RAPPORT Projet « Préfiguration d’Infirmiers Cliniciens Spécialisés » Rapport final 0 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 0 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Sommaire Résumé ............................................................................................. 3 Préambule : l’ambition du projet .................................................... 4 1. Définition de la pratique avancée ..........................................4 1. Lignes directrices du projet de l’ARS Ile-de-France ..............5 2. Structuration du projet ...........................................................6 3. Objectifs et méthodologie du projet .......................................7 4. Evolutions du contexte règlementaire ...................................8 5. Calendrier du projet ...............................................................9 Bilan des travaux réalisés ............................................................. 10 Compétences et formation de l’Infirmier de pratique avancée10 1. 1.1 Besoins de soins et compétences par domaine prioritaire ........................ 11 1.2 Bilan des formations existantes et de l’implication des universités à ce jour20 1.3 Résultats de l’appui pour l’envoi de professionnels en formation ........... 22 Mise en œuvre des fonctions de pratique avancée .............22 2. 2.1 Intervention dans les situations complexes ............................................. 22 2.2 Bilan des travaux réalisés ....................................................................... 23 2.3 Caractéristiques des parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée24 3 Animations transversales et communication relative au projet31 Synthèse : les enseignements ...................................................... 34 Profil et compétences de l’infirmier de pratique avancée ....34 1. 1.1 Des infirmières de pratique avancée aux profils variés........................... 34 1.2 Une identification des principaux besoins en termes de compétences .. 35 2. Intégration dans les organisations et les parcours de soins 36 2.1 S’engager dans une démarche d’intégration de l’infirmier de pratique avancée37 2.2 Intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les organisations .............. 38 2.3 Mettre en œuvre les fonctions de l’infirmier de pratique avancée au sein des organisations .................................................................................................... 39 2.4 Bénéfices attendus .................................................................................. 41 Conclusion et perspectives .......................................................... 43 Sigles .............................................................................................. 45 Rapport final - 2016 1 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexes .......................................................................................... 46 Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande conférence de la santé46 Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements du groupe « sujet âgé » ........................................................................................ 48 Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « santé mentale » ..................................................... 50 Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « accompagnement de la dépendance..................... 55 Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « soins de premier recours» ..................................... 59 Annexe 6- Tableau récapitulatif des formations universitaires en lien avec la pratique avancée en Ile-de-France et projets de formation en cours ............................ 61 Annexe 7- Proposition pour la formation au grade de master « parcours sciences infirmières, pratiques avancées » (synthèse des travaux du groupe équipes-universités) 62 Annexe 8- Tableau récapitulatif du nombre d’infirmières envoyées en formation72 Annexe 9- Tableau récapitulatif des critères de qualification d’une situation « simple » et « complexe » .................................................................................................... 73 Annexe 10 – Exemples de parcours de soins intégrant les fonctions d’infirmier de pratique avancée ............................................................................................................ 74 Annexe 11- Programmes des journées des directeurs des soins ................... 86 Contributeurs ................................................................................. 89 Rapport final - 2016 2 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Résumé Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leurs champs d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de pratiques professionnelles. L’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France accompagne depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès d’acteurs de la santé et de la formation, afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles professionnels. Une telle évolution requière une logique globale ; depuis l’identification des besoins de soins, des missions et des compétences nécessaires et leur transcription en parcours de formation jusqu’à l’inscription de nouvelles fonctions dans les organisations. Elle implique également un cadrage et la coordination des tutelles, des universités, des employeurs et des professionnels de santé. Le projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) mis en œuvre en 2014, 2015 et 2016 a permis d’apporter des orientations concrètes pour faire évoluer le rôle des infirmiers et organiser la mise en œuvre de leurs fonctions au travers d’une approche pragmatique nourrie par les travaux des établissements de santé, par un dialogue concerté avec les universités, et le respect des prérogatives de chacune des parties prenantes. Outre la dynamique instaurée au niveau régional, le projet PrefICS fournit des éléments susceptibles de contribuer aux discussions pour la généralisation des fonctions d’infirmiers de pratique avancée. Ce projet identifie également des contenus à prendre en compte pour la réalisation de maquettes de formations adaptées aux besoins de soins existants et à venir. Les enseignements tirés sont issus des réflexions et retours d’expérience des établissements, universitaires et ARS, à partir des quatre domaines de mise en œuvre : le sujet âgé, la santé mentale et la psychiatrie, l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques, cancer, handicap), les soins de premier recours, et de la réalisation de temps d’échange transversaux. Ils constituent un référentiel de missions et de compétences pour l’infirmier de pratique avancée adapté au contexte français. Ils mettent en lumière et illustrent les facteurs clés de succès pour son intégration réussie dans les organisations et dans les parcours de soins. Les évolutions règlementaires de l’année 2016, et notamment la publication de l’article 119 [L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, ainsi que la mesure 20 de la feuille de route de la Grande conférence de la santé, relatives à l’exercice en pratique avancée ont entériné les perspectives de développement de ces fonctions au niveau national. Les travaux de l’ARS Ile-de-France et les productions du projet PrefICS fournissent des données susceptibles de contribuer aux réflexions en cours au niveau national et à la généralisation de la pratique avancée. Novembre 2016 Par convention, le terme « infirmier de pratique avancée” est utilisé dans la suite du document pour désigner l’infirmier clinicien spécialisé. Les travaux menés dans le cadre du projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés ont été conduits dans le respect de la règlementation en vigueur au moment de sa mise en œuvre. Rapport final - 2016 3 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Préambule : l’ambition du projet Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leur champs d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de pratiques professionnelles L’Agence Régionale de Santé (ARS) d’Ile-de-France accompagne depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès d’acteurs de la santé et de la formation, afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles professionnels. 1. Définition de la pratique avancée Le terme « pratique avancée » qualifie des évolutions de missions et des niveaux de compétences acquis, après la formation initiale, au grade de master, voire de doctorat, dans le champ de la clinique. Communément adopté au niveau international et de plus en plus répandu en France il renvoie à une gradation de l’offre de soins infirmiers. La définition de la pratique avancée généralement admise est celle du Conseil international des infirmières : « L’infirmière de pratique avancée […] est une infirmière diplômée d’Etat ou certifiée qui a acquis des connaissances théoriques et le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de niveau maîtrise (master) est recommandée. » (CII, 2008). Les domaines de pratique sont les suivants : - clinique, lors de situations complexes, sous-entend l’évaluation de l’état et de la situation de la personne et de son entourage, dans une perspective de soins infirmiers, - conseil, consultation, dans le sens de donner des conseils aux bénéficiaires des soins, aux pairs, à d’autres professionnels de santé. Les notions de conseil et consultation suggèrent également la possibilité de prendre conseil auprès d’autres personnes, - leadership, au sens d’animation d’équipe, pour initier les « bonnes pratiques cliniques », la démarche qualité étant l'élément clé, - enseignement, formation, au sens de transmission des savoirs, facilitant l’apprentissage des patients, des étudiants, des pairs, et d’autres professionnels de santé, - recherche, impliquant une veille documentaire, l’utilisation des résultats de recherche, la participation et la réalisation de travaux Dans le contexte du projet, la notion d’ « infirmier clinicien spécialisé » correspond à la pratique avancée. Par convention, nous utiliserons dans ce document le terme d’« infirmier de pratique avancée » pour désigner l’infirmier clinicien spécialisé. Rapport final - 2016 4 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 1. Lignes directrices du projet de l’ARS Ile-de-France En France, la gradation de l’offre de soins infirmiers et l’émergence de la pratique avancée peinent à se structurer. Cependant, le projet de loi de modernisation de notre système de santé, adopté le 15 octobre 2014 en conseil des ministres et soumis au parlement en 2015, s’est engagé dans la voie d’une reconnaissance officielle du métier d’infirmier de pratique avancée : « Le métier d’infirmier clinicien sera reconnu : celui-ci pourra dorénavant formuler un diagnostic, établir une prescription, participer à des activités de prévention dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire». Depuis, le projet de texte est concrétisé dans la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé en l’article 119 [L.4301-1, CSP] (cf. annexe 1). L’évolution des métiers de la santé existants et éventuellement la création de nouveaux métiers doit être pensée dans une logique globale permettant : - d’identifier les besoins de santé puis les missions et les compétences des professionnels nécessaires à l’exercice tel que le système de santé peut désormais en avoir besoin, - de décliner ces compétences de sorte à identifier les formations et parcours professionnels pour les acquérir, - de définir ensuite les activités et les emplois à pourvoir pour l’exercice de ces missions, afin de les identifier de manière lisible et homogène dans les organisations. Ces différentes étapes, nécessairement imbriquées, relèvent de différentes parties prenantes : - le niveau national ou les tutelles pour l’identification et le suivi des besoins en compétences pour répondre aux besoins de santé et d’accès aux soins de la population, ainsi que pour définir le cadre d’emploi et sécuriser l’exercice professionnel, - les universités pour former les professionnels au regard des compétences attendues et accompagner leur Développement professionnel continu (DPC), - les employeurs à qui il revient de proposer des emplois cohérents, en termes d’activités, de positionnement dans la structure et/ou l’organisation des parcours de soins et de rémunération, avec les niveaux de compétences et de qualification identifiés, - les professionnels de santé, en tant qu’acteurs d’identification des besoins de soins, des modalités d’exercice et porteurs du changement. Ces parties prenantes engagent aujourd’hui des initiatives à un niveau local, en réaction à des besoins circonscrits (exemple : expérimentations terrain), ou sur un périmètre donné (exemple : cancérologie, masters ponctuellement proposés), sans mise en perspective plus générale. En l’absence d’un cadrage global et de dispositions nationales, le risque est que chacun des acteurs développe ses propres projets sans coordination. De fait, plusieurs schémas de pratiques et de formations cohabitent d’ores et déjà, tant au niveau régional que national. Face à ces constats et à la nécessité de faire évoluer les modèles professionnels pour répondre aux enjeux auxquels est confronté le système de santé, l’ARS Ile-de-France a initié dès 2014 une réflexion transverse pour répondre de manière cohérente et adaptée aux besoins. Cette réflexion a associé la conférence des doyens des facultés de santé, les professionnels de santé et les employeurs dans le but de proposer un modèle d’organisation instaurant concrètement la fonction d’infirmière de pratique avancée au sein d’équipes volontaires. Les objectifs poursuivis dans ce travail sont de : - donner des orientations pour articuler les besoins de santé et les compétences professionnelles nécessaires, les missions, les formations et l’emploi des professionnels de pratique avancée, Rapport final - 2016 5 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés - contribuer à une cohérence régionale entre satisfaction des besoins de santé et d’accès aux soins, offres de formation et optimisation de l’utilisation des compétences professionnelles, - contribuer à l’optimisation de la répartition des activités entre différents professionnels de santé exerçant dans divers secteurs (établissements de soins, ambulatoire…), - contribuer à l’attractivité et à la fidélisation des professionnels paramédicaux dans le métier en proposant des perspectives de carrière, - garantir un haut niveau de qualification et de compétences pour une offre de soins de qualité répondant aux besoins des personnes et de leur entourage. A ce stade, la règlementation en vigueur relative aux professions paramédicales ne permet pas d’une façon générale la prise en compte des grades universitaires pour l’exercice professionnel, ni l’accès à des postes à responsabilités correspondants et/ ou des emplois spécifiques. C’est pourquoi, en attendant des évolutions au niveau national, la réflexion engagée en région Ile–de– France s’inscrit dans une approche pragmatique proposant deux orientations : - une démarche cohérente et complémentaire entre les différents acteurs au niveau régional, - un respect des prérogatives de chacun et des pistes d’évolution au niveau national. 2. Structuration du projet Afin d’initier le processus, l’ARS Ile-de-France a mis en œuvre un projet PrefICS fondé sur l’identification d’équipes volontaires du côté des établissements de santé et la sollicitation des sept universités à composante santé de la région représentées par les facultés de médecine. Les quatre domaines prioritaires de mise en œuvre retenus, en lien avec les orientations stratégiques du Plan Régional de Santé (PRS) de l’ARS, sont : - l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques et cancérologie), - la santé mentale et psychiatrie, - les soins de premier recours, - le sujet âgé. Un cinquième domaine prioritaire avait été identifié : soins d’urgence et réanimation, mais en définitive le groupe de travail associé n’a pas été constitué. Il est à noter que certains établissements ayant adhéré et contribué aux réflexions relatives à ces quatre domaines se sont retirés de la démarche, principalement pour des raisons internes. Les objectifs généraux de ce projet de préfiguration sont de : - organiser la mise en œuvre des fonctions d’infirmier de pratique avancée dans les domaines prioritaires identifiés dans la région Ile-de-France en identifiant les besoins de santé et de soins dans ces domaines, - formaliser les modalités de la préfiguration et soutenir les équipes pour la formalisation des postes, l’intégration dans l’organisation de la structure et les équipes de soins, le financement des temps de remplacement lors d’absences pour formation, - transmettre aux universités les besoins en compétences afin qu’elles puissent les prendre en compte dans les maquettes de formation au grade master 2, - évaluer par des études qualitative et médico-économique l’instauration des fonctions d’infirmier de pratique avancée. Rapport final - 2016 6 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Le schéma (fig. 1) résume le dispositif mis en place, pour les 13 établissements qui ont poursuivi leur participation jusqu’à l’envoi de professionnels en formation. Fig. 1. Répartition des domaines et des équipes impliquées dans le projet PrefICS 3. Objectifs et méthodologie du projet La méthode du projet PrefICS repose sur une approche pragmatique, qui s’appuie à la fois sur le 1 cadre et les connaissances théoriques existantes et sur l’appropriation du rôle de l’infirmier de pratique avancée et l’expression de besoins de santé par les équipes volontaires. Ainsi le travail commun réalisé autour des quatre domaines prioritaires intègre la progression des projets des établissements, dont la finalité est l’incorporation des nouvelles fonctions dans les organisations : création des conditions d’acceptabilité du projet au sein des établissements, identification de besoins de soin, qualification des compétences nécessaires, intégration dans un cursus de formation, formalisation et mise en œuvre de parcours de soins intégrant les fonctions de l’infirmier de pratique avancée et ses interrelations avec les autres professionnels. 1 Notamment développées dans le guide d’amélioration des pratiques professionnelles paramédicales : Intégration des infirmiers de pratique avancée dans les équipes de soins, ARS, fév.2015 Rapport final - 2016 7 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Fig. 2. Schéma illustratif de la démarche méthodologique du projet PrefICS Des référents volontaires pour travailler sur la préfiguration ont été identifiés dans chaque établissement (au minimum un représentant médical, infirmier (IDE, cadre...), et de la direction de l'établissement (DRH...)). La méthodologie proposée aux établissements est la suivante : identifier les besoins de santé, de soins et de prise en charge des populations, actuels et nécessaires à moyen terme, caractéristiques de chacun des quatre domaines prioritaires pouvant être réalisés par un infirmier de pratique avancée, identifier et qualifier les missions et les compétences répondant à ces besoins de santé selon les rôles des infirmiers de pratique avancée tels que définis par le Conseil international des infirmières, engager une formation de l'infirmier, identifier les conditions d’intégration des fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans les organisations et les parcours de soins, et mettre en pratique cette intégration, évaluer le projet de préfiguration (étude qualitative, économique), modéliser l'offre en professionnel de "pratique avancée". 