Attitude médicale en cas de grève de la faim. À propos de la

DOSSIER
OPINIONS
Santé publique 2002, volume 14, no 4, pp. 473-479
Attitude médicale
en cas de grève de la faim.
À propos de la problématique
du traitement sous contrainte
The medical perspective in the event
of a hunger strike: the problem
of providing treatment under constraints
J. Martin (1)
L’époque et ses valeurs
L’éthique médicale et des soins est
marquée par l’évolution du poids, en
pratique, de certaines valeurs, avec
un nombre croissant de situations
marquées par une tension entre l’autonomie de la personne et la volonté
de bienfaisance du soignant.
L’exemple fréquemment discuté en
ce moment est l’assistance au suicide
[2, 3]. On reconnaît aujourd’hui la primauté de la libre détermination du
patient doué de discernement, souffrant gravement et en fin de vie, de
mettre un terme à ses jours, y compris
à l’aide d’un médicament obtenu sur
prescription médicale. Il y a quelques
décennies encore, une société caractérisée dans différents registres par le
paternalisme ne le permettait pas ;
d’éventuelles démarches de ce type
restaient clandestines. Un autre
exemple d’actualité en Suisse est lié
au régime légal de l’interruption de
grossesse : après que les dispositions
de l’art. 120 du Code pénal fédéral de
1942 aient été à l’époque parmi les
plus progressistes, elles sont aujourd’hui considérées comme indûment
restrictives, par l’exigence de l’examen de la situation par deux médecins et de la délivrance par le second
d’une autorisation formelle d’interrompre. Le régime du délai (liberté
de la femme alléguant un état de
détresse d’obtenir un avortement
dans les douze premières semaines),
adopté par le peuple suisse le 2 juin
2002, est aussi une manifestation de
la prééminence nouvelle de l’autonomie de la personne (dans le cas
particulier sur la volonté d’une certaine forme de bienfaisance).
(1) Privat-Docent et agrégé à la Faculté de médecine, Université de Lausanne, Médecin cantonal,
Service de santé publique, Cité Devant 11, CH-1014 Lausanne, Suisse.
Tiré à part : J. Martin
Réception : 13/05/2002 - Acceptation : 18/12/2002
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J. MARTIN
En novembre 2001 et avril 2002,
nous avons connu dans le canton de
Vaud deux grèves de la faim sur la
place publique (liées toutes deux à
des prises en charge médicales aux
conséquences négatives, mais cet
élément n’est pas déterminant ici). A
été posée alors à l’autorité sanitaire la
question de l’attitude à avoir au cas où
ces personnes mettraient gravement
en danger leur santé, voire leur vie.
Des responsables non médicaux ont
évoqué l’idée de prendre des mesures
pour éviter qu’elles ne puissent ainsi
se faire du tort. Nous avons été amenés à relever qu’il s’agit là aussi d’un
cas où, de manière générale, l’autonomie de la personne prévaut sur notre
souhait d’éviter des conséquences
funestes. Ceci même si les circonstances relatives nous mettent mal à
l’aise.
La problématique
du traitement sous contrainte,
contre le gré du patient
Question majeure dont l’acuité a
augmenté parallèlement à l’évolution
évoquée ci-dessus. Il y a 35 ans, au
début de notre activité professionnelle, notre souvenir est que (de
manière pour l’essentiel bienveillante
par ailleurs) l’on était beaucoup moins
sensible à l’autonomie du malade,
dans le corps médical comme dans
la population. Les circonstances
n’étaient pas exceptionnelles où, tacitement et vu l’autorité traditionnelle/
culturelle du médecin, certains traitements étaient en fait donnés sous
contrainte, sans même que les parties
concernées aient à l’esprit le fait que
le patient avait toute liberté de refuser.
Les choses ont changé.
