BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fonction ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Raison sociale de l’employeur .........................................................................................................................................................................................................................
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Adresse ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal ........................................................................................................ Ville .......................................................................................................................................................
Téléphone ...........................................................................................................
Adresse électronique .....................................................................................................................................................................................................................................................
TARIF
Étudiant 120 € (joindre la photocopie de la carte d’étudiant)
Secteur public 420 € — Secteur privé 720 €
N.B : Les repas du midi et du soir et les frais de déplacement et d’hébergement ne sont pas inclus dans l’inscription
Programme touristique : Dijon Découverte, visite pédestre 1h45 (5 €)
PAIEMENT
❏ Chèque à l’ordre de : Agent comptable EPHE
❏ Bon de commande (À réception du bon de commande, nous adresserons une facture avec nos coordonnées bancaires)
❏ Carte de crédit :
Nom du titulaire de la carte .................................................................................................................................................................................................................................
N° de carte bancaire .......................................................................................................................................................................................................................................................
Expire fin .........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Les 3 derniers chiffres du cryptogramme (apparaissant au dos de votre carte) : ........................................................................
J’autorise le débit immédiat sur mon compte en banque
Date et signature :
Renvoyer ce formulaire par courrier ou par fax à :
EPHE - Service Formation Continue - 46 rue de Lille 75007 PARIS
Tél. : 01 53 63 61 67 - Fax : 01 53 63 61 85
4es JOURNÉES D’IMMUNOLOGIE
ET IMMUNOTHÉRAPIE DES CANCERS
Programme détaillé et informations pratiques sur le site : http://immuno.ephe.fr