4. Evolutions du contexte règlementaire Le projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) a été conduit dans le cadre de la règlementation en vigueur au moment de sa mise en œuvre. Deux évènements de l’année 2016 ont entériné les perspectives de déploiement de fonctions de pratique avancée au niveau national : la publication de l’article 119 [L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et l’inscription du développement de la pratique avancée parmi les mesures de la feuille de route de la grande conférence de la santé organisée à l’initiative du Premier ministre le 11 février 2016 (cf. annexe 1). Dans la continuité de cette démarche règlementaire, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a annoncé la mise en place d’un groupe de travail pour le déploiement d’une méthodologie visant à définir les activités, les compétences et les formations des infirmiers de pratique avancée. Une réflexion sera menée en parallèle sur les modalités de valorisation de l’activité, la reconnaissance statutaire des professionnels exerçant en pratique avancée, et la formation (associant les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur et de la recherche). Rapport final - 2016 8 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Les travaux de l’ARS Ile-de-France et les productions du projet PrefICS fournissent des données susceptibles de contribuer aux réflexions en cours au niveau national et à la généralisation de la pratique avancée. Ils ont vocation à alimenter les réflexions sur le périmètre d’intervention de l’infirmière de pratique avancée, les modalités de mise en œuvre de ces fonctions, les prérequis et modalités de formation. Le bilan intermédiaire du projet ainsi qu’un document retraçant les principaux enseignements des travaux portant sur les parcours de soin a été transmis à la DGOS et au Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche en juin 2016. La dynamique engagée par les établissements contributeurs du projet PrefICS a été maintenue notamment par la poursuite des formations des personnes impliquées et des projets internes de développement de la pratique avancée au-delà du périmètre du projet PrefICS. 5. Calendrier du projet Fig. 3. Synoptique de la démarche du projet PrefICS Rapport final - 2016 9 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Bilan des travaux réalisés Le présent document retrace le bilan et les principaux enseignements des travaux menés par les équipes des établissements depuis l’identification des besoins de soins et compétences attendues jusque la mise en œuvre des fonctions de l’infirmier de pratique avancée au sein de leurs organisations. Le bilan des travaux est restitué en deux temps : - un premier temps portant sur les compétences et la formation, dont les contenus sont essentiellement fondés sur les résultats de deux séquences de travail organisées par thématique et menées au cours de l’année 2014. Les équipes ont identifié les besoins de santé de la population à laquelle elles délivrent des soins et formalisé les compétences communes et spécifiques à maîtriser par l’infirmier de pratique avancée, en tenant compte des spécificités de la population, des spécialités engagées pour chacun des domaines prioritaires et de leur expérience de terrain. Les productions de ces groupes thématiques ont été partagées en décembre 2014 et ont abouti à un document de synthèse ; - un second temps portant sur l’intégration dans les organisations et au sein des parcours de soins. Les contenus sont essentiellement fondés sur les résultats de travaux d’élaboration de parcours de soins et les retours d’expérience reçus à l’occasion de trois réunions d’échange inter-établissements organisées en 2015 et 2016. Les équipes ont formalisé des fiches de poste et construit des parcours de soins intégrant les interventions de l’infirmier de pratique avancée et leurs interrelations avec les autres professionnels. Ces projets ont été progressivement mis en œuvre au sein des organisations. Les retours d’expérience ont été partagés en transversalité entre les équipes des différents domaines et ont abouti à l’identification de facteurs de succès pour l’intégration des infirmiers dans les organisations et les parcours. Le bilan présenté est illustré d’extraits des principaux axes de réflexion, projets et productions des établissements contributeurs. 1. Compétences et formation de l’Infirmier de pratique avancée La synthèse des réflexions menées est retranscrite ci-après par domaine d’intervention. Chaque bilan est présenté en trois temps structurants : - la population identifiée ; « cœur de cible » propre à chaque domaine, et ses principales caractéristiques, - les besoins de soins ; qui relèvent de l’identification des situations de soins et/ou étapes et conditions requises pour la prise en charge qui pourraient être améliorées par l’intervention d’un infirmier de pratique avancée, au niveau du territoire, - enfin, les compétences nécessaires de l’infirmier de pratique avancée, qui se réfèrent à la gestion de situations cliniques complexes dans une perspective de soins infirmiers. Rapport final - 2016 10 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 1.1 Besoins de soins et compétences par domaine prioritaire 1.1.1 Groupe de travail sujet âgé Les enseignements issus du groupe portant sur la prise en charge du sujet âgé sont le fruit des travaux de deux établissements de soins : le Centre Hospitalier d’Argenteuil et le Groupe Hospitalier HUPO-Vaugirard (AP-HP). Population identifiée La population prise en charge par les établissements correspond à des patients âgés dépendants, des patients âgés présentant des polypathologies ou des aidants de personnes âgées dépendantes. -Illustration- Les patients pris en charge par le CH d’Argenteuil sont de plus en plus âgés, et caractérisés par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique, par l’intrication fréquente des pathologies neurodégénératives et somatiques et par leur fragilité. Besoins de soins identifiés Au regard de cette population, la réponse à certains besoins en soins du territoire peut être développée afin d’améliorer la prise en charge du sujet âgé : - l’accompagnement du patient ou de l’aidant ; en matière d’accueil physique, d’orientation vers des professionnels adaptés, d’accompagnement en cas de rupture ou d’information pour assurer la continuité des soins ; - l’évaluation clinique : évaluation du degré de dépendance et des risques ; - l’adaptation des thérapeutiques et des interventions avec l’élaboration d’un projet de soins, thérapeutique et social et l’évaluation gérontologique contribuant au projet de vie ; - le développement des partenariats avec les intervenants du réseau gérontologique contribuant à évaluer la pérennité du projet de soins et à éviter les ré-hospitalisations ; - l’optimisation du parcours de santé : l’amélioration de la fluidité du parcours de la personne âgée au sein de différentes structures des réseaux de santé en faveur d’une prise en charge la plus adaptée possible. -Illustration- Afin de favoriser un parcours fluide du patient âgé au sein des différentes structures ou services de l’hôpital en coordination avec les partenaires de santé, le CH d’Argenteuil a élaboré un projet d’intervention gériatrique en chirurgie afin que les personnes âgées opérées bénéficient d’une prise en charge gériatrique adaptée. Ce projet est une opportunité pour un infirmier de pratique avancée qui pourrait notamment réaliser une évaluation globale et contribuer à la construction d’un projet thérapeutique et social personnalisé. -Illustration- L’hôpital Vaugirard souhaite assurer un dépistage interne renforcé des situations gériatriques complexes pour accompagner la sortie (UGA, SSR), renforcer le maintien à domicile et/ou le maintien en EPHAD, l'évaluation clinique et le suivi thérapeutique en USLD. Il s’agit d’améliorer l’accès aux soins de proximité tout en favorisant le maintien à domicile et les liens sociaux, en orientant les personnes âgées évaluées par l’infirmier de pratique avancée vers un professionnel paramédical, un gériatre et/ou un médecin de spécialité. Au regard de ces enjeux, l’établissement projette de développer une fonction transversale sur le site hospitalier ayant une expertise gériatrique clinique infirmière. Rapport final - 2016 11 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de ces besoins de soins relève d’un certain nombre de compétences, décrites ci-après. Compétences nécessaires Pour l’infirmier de pratique avancée, la réponse aux besoins identifiés dans le domaine du sujet âgé relève tout d’abord d’une diversité de compétences cliniques depuis l’évaluation jusqu’à la conduite d’un projet de soins : évaluer la situation clinique psychique et somatique, réaliser des tests, apprécier la gravité des troubles et les facteurs de risque, analyser les modalités d’action [d’intervention] et de traitement en fonction des situations (médicaments, relationnel, techniques non médicamenteuses, etc.), déterminer la réponse la plus adaptée à la situation, concevoir et conduire un projet de soins personnalisé, décider des actions à entreprendre, assurer les soins et/ou orienter la personne vers un autre professionnel. Il est également indispensable à l’infirmier d’acquérir la capacité de donner et prendre conseil, c’est-à-dire d’être capable d’analyser une situation en prenant en compte les aspects somatiques, psychiques, sociaux, et d’identifier les ressources mobilisables (professionnelles, matérielles…). Afin d’optimiser le parcours de soins, il doit être capable d’établir et développer des partenariats susceptibles de contribuer à la prise en charge, de transposer les résultats probants dans la pratique, de communiquer et d’encourager les échanges et les débats autour des problématiques de soins du sujet âgé et de faire connaître les résultats de soins. En matière d’enseignement et de formation, l’infirmier de pratique avancée doit être en mesure de formaliser des situations professionnelles apprenantes facilitant le transfert de savoirs et le développement de compétences, être une personne ressource pour le tutorat des étudiants et/ou des nouveaux professionnels, et transmettre les connaissances en adaptant les modalités pédagogiques au niveau de formation des étudiants, des pairs et des professionnels de la santé, des aidants et/ou des patients. Il doit également être en capacité de concevoir, de mener et de contribuer à des études cliniques et travaux de recherche dans son champ d’exercice. Bilan des envois en formation Les deux établissements ayant contribué aux travaux du groupe « sujet âgé » ont poursuivi leur engagement dans le projet et envoyé des professionnels en formation avec l’appui de l’ARS Ilede-France. Fig. 4. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « sujet âgé » (rentrées 2014 et 2015) Rapport final - 2016 12 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 1.1.2 Groupe de travail santé mentale et psychiatrie La réflexion du groupe portant sur le domaine de la santé mentale et psychiatrie est fondée sur les projets menés par quatre établissements : le CHU Fernand Widal-Lariboisière (AP-HP), l’établissement public de santé Maison Blanche, le centre hospitalier Sainte-Anne et l’établissement public de santé Ville Evrard. Population identifiée Le domaine de la santé mentale se caractérise par une large diversité de types de populations et de situations prises en charge, identifiées par les équipes : - les patients et/ou familles de patients suivis dans un service ou secteur d’activité, en rupture ou non de traitement et/ou de soins, ayant besoin d’informations sur leur état de santé et leur traitement, - les patients présentant des troubles psychiques suivis par des professionnels non spécialisés (médecin généraliste, médecins somaticiens et/ou infirmiers généralistes par exemple) ayant besoin d’informations relatives à la prise en charge et sa coordination, - les patients ayant des conduites addictives (sous traitement de substitution oral : surconsommation, stabilisation de la non consommation, etc.), - les personnes âgées présentant des troubles psychiques (troubles mnésiques, dépression, risque suicidaire,...), - les patients présentant des troubles du comportement alimentaire, - les personnes en situation de précarité (notamment : cas de perte de contact avec la réalité, isolement social, violence...). -Illustration- Le CHU F. Widal-Lariboisière prend en charge des patients suivis en consultation de psychiatrie rencontrant des problèmes avec leur traitement, en demande de renseignements ou d’une prise en charge (ainsi que leur entourage), des patients hospitalisés dans les services de somatique qui présentent conjointement des troubles psychiatriques nécessitant d’être pris en charge durant leur séjour ; des patients suivis en Centre de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) sous traitement de substitution oral, susceptibles de surconsommer, et des patients hospitalisés de manière itérative pour des sevrages rencontrant des difficultés à stabiliser leur non-consommation. Besoins de soins identifiés Ces populations sont caractérisées par certains besoins de soins pour lesquels des réponses plus adaptées sont recherchées : - l’accueil physique et téléphonique des patients avec évaluation de leur état de santé [patients déjà suivis en psychiatrie ou en addictologie et/ou nouveaux patients], - l’appréciation de la situation clinique psychique, somatique et sociale, - le suivi entre deux consultations médicales, - la continuité des soins entre différentes structures et professionnels. Leur prise en charge nécessiterait en particulier le développement d’actions en matière d’information et de coordination : - l’information, la prévention et l’éducation: évolution de la pathologie, des traitements, des stratégies thérapeutiques et des stratégies d’intervention en soins infirmiers, Rapport final - 2016 13 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés - l’appui aux professionnels qui ne sont pas spécialisés en psychiatrie (médecin généraliste, infirmier, etc.), - l’appui aux professionnels spécialisés en psychiatrie (échanges entre pairs, discussions autour de situations complexes), - l’élaboration de projets de soins en équipe, - la coordination entre les différents intervenants (professionnels, réseaux, etc.). Enfin, dans le domaine de la santé mentale le développement de l’enseignement et de la recherche avec l’éducation des patients et de leur entourage ou la participation des professionnels à des protocoles de recherche restent d’actualité. -Illustration- En réponse aux besoins de patients sujets à des troubles du comportement alimentaire, le CH Sainte-Anne développe plusieurs projets de consultations infirmières : - un projet de consultations d’évaluation des troubles pour des personnes âgées, ayant pour objectif d’éviter les rechutes, de favoriser l’observance du traitement et la prévention du suicide grâce à une équipe mobile adossée au projet. - un projet de consultations pour le suivi des patients au long cours, qui s’appuierait sur un arbre décisionnel et une échelle d’évaluation dédiés, notamment pour les patients traités par © Léponex dans le but de contrôler certains effets secondaires. Compétences nécessaires La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de la prise en charge en santé mentale et psychiatrie relève de l’acquisition des compétences et savoir-faire suivants : - évaluer la situation clinique psychique et somatique en fonction de la situation de la personne (manifestations des signes, traitements, social…) et en fonction de différents contextes et de l’âge, - réaliser des tests, apprécier la gravité des troubles et les facteurs de risque, - analyser les modalités d’action [d’intervention] et de traitement en fonction des situations (médicaments, relationnel, techniques non médicamenteuses, etc.), - identifier et analyser les effets liés à la pathologie, aux traitements, aux comportements (ex. non observance, mésusage etc.), - déterminer la réponse la plus adaptée à la situation, - décider des actions à entreprendre : assurer les soins et/ou orienter la personne vers un autre professionnel, - analyser une situation en prenant en considération : les aspects cliniques, les conséquences et les effets des pathologies et traitements en lien avec les addictions, psychiatriques, somatiques, - identifier les possibilités selon les modes d’intervention en fonction du contexte (hospitalisation, consultation…), - proposer une stratégie d’intervention. Bilan des envois en formation Les quatre établissements ayant contribué aux travaux du groupe « santé mentale et psychiatrie » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation avec l’appui de l’ARS Ile-de-France. Rapport final - 2016 14 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Fig. 5 Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « santé mentale et psychiatrie » (rentrées 2014, 2015, 2016) 1.1.3 Groupe de travail accompagnement de la dépendance Le groupe de travail portant sur l’accompagnement de la dépendance s’est focalisé sur deux thématiques (correspondant à deux sous-groupes) : cancer et maladies chroniques. Le bilan sur ce domaine d’intervention est celui des travaux de six établissements : l’institut Curie et l’institut Gustave Roussy, engagés sur la thématique du cancer, et le CH de Marne-la-Vallée, et le CHU Robert Debré (AP-HP) pour les réflexions menées sur les maladies chroniques en l’occurrence en pédiatrie. Population identifiée Les populations prises en charge par les équipes du groupe de travail en lien avec la thématique accompagnement de la dépendance – cancer sont : - les patients atteints de tumeurs malignes primitives, cancers métastatiques, pour lesquelles plusieurs traitements sont associés (chimiothérapie, radiothérapie, etc.), - les patients ayant des comorbidités, des poly-médications, - les patients pour lesquels les conséquences de la maladie et des traitements se traduisent de façon conséquente sur les plans physique, psychologique, social (perte d’emploi, isolement, altération de l’état général, handicap…), - les patients présentant des risques et/ou susceptibles d’avoir des complications évitables et/ou présentant des complications nécessitant un suivi au long cours, les porteurs de matériel spécifique, - les patients nécessitant un recours fréquent au système de santé (ré-hospitalisations, etc.) et/ou sollicitant différents professionnels et types de structure en fonction de l’évolution de leur état de santé (secteurs hospitaliers, ambulatoires, associatifs, réseaux…), - les patients vulnérables. -Illustration- L’institut Curie fait face à des situations de prises en charge complexes ; des traitements de plus en plus longs et techniques, des maladies qui se chronicisent. Les patients sont de plus en plus informés et souhaitent devenir acteurs de leurs soins. Les besoins de soins cliniques sont de plus en plus perfectionnés de par les nouvelles techniques ou technologies et les nouveaux médicaments qui apparaissent. Par ailleurs, une prise en charge de la douleur doit être organisée tout au long de la maladie (consultation, suivi, réponse aux besoins d’intercure et aux urgences, etc.). Rapport final - 2016 15 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Les populations identifiées par les équipes du groupe accompagnement de la dépendance – maladies chroniques sont les suivantes : - les enfants ou adolescents atteints de maladies chroniques (diabète, drépanocytose, obésité, asthme), - les