D, Gore Tex
Geste chirurgical
Complications: déplacement, infections,
coque
Moulage de la prothèse si peau fine
30
Bioalcamid
„
„
„
„
„
„
„
Gel de polyalkylimide: 96 % d’eau
Non résorbable mais extractible
Sous-cutané, cathéter, anesthésie locale,
antibiothérapie prophylactique
Intérêt dans les lipoatrophies majeures
Modelage de l’implant à l’injection (1 ou
plusieurs séances)
Consistance « naturelle »
Néoformation d’une capsule (ne s’intègre pas
aux tissus)
31
Bioalcamid
32
Complications
„
„
„
„
Infections de l’implant à la mise en place
ou à distance (soins dentaires)
Inflammation chronique en périphérie de
l’implant
Coque
Nodules et granulomes
33
Expérience personnelle
„
„
„
„
65 patients traités
Soit environ 200 seringues de 5 cc
50% avaient reçu du New-Fill avec un
résultat jugé insuffisant
1 infection de l’implant 6 mois après la
mise en place: traité par antibiothérapie
sans retrait de l’implant
34
Moyens médicaux
„
Pioglitazone
Reversibilité de la lipoatrophie
„ Efficacité partielle
„
„
Uridine
Augmentation du volume abdominal
„ En cours d’évaluation
„
35
Les éléments du choix
„
„
„
„
„
Traitements en cours
Pathologies associées, contre-indications
La demande du patient
Le type de la lipoatrophie
Evaluation du rapport risque/bénéfice
36
Adaptation thérapeutique
„
„
„
„
„
Indication des arv
Possibilité d’une interruption thérapeutique
Subsitution avant la correction: stavudine,
zidovudine…
Dosages plasmatiques des arv
Ne pas attendre la disparition des
précurseurs adipocytaires
37
Pathologies et traitements
associés
„
„
„
„
„
„
„
Insuffisance hépatique avec troubles de
l’hémostase
Hémophilie ; traitement anticoagulant
Infections cutanées évolutives +++
Maladies autoimmunes
Terrain atopique; antécédents d’urticaire
Interférons, interleukines, immunothérapies
Antécédents de produits de comblement
38
La demande du patient
„
„
„
„
„
Demande du patient, de son entourage,
de son médecin
Variable dans le temps: correction des
stigmates de la maladie puis plutôt
esthétique
Changement rapide ou progressif
Eviction sociale
Crainte chirurgicale
39
Le type de la lipoatrophie
„
„
Localisée : recherche d’un effet
volumateur
Étendue : recherche d’un épaississement
cutané afin de :
Arrondir les reliefs osseux: rebord orbitaire
supérieur, zygomatique, malaire
„ « déplisser » : sillons nasogéniens, cernes,
plis d’amertume, menton, rides jugales
„
40
Evaluation de la fréquence
des complications graves
„
„
„
Recueil qualitatif et quantitatif des
complications: opacification majeure
À rapporter au nombre de lots utilisés
Possibilités de traitements de ces
complications sans séquelles cicatricielles
41
Le rôle du médecin dans le
choix
„
Privilégier la sécurité:
„
„
„
„
Préférer les produits résorbables
Préférer les produits parfaitement connus et depuis
longtemps aux produits plus récents dont les effets à
long terme sont encore inconnus
Favoriser la mise en place d’essais cliniques et
collecter les effets indésirables et les complications
Informer le patient des risques et
particulièrement:
„
„
Des granulomes: environ 1% pour les produits
permanents
De l’incertitude du devenir à long terme des produits
permanents
42
Prévention des complications
„
„
Ne pas proposer, utiliser d’implants dont le
retrait n’est pas possible
Se former et respecter les techniques de
mise en place de l’implant
43
Traitements des
complications
„
„
„
„
„
Granulomes superficiels: dermocorticoïdes
de classe 1
Indurations et nodules profonds: injection
intralésionnelle de microdoses de
corticoïdes retard
Évacuation chirurgicale si collecté
Retrait de l’implant si non résorbable
Livedos: nifédipine, aspirine
44
Indications
„
„
„
En présence de sites de prélèvements
graisseux: lipostructure de Coleman
Pas de site ou refus du patient: acide
polylactique (New-Fill)
En cours d’évaluation : hydroxyapatite
(Radiesse), polyacrylamide type Eutrophill
45
Indications (2)
„
„
„
Lipoatrophie sévère : polyalkylimide
(Bioalcamid)
Intérêt d’associer New-fill puis Bioalcamid
(mais risque de réaction inflammatoire)
Lipoatrophie localisée: Bioalcamid
46
Indications complémentaires
„
Peau fine, plissée, fripée: infiltrer derme
moyen/profond avec:
Acide hyaluronique
„ Voire New-Fill très dilué en nappage
„
„
Mais aussi compléter le traitement du tiers
supérieur du visage par toxine botulique
47
Ne pas oublier
„
„
„
Que la plupart de ces produits ne sont pas
pris en charge
Que 5 boites de New-Fill sont souvent
insuffisantes
Et de favoriser l’activité sportive (prise en
compte de l’asthénie) car le muscle reste
un excellent produit de comblement et de
maintien …pour le reste du corps
48