Le traitement entrepris d’autorité
(d’office) est admis de longue date
dans le domaine psychiatrique, et
reste licite. Ceci toutefois dans un
cadre que, par exemple, la loi
vaudoise sur la santé publique du
29 mai 1985 précise comme suit à son
article 59 :
Art. 59 : Admission d’office – Sous
réserve de la compétence de la justice
de paix, seul un médecin autorisé à
pratiquer dans le canton, à l’exclusion
des médecins assistants et des médecins de l’établissement psychiatrique
d’accueil, peut ordonner l’admission
d’office d’un malade dont il n’est ni
parent, ni allié, ni le représentant légal,
lorsque les deux conditions suivantes
sont réunies :
a) le malade présente des troubles
mentaux nécessitant une hospitalisation dans un établissement psychiatrique ;
b) son état constitue un danger
pour lui-même ou pour autrui.
À cette fin, le médecin établit un
cetificat médical et remplit simultanément une formule de décision
d’hospitalisation répondant aux exigences des articles 61 et 62.
Le département peut mettre à la
charge des personnes intéressées les
frais découlant de l’admission d’office.
Il convient de savoir qu’un tel article,
basé sur les dispositions du Code civil
sur la privation de liberté à des fins
d’assistance, fait que l’hospitalisation
involontaire est possible mais pas
automatiquement le traitement que
requiert la maladie. Concrètement, il
est certain que dans de nombreux cas
des traitements ont été administrés
sans l’accord du patient lors d’hospitalisation d’office ; attitude fondée sur
le devoir de traitement/bienfaisance
du soignant et sur le fait que, dans la
plupart des cas, la thérapeutique
apporte un réel bénéfice au malade et
contribue de plus à écourter la durée
d’hospitalisation – donc la privation de
liberté. Niveau et Bertrand (1998)
ATTITUDE MÉDICALE EN CAS DE GRÈVE DE LA FAIM.
À PROPOS DE LA PROBLÉMATIQUE DU TRAITEMENT SOUS CONTRAINTE
disent à ce propos : « À relever toutefois que la faculté d’imposer un traitement dans le contexte d’une admission psychiatrique non volontaire
semble avoir été admise par la jurisprudence actuelle du Tribunal Fédéral
Suisse, bien que de manière très prudente. Le Tribunal administratif du
canton de Genève a, par contre,
récemment admis que la volonté
d’un(e) patient(e) de ne pas recevoir
de traitement neuroleptique devait
être respectée, alors même que
celui-ci/celle-ci serait ultérieurement
jugée incapable de discernement ».
Cela étant, les cantons sont certainement bien avisés de prévoir une
base légale propre s’ils entendent
permettre dans certains cas non seulement l’hospitalisation involontaire
mais encore le traitement sous
contrainte. C’est ainsi que le Parlement vaudois a adopté le 19 mars 2002
une révision de la loi sur la santé
publique incluant :
Article
23d :
Mesures
de
contrainte – Par principe, toute
mesure de contrainte à l’égard des
patients est interdite. Le droit pénal et
civil en matière de mesures de sûreté
et de privation de liberté à des fins
d’assistance est réservé.
À titre exceptionnel et dans la
mesure du possible après en avoir discuté avec le patient, son représentant
thérapeutique, respectivement son
représentant légal ou ses proches, le
médecin responsable d’un établissement sanitaire peut, après consultation de l’équipe soignante, imposer
pour une durée limitée des mesures
de contrainte strictement nécessaires
à la prise en charge d’un patient :
a) si d’autres mesures moins restrictives de la liberté personnelle ont
échoué ou n’existent pas et ;
b) si le comportement du patient
présente un danger grave pour sa
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sécurité ou sa santé ou pour celle
d’autres personnes.
Le médecin responsable d’un établissement sanitaire peut déléguer
cette prérogative à un autre professionnel de la santé compétent.
À noter que, lors de l’élaboration de
cette révision, la question s’est posée
de savoir s’il convenait de prévoir un
texte spécifique pour le traitement
sous contrainte des malades psychiques ou s’il était préférable d’avoir
une disposition globale s’appliquant
à l’ensemble des cas possibles (2) .