patients dont le suivi du traitement et les visites médicales sont aléatoires (ex. non observance, pas de suivi), - les patients en situation de précarité et/ou dans des contextes culturels et cultuels très variés, - les patients et/ou parents nécessitant de développer l’éducation thérapeutique avec adaptation éventuelle des traitements, - les patients dont la famille nécessite un soutien à la parentalité. -Illustration- Une part croissante de la population accueillie au Centre Hospitalier Marne-laVallée sont des enfants, jusqu’à 18-20 ans, atteints de diabète (en 2005 : 30 enfants, en 2013 : 90 enfants) et des enfants atteints de drépanocytose. Besoins de soins identifiés Cancer Les besoins de soins cliniques en relation avec l’accompagnement de la dépendance relative au cancer sont essentiellement en lien avec l’évaluation : évaluation et analyse clinique de première intention, évaluation et analyse clinique de suivi, évaluation du degré d’urgence de la prise en charge et orientation, adaptation des doses de traitements, suivi de patients en cours de traitement et évaluation de la toxicité. A ces besoins d’évaluations s’ajoutent l’accueil physique et téléphonique du patient. Ces populations se caractérisent aussi par des besoins plus globalement axés sur l’accompagnement : la continuité des soins, le soutien des patients, de leur famille et des équipes en fonction de la situation de la personne et de l’environnement, l’information et la coordination avec les partenaires concernés. -Illustration- Le projet d’établissement de l’Institut Gustave Roussy intègre la création de postes d’infirmière de pratique avancée pour la prescription et la surveillance dans le cadre de greffes allogéniques, pour lesquelles le parcours du patient est long après la sortie du service de soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). Les patients à vulnérabilités particulières repérés par les médecins hématologues lors des consultations postgreffe pourront être confiés à l’infirmière. Son rôle sera de détecter et surveiller les toxicités, d’émettre des alertes ou de prendre des décisions sur des prescriptions d’examens complémentaires par rapport à une non prise de greffe ou à une évolution de la maladie. Maladies chroniques Les besoins de soins des patients atteints de maladie chronique correspondent à l’accueil physique et téléphonique, l’évaluation et l’analyse clinique de première intention, l’évaluation du degré d’urgence de la prise en charge et de l’orientation, l’adaptation des doses de traitements et la prévention. Afin d’assurer la continuité des soins et le suivi du patient, d’autres besoins existent : le soutien à la parentalité, l’éducation thérapeutique, et l’organisation du parcours de soins. Rapport final - 2016 16 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés -Illustration- le CH de Marne-la-Vallée a engagé un projet de pédiatrie orienté autour des maladies chroniques (maladies du diabète, l’asthme, la drépanocytose) et de l’éducation thérapeutique associée, au sein duquel l’infirmière de pratique avancée pourrait intervenir selon deux axes : (A) La mise en place d’une consultation infirmière accompagnée d’une réflexion sur la délégation des tâches, autour de la prise en charge des enfants diabétiques, des femmes enceintes diabétiques de type 1 et des femmes enceintes dont le diabète n’est pas encore évalué, (B) Le développement des consultations post-maternité et l’amélioration de l’accompagnement à domicile. Compétences nécessaires Cancer L’intervention de l’infirmier de pratique avancée en réponse aux besoins identifiés pour l’accompagnement de la dépendance dans la prise en charge de patients atteints de cancer relève d’abord de compétences cliniques : évaluer une situation clinique, identifier le degré d’urgence des situations et analyser les modalités d’action [d’intervention] et de traitement en fonction de celles-ci, concevoir et conduire un projet de soins, savoir soutenir et encourager, savoir s’adapter aux mécanismes de défense. Elle relève également de nombreuses compétences en matière de leadership : coordonner et organiser les soins, favoriser et coordonner les collaborations entre professionnels et structures associées dans le parcours du patient, manager une équipe pour la mise en œuvre d’un projet de soins, représenter l’équipe et promouvoir ses activités, informer sur les bonnes pratiques professionnelles. Il sera nécessaire pour le professionnel de développer des capacités de conseil : réalisation de nouvelles activités (prescriptions, etc.), évaluer les capacités des patients, de leur famille et des professionnels impliqués, prévoir des organisations en fonction de l’évolution des besoins et notamment mettre en place des ateliers d’éducation thérapeutique en fonction des besoins identifiés. Enfin, en termes de recherche et d’enseignement, il sera attendu en particulier une capacité à former les professionnels sur les bonnes pratiques et procédures d’utilisation de matériels spécifiques, mais aussi : - la conception, la mise en œuvre, le développement et la promotion de projets de recherche en soins infirmiers, - la promotion des collaborations avec les organismes de recherche et/ou d’enseignement supérieur. Maladies chroniques Sur le volet des maladies chroniques, les compétences cliniques requises relèvent de l’évaluation d’une situation après examen complété par des données paracliniques, de l’identification des risques et des mesures préventives ou correctives nécessaires, de la prise de décisions de soins et/ou d’orientation et sur une stratégie de soins qui soient adaptées à la situation, et enfin de la gestion de situations individuelles comme collectives (groupes, séances collectives, etc.). Concernant l’éducation thérapeutique (ETP), l’infirmier de pratique avancée devra être capable de décliner une démarche d’ETP aux spécificités d’une population, d’identifier les enjeux ethniques, sociétaux et économiques existants et de maitriser l’approche de groupe et la communication thérapeutique. De manière globale, il lui faudra développer un éventail d’interventions pédagogiques contribuant au développement des compétences en auto-soin. Rapport final - 2016 17 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés En termes d’animation d’équipe, les savoir-faire nécessaires relèvent de l’argumentation d’un projet de soins lors de réunions pluri-professionnelles et l’aptitude à négocier un projet de soins proposé auprès du patient, de la famille, de la gestion de files actives et de la collaboration avec d’autres professionnels. Le professionnel de santé devra acquérir des aptitudes à orienter vers les professionnels adaptés et à coordonner des actions de soins entre différents acteurs intervenant auprès du patient ; il lui sera également nécessaire d’accompagner le patient en fonction des situations et circonstances de soins (voyage, activités scolaires, etc..) et de s’assurer de la bonne gestion des aspects administratifs (droits, remboursements de frais, etc…). Enfin, en matière d’enseignement et de recherche : - organiser et superviser des ateliers et temps d’apprentissage auprès des étudiants, les engager dans une démarche d’auto-évaluation, - réaliser une analyse critique de pratiques (clinique, organisation des soins, formation, etc.), de publications relatives à des aspects de pratique clinique, et contribuer à l’identification d’objets de recherche, - adopter une pratique clinique fondée sur des preuves, - promouvoir l’innovation dans la pratique clinique, - concevoir des projets de recherche infirmiers et interdisciplinaires, les mettre en œuvre et communiquer sur les pratiques et les résultats. Bilan des envois en formation Quatre établissements parmi les six ayant contribué aux travaux du groupe « accompagnement de la dépendance » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation avec l’appui de l’ARS Ile-de-France. L’un de ces quatre établissements a reporté un envoi en formation en 2017. Fig. 6. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « accompagnement de la dépendance » (rentrées 2014, 2015, 2016) 1.1.4 Groupe de travail Soins de premier recours Les enseignements en matière de population, besoins et compétences identifiés autour de l’intervention d’infirmiers de pratique avancée sur le premier recours sont le fruit du travail de cinq centres de santé : Ivry, Malakoff, Pantin, Saint-Denis et Vitry. Rapport final - 2016 18 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Population identifiée Les centres de santé impliqués dans le projet accueillent majoritairement une population importante de migrants, de personnes en situation précaire, d’utilisatrices du planning familial, de patients atteints de pathologies chroniques (diabète, hypertension, obésité, …), voire certaines personnes présentant des difficultés d’accès aux soins par méconnaissance de l’offre de soins ou manque d’adaptation de celle-ci. Besoins de soins identifiés Les catégories de patients identifiées présentent en particulier les besoins de soins suivants : - des soins courants, une prise en charge des urgences médicales, la réalisation de dépistages, la prévention des risques, un suivi régulier concernant les patients atteints de maladies chroniques. -Illustration- Le centre de santé de Saint-Denis a identifié deux axes d’amélioration dans ses prises en charge ; la consultation pour des patients dits complexes (multi-morbidités, situation sociale difficile, maintien à domicile de patients grabataires) et l’évaluation des patients non programmés, au travers desquels l’intervention d’une infirmière de pratique avancée a son sens pour : - le repérage des situations complexes, la détermination des modalités de prise en charge et l’élaboration d’un projet personnalisé (évaluation de l’état général, vérification des soins et examens réalisés, évaluation de l’attente des objectifs et orientation du patient), - l’évaluation et l’orientation des patients non programmés, avec demande d’un avis du médecin le cas échéant (accueil, description du motif de consultation, vérification de l’absence de critères de gravité). Compétences nécessaires La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de ces besoins de soins nécessite les compétences décrites ci-après : - savoir repérer, prendre en charge et organiser le parcours du patient en fonction du degré d’urgence identifié, - effectuer le suivi et la prise en charge des patients chroniques : interprétation des examens complémentaires (biologie, imagerie courante), prise en considération des comptes rendus hospitaliers…, éducation thérapeutique, adaptation des traitements au long cours, - effectuer les dépistages (frottis cervico-vaginaux, infections sexuellement transmissibles (IST),…), - effectuer le suivi contraceptif des utilisatrices du planning familial. L’ensemble de ces orientations sur les populations, les besoins de soins et les compétences requises relatives à l’intervention de l’infirmier de pratique avancée constitue un socle de réflexion adapté aux spécificités des domaines d’intervention et directement inspiré du terrain. Dans leur prolongement, la prise en compte des besoins identifiés dans les maquettes de formation des infirmiers de pratique avancée s’est traduite par un dialogue concerté avec les universités engagé à l’occasion de séquences de travail « équipe-universités » spécifiques. Rapport final - 2016 19 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Bilan des envois en formation Trois centres de santé parmi les quatre ayant contribué aux travaux du groupe « soins de premier recours » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation avec l’appui de l’ARS Ile-de-France. Fig. 7. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « soins de premier recours » (rentrées 2014, 2015, 2016) 1.2 Bilan des formations existantes et de l’implication des universités à ce jour Sept universités à composante santé se sont investies dans le projet : Paris Descartes (Paris V), Pierre et Marie Curie – UPMC (Paris VI), Paris Diderot (Paris VII), Paris Sud (Paris XI), Paris est Créteil – UPEC (Paris XII), Paris Nord (Paris XIII) et Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (UVSQ) –Sainte-Anne Formation. A ce jour, l’université UVSQ – Sainte-Anne Formation propose d’ores et déjà une formation de pratique avancée avec une spécialisation soins de premier recours, santé mentale, maladie chronique – douleur et soins palliatifs. D’autres universités proposent également des parcours relatifs à la pratique avancée (pour plus de détail, se référer au tableau récapitulatif de l’annexe 6). Les besoins identifiés suite aux travaux des équipes ont été présentés aux universités en décembre 2014 : situations de soins identifiées et compétences requises pour l’infirmier de pratique avancée, destinées à alimenter les réflexions sur l’élaboration de maquettes de formation. Les universités se déclarent prêtes à mettre en œuvre des formations « de pratique avancée » dès que les dispositions législatives seront prises au niveau national pour permettre notamment aux personnes formées d’accéder à des emplois reconnus. En effet, la concrétisation du projet de loi de modernisation de notre système de santé et une clarification du positionnement des ministères de la santé et de l’enseignement supérieur permettront d’atteindre trois objectifs clés pour la réussite des projets de master : - la définition d’un statut pour l’infirmier de pratique avancée, - un véritable cadre d’emploi avec notamment une grille de rémunération en adéquation avec les compétences développées, - la concrétisation de ces parcours universitaires. Rapport final - 2016 20 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés En outre, les universités ont souligné la nécessité d’avoir une visibilité sur le nombre d’étudiants potentiels et de ne pas trop spécialiser les formations, afin d’éviter notamment les difficultés liées à des promotions de trop petite taille. Au-delà de l’identification de ces clefs de succès globales, les réflexions se sont engagées sur la manière d’élaborer ces nouveaux parcours de formation et de les intégrer dans les structures existantes, notamment sur les sujets suivants : - le potentiel hébergement de masters de pratiques avancées dans la discipline de la Santé publique, avec la mention sciences infirmières (à l’étude), - l’importance de proposer des maquettes de formation avec un niveau de compétences garanti, et équivalent d’une université à l’autre à l’issue des différents parcours qu’elles proposeront, - l’identification des prérequis à maitriser avant l’entrée en master 1 ou en master 2 et des modalités à envisager pour les acquérir (formation continue, lectures, MOOC, mise à niveau sur une partie du master…) et valider les acquis de l’expérience, - la structuration générale des masters, envisagée à ce jour avec un tronc commun suivi d’une seconde année de formation ciblée sur les spécificités de domaines d’intervention ; et proposer alors des parcours en fonction des objectifs pédagogiques exprimés par l’étudiant. La première année de socle commun pourrait être encore plus large qu’une formation dédiée uniquement aux infirmiers et effectuée conjointement avec d’autres métiers et/ou étudiants inscrits dans des cursus académiques. Ces échanges entre les équipes et les universitaires ont abouti à la formalisation partagée de propositions et d’axes de réflexion portant sur les connaissances et les compétences à acquérir pour l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences infirmières, pratique avancée (cf. annexe 7). Ces éléments ont vocation à être pris en considération dans la conception de maquettes de formation. Les témoignages d’infirmiers en cours de formation en pratique avancée recueillis au cours du er projet, notamment à l’occasion de la journée des directeurs des soins organisée le 1 juin 2016, permettent une première approche des bénéfices perçus de leur point de vue : - un engagement dans une dynamique d’amélioration continue des pratiques et des parcours de soins, une ouverture permise sur d’autres savoir-faire, qui contribue à enrichir cette dynamique, un renfort des capacités de travail en équipe et des capacités de formation de pairs (les équipes de soin bénéficient de la formation en cours par le partage des connaissances acquises et le développement d’une capacité à identifier les besoins de formation des pairs). « La formation me permet de mieux comprendre le vécu des patients, d’identifier leurs besoins, et d’améliorer la qualité des réponses apportées. Cela permet une ouverture d’esprit favorable à la création de nouvelles approches, de nouvelles offres de soin » - Hawa CAMARA, infirmière en cours de formation en pratique avancée, Institut Curie, 2016 « Le fait de côtoyer d’autres infirmiers issus de spécialités et de parcours différents contribue à une ouverture d’esprit qui fait évoluer les pratiques et les parcours de soins » - Nicolas GARANT, Infirmier en cours de formation en pratique avancée, Institut Curie, 2016 Enfin, la formation contribue à une ouverture vers de nouvelles perspectives et possibilités d’évolution au sein des organisations, et à l’instauration de relations avec les pairs et le corps médical plus valorisantes. Rapport final - 2016 21 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 1.3 Résultats de l’appui pour l’envoi de professionnels en formation A ce jour, 22 professionnels de santé ont été identifiés par les établissements pour réaliser une formation en matière de pratique avancée (cf. annexe 8), en lien avec les projets et axes d’amélioration internes propres aux équipes : - 9 professionnels sont entrés en formation à la rentrée 2014, - 10 professionnels ont débuté leur cursus à la rentrée 2015, - 3 professionnels ont débuté leur cursus à la rentrée 2016. Les directions des établissements et la communauté médicale s’associent à ce bilan positif. Les établissements ayant été en mesure d’envoyer des infirmiers en formation en 2014, 2015 et 2016 ont bénéficié d’un soutien financier de l’ARS Ile-de-France (Fonds d’intervention régional (FIR)). 2. Mise en œuvre des fonctions de pratique avancée La dynamique d’envoi d’infirmiers en formation s’est accompagnée, dans chaque établissement, d’une réflexion sur leurs interventions au sein des organisations et des parcours des patients. Le travail sur les parcours de soins permet d’apporter une réponse aux besoins identifiés et de mettre en œuvre de multiples aspects de la fonction : les aspects cliniques, l’intégration dans les équipes, les interfaces avec d’autres acteurs et/ou structures. Les productions réalisées permettent d’illustrer les niveaux d’intervention et activités propres aux infirmiers de pratique avancée, ainsi que leur positionnement au sein des parcours. 2.1 Intervention dans les situations complexes La réflexion sur les interventions de l’infirmier de pratique avancée au sein des parcours de soins permet de mettre en évidence, au-delà des spécificités des différents domaines de prise en charge, une caractéristique générale : celle de l’orientation de ces interventions vers le dépistage, la prise en charge et l’orientation de personnes présentant des situations complexes. « Pour le patient, l’infirmier de pratique avancée est un interlocuteur de soins qui permet d’anticiper et de prévoir un parcours de soins complexe » - Dr. Jean-Henri BOURHIS, Médecin responsable de l’unité de greffe, Institut Gustave Roussy, 2016. La qualification d’une situation complexe a été travaillée avec les équipes participant au projet (cf. annexe 9). Une situation complexe est définie par l’intrication de plusieurs types de facteurs et critères : - des facteurs cliniques des critères relevant de la situation sociale de la personne (situation d’isolement, absence d’aidants naturels, dépendance, barrière de la langue,…) et/ou des caractéristiques de son parcours de soins (recours fréquents et/ou inadéquats au système de santé, diversité d’intervenants multisectoriels,…) Rapport final - 2016 22 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Ainsi, des critères cliniques seuls ne suffisent pas à définir une situation complexe. L’infirmier de pratique avancée peut intervenir auprès d’un patient caractérisé par une situation clinique « simple » (telle qu’une pathologie aigue ou chronique aisément réversible ou stabilisée) associée à un contexte social difficile ou ne répondant pas aux attentes (telle qu’une vulnérabilité des aidants naturels) et/ou associée à un parcours de soins complexe. -Exemple- Le profil de certains patients à l’interface ou en transition entre plusieurs spécialités (par exemple : un patient épileptique présentant également des troubles de la personnalité) ou secteurs (par exemple : le passage d’une prise en charge pédiatrique vers le secteur adulte) génère des parcours complexes, voire « non fléchés ». Ces situations relèvent de l’intervention potentielle d’un profil infirmier de pratique avancée. Enfin, la prise en charge d’une situation complexe résiste à l’application d’analyses « classiques » (de type protocole/fiches technique) permettant de la décomposer en étapes simples plus adaptées à la résolution de problème compliqués. Les situations complexes nécessitent de mobiliser un ensemble de compétences et de réaliser une analyse approfondie. 2.2 Bilan des travaux réalisés 2.2.1 Méthodes de travail adoptées Les établissements contributeurs ont mis en place des groupes de réflexion internes, le plus souvent pluridisciplinaires (médecins, soignants, administratifs), pour établir les fiches de poste et parcours de soins associés aux projets de développement de fonctions de pratique avancée. Pour certains projets, l’élargissement du périmètre aux partenaires existants et acteurs externes a permis une prise en compte de leurs attentes spécifiques. Les professionnels identifiés pour prendre des fonctions de pratique avancée, le plus souvent en cours de formation, ont été associés à la définition de leurs fonctions et de leur positionnement. Les réflexions ont été intégrées aux projets internes des établissements (par exemple : le projet du CHU Robert Debré s’est intégré dans la création d’un centre d’éducation thérapeutique avec un comité de coordination dédié, le projet de l’EPS Maison Blanche a été développé dans le cadre de la création d’une Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé intégrée à l’expérimentation nationale Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie (PAERPA)). Des dynamiques de pilotage des projets ont été introduites au niveau des institutions et des services par l’organisation d’instances de validation dédiées (comité de pilotage interne) ou points de validation réguliers (par exemple lors de staffs pluridisciplinaires ou par la création d’une réunion dédiée programmée à échéances régulières). Ces instances ont associé les cadres de santé, les médecins, les futurs infirmiers de pratique avancée et les directions des soins. 2.2.2 Résultats obtenus Les travaux réalisés par les établissements contributeurs ont abouti à la formalisation de 20 parcours de soins dont trois autour de la prise en charge du sujet âgé, six pour l’accompagnement de la dépendance (cancer et maladies chroniques), 10 dans le domaine de la santé mentale, et un dans le domaine des soins de premier recours. Le détail des parcours réalisés est disponible en annexe associé à la description du projet de chaque établissement (cf. annexes 2 à 5, et 5 exemples repris en annexe 10). Rapport final - 2016 23 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Une fiche de poste a été formalisée pour chacun des 22 professionnels envoyés en formation. La mise en œuvre concrète des parcours de soins formalisés a été réalisée en fonction des niveaux d’avancement des établissements et de la progression des formations. Un bilan de la progression des établissements réalisé en mars 2016 faisait état de : - 10 parcours de soins en cours de mise en œuvre permettant un retour d’expérience sur l’intégration des fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans les équipes et les organisations, - 7 parcours de soins à déployer permettant d’ores et déjà de capitaliser sur la méthode employée. Cette mise en œuvre implique une transformation progressive des organisations de travail. Ainsi, les contenus des productions (parcours de soins formalisés, fiches de poste) ont été amenés à évoluer au fur et à mesure de l’intégration des fonctions de pratique avancée. 2.3 Caractéristiques des parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée 2.3.1 Caractéristiques générales des parcours Les parcours sont organisés en fonction des besoins de soin ou de santé identifiés et dans une logique d’articulation entre les interventions de l’infirmier de pratique avancée et celles les autres professionnels (notamment les interventions médicales). Deux approches ont été privilégiées en lien avec la diversité des contextes internes : - pour la majorité des parcours formalisés, une adaptation de parcours préexistants au sein des services a été réalisée, appuyée ou non sur des protocoles de coopération entre professionnels de santé existants et validés ; - d’autres équipes se sont projetées dans la création de nouveaux parcours. Deux principaux axes d’évolution ont contribué à la transformation des parcours existants : - d’une part, la transformation du parcours par délégation d’interventions médicales à l’infirmier de pratique avancée (en particulier un relai pour des consultations de suivi, d’orientation, et des activités de prescription dans le cadre de protocoles de coopération). L’autonomie de l’infirmier a été généralement renforcée tout en maintenant une interface avec l’équipe médicale organisée selon des modalités variées (par exemple : retour sur la consultation lors de réunions pluridisciplinaires, alternance consultation infirmière/consultation médicale, etc.). L’attente de la mise en place de protocoles de coopération entre professionnels de santé et d’une autorisation réglementaire conduit au développement d’outils permettant le recueil de l’avis médical de façon anticipée. - d’autre part, l’élargissement des fonctions d’un professionnel positionné initialement sur des fonctions de coordination a pu être réalisé, intégrant par exemple une extension de ses prérogatives à des activités de prescription et de consultation autonome. De manière générale, l’infirmier de pratique avancée a souvent été positionné en interface avec des partenaires, qu’ils soient internes ou externes à l’établissement, dans un rôle de coordination de la prise en charge du patient et d’apport de compétences singulières. Le choix du positionnement institutionnel associé à cette orientation permet d’appuyer sa légitimité et son intégration au sein de réseaux. Rapport final - 2016 24 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés -Illustration- L’équipe de l’EPS Ville-Evrard a fait le choix de positionner l’infirmier de pratique avancée au sein du Centre médico-psychologique (CMP), structure pivot de l’organisation des soins au sein du secteur de la psychiatrie et point d’entrée de la demande du patient, ou au sein du service d’Hospitalisation à domicile (HAD), qui se situe au « carrefour » de l’intervention de différents partenaires. -Illustration- Le choix de positionnement de l’infirmier de pratique avancée au sein de l’équipe mobile de gériatrie du centre hospitalier d’Argenteuil doit permettre des interventions transversales dans d’autres services spécialisés de l’hôpital. Une synthèse des principaux contenus des parcours de soins formalisés est retranscrite ci-après suivant la logique des principales étapes d’un parcours « type » : (I) étape amont du parcours ou orientation du patient vers l’infirmier de pratique avancée, (II) étape de prise en charge, (III) étape aval du parcours ou orientation du patient par l’infirmier de pratique avancée vers d’autres structures et/ou professionnels. Fig. 8 Etapes du parcours de soins « type » et implication de l’infirmier de pratique avancée 2.3.2 Modalités d’orientation du patient vers une prise en charge par l’infirmier de pratique avancée (amont) Principaux acteurs en relation avec l’infirmier de pratique avancée Les productions révèlent différents choix pour les modalités d’orientation du patient vers l’infirmier de pratique avancée, dépendantes de la nature des prises en charge, de la provenance des patients et du niveau d’intervention souhaité pour l’infirmier dans l’évaluation et l’orientation initiales du patient : - orientation sur indication médicale, orientation par l’équipe paramédicale ou un agent d’accueil (de manière directe ou avec un avis médical en fonction du profil du patient), orientation par des instances pluridisciplinaires spécifiques suite à une évaluation, orientation par des équipes mobiles ou d’autres acteurs de la filière (internes ou externes à l’établissement). Rapport final - 2016 25 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés -Illustration- Les parcours de patients âgés en situation complexe gériatrique ou présentant un trouble vésico-sphinctériens de l’hôpital HUPO-Vaugirard sont orientés vers l’infirmier de pratique avancée : - à la suite d’une consultation (ou téléconsultation) médicale de première intention et sur indication médicale si le patient n’est pas connu des services du groupement hospitalier, - ou par l’équipe paramédicale si le patient est hospitalisé/connu des services. Suite à cette orientation, l’infirmier de pratique avancée fournit un avis sur la situation du patient, un plan de soins et un suivi des interventions réalisées. L’infirmier de pratique avancée est positionné dans un certain nombre de cas en entrée du parcours de soins pour une évaluation de première intention. Une évaluation médicale peut alors être sollicitée sur indication de l’infirmier et en fonction des besoins. -Illustration- Au sein de l’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé de l’EPS Maison Blanche, l’infirmière de pratique avancée réalise une primo-évaluation au domicile du patient à la suite d’un signalement, et sollicite le médecin pour une évaluation médicale complémentaire et/ou une prescription en fonction des besoins identifiés. -Illustration- Au CHU Fernand Widal Lariboisière, le projet de consultation infirmière de première intention de médecine des addictions avec produits prévoit une orientation directe du patient vers un infirmier de pratique avancée par l’agent d’accueil du Service d’Accueil des Urgences, dès lors qu’une problématique relevant de l’addictologie a été détectée. Un protocole de coopération est en cours d’élaboration. L’infirmier de pratique avancée bénéficie du support d’un médecin référent (en supervision). -Illustration- Le parcours de psychiatrie du sujet âgé de l’hôpital Sainte Anne positionne l’infirmier de pratique avancée comme premier acteur du soin lors d’une consultation infirmière de premier recours, réalisée au sein du Centre d’Evaluation des Troubles Psychiatriques et Vieillissement (CETPV). Une première évaluation téléphonique est réalisée par une secrétaire dédiée (questionnaire adapté) avant la consultation infirmière. Enjeux Les profils et points d’entrée des patients relevant d’une prise en charge en pratique avancée doivent être clairement identifiés et un processus d’orientation défini pour les professionnels « adresseurs ». La qualité et la fluidité des informations échangées entre les « adresseurs » (internes ou externe) et l’infirmier de pratique avancée est essentielle, comme dans tout processus d’orientation. Le défaut de mise en place de dossiers partagés et/ou d’accès de l’infirmier de pratique avancée à ces dossiers a pu constituer une difficulté pour les équipes. Exemples de modalités de mise en œuvre Des critères de sélection des profils de patients relevant d’un accompagnement par l’infirmier de pratique avancée ont été définis par les équipes dans le cadre de réflexions impliquant les professionnels « adresseurs ». Rapport final - 2016 26 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés La mise en œuvre de ces critères d’orientation est appuyée par le développement ou l’adaptation d’outils dédiés : arbres décisionnels, formalisation de recommandations, fiches de signalement pour les « adresseurs » externes, protocoles de coopération dédiés créés ou adaptés à partir de protocoles existants. -Illustration- Le projet de l’Institut Curie prévoit une orientation de patients recevant des chimiothérapies itératives ou en hôpital de jour vers l’infirmier de pratique avancée par un médecin ou par l’infirmière d’annonce. Les modalités envisagées consistent en la mise en place de critères d’orientation définis conjointement avec le médecin, le cadre de santé et le futur infirmier de pratique avancée et en la mise en place de recommandations ou protocoles adaptés. -Illustration- Le projet du Centre Hospitalier Marne-la-Vallée prévoit une orientation de patients par l’Infirmier d’accueil et d’orientation (IAO) du Service d’accueil des urgences pédiatrique vers une évaluation par l’infirmière de pratique avancée, en fonction de leur profil. En appui de cette orientation, un arbre décisionnel doit être élaboré pour l’IAO et des protocoles établis et validés en interne. Les niveaux d’autonomie de l’infirmier de pratique avancée dans ses interventions en amont des parcours (évaluation) par rapport à l’évaluation médicale sont variables, et contraints par la règlementation. Différents processus visant à associer le médecin et l’infirmier de pratique avancée dans la prise de décision structurent les parcours de soins pour aboutir à des consensus médico-soignants. Par exemple : - - processus de validation médicale de la stratégie de soins proposée préalablement par l’infirmier à la suite d’une évaluation du patient, ou stratégie de soins « négociée » entre le médecin et l’infirmier, instauration de temps d’échange médico-soignants dédiés (par exemple en postconsultation), mise en place de supervisions médicales avec l’identification d’un médecin référent, susceptible d’intervenir à la demande de l’infirmier et/ou de réaliser un accompagnement régulier (tutorat). -Illustration- L’EPS Ville Evrard a mis en place une instance pluridisciplinaire animée par l’infirmier de pratique avancée en cours de formation et dédiée à la prise de décision concertée sur l’orientation du patient à la suite d’une évaluation (R2PA – Réunion pluridisciplinaire de pratique avancée) -Illustration- Le projet de suivi des patients allogreffés de l’Institut Gustave Roussy est caractérisé par une alternance des consultations réalisées par le médecin et par l’infirmier de pratique avancée. Dans le cadre du suivi mené dans la période pré-greffe (à J-30 et à J-8), l’infirmier de pratique avancée réalise une évaluation suivie d’un temps d’échange post-consultation avec le médecin greffeur, notamment fondé sur la transmission d’une fiche d’orientation du patient (stratégie de prise en charge) pour validation médicale. Dans le cadre du suivi post-greffe, la gestion de la file active est partagée avec le médecin jusque J+100. Par la suite, l’infirmier réalisera un suivi autonome de la file active. L’infirmier participe aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) tout au long du parcours. Rapport final - 2016 27 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 2.3.3 Modalités de prise en charge du patient par l’infirmier de pratique avancée Les activités propres à l’infirmier Les parcours de soins formalisés mettent en évidence différentes typologies d’activités propres aux infirmiers de pratique avancée dans les projets des établissements: - consultation autonome d’évaluation ou de suivi, intégrant une gestion de la file active, consultation en binôme avec un autre professionnel (médical et/ou paramédical), réunions pluridisciplinaires dédiées, suivi téléphonique personnalisé, animation de formations. Enjeux L’organisation de la prise en charge et du suivi du patient par l’infirmier de pratique avancée tout au long des parcours de soins nécessite une articulation avec le corps médical, avec les professionnels paramédicaux et, en fonction des domaines, avec des acteurs externes à l’établissement. Les modalités définies pour ces articulations doivent permettre le développement d’une connaissance mutuelle, l’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les réseaux (internes et externes) et son identification comme recours dans la gestion de situations complexes. Exemples de modalités de mise en œuvre Le fait de nommer, de caractériser la fonction de l’infirmier de pratique avancée de manière claire et la diffusion de ces informations (fiche de poste) constituent un premier pas pour favoriser son identification et initier des articulations avec les autres professionnels. Différentes modalités visent à entériner ces articulations et à favoriser l’intégration des infirmiers de pratique avancée dans : - des temps d’échange pluridisciplinaires réguliers en interne et en externe dédiés à la prise en charge du patient (réunions de synthèse, d’évaluation, d’orientation), permettant l’exposition et la prise en compte de son champs et niveau de compétences, - l’organisation de consultations ou activités d’évaluation en binôme (médical et/ou paramédical) et/ou une organisation des plannings et des locaux en faveur d’un rapprochement ou d’une articulation des consultations médicale et infirmière. Dans certains projets, la réalisation d’activités en binôme constitue une étape dans une autonomisation progressive de l’infirmier en formation (processus de validation médicale systématique remplacé ensuite par la mise en place d’un protocole de coopération, gestion en binôme médecin/infirmier de files actives destinée à évoluer vers la gestion d’une file active propre à l’activité infirmière, etc.). La mise en place d’un « tutorat » médical pour l’infirmier avec un temps dédié pour des évaluations et bilans intermédiaires permet d’accompagner cette progression. Illustration- La mise en œuvre du parcours dans le GH HUPO-Vaugirard a impliqué une organisation du planning pour la réalisation de consultations en binôme médecin/infirmier de pratique avancée, permettant un suivi conjoint de l’activité clinique pour les situations les plus complexes. Un coaching par des médecins référents a été développé, il s’appuie notamment sur la formalisation de temps d’échange permettant de réaliser des bilans intermédiaires. Rapport final - 2016 28 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés D’autres mesures ou outils ont également été déployés par les établissements : - les protocoles de coopération entre professionnels de santé constituent un outil important pour l’intégration des fonctions de pratique avancée en articulation avec le médecin. En l’absence de dispositions règlementaires, ils permettent notamment la délégation d’actes et de prescription. Les freins à la mise en œuvre de protocoles (liés principalement à des résistances de professionnels en interne) constituent un point d’attention important pour les équipes, - la réalisation de formations conjointes avec les médecins, et/ou le développement d’ activités de formation par l’infirmier de pratique avancée destinées aux équipes ou aux acteurs externes contribuent à l’amélioration d’une connaissance mutuelle et à la création de liens professionnels, - la construction d’outils de transmission d’information partagés, adaptés aux besoins du patient et le plus souvent co-construits avec les professionnels en interne et/ou partenaires externes, favorise la lisibilité des activités de l’infirmier de pratique avancée auprès des autres professionnels. Exemple d’outils utilisés en interne : outils de repérage de situations de fragilité co-construits, formalisation des transmissions écrites revisitée, actualisation des comptes rendus « type » de consultation, création de procédures dédiées, Exemples d’outils utilisés avec les acteurs externes : mise en place de fiches d’information et de suivi spécifiques. - Enfin, la réalisation par l’infirmier de pratique avancée d’actions de coordination interne, par exemple à l’occasion de l’animation de formations ou de séances collectives d’éducation thérapeutique contribue également à renforcer sa visibilité. Au regard des différentes modalités déployées, les équipes ont souligné la difficulté de disposer d’une disponibilité suffisante de l’infirmier en formation et des autres professionnels en interne pour la réalisation d’activités en binôme, l’organisation de temps de rencontre, la participation aux temps d’échanges pluridisciplinaires essentiels à la mise en œuvre des nouveaux parcours. A ce titre, la combinaison de l’activité clinique et de la formation constitue un enjeu. 