L’enjeu est le suivant : une disposition
particulière aux malades mentaux
(dans un dessein bienfaisant, pour leur
donner des garanties particulières)
pourrait-elle aussi entraîner une sorte
de discrimination, accréditant l’idée
que les malades mentaux ne sont pas
des patients comme les autres… ? En
définitive, on a opté pour une formulation générale susceptible de s’appliquer à tous les domaines.
Le cas de la grève de la faim
C’est dans ce cadre légal et éthique
que s’est posée la question de l’attitude de l’autorité sanitaire devant les
grèves de la faim que nous avons
connues (3) . L’autorité publique est-
(2) En matière de soins somatiques, on pense à
des patients agités en phase de réveil par
exemple. Encore que, dans un tel cas, on pourrait (sans avoir besoin d’une base légale spécifique) renseigner préalablement le patient sur
une telle éventualité et obtenir son consentement éclairé, qui sera sans doute systématiquement obtenu.
(3) Dans un de ces cas, la question était rendue
plus délicate par le fait que la gréviste était en
litige avec le Département (Ministère) cantonal
de la santé publique et qu’il était donc particulièrement désagréable d’imaginer que, objectivement, des conséquences néfastes de son jeûne
seraient en relation avec la position du Ministère
de la Santé comme partie dans une négociation
(qui portait sur des questions pécuniaires).
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J. MARTIN
elle légitimée à intervenir dans ce cas
pour empêcher une personne de se
faire du mal ? (4)
Soutoul (1995) indique que le Code
de procédure pénale français (décret
du 23 décembre 1958, par son
article D 290) dispose : « Si un détenu
se livre à une grève de la faim prolongée, il peut être procédé à son alimentation forcée, mais seulement sur
décision et sous surveillance médicale
et lorsque ses jours risquent d’être mis
en danger ». Aujourd’hui toutefois, les
doctrines et les pratiques ne vont plus
dans ce sens.
Au plan de l’éthique médicale, le
même auteur dit plus loin : « Les motifs
de la grève sont très divers, si bien
qu’elle se déroule le plus souvent en
milieu pénitencier, mais aussi dans
des lieux de culte ou même dans la
rue. Le praticien ne peut se permettre
de juger si la grève de la faim est légitime ou pas. Il ne peut agir ni pour faire
céder le gréviste, ni pour influencer les
autorités sur lesquelles s’exerce le
moyen de pression. Cette neutralité
est essentielle dans un face-à-face
entre le gréviste qui proteste contre
une autorité, et l’institution qui représente cette dernière (...). La ligne
directrice est de conserver à tout prix
la dignité des grévistes et d’informer le
plus souvent possible dès le début de
la grève, puis pendant son déroulement, le gréviste d’une part, et l’institution qu’il affronte d’autre part, des
risques de la prolongation de cette
restriction alimentaire ou hydrique,
comme le note P. Espinoza. Le médecin a le devoir de conserver une indépendance totale dans la négociation
(4) NB : Nous traitons de la situation de la personne douée de discernement qui entreprend
une telle grève de son propre chef (sans pressions extérieures) et en connaissance de cause
des risques, pour sa santé notamment, que cela
implique.
du contrat de choix avec le gréviste, il
doit également faciliter le dialogue
entre les parties en cause pour que
chacun puisse trouver une issue
honorable ».
En janvier 2002, l’Académie suisse
des sciences médicales a publié un
projet de directives sur l’exercice de la
médecine auprès de personnes détenues qui comprend la section suivante :
« 9. Grève de la faim
9.1 En cas de jeûne de protestation,
la personne privée de liberté doit être
informée par le médecin de manière
objective et répétée des risques inhérents à un jeûne prolongé.
9.2 Sa décision doit être médicalement respectée, même en cas de
risque majeur pour la santé, lorsque sa
pleine capacité d’autodétermination a
été confirmée par un médecin n’appartenant pas à l’établissement.
9.3 Si elle tombe dans le coma,
le médecin intervient selon sa
conscience et son devoir professionnel à moins que la personne n’ait
laissé des directives explicites s’appliquant en cas de perte de connaissance.