2.3.4 Modalités d’orientation du patient vers des professionnels ou structures d’aval (aval) Principaux acteurs en relation avec l’infirmier Les travaux réalisés montrent une très grande diversité des interlocuteurs, outre le patient luimême, en relation avec l’infirmier de pratique avancée autour de la prise en charge du patient : - aidants et familles, associations, - équipes référentes pour une prise en charge en ville (médecin traitant et professionnels libéraux, réseaux de santé, diététicien, assistante sociale, psychologue, professionnels des services de Protection maternelle et infantile (PMI), professionnels du secteur social…), - équipes des services internes de l’hôpital et équipes spécialisées, - professionnels spécialisés dans la coordination - … Ces acteurs relèvent de différents secteurs (sanitaire, médico-social, ambulatoire, social) et modes d’exercice (salarié, libéral). Rapport final - 2016 29 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Enjeux De manière générale, l’articulation avec les acteurs externes tout au long du parcours du patient et notamment en aval de sa prise en charge peut se heurter à plusieurs écueils : - - la méconnaissance des fonctions de l’infirmier de pratique avancée (rôle, mission, compétences, périmètre d’intervention) et de son positionnement dans la structure de soin (relations hiérarchiques, fonctionnelles), une déperdition d’informations sur le patient en extrahospitalier, la difficulté d’identifier les interlocuteurs externes (par exemple le médecin traitant, dans les cas de nomadisme médical). Exemples de modalités de mise en œuvre En réponse à ces enjeux, les équipes expérimentatrices ont prévu ou développé des modalités d’organisation et de communication : - l’intervention de l’infirmier de pratique avancée dans l’animation de staffs pluridisciplinaires et réunions de synthèse communs avec les équipes des structures d’aval, - l’identification claire des principaux interlocuteurs externes et la définition conjointe de modalités de communication quotidiennes (mails, appels téléphoniques, courriers dédiés,…), - la création et/ou l’approfondissement de fiches de liaison ou de synthèse permettant d’optimiser la transmission de l’information entre l’infirmier de pratique avancée et les référents externes. -Illustration- Les équipes de l’hôpital HUPO Vaugirard ont mis en place une concertation avec les équipes d’hospitalisation afin de formaliser une fiche de synthèse et de liaison en appui au développement d’un partenariat entre les acteurs des soins de ville et de l’hôpital, notamment par l’optimisation de la transmission d’information vers les professionnels paramédicaux intervenant au domicile et leur identification dès l’arrivée du patient. -Illustration- En sortie de parcours d’un enfant atteint de mucoviscidose, l’infirmière de pratique avancée du CHU Robert Debré peut être amenée à collaborer, en extrahospitalier, avec des infirmiers et kinésithérapeutes libéraux, prestataires de services, des associations, avec les équipes du Centre de ressources et de compétences sur la mucoviscidose (CRCM) notamment dans le cadre d’une transition vers le secteur adulte. Une fiche de liaison dédiée est alors transmise au CRCM adulte indiquant les intervenants au domicile, le matériel utilisé, ainsi qu’un compte-rendu du programme d’éducation thérapeutique personnalisé délivré. L’infirmier de pratique avancée participe à des réunions dédiées aux situations de transitions avec les équipes du CRCM. Enfin, la mise en place de modalités de communication externe fait partie intégrante de la démarche de mise en œuvre des parcours : réunions d’information sur les fonctions de pratique avancée avec les partenaires, diffusion de plaquettes d’information. De la même manière qu’en aval du parcours de soins, les modalités de partage d’information par l’accès à des dossiers partagés ont été plus particulièrement abordées et peuvent constituer un frein. Rapport final - 2016 30 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 3. .Animations transversales relative au projet et communication Le projet a fait l’objet de temps de partage transverses, notamment de deux journées régionales des directeurs des soins (cf. annexe 11) qui ont été l’occasion de rassembler les équipes, les directeurs de soins, les instituts de formation, les universitaires, les fédérations d’employeurs, les syndicats d’internes en médecine, les représentants d’étudiants, et les organismes paritaires collecteurs agréés (public et privé) : - la journée des directeurs des soins du 13 mars 2015 a permis un premier point de partage et de communication sur l’expérimentation conduite en Ile-de-France relative à la fonction d’infirmier de pratique avancée, - la journée des directeurs des soins du 1er juin 2016 a réuni les acteurs et contributeurs autour d’un bilan du projet, animé par des retours d’expérience (témoignages, vidéos) portant sur la formation et les nouveaux parcours de soins mis en œuvre par les équipes. Les contributeurs ont réaffirmé la pratique avancée en soins infirmiers comme un levier pour l’évolution du système de santé, ainsi que l’implication de l’Université dans cette transformation. Les enjeux et opportunités du développement de la pratique avancée au sein des structures de soin ont été rappelés : - l’amélioration de la qualité des soins et du service rendu à la population, la fluidité des parcours de santé, des partenariats entre ville et hôpital, l’efficience de l’offre de soins et l’évolution des organisations, l’attractivité des établissements et des professions de santé. « Il faut changer l’organisation du système de santé. Cette transformation nécessite que les métiers [...] évoluent. Au cœur du parcours de santé, il est question de ressources humaines, d’effectifs mais pas uniquement : de compétences professionnelles et d’organisation de la prise en charge. Ce projet […] est au cœur de la réflexion » - Claude EVIN, Directeur général, ARS Ilede-France, 2015 « Ce projet doit permettre d’offrir des soins non couverts mais aussi d’anticiper des réponses aux besoins et aux évolutions thérapeutiques ou aux évolutions numériques. Les fonctions de pratique avancée contribuent à repenser les partenariats entre les secteurs d’activité, les relations entre les professionnels de santé et la relation entre le patient et les soignants. » Christophe DEVYS, Directeur général, ARS Ile-de-France, 2016 Le caractère innovant de l’expérimentation menée par l’ARS Ile-de-France et son objectif de définition de nouveaux modes d’utilisation des compétences professionnelles et d’organisation dans l’intérêt des patients ont été soulignés. Face aux enjeux soulevés par l’évolution des pratiques infirmières pour les organisations et en matière de formation, l’importance de mener une analyse fine pour convaincre, de valoriser l’expérience de terrain et de s’accorder sur les mots utilisés, la portée de la reconnaissance et les impacts juridiques ont été reconnus. Les témoignages et retours d’expérience rapportés par les équipes ont permis un regard concret sur les parcours de soins réalisés, les conditions de leur mise en œuvre et leurs impacts sur le terrain. Rapport final - 2016 31 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Enfin, les défis restant à relever pour intégrer les fonctions de pratique avancée, notamment sur le plan règlementaire et en termes de formation ont été soulignés lors de la journée de communication conclusive. A cette occasion, l’ARS a réaffirmé son engagement dans le soutien aux expérimentations développées et l’appui au développement de ces nouvelles fonctions au niveau national. « La recherche infirmière et paramédicale est une chance pour le système de santé et pour la société » - Pr Benoît SCHLEMMER, Président de la Conférence des doyens des facultés de santé d’Ile-de-France, 2015 « L’université devient un acteur de santé […] La santé est un enjeu majeur pour la société et le système de formation et de recherche doit s’impliquer en faveur de l’ensemble des compétences qui s’exercent dans le monde de la santé » - Pr Benoît SCHLEMMER, Président de la Conférence des doyens des facultés de santé d’Ile-de-France, 2015 Par ailleurs, plusieurs réunions de « retour d’expérience » ont été organisées à l’ARS Ile-deFrance en mai 2015, en octobre 2015 et en mars 2016, réunissant les établissements de soins participant au projet. Les objectifs de ces réunions ont été de partager un bilan d’avancement et les bonnes pratiques de chaque établissement, et de capitaliser sur leurs expériences de formalisation et de mise en œuvre de parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée au sein de leurs organisations. Ces temps de partage d’expérience ont permis de croiser les regards et les approches entre les différents domaines d’intervention prioritaires et ont contribué à l’émergence d’une approche plus transversale sur les rôles de l’infirmier de pratique avancée au sein des organisations. Ils ont ainsi contribué à l’identification des points communs indispensables au processus de généralisation de la pratique avancée. « L’expérimentation peut avoir une valeur structurante et intéressante […] Il faut analyser ce qui a bien marché, ce qui a mal fonctionné» - Pr Yves MATILLON, chargé de mission, Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, 2015. « Ce projet ne doit pas être appliqué de façon autoritaire. Il reste un travail d’évaluation à mener pour convaincre […] Comment convaincre ? […] Les Universitaires développeront des savoirfaire en recherche et l’Agence lancera plus d’évaluations médico-économiques » - Pr Bernard REGNIER, Conseiller universitaire, ARS Ile-de-France, 2015 Tout au long du projet, les temps de partage et de communication ont ainsi permis de réaffirmer la dynamique du projet et l’investissement des établissements impliqués dans la démarche, et de souligner l’importante implication de toutes les parties prenantes dans sa réalisation. Ces temps ont permis d’aboutir à des objectifs et à des contenus pour la préfiguration des fonctions de pratique avancée partagés entre les parties prenantes mobilisées. De plus, le partage des niveaux d’avancement et pratiques de chaque établissement a pu être source d’inspiration pour d’autres établissements impliqués dans le projet. Au-delà des actions de communication et de partage engagées dans le cadre du projet, les considérations et les enjeux du projet de préfiguration des infirmiers de pratique avancée ont été relayés en interne à l’Agence et ont trouvé un écho dans d’autres dynamiques de réflexion ou projets, tels que : - les travaux de l’ARS Ile-de-France sur l’organisation de l’offre de santé mentale, - les projets de déploiement du plan cancer, - les travaux portant sur l’organisation de l’offre de premier recours. Rapport final - 2016 32 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Dans ces différents domaines, l’Agence a incité les acteurs à intégrer la réflexion sur la pratique avancée dans les réponses aux différents enjeux rencontrés. -Illustration- La pratique avancée constitue un levier pour l’amélioration de la gradation des soins de premier recours, car elle permet de renforcer les coopérations entre professionnels médicaux et soignants propres à l’exercice collectif. Elle permet aussi l’introduction de transferts d’activité et de nouvelles compétences permettant de répondre aux besoins d’accompagnement croissants des patients. Ces fonctions peuvent constituer, en outre, un gain d’attractivité pour les professions paramédicales et les structures d’exercice collectif. -Illustration- La réflexion sur l’intégration de la pratique avancée dans le domaine de la cancérologie peut être illustrée par deux exemples de projets : - un projet d’amélioration du parcours du patient dans le cadre d’activités de chimiothérapie intraveineuse en hôpital de jour, pour lequel 20 établissements sont accompagnés sur le développement de la surveillance en inter-cure et la préparation de la venue en hôpital de jour, dans le cadre d’une réflexion qui intègre l’introduction de pratiques avancées lors de ces étapes, - un second projet sur le développement de dispositifs de chimiothérapie orale pour lequel des établissements se sont engagés dans des protocoles de délégation d’activités permettant une surveillance des effets secondaires, l’orientation du patient et la prescription par des infirmières d’hôpital de jour de chimiothérapie. Rapport final - 2016 33 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Synthèse : les enseignements 1. Profil et compétences de l’infirmier de pratique avancée 1.1 Des infirmières de pratique avancée aux profils variés La réalisation par les équipes de l’ensemble des groupes de travail thématiques de « fiches d’identité » de 17 personnes mobilisées pour une formation permet une première approche des profils d’infirmier de pratique avancée. Ces observations révèlent des profils variés, tant en termes d’expérience que de formations suivies au cours des parcours professionnels (fig. 9). La durée moyenne d’exercice des professionnels mobilisés est de 14 ans, tous domaines d’intervention confondus (sujet âgé, santé mentale et psychiatrie, accompagnement de la 2 dépendance, premier recours *). On note une très forte variabilité, puisque l’ancienneté des personnes varie entre 5 et 30 ans de pratique, correspondant à une obtention du diplôme d’Etat d’infirmier entre 1985 et 2010. Ils ont par ailleurs, pour la majorité d’entre eux (12 profils sur 17), une expérience dans le domaine de la « pratique avancée » de 6 ans en moyenne, également très variable (1 à 14 années d’expérience). Fig. 9. Tableau de synthèse des principales caractéristiques de 17 profils d’infirmiers identifiés pour un envoi en formation de pratique avancée Nombre de profils Expérience professionnelle moyenne Variabilité Expérience moyenne en « pratique avancée » Sujet âgé Santé mentale Accompagnement Dépendance Global 3 5 8 17 10 ans 17 ans 14 ans 14 ans Faible Marquée Marquée Marquée (9 à 10 ans) (5 à 30 ans) (6 à 24 ans) (5 à 30 ans) 8 ans 2 ans 7 ans 6 ans 2 Note : le champ d’activité « premier recours » n’ayant qu’un seul profil, il n’a pas été intégré à l’analyse par thématique. Rapport final - 2016 34 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés En matière de formations complémentaires suivies (diplômantes et formations continues), les profils d’infirmier de pratique avancée sont caractérisés par une grande diversité. On note que la totalité des professionnels ont suivi une ou plusieurs formation(s) complémentaire(s), de natures variées : le plus souvent relatives aux spécificités du domaine d’exercice, masters ou projets de master (trois cas), spécifiques aux fonctions d’infirmier de pratique avancée (trois cas). On observe certaines orientations par thématique : - domaine « sujet âgé » : deux profils sur trois ont un projet de master et ont réalisé des stages en compagnonnage, - domaine « santé mentale » : essentiellement des formations en lien avec les spécificités du domaine d’intervention, - domaine « accompagnement de la dépendance » : de nombreux profils comprennent des formations complémentaires autour de l’éducation thérapeutique. 1.2 Une identification des principaux besoins en termes de compétences Les compétences communes mises en évidence dans les travaux réalisés par les équipes, à partir de l’expression des compétences nécessaires pour chaque domaine d’intervention, ont été identifiées au regard des orientations priorisées dans le Plan régional de santé (PRS) d’Ile-deFrance. Le projet a ainsi abouti à la définition d’un socle de compétences et savoir-faire clés pour l’infirmier de pratique avancée. 1.2.1 Rôle clinique - évaluer la situation clinique (complexe) : identifier les effets liés aux pathologies, aux traitements, etc., - apprécier la gravité des troubles, les risques et le degré d’urgence d’intervention, - déterminer les réponses les plus adaptées à la situation, les mesures préventives et correctives en fonction des risques identifiés, - décider des actions à entreprendre : assurer les soins et/ou orienter la personne vers un autre professionnel adapté [premier recours], prescrire et/ou réaliser des traitements, des examens, des tests, interpréter des résultats d’examen. 1.2.2 Rôle de conseil et consultation (donner et prendre des conseils) - analyser une situation en prenant en considération les aspects cliniques, les conséquences et les effets des pathologies, les traitements, - identifier les possibilités d’intervention en fonction du contexte (hospitalisation, consultation, etc.), - proposer une stratégie d’intervention, - négocier le « contrat » ou le projet de soins proposé (auprès du patient, de la famille, de l’équipe…). Rapport final - 2016 35 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 1.2.3 Rôle de leadership/d’animation d’équipe - organiser et manager les soins en fonction du système de santé et des différents intervenants, - concevoir et mettre en œuvre un projet de soins correspondant au parcours du patient, - coordonner les actions et les soins entre différents acteurs, - identifier les enjeux éthiques, sociétaux, économiques, - maîtriser l’approche en groupe, - collaborer avec différents professionnels, - encourager les échanges et les débats. 1.2.4 Rôle d’enseignement et de formation - mobiliser les connaissances théoriques et pratiques, - identifier les objectifs pédagogiques et les niveaux d’intervention, - maîtriser les approches et techniques pédagogiques, - transmettre les savoirs et les méthodes d’apprentissage, - « inciter » à l’auto-évaluation. 1.2.5 Rôle de recherche - maîtriser le processus de recherche, - savoir se situer dans un processus de recherche et dans un rôle, - réaliser une recherche documentaire, - analyser les données scientifiques, - transposer les résultats de recherche dans la pratique, - transformer les observations [clinique…] en question de recherche, - promouvoir l’innovation, - analyser les pratiques, - concevoir des projets de recherche et les mettre en œuvre, - communiquer sur les pratiques et les résultats des travaux, - collaborer avec des chercheurs et/ou organismes, sociétés savantes… Au-delà de ce socle de compétences, les compétences spécifiques à acquérir sont liées à la pathologie, à l’approche des personnes en situation de précarité, ou encore à l’âge et/ou aux spécificités des populations prises en charge. Par ailleurs, il convient de rappeler que les différents rôles sont exercés en référence à des considérations éthiques et déontologiques. 