9.4 Tout médecin qui fait face à un
jeûne de protestation doit faire preuve
d’une stricte neutralité à l’égard des
différentes parties et doit éviter tout
risque d’instrumentalisation de ses
décisions médicales.
9.5 Malgré le refus d’alimentation
formulé, le médecin doit s’assurer
dans tous les cas que de la nourriture
est quotidiennement proposée au gréviste. »
NB : On se référera utilement à l’importante bibliographie attachée à ces
directives (voir aussi Reyes, 1998 ;
Riklin, 2001 ; Strauss, 1991).
ATTITUDE MÉDICALE EN CAS DE GRÈVE DE LA FAIM.
À PROPOS DE LA PROBLÉMATIQUE DU TRAITEMENT SOUS CONTRAINTE
Pratiquement
Aujourd’hui, les sociétés telles que
la nôtre garantissent la libre détermination des individus (dans la mesure
où ils sont doués de discernement) et
insistent sur l’exigence du consentement éclairé du patient avant toute
prestation médicale (y compris diagnostique). Sur cette base, la doctrine
clairement prévalente (5) est que les
personnes ont le droit d’entreprendre
une grève de la faim, pour les motifs
qu’elles jugent appropriés, et que les
pouvoirs publics ne sauraient le leur
interdire, les contraindre à interrompre
leur démarche ni leur imposer des
mesures médicales et de soins (hospitalisation, réhabilitation nutritionnelle...) qu’elles ne souhaitent pas (6).
On rappelle que, dans le passé
récent, on a vu des morts par grève de
la faim, notamment pour des motifs
politiques, dans des pays qui ne sont
guère éloignés : une cinquantaine de
décès en Turquie au cours des deux
dernières années – en prison (7) ; il y a
eu des morts en Irlande aussi. Les
situations évoquées ici sont circonstantiellement bien différentes mais il
reste que, malgré nos souhaits d’éviter des issues funestes, les pouvoirs
(5) Nous remercions le Dr B. Gravier, Responsable du Service de médecine et psychiatrie pénitentiaires du canton de Vaud, et le
Dr J.-P. Restellini, spécialiste du domaine traité,
pour leurs utiles informations.
(6) Est discutée ici l’éventualité de mesures de
contrainte du registre médical. Peut être soulevée par ailleurs la question de préoccupations
du type atteinte à l’ordre public que peut susciter une grève de la faim, sur la place publique
précisément. Nous ne nous prononçons pas sur
l’hypothèse que des mesures puissent être légitimées à ce titre ; cela ressortirait alors aux dispositions d’un règlement de police.
(7) Chez nous, des grèves de la faim en milieu
carcéral, généralement limitées dans leur durée,
sont loin d’être exceptionnelles et la liberté des
détenus à cet égard est respectée (B. Gravier,
communic. personnelle).
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publics ne sauraient dénier à la personne un « droit à faire la grève de la
faim ». Étant entendu qu’on peut/doit
déployer tous efforts, y compris de la
part d’instances publiques, dans le
sens de la persuader de mettre un
terme à sa démarche. Notamment,
des initiatives de médiation sont les
bienvenues.
En avril 2002, afin d’éviter toute
interprétation erronée, nous avons été
amenés à adresser à des confrères
concernés un courrier comprenant les
termes suivants :
• « Comme toute personne, Mme X.
garde entièrement le droit strictement
personnel d’accepter ou de refuser
des investigations ou des soins médicaux. Toute mesure diagnostique ou
thérapeutique ne peut être entreprise
que si elle bénéficie de son consentement éclairé.
• Dans le cadre légal et éthique qui
nous régit, il ne saurait être question
d’imposer une mesure diagnostique
ou thérapeutique à une personne
douée de discernement. En particulier, il n’est pas possible, contrairement à ce qu’on croit parfois, d’hospitaliser de force un patient pour un
problème somatique (sous réserve de
maladies transmissibles florides –
TBC – ce qui n’est pas pertinent ici).