2. Intégration dans les organisations et les parcours de soins Le suivi de la progression de l’expérimentation dans chacun des établissements contributeurs, ainsi que les temps de partage d’expérience au sein des groupes thématiques et en transversal ont permis d’identifier des facteurs clés de succès pour l’intégration d’infirmiers de pratique Rapport final - 2016 36 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés avancée au sein des équipes et des organisations, depuis l’initiation du projet et l’élaboration de parcours de soins jusqu’à la mise en œuvre concrète de ces parcours au sein des organisations. 2.1 S’engager dans une démarche d’intégration de l’infirmier de pratique avancée Les clefs de réussite concernent l’ensemble des acteurs, depuis le niveau institutionnel jusqu’aux équipes de soin. Ils révèlent l’importance d’une volonté collective médico-soignante et administrative pour le développement de la pratique avancée, qui soit portée par la politique de l’établissement et ses différentes composantes (projet d’établissement, projet médical, projet de soins, projet social). Au niveau institutionnel Le fait de bénéficier d’un soutien et d’une priorisation du projet au niveau institutionnel, retranscrits dans les orientations stratégiques de l’établissement tient une place prépondérante parmi les facteurs relevés. Le soutien des directions, la communication du projet dans les différentes instances sont indispensables à la réussite du projet, qui doit être véritablement porté par l’institution. L’adhésion et le soutien des communautés médicale et paramédicale sont essentiels, non seulement en appui aux réflexions sur les besoins et la constitution de nouveaux parcours mais aussi de manière plus globale, en termes de relai, de tutorat, de promotion interne du projet. Du point de vue des relations avec les parties prenantes, l’association des universités au projet est importante afin qu’elles aient une visibilité globale sur le besoin des établissements concernant ces nouvelles fonctions d’infirmier de pratique avancée, et qu’elles puissent élaborer des réponses en termes de formation en coordination avec les équipes. Au niveau du pôle d’activité Il est important que le déploiement d’un tel projet soit basé sur le volontariat (celui des chefs de pôles, cadres et infirmiers). La cohésion d’équipe et une dynamique de réflexion pluridisciplinaire sont favorisées et maintenues par l’organisation de temps d’échanges hebdomadaires. Comme au niveau de l’institution, il est essentiel que le projet d’intégration de la fonction d’infirmier de pratique avancée soit inscrit dans le projet de pôle d’activité, contribuant à son positionnement et intégré dans ses objectifs pour l’avenir. Au niveau des unités de soins Les équipes ont souligné l’importance de l’appropriation du projet, par elles-mêmes et les équipes avec lesquelles elles collaborent, de l’implication de l’encadrement et d’infirmiers expérimentés dans le projet. La motivation, le profil et l’engagement du/des professionnel(s) identifié(s) pour prendre des fonctions de pratique avancée et s’engager à la fois dans une formation et dans un projet de mise en place d’un parcours de soins constituent des enjeux initiaux forts. Le recrutement et le maintien de l’engagement des professionnels dans la démarche, qui requière un réel investissement, a pu constituer une difficulté importante au sein de certaines équipes. Rapport final - 2016 37 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 2.2 Intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les organisations L’intégration des infirmiers de pratique avancée au sein des organisations de travail nécessite un accompagnement conjoint des directions des soins et des directions des ressources humaines afin de clarifier et articuler les rôles et les compétences de chacun d’une part, d’identifier les moyens disponibles pour la mise en œuvre de fonctions novatrices d’autre part. Positionnement hiérarchique et fonctionnel La démarche pluridisciplinaire engagée doit aboutir à une formalisation claire du positionnement et des fonctions de l’infirmier de pratique avancée. Ainsi, les prérequis à la mise en œuvre du parcours sont la formalisation : - de la fiche de poste, - du positionnement dans l’organigramme, et l’identification des principales liaisons hiérarchiques et fonctionnelles (avec les acteurs en interne et/ou en externe). Les fiches de poste établies par les établissements contributeurs pour les infirmiers de pratique avancée font ressortir trois types de positionnement hiérarchique pour le professionnel, avec un rattachement direct : - - au directeur des soins ou au coordonnateur général des soins, à un ou plusieurs cadre(s) supérieur(s) de santé (cadre supérieur de santé responsable de pôle et/ou référent d’un dispositif de soins spécialisé, cadre supérieur de santé chargé de recherche/formation), à des cadres de santé responsables d’unités de soins. La diversité des situations ne permet pas de dégager d’enseignements spécifiques sur le positionnement hiérarchique de l’infirmier de pratique avancée. Les choix des établissements reposent sur des contingences internes, qu’elles soient relatives à la conduite de projet ou aux missions confiées à l’infirmier de pratique avancée. Les structures de rattachement choisies sont souvent des services d’hospitalisation ou centres spécialisés proposant une prise en charge en ambulatoire (par exemple : Centre médicopsychologique (CMP), Centre d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents (C’JAAD), Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement, etc.). Les établissements ont fait régulièrement le choix de structures facilitant des interventions avec une dimension transversale (par exemple : Equipe transversale en éducation thérapeutique, Equipe mobile de psychiatrie / de gériatrie, …). De manière générale, les fiches de poste intègrent des relations fonctionnelles avec les médecins référents et les équipes soignantes de la structure de rattachement. Par ailleurs, les relations fonctionnelles décrites couvrent, pour une majorité de profils de poste, un périmètre supérieur à la structure de rattachement choisie et orienté vers l’extrahospitalier : équipes pluridisciplinaires d’autres services et pôles d’hospitalisation, secteurs de psychiatrie, interlocuteurs externes variés intégrant médecine de ville (professionnels de santé libéraux, centres de santé), structures médico-sociales, structures associatives, structures d’appui à l’orientation et à la coordination (ex. Maison des ainés et de aidants, Centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC)…), réseaux de santé ainsi que des acteur relevant d’institutions telles que l’Education nationale (médecine scolaire) ou le Département (PMI, services sociaux, crèches,…) à titre d’exemple. Ces tendances marquent un positionnement de l’infirmier de pratique avancée au cœur des réseaux internes et externes de l’établissement, en relation avec l’ensemble des acteurs du parcours de soins et/ou de vie et régulièrement en interface entre la ville et l’hôpital. Rapport final - 2016 38 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Modalités de mise en œuvre L’instauration de fonctions de pratique avancée nécessite une mise à disposition de moyens dédiés (octroi de temps infirmier, remplacement du professionnel en formation,…) tout en assurant la continuité des autres activités. Il s’agit d’un des principaux points de préoccupation exprimés par les équipes. En l’absence de cadre juridique et financier spécifiques, chaque établissement est amené à activer les leviers disponibles en interne. Parmi les pistes explorées, le financement par l’intermédiaire de contractualisations internes a pu permettre de réallouer les moyens en fonction des besoins du terrain. L’intégration du projet dans la politique de ressources humaines de l’établissement est perçue comme essentielle pour favoriser sa mise en œuvre concrète. L’investissement et le soutien financier de l’ARS Ile-deFrance ont également été un appui important dans le cadre du projet. 2.3 Mettre en œuvre les fonctions de l’infirmier de pratique avancée au sein des organisations 2.3.1 Elaborer les parcours de soins Les établissements engagés soulignent l’importance d’associer et d’engager le corps médical comme « partie prenante » dès le début de la démarche, ainsi que la direction de l’établissement (notamment les directeurs des soins). Les clefs de succès de travaux d’élaboration de parcours de soins relevées par les équipes mettent en lumière l’importance du diagnostic initial des besoins de soin : l’acquisition d’une connaissance fine des besoins de soin et de la trajectoire du patient constitue une base pour la modification ou l’élaboration de parcours adaptés. La démarche implique la mise en place de modalités de travail collaboratives qui engagent à la fois les équipes soignantes, l’infirmier de pratique avancée et les médecins dans la réflexion par l’identification d’une équipe de travail pluridisciplinaire et l’instauration d’une gouvernance projet (des temps de suivi et de validation dédiés et réguliers) au sein de l’établissement. Enfin, l’association des partenaires externes dans ce travail constitue également un facteur de réussite pour la définition conjointe de nouvelles modalités d’interaction, et permettra de favoriser la connaissance des rôles de l’infirmier de de pratique avancée. Les équipes soulignent la nécessité d’instaurer un vocabulaire commun au cours de cette démarche (vis-à-vis des médecins et des partenaires externes) permettant de qualifier les étapes du parcours et les interventions du futur infirmier de pratique avancée. 2.3.2 Associer formation et mise en œuvre des parcours de soins En fonction des modalités de formation proposées et du niveau de progression des réflexions internes, une part importante des équipes a fait le choix d’une intégration progressive des fonctions de pratique avancée dans les parcours de soins au cours de la formation. Une telle approche favorise l’acquisition progressive des nouvelles fonctions fondée sur une mise en situation de l’infirmier. L’importance de mettre les professionnels en situation d’expérimenter et de pratiquer a été soulignée pour le maintien de leur motivation d’une part, et la réduction de l’impact économique de la formation d’autre part (possibilité de maintien d’une activité clinique). Rapport final - 2016 39 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Par ailleurs, les connaissances et la prise de recul acquises lors de la formation peuvent bénéficier à l’équipe, et permettre d’enrichir la réflexion et le développement d’outils adaptés. Plusieurs points clef pour la réussite d’une telle démarche ont été relevés : - la possibilité de réaliser la formation en alternance, dans un format autorisant le maintien d’une activité clinique parallèlement aux cours suivis ; - l’organisation de temps d’évaluation réguliers portant sur la mise en situation ; - la mise en place de modalités de tutorat et compagnonnage par un ou plusieurs tiers, lorsque cela est possible. Les contributions à des échanges pluridisciplinaires ou à des réseaux professionnels constituent des atouts. Tout au long de la démarche, il est important d’associer le futur infirmier de pratique avancée à une réflexion collective sur son périmètre d’intervention, à la définition et à la différenciation claire de son rôle par rapport à ses pairs. Pour cela, les équipes ont le plus souvent favorisé son intégration dans différents temps d’échange pluridisciplinaires. 2.3.3 Mettre en œuvre les parcours de soins Les enseignements des transformations expérimentées au sein des organisations sont détaillés ci-après suivant la logique des différentes étapes d’un parcours « type ». L’orientation du patient vers une prise en charge par l’infirmier de pratique avancée Les principaux éléments facilitants pour l’orientation du patient vers l’infirmier de pratique avancée sont la mise en place d’outils et processus d’orientation co-construits avec les « adresseurs" internes et/ou externes (détermination de critères, création ou adaptation de supports,…), la formalisation de filières et plus globalement la création des conditions d’une communication fluide entre l’infirmier et ses « adresseurs » internes ou externes. Cela implique une attention portée sur la qualité des données transmises, sur le développement d’une connaissance mutuelle entre les acteurs, et/ou sur les conditions d’accès aux dossiers partagés pour l’infirmier de pratique avancée. La prise en charge du patient par l’infirmier de pratique avancée Les établissements ont été amenés à penser des modalités d’association de l’infirmier de pratique avancée et du médecin dans la prise de décision permettant de favoriser le consensus médical/paramédical et une collaboration fluide. L’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les réunions pluridisciplinaires et la cohésion des équipes sont des éléments clef pour favoriser une articulation fluide de ses fonctions avec les professionnels en interne. De manière générale, il est essentiel de favoriser une bonne identification de l’infirmier de pratique avancée comme recours par ses pairs, ses partenaires et le corps médical dans un parcours et/ou dans la prise en charge d’une situation complexe. La mise en œuvre des parcours dépend pour partie de la mise en place de protocoles de coopération entre professionnels de santé, afin que la compétence acquise par l’expérience des professionnels soit reconnue au niveau réglementaire. En matière de contractualisation, la méconnaissance de la réglementation relative à l’exercice professionnel et l’existence de nombreuses confusions réglementaires sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé réalisés ont été des freins à la démarche. Rapport final - 2016 40 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés L’orientation du patient vers les professionnels ou structures d’aval De nombreux travaux consistent à l’optimisation de la qualité de l’information transmise aux équipes d’aval (formalisation de fiches de liaison et de synthèses approfondies, intégration de l’infirmier à des réunions communes). Le bénéfice d’un accès à des dossiers ou systèmes de communication partagés est par ailleurs essentiel en amont et en aval du parcours pour permettre à l’infirmier de pratique avancée d’échanger avec les partenaires et d’être reconnu par eux. D’une manière générale, les équipes ont souligné la nécessité d’une évolution des outils informatiques et du compte-rendu de sortie permettant de prendre en compte rapidement des activités singulières, pour que les professionnels non médecins puissent s’identifier selon les différentes fonctions exercées et, ultérieurement, réaliser des prescriptions dès que cela sera possible au niveau réglementaire. Au-delà de ces aspects, les clefs de succès identifiés sont de délimiter de manière claire le périmètre d’intervention de l’infirmier de pratique avancée et celui des différentes structures d’aval, et de communiquer auprès des acteurs externes. 2.3.4 Communiquer L’infirmier de pratique avancée constitue un nouvel acteur du point de vue des organisations et du point de vue des patients. Les principaux enseignements de l’intégration de fonctions de pratique avancée dans les parcours mettent en lumière à chaque étape l’enjeu de favoriser une connaissance et une reconnaissance du rôle et des compétences de l’infirmier de pratique avancée en interne (par ses pairs, par les médecins), comme en externe (par les partenaires). L’infirmier de pratique avancée doit pouvoir connaitre le réseau et se faire connaitre de celui-ci. Cette visibilité s’acquière progressivement et elle est favorisée par les principes de travail et d’organisation précités: - une dynamique de travail collaborative et pluridisciplinaire, qui associe les partenaires internes et externes, - la formalisation claire du rôle et du positionnement de l’infirmier de pratique avancée, - l’intégration aux réunions pluridisciplinaires, - la mise en place d’activités et temps propres aux interventions de l’infirmier de pratique avancée, identifiables par les acteurs. Les retours d’expérience mettent en valeur l’importance de déployer un plan de communication interne et externe qui permette d’appuyer la visibilité du rôle de l’infirmier de pratique avancée indispensable à son intégration dans les parcours de soins. Celui-ci doit être porteur de messages simples auprès des professionnels et de clefs de compréhension des contenus et missions du nouveau métier. Le public doit être l’un des destinataires de cette communication afin de favoriser une connaissance des fonctions de l’infirmier de pratique avancée par le patient (ce qui peut passer notamment par l’attribution d’un rôle de « référent » au niveau institutionnel). 2.4 Bénéfices attendus L’une des principales motivations exprimées par les équipes concernant leur engagement initial dans un projet de modification de leurs organisations et de leurs pratiques pour l’intégration des fonctions de pratique avancée est l’identification de besoins de soins non satisfaits, et/ou de points de fragilité sur les parcours de certaines typologies de patients, caractérisés par un manque de fluidité, un manque d’efficience. Rapport final - 2016 41 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Au cours des temps d’échange, les équipes ont exprimé leurs principales attentes vis-à-vis de ces enjeux initiaux. 2.4.1 Fluidifier les parcours L’intégration de la pratique avancée implique pour les équipes de nouvelles modalités d’articulation entre les interventions médicales et celles de l’infirmier. L’existence de situations de tension sur la disponibilité de temps médical est l’une des motivations initiales de l’engagement des équipes dans ces transformations. Celles-ci doivent être favorables à une meilleure coordination entre les temps médicaux et paramédicaux et à un gain de temps médical : - par l’optimisation du temps médical et l’autonomisation de l’infirmier de pratique avancée, afin de gagner en réactivité (réduction des délais pour une prise en charge médicale) et de délivrer une réponse optimisée pour les patients (amélioration de la régularité du suivi) ; - par un meilleur repérage des patients en situation complexe permettant d’éviter l’engorgement de certains services ; - par la simplification et l’amélioration de la prise de décision sur la prise en charge du patient, notamment grâce à un recueil de données plus approfondi. Les équipes ont également eu à cœur de valoriser une expertise infirmière et de développer leurs capacités de réponse à des situations difficiles. Du point de vue des équipes soignantes, l’introduction de la pratique avancée doit donc permettre un renfort des compétences, l’apport d’expertise et un appui aux équipes en interne comme en externe pour la prévention, la détection et la prise en charge de situations complexes. Enfin, des bénéfices sont attendus en termes de fluidité du parcours de soins vers les structures d'aval grâce à une intervention en amont de l’infirmier de pratique avancée et à son appui à la coordination des acteurs autour du patient, qui passe par l’élaboration d’une stratégie d'intervention thérapeutique et/ou de soin adaptée. 2.4.2 Optimiser la prévention, la prise en charge et le suivi de situations complexes Les bénéfices attendus du point de vue du patient et de son entourage consistent à prévenir la perte de chance et l’aggravation de situations par une meilleure détection d’effets secondaires, de problématiques d’observance, de risques de complications et à établir une orientation et un projet de soins adaptés. Le raccourcissement des délais de prise en charge et une meilleure coordination des acteurs doivent contribuer à ces effets. En matière de suivi, l’intégration de la pratique avancée aux parcours doit favoriser un suivi plus structuré (avec un référent), plus régulier et affiné avec une meilleure qualité d’écoute ainsi qu’une optimisation de la prise en charge pour les patients vus très ponctuellement par un médecin référent. Le développement du « coaching santé » est plus particulièrement travaillé pour les parcours de patients atteints de cancer (orientation vers les structures compétentes, appui à progression pendant la prise en charge thérapeutique). L’évaluation scientifique de la mise en œuvre des parcours devra permettre d’objectiver la part des bénéfices constatés par les équipes expérimentatrices, par le patient et les directions d’établissements d’un point de vue qualitatif (effets sur les pratiques professionnelles, sur la qualité de prise en charge) et quantitatif (impacts économiques). Rapport final - 2016 42 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Conclusion et perspectives Le bilan montre un fort intérêt et une appropriation par les équipes (direction, médecins, infirmiers), les universitaires et les collaborateurs de l’ARS, notamment les référents thématiques, des fonctions d’infirmier de pratique avancée. Tous les acteurs, parties prenantes, se sont fortement impliqués dans la réalisation des différentes étapes du projet et s’accordent sur le fait que l’évolution de la prise en charge de la population passe par l’évolution du métier d’infirmier, celle de la formation et des organisations. Par ailleurs, le projet suscite également de l’intérêt pour des personnes qui ne sont pas directement impliquées exerçant en Ile-de-France ou dans d’autres régions. De nouveaux établissements ont manifesté leur volonté d’intégrer le projet (centres de santé municipaux, EHPAD…). Les réflexions menées sur la pratique avancée ont trouvé un écho dans d’autres projets mis en œuvre dans le cadre de la politique régionale de santé (plan santé mentale, plan cancer qui mettent également en avant la pratique avancée). Les étapes suivantes, définies avec les équipes et les universités, consisteront en la poursuite de l’installation des fonctions d’infirmier de pratique avancée au sein des organisations et la mise en œuvre de l’étude scientifique visant à effectuer l’évaluation qualitative et économique du projet. L’étude scientifique devra permettre d’estimer les résultats et les coûts (coûts induits ou coûts évités) de l’expérimentation de la pratique avancée dans les organisations, et objectiver leur impact sur l’ensemble des parties prenantes (professionnels, patients, partenaires). Sur le plan qualitatif, une évaluation de l’intégration des infirmiers de pratique avancée comme nouvelle figure dans le milieu professionnel permettra d’identifier les niveaux de reconnaissance et de responsabilité attribués dans les relations de collaboration établies avec les autres professionnels. Afin de consolider le projet PrefICS dans sa partie formation sur les aspects sciences infirmières, l’ARS Ile-de-France finance une formation spécifique contribuant à la formation d’un corps enseignant. Le développement de la pratique avancée et son inscription dans l’évolution globale de l’offre de soins ont été entérinés par la publication de l’article 119 [L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé relatif à l’exercice en pratique avancée et leur intégration dans la feuille de route de la grande conférence de la santé. Le projet conduit en Ile-de-France, outre la dynamique instaurée au niveau régional, est de nature à fournir des éléments susceptibles de contribuer aux discussions pour la généralisation de ces fonctions pour des professionnels de santé au niveau national. L’aboutissement du projet PrefICS constitue une première étape pour l’intégration de la pratique avancée dans le système de santé. Forts de la dynamique d’expérimentation à l’œuvre et des enseignements tirés pour la préfiguration de ces nouvelles fonctions en termes de compétences, de formation, d’intégration aux organisation, les équipes de soin, les employeurs et les institutions parties prenantes doivent désormais identifier et activer les leviers permettant de relever les défis de la généralisation et la reconnaissance de ces fonctions. « Les pratiques avancées ont été développées dans le cadre d’expérimentations. Il convient aujourd’hui de penser la pérennisation de ces expérimentations au sein des organisations ». Jean-Luc CHASSANIOL, directeur du Groupement Hospitalier de Territoire pour la psychiatrie parisienne, 2016. Rapport final - 2016 43 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés La reconnaissance des fonctions, des compétences et de la spécificité des infirmiers de pratique avancée implique la mise en place de conditions statutaires, financières et de responsabilités adaptées, au travers de plusieurs actions : - formaliser le périmètre d’intervention de l’infirmier, son positionnement et les transferts d’actes et d’activités nécessaires à ses interventions au niveau règlementaire, - développer la formation en faveur d’une offre universitaire adaptée, de masters un et deux, et de la création d’un corps d’infirmiers « enseignants », - valoriser ces nouvelles fonctions, c’est-à-dire permettre une valorisation institutionnelle et médicale des pratiques, des compétences, une valorisation financière des activités et du niveau de formation acquis, et répondre aux attentes en matière d’évolution professionnelle, - intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les politiques institutionnelles, les organisations des services et les parcours de soins au sein de nouvelles formes de collaboration entre les professionnels, - évaluer les impacts économiques et mesurer les bénéfices apportés par ces nouvelles fonctions, - communiquer sur les fonctions de l’infirmier de pratique avancée et leur apport au système de santé. Fig. 10. Nuage de mots « futurs défis pour la mise en œuvre des fonctions de pratique e 3 avancée », présenté lors de la journée des directeurs des soins du 1 juin 2016 3 Enquête en ligne « futurs défis pour la pratique avancée » réalisée en mai 2016, 24 participants dont 42% de cadres, 21% de directeurs des soins, 46% de professionnels médicaux et infirmiers. Rapport final - 2016 44 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Sigles AP-HP : Assistance publique - Hôpitaux de Paris APP : Analyse de pratiques professionnelles APPP : Amélioration des pratiques professionnelles paramédicales ARS : Agence régionale de santé CAC : Centre d’accueil et de crise CH : Centre hospitalier CHU : Centre hospitalier universitaire CMP : Centre médico-psychologique CS : Centre de santé CSAPA : Centre de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie DPC : Développement professionnel continu IDE : Infirmière diplômée d’Etat DRH : Direction des ressources humaines EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes EPP : Evaluation des pratiques professionnelles EPS : Etablissement public de santé ETP : Education thérapeutique GH : Groupe hospitalier ICS : Infirmière cadre de santé IPA : Infirmière de pratique avancée IST : Infections sexuellement transmissibles MOOC : Massive open online course PAERPA : Personnes âgées en risques de perte d’autonomie PMI : Protection maternelle et infantile PNL : Programmation neuro-linguistique PrefICS : Préfiguration infirmier clinicien spécialisé PSY SOM : Psychiatrie somatique PRS : Projet régional de santé SSRR : Soins de suite et de réadaptation TCA : Troubles du comportement alimentaire TGI : Tribunal de grande instance UGA : Unité de gériatrie aigue USLD : Unité de soins longue durée Rapport final - 2016 45 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexes Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande conférence de la santé Code de la santé publique Titre préliminaire : Exercice en pratique avancée - Article L4301-1 ; Créé par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 119 I.- Les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre peuvent exercer en pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et des représentants des professionnels de santé concernés, définit pour chaque profession d'auxiliaire médical : 1° Les domaines d'intervention en pratique avancée qui peuvent comporter : a. Des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage ; b. Des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et para-clinique ; c. Des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales ; 2° Les conditions et les règles de l'exercice en pratique avancée. II.- Peuvent exercer en pratique avancée les professionnels mentionnés au I qui justifient d'une durée d'exercice minimale de leur profession et d'un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée à cette fin dans les conditions mentionnées au III. Sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé, avant un exercice professionnel, les personnes ayant obtenu un titre de formation requis pour l'exercice en pratique avancée. La nature du diplôme, la durée d'exercice minimale de la profession et les modalités d'obtention du diplôme et de reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants européens sont définies par décret. III.- Toute université assurant une formation conduisant à la délivrance du diplôme de formation en pratique avancée doit avoir été habilitée à cet effet sur le fondement d'un référentiel de formation défini par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, dans le cadre de la procédure d'accréditation de son offre de formation. IV.- Les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à l'ensemble des professionnels de santé, notamment celles figurant aux articles L. 1110-4 et L. 1111-2, demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou des mesures d'adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d'Etat. Le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre. Rapport final - 2016 46 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Rapport final - 2016 47 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements du groupe « sujet âgé » Contexte du projet au Centre hospitalier d’Argenteuil Les patients pris en charge par l’établissement sont des personnes de plus en plus âgées, dont les problématiques de soins se caractérisent par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique, par l’intrication fréquente des pathologies neurodégénératives et somatiques et par la fragilité. Leurs besoins de santé correspondent à un accompagnement adapté au patient, en fonction de ses ressources et de son degré d’autonomie tout en respectant ses souhaits. Leur prise en charge doit s’inscrire dans un parcours fluide au sein des différentes structures ou services de l’hôpital et en coordination avec les partenaires de santé. Pour faire face à ces besoins, le CH d’Argenteuil a élaboré un projet d’intervention gériatrique sur la chirurgie afin que les personnes âgées qui subissent une opération bénéficient d’une prise en charge gériatrique adaptée. Intégré à l’unité ambulatoire de gériatrie comprenant les consultations, l’hôpital de jour et l’équipe mobile de gériatrie, un poste de gériatre a donc été créé. Ce projet est une opportunité pour l’infirmière de pratique avancée qui pourrait contribuer à l’optimisation du parcours de soins, prévenir et évaluer la douleur physique et morale, s’assurer ou réévaluer le bilan médicopsycho-social en réalisant une évaluation globale de l’état de santé de la personne (médicale, fonctionnelle, psychologique et sociale) permettant de construire un projet thérapeutique et social personnalisé, participer à la coordination des soins autour du patient en assurant la transmission des informations aux différents membres de l’équipe ou partenaires de santé, contribuer à l’élaboration des projets de vie, participer à l’organisation du dépistage des fragilités et de leur prise en compte. Dans le cadre du projet, le centre hospitalier d’Argenteuil a envoyé une infirmière de l’Unité de soins de longue durée (USLD) en formation dans le master à l’Université Diderot-Paris 7 à la rentrée 2015. Les équipes ont créé et formalisé un parcours de soins fondé sur l’intégration de l’infirmier de pratique avancée au sein de la filière gériatrique, marqué par le positionnement de l’infirmier de pratique avancée au sein d’une unité ambulatoire gériatrique (regroupant notamment l’EMG et les consultations). Cela lui permet d’intervenir de manière transversale au sein des services de l’hôpital et d’apporter une expertise auprès de services spécialisés et partenaires sur la prévention des situations complexes. Rapport final - 2016 48 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet au GH HUPO (AP-HP) Site de Vaugirard La population identifiée par le CHU HUPO-Vaugirard est une population âgée poly pathologique présentant des décompensations aigues et/ou chroniques coexistant avec des niveaux de dépendance physique et/ou psychique. Afin de répondre aux besoins de santé de ces patients, l’hôpital Vaugirard souhaite assurer un dépistage interne renforcé des situations gériatriques complexes pour : (1) accompagner la sortie (UGA, SSR), (2) renforcer le maintien à domicile et/ou le maintien en EPHAD, (3) renforcer l'évaluation clinique et le suivi thérapeutique en USLD, améliorer l’accès aux soins de proximité dans un secteur spécialisé, favoriser le maintien à domicile et les liens sociaux et orienter les personnes âgées évaluées par l’infirmier clinicien spécialisé vers un paramédical, un gériatre et/ou un médecin de spécialité (prise en compte de l’évolution de la démographie médicale). L’établissement souhaite développer une fonction transversale sur le site hospitalier ayant une expertise gériatrique clinique infirmière. Pour ce faire, une infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur les parcours complexes de gériatrie. Ses interventions s’intégreront au sein de l’équipe mobile « douleur, soins palliatifs gériatrique du site. » Site de Corentin Celton Sur le site de Corentin Celton, les patients pris en charge sont des adultes qui présentent des troubles vésico-sphinctériens. Les axes d’amélioration identifiés pour la prise en charge de ces patients sont : le développement du dépistage interne renforcé en médecine et SSR, la réduction de la file d'attente des patients en demande d'approfondissement clinique d'un trouble vésico-sphinctérien (actuellement variable entre 3 et 6 semaines et pouvant être réduite à 2 semaines), l’amélioration de l’accès aux soins de proximité dans un secteur spécialisé tout en favorisant le maintien à domicile et les liens sociaux. L’infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur l’évaluation et la prise en charge de ces patients atteints de troubles vésico-sphinctériens. Elle continuerait à effectuer des consultations urodynamiques. Dans le cadre du projet, le GH HUPO-Vaugirard a envoyé deux infirmières en formation en 2014 : une sur les parcours complexes gériatriques (sur le site de Vaugirard) et une sur le parcours Troubles vésico-sphinctériens gériatriques en urodynamique (sur le site de Corentin Celton). En parallèle au suivi de ces formations (master), les travaux menés en interne, tenant compte des besoins de la patientèle accueillie, des EHPAD, de la médecine de ville et des projets de partenariat déjà engagés (dont à terme la télémédecine,…), ont permis la mise en œuvre de deux parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée et les fiches de poste associées : - un parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé présentant un trouble vésico-sphinctérien (TVS), réactualisé à partir d’un parcours préexistant, sur le site Corentin-Celton ; - un nouveau parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé en situation complexe gériatrique (PCG) intégré dans le parcours « douleur, soins palliatifs » préexistant sur le site Vaugirard. Rapport final - 2016 49 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « santé mentale » Contexte du projet au CHU Fernand Widal-Lariboisière (AP-HP) Les patients traités au CHU F. Widal-Lariboisière ont différents profils : - patients suivis en consultation de psychiatrie rencontrant des problèmes avec leur traitement et/ou des fluctuations d’humeur, en demande de renseignements ou d’une prise en charge (ainsi que leur entourage) ; - patients hospitalisés dans les services de « pathologies somatique » et présentant conjointement des troubles psychiatriques nécessitant d’être pris en charge durant leur séjour ; - patients suivis en CSAPA sous traitement de substitution orale, susceptibles de surconsommer ; - patients hospitalisés de manière itérative pour des sevrages rencontrant des difficultés à stabiliser leur non-consommation. Les besoins liés à ces pathologies sont nombreux : écoute, orientation vers les intervenants ou les structures les plus adaptées à leur demande, coordination avec les différents intervenants du réseau de santé, information et formation des personnels des services de « pathologies somatique » à la prise en charge de ces patients et à la prévention du risque suicidaire. Il existe une nécessité de mettre en place de projets thérapeutiques avec les équipes des services de « pathologies somatique » après appréciation de l’existant, observation clinique (repérage des signes de manque, d’imprégnation), reconduction du TSO, adaptation en fonction de la (sur)consommation du patient. Afin de répondre à ces besoins, deux projets ont été développés, au sein desquels la fonction d’infirmière de pratique avancée s’inscrit : 1. Un projet en addictologie portant sur la consultation : une lettre d’intention pour un protocole de coopération entre professionnels de santé est en cours d’élaboration avec le siège de l’AP-HP, pour la prise en charge non programmée des patients pour le suivi en urgence, avec des consultations infirmières. 