• Par contre, pour des motifs psychiatriques satisfaisant à l’art. 59 de la
loi sur la santé publique, il est possible
d’hospitaliser contre son gré une personne dans un établissement psychiatrique, ce qui ne paraît pas pertinent
ici non plus.
• Le Grand Conseil (Parlement) a
admis récemment une modification de
la loi sur la santé publique qui a pour
libellé « par principe, toute mesure de
contrainte est interdite ». Le principe
s’applique évidemment aussi à un
gréviste de la faim, même si on
déplore la détermination de cette
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J. MARTIN
personne et les conséquences que
cela peut avoir pour sa santé, voire sa
vie.
• De plus, nous relevons que Mme X
est suivie diligemment par ses deux
médecins traitants habituels. Nous
avons eu des conversations substantielles avec ces deux collègues. Il est
clair qu’il ne convient en aucune
manière de les déresponsabiliser, le
cas échéant, alors qu’ils sont les
mieux à même de suivre Mme X (et de
voir leurs prestations acceptées par
elle).
• Toute démarche qui ferait penser
que l’autorité sanitaire entend prendre
des mesures de contrainte serait
regrettable ».
Y a-t-il des circonstances dans
lesquelles on pourrait contraindre
une personne à interrompre une
grève de la faim au nom de la sécurité ou du bien-être d’autres ?
Nous nous sommes demandé si, sur
la base d’autres dispositions légales
et éthiques que celles considérées cidessus, on pourrait forcer un(e) gréviste de la faim à ne pas mettre en
danger sa santé ou sa vie (sans pour
autant porter de jugement sur les
motifs de sa grève). Ainsi, l’autorité
chargée de la protection de la jeunesse pourrait-elle requérir une prise
en charge médicale d’office du/de la
gréviste père ou mère d’enfants en
bas âge, au nom de l’intérêt éminent
de ces enfants de continuer à bénéficier de la présence et du soutien de
leur(s) parent(s) ? Une telle situation
n’est pas forcément invraisemblable.
Pour notre part, alors même que nous
croyons à la nécessaire retenue des
pouvoirs publics, nous envisagerions
dans le cas d’un(e) personne portant
une responsabilité majeure vis-à-vis
de mineurs dépendant d’elle, avec un
lien fort qui ne saurait être aisément
transféré vers d’autres (cas du père ou
de la mère en particulier), d’initier des
démarches vis-à-vis d’une autorité
compétente en posant la question
d’une mesure contraignante d’interruption de la grève de la faim.
Quel serait le sort réservé à une telle
demande tendant à limiter l’autonomie
de la personne ? Par exemple, les
termes susmentionnés du nouvel
article 23 d, alinéa 2, lettre b, de la loi
vaudoise sur la santé publique autoriseraient-ils une telle contrainte ? Nous
ne saurions en préjuger. La problématique de la contribution de la mère/du
père au bien-être des enfants en bas
âge est à l’évidence sérieuse ; quel
poids l’autorité responsable donnerait-elle au principe, à la liberté de l’individu de se faire du mal (à lui et à
d’autres) ? Un des confrères expérimentés consultés (B.G.) considère
que, même dans un tel cas, le droit à
disposer de son propre corps devrait
prévaloir (les enfants étant confiés si
nécessaire aux instances de protection
usuelles).
Dans le même ordre d’idée, on
pourrait évoquer le gréviste de la faim
qui est le soutien nécessaire de
parents âgés, de personnes handicapées… Dans une collectivité qui
privilégierait la responsabilité et
le devoir de bienfaisance d’adultes
compétents vis-à-vis de ceux qui
dépendent d’eux, on pourrait trouver
légitime d’obliger le gréviste à cesser
sa démarche. Il semble bien toutefois
que, dans ce dernier cas et dans nos
pays aujourd’hui, la pesée des droits
en cause ne permettrait pas d’amputer ainsi l’autonomie de celui qui,
avec son discernement, a décidé de
ne plus manger.
ATTITUDE MÉDICALE EN CAS DE GRÈVE DE LA FAIM.
À PROPOS DE LA PROBLÉMATIQUE DU TRAITEMENT SOUS CONTRAINTE
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