2. Un projet en psychiatrie (en cours d’élaboration) Dans le cadre du projet, le CHU Fernand Widal-Lariboisière a envoyé deux infirmiers en formation (un professionnel en octobre 2015, et un second à la rentrée 2016). Un parcours patient dans le contexte de la mise en place d’une consultation infirmière de première intention, d’évaluation et d’orientation de médecine des addictions avec produits a été élaboré, dans une logique d’orientation directe du patient par l’Infirmier d’Accueil et d’orientation des urgences vers l’infirmier de pratique avancée et sa mise en œuvre a débuté au printemps 2015. Rapport final - 2016 50 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet à l’EPS Maison Blanche Les patients de l’EPS Maison Blanche sont des personnes souffrant d’isolement, de dépression avec un risque suicidaire et de perte d’autonomie. Des usagers de la psychiatrie, souffrant de pathologies mentales sévères telles que la schizophrénie sont également traités. Six programmes ont été développés par l’EPS Maison Blanche dans le cadre de la réflexion sur l’intégration de la pratique avancée pour répondre aux besoins identifiés : 1- un projet de suivi des personnes âgées avec ou sans troubles psychiatriques, intégré dans le projet expérimental PAERPA (Personnes âgées en risques de perte d’autonomie) pour les 9ème et 10ème arrondissements de Paris, avec l’intégration de fonctions de pratique avancée au sein d’une Equipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA). Le quart nord-est parisien était dépourvu d’équipe mobile de géronto-psychiatrie en appui au travail de secteur psychiatrique en cas de situation de crise ou d’urgence, pour l’évaluation, l’orientation et la coordination des actions de prise en charge au domicile des personnes âgées le nécessitant et également en soutien aux aidants naturels. Les objectifs d’une telle prise en charge sont d’effectuer une première évaluation somatique et psychiatrique à domicile, de préparer et d’anticiper les entrées et sorties en hospitalisation et de coordonner les interventions avec des réseaux spécialisés existants et des partenaires (dont le secteur psychiatrique et la médecine de ville) autour de la prise en charge de la personne âgée. La fiche de poste comprend deux fonctions : une fonction liée aux soins cliniques directs : évaluation de situations complexes, prise en charge de la fragilité de la personne âgée, identification et mise en place de mécanismes de soutien clinique en lien avec les partenaires, et une fonction liée à la collaboration : travail avec le réseau interne, les hôpitaux de jour, le CLIC et le réseau gérontologique. Des activités de formation en EHPAD sont également prévues. Le projet est actuellement mis en œuvre. 2- le projet PSYSOM (psychiatrie somatique) : parcours de soins pour l’accès aux soins et la coordination de la prise en charge somatique de patients suivis en Centre médico-psychologique (CMP) pour lequel un travail de communication a été engagé et une infirmière titulaire d’un certificat de clinicienne mise en poste (la formation master est à venir) . 3- le projet PSY réhabilitation (RPS) : parcours de soins de réhabilitation psychosociale pour les patients atteints de schizophrénie débutante, élaboré avec un infirmier qui a achevé sa formation en pratique avancée en septembre 2016 (nouveau parcours) ; 4- le projet ETEP : parcours de soins des adultes et enfants présentant des troubles psychiques complexes dans le cadre de l’intervention de l’infirmier de pratique avancée en éducation thérapeutique (parcours existant actualisé). Une infirmière titulaire d’un master en recherche clinique est positionnée sur ce projet. 5- le projet PSYCHOTRAUMA : parcours de soins des victimes de traumatismes psychiques consultant en CMP (parcours existant actualisé). 6- le projet DOLOPSY : parcours de soins du patient pour la prise en charge de la douleur en santé mentale, qui concerne tout patient admis en intra hospitalier (nouveau parcours). Un infirmier positionné sur ce projet a intégré un master en septembre 2016. Pour l’organisation et le suivi de ces thématiques, l’établissement a instauré trois types d’instances ayant des missions et une organisation définies. Afin de répondre aux attentes du terrain et aux besoins des patients clairement identifiés par tous les acteurs, de promouvoir la fonctionnalité du réseau des infirmiers de pratique avancée (IPA), et d’engager les parties prenantes au sein de l’hôpital. Les instances sont : 1. Un collège IPA de portée fonctionnelle et organisationnelle (rythme de réunions mensuel) permet de coordonner les futurs infirmiers de pratique avancée affectés aux différents projets. Ce collège est animé par une chargée de mission, infirmière de formation, titulaire d’un doctorat de troisième cycle en sciences de la vie et de la santé. Rapport final - 2016 51 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 2. Un Comité de pilotage (CCOPIL) IPA (rythme de réunions trimestriel), également de portée fonctionnelle associe les futurs infirmiers de pratique avancée, la direction des soins, l’encadrement de proximité et l’encadrement supérieur afin de prendre connaissances des travaux du collège IPA, de valider ses productions et d’autoriser ses axes de recherches ou d’en proposer. 3. Un COPIL IPA élargi de portée stratégique (rythme de réunions semestriel), associe les futurs infirmiers de pratique avancée, la direction des soins et les porteurs de projet (médicaux et paramédicaux) afin de faire le point sur l’avancement des différents projets en faisant apparaitre les points forts, difficultés, besoins et résultats des actions menées pour la formalisation et la mise en œuvre des parcours et des recherches associées. Depuis 2012, l’EPS Maison Blanche a envoyé cinq infirmiers en formation de pratique avancée, dont trois ont débuté leur formation entre 2014 et 2016 au cours du projet PréfICS avec le soutien de l’ARS Ile-de-France (deux en septembre 2014 et une en septembre 2015). Une sixième infirmière doit débuter un master. Rapport final - 2016 52 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet au Centre Hospitalier Sainte-Anne Les patients du CH Sainte-Anne sont atteints de Troubles du comportement alimentaire (TCA). Les risques liés à cette pathologie sont un retard au dépistage par l’absence de prévention primaire, mais aussi la dénutrition, le déni, des problèmes somatiques (pronostic vital engagé), corporels (perturbation de l’image corporelle…), le nomadisme hospitalier, la chronicisation des troubles, l’ambivalence, l’impulsivité, la perte d’espoir. Les patients ayant des addictions sont par ailleurs nombreux. Afin de répondre aux besoins de soin de ces patients, plusieurs projets sont en cours : (I). Un projet sur les consultations d’évaluation des troubles pour des personnes âgées ayant pour objectifs d’éviter les rechutes, de favoriser l’observance du traitement et la prévention du suicide grâce à une équipe mobile adossée au projet. (II). Un projet sur les consultations infirmières pour le suivi des © patients au long cours, notamment ceux qui sont traités par Léponex , dans le but de contrôler certains effets secondaires. Une telle consultation pourrait avoir lieu entre deux consultations médicales, et l’infirmière s’appuierait sur un arbre décisionnel et une échelle d’évaluation dédiés. (III). Une réflexion autour de la précarité sur la mise en place de consultations pour la rencontre avec la personne en état de précarité, son orientation, etc. L’équipe du CH Sainte-Anne a défini les principaux rôles et missions de l’infirmière de pratique avancée : - pour la réalisation d’entretiens d’accueil : recueillir des éléments de diagnostic (entretien, prescription de tests) et évaluer une situation complexe sur le plan clinique, les états émotionnels et somatiques, évaluer le risque de iatrogénie, orienter le patient en fonction du diagnostic établi ; - pour les consultations de suivi à visée thérapeutique : coordination des professionnels de santé internes et externes à l’institution autour du parcours du patient ; - l’infirmière de pratique avancée aura également un rôle d’éducation thérapeutique (psychoéducation des familles, prévention des situations de crise), de formation et de supervision des pratiques professionnelles dans des situations cliniques complexes (analyse des pratiques et conseil méthodologiques), et de recherche. Des temps précis des interventions ont d’ores et déjà été identifiés dans le parcours de soins et au sein de différentes unités pour l’infirmier formé en 2014 et intégré au secteur de psychiatrie. Une autre infirmière de pratique avancée travaille sur les troubles du comportement alimentaire au sein de l’unité dédiée, jouant le rôle d’infirmière de recours : elle intervient en appui aux équipes de tous les services au regard des problématiques corporelles, du touché thérapeutique et de la relaxation. Elle anime également un groupe thérapeutique. En lien avec ces projets, l’établissement a envoyé deux infirmières en formation, une en 2014 et une en 2015. Les équipes mettent en œuvre un parcours de soins pour la consultation infirmière de psychiatrie de l’adulte âgé au sein du Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement, pour lequel l’infirmier de pratique avancée constitue le premier acteur du soin (consultation de première intention). Par ailleurs, une organisation pour des consultations spécialisées et une fiche de poste ont permis de formaliser les interventions de l’infirmier de pratique avancée autour de parcours complexes au sein du Centre d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents (C’JAAD), plus particulièrement dans la détection, l’évaluation et le suivi clinique de patients présentant des risques de transition psychotique et syndromes d’Asperger, et/ou des phases de décompensation. Rapport final - 2016 53 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet à l’EPS Ville Evrard L’établissement Ville Evrard prend en charge des patients pour lesquels les dimensions somatiques et psychiatriques sont intriquées de manière complexe. Il accueille également des patients hospitalisés à plusieurs reprises avec un parcours de soins complexe. Les besoins de soins qui découlent de ces profils sont nombreux : accueil, écoute, évaluation clinique globale, coordination d’une prise en charge thérapeutique adaptée, participation au retour à domicile, participation au projet de soins et au projet de vie, consultations avancées, ajustement des traitements en cours, le déploiement d’un plan de soins et éventuellement d’un plan d’aide, anticipation des limites du maintien à domicile et programmation de ré-hospitalisations, soutien aux conjoints et aux aidants naturels, coordination optimale avec les partenaires et orientation, suivi et prise en charge en ambulatoire. Afin d’y répondre, l’EPS Ville Evrard a travaillé sur trois projets : I. Un projet de consultations infirmières spécialisées : prise en charge des patients déjà connus du secteur et suivis en consultation au CMP. Afin de réduire les délais entre deux rendez-vous médicaux et éviter le passage des patients au CAC pour un renouvellement d’ordonnance, le rôle de l’infirmier clinicien spécialisé sera d’assurer des consultations de suivi, destinées à apporter un étayage au patient entre deux rendez-vous médicaux, de participer au protocole de collaboration entre professionnels de santé défini dans le pôle 93G06 et d’assurer une coordination optimale avec l’ensemble des unités du secteur, les aidants, les différents partenaires pour optimiser la prise en charge du patient ; II. Un projet de suivi des patients au parcours complexe avec l’objectif de garantir la cohérence de la prise en charge. L’infirmière de pratique avancée positionnée dans le CMP, garantit un rôle d’interface dans le suivi des patients présentant ce type de parcours et de fil conducteur entre les professionnels des différentes unités du service et les professionnels du réseau ville hôpital ; III. Le pôle CRISTALES présente le projet de positionner une infirmière de pratique avancée au sein d’une Equipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA). Dans le cadre de ces projets l’infirmière de pratique avancée : - aura pour objectif la prise en charge clinique et thérapeutique des patients en cours de sevrage tabagique et cannabis, et un rôle de coordination et d’animation de l’ensemble des acteurs médico-soignants des secteurs de psychiatrie et partenaires extérieurs du réseau constitué en addictologie ; - apportera une expertise clinique auprès de l’équipe infirmière ; - investira les situations complexes dans lesquelles s’intriquent à la fois des comorbidités psychiatriques, somatiques et les polyadditions en lien avec le médecin addictologue. - assurera la formation et s’impliquera dans la recherche clinque en addictologie. A ce jour, l’EPS de Ville Evrard a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2015. A l’issue des réflexions en cours l’établissement a formalisé deux parcours de soins : - un parcours de soins coordonné en addictologie au sein d’un établissement psychiatrique correspondant au projet d’intégration de fonctions de pratique avancée au sein de l’ELSA, en collaboration interne avec les services de l’EPS Ville-Evrard et en collaboration externe avec l’ensemble du réseau d’addictologie du département ainsi que la médecine de ville ; - un parcours de soins intégrant la consultation infirmière spécialisée, dont la mise en œuvre doit débuter en septembre 2016. Rapport final - 2016 54 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « accompagnement de la dépendance » Maladies chroniques Contexte du projet au CHU Robert Debré (AP-HP) Le CHU Robert Debré a depuis plusieurs années favorisé et expérimenté la mise en place d’une gradation des soins optimale, notamment auprès de ses patients atteints de maladies chroniques. Des parcours de soins avec l’intégration d’infirmières cliniciennes spécialisés et d’infirmières de pratique avancée sont établis au sein de l’établissement, sur les thématiques de l’éducation thérapeutique et de parcours de soins ville-hôpital. Cinq postes ont été dégagés et trois infirmières identifiées pour réaliser une formation de pratique avancée : un poste en diabétologie, un poste pour la mucoviscidose et un poste pour l’épilepsie. Le rôle de l’infirmière de pratique avancée est d’ores et déjà défini dans ces parcours : elle intervient dans l’organisation du parcours du patient, l’accompagnement des familles au cours d’entretiens, et le suivi des enfants et de leur famille. Les infirmières sont expertes dans la mise en œuvre des programmes d’éducation thérapeutique et assurent la coopération ville-hôpital pour optimiser la coordination des examens et le suivi de l’enfant et de sa famille à toutes les étapes de la vie. Les infirmières sont notamment en lien avec une diversité d’acteurs intervenant dans le parcours de soins et de vie de l’enfant : prestataires libéraux, réseaux de santé, établissements scolaires, assistantes maternelles, crèches, associations, etc.). Le CHU Robert Debré a actuellement envoyé en formation trois infirmières, dont une à la rentrée 2014 et deux à la rentrée 2015. Deux parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée sont actuellement mis en œuvre au sein du groupe hospitalier : - un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant ayant un diabète de type I, pour lequel les actes et activités de l’infirmier de pratique avancée vont reposer sur un protocole de coopération en cours de validation ; - un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant atteint de mucoviscidose pour lequel un protocole de coopération est également en cours de validation. Concernant le domaine de l’épilepsie, un parcours de soins est en cours de structuration. Rapport final - 2016 55 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet au Centre Hospitalier Marne-la-Vallée Le CH de Marne-la-Vallée accueille de plus en plus d’enfants atteints de diabète jusqu’à 18-20 ans (2005 : 30 enfants, 2013 ; 90 enfants) et des enfants atteints de drépanocytose. Au sein de l’établissement, deux projets ont été engagés concernant : 1. La pédiatrie : le projet est orienté autour des maladies chroniques (le diabète, l’asthme, la drépanocytose) et de l’éducation thérapeutique associée. L’établissement a une longue expérience de la prise en charge des maladies chroniques en pédiatrie. Des journées de l’éducation thérapeutique sont organisées à l’hôpital de jour. L’infirmière de pratique avancée pourrait intervenir selon deux axes : - La mise en place d’une consultation infirmière accompagnée d’une réflexion sur une la délégation des activités, autour de la prise en charge des enfants diabétiques, des femmes enceintes diabétiques de type 1 et des femmes enceintes dont le diabète n’est pas encore évalué. - Le développement des consultations post-maternité et l’amélioration de la sortie du patient à domicile en termes d’accompagnement. 2. Les urgences pédiatriques : le projet est de spécialiser une infirmière à la fois sur les urgences et sur les urgences pédiatriques. Un travail est en cours autour de plusieurs axes : - l’accueil des urgences, à redéfinir avec l’équipe médicale, - l’analyse des situations complexes dans la prise en charge, notamment la prise en charge des patients pédiatriques avec la problématique de la douleur ou des patients atteints de maladies chroniques (par exemple les patients drépanocytaires, - le développement du travail en réseau, et en intra établissement avec les partenaires. L’objectif est de se recentrer sur la prise en charge des urgences sur l’ensemble de la filière : à l’intérieur des urgences, de la salle d’attente de l’accueil, vers le transfert en hospitalisation ou un retour à domicile en fonction des cas. A ce jour, le Centre Hospitalier de Marne-la-Vallée a formalisé un projet de parcours de soins du patient atteint de maladies chroniques aux urgences pédiatriques. L’envoi d’un infirmier en formation est prévu pour la rentrée 2017. Rapport final - 2016 56 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Cancérologie Contexte du projet à l’Institut Curie L’Institut Curie doit faire face à des situations de prise en charge complexes, notamment au regard de problématiques de plus en plus techniques sur les traitements de cancer, de traitements de plus en plus longs et des maladies qui se chronicisent. Au cours de la période de traitement, les patients ont des besoins qui ne sont pas forcément exprimés, ou repérés mais ils sont de plus en plus informés et souhaitent devenir acteurs de leurs soins. Les besoins de soins cliniques sont de plus en plus perfectionnés de par les nouvelles techniques ou technologies et les nouveaux médicaments qui apparaissent. Par ailleurs, une prise en charge de la douleur doit être organisée tout au long de la maladie (consultation, suivi, réponse aux besoins d’intercure et aux urgences, etc.). Pour répondre aux attentes des patients, les infirmières de pratique avancée pourraient intervenir sur des périmètres élargis, au sein du parcours de soins : lors des phases ambulatoires et pour certains types de protocole ou de pathologie nécessitant d’autres prises en charge en plus de la chimiothérapie. Un protocole de coopération entre professionnels de santé sur la délégation de la reconduction de la prescription de chimiothérapies pour certains traitements (protocoles déjà validés), ou la prescription d’examens complémentaires ou de médicaments de confort sont en cours d’élaboration, ainsi que le suivi des toxicités des traitements. L’accompagnement de patients repérés comme complexes sur une maladie métastatique nécessitant un suivi au long cours en alternance avec l’oncologue, et en lien avec les soins de conforts, les infirmiers de coordination, les professionnels de ville et les réseaux. Dans le cadre du projet, l’Institut Curie a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2014, et un troisième professionnel à la rentrée 2016. Les équipes ont par ailleurs formalisé deux parcours de soins intégrant leurs futures fonctions : - un parcours de soins dédié aux patients recevant des chimiothérapies itératives en hématologie ; - un parcours de soins dédié aux patients en situation complexe accueillis en hôpital de jour de chimiothérapie. Rapport final - 2016 57 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet à l’Institut Gustave Roussy L’Institut Gustave Roussy traite des patients adultes atteints de tumeurs malignes primitives du cerveau, de leucémie, de lymphomes, de myélomes, de myélodysplasies et de cancers métastatiques (cancer du poumon, cancer digestif, cancer du sein, cancer de la vessie, cancer ORL). L’établissement accueille également de jeunes patients pour des traitements de tumeurs solides et lymphomes. Le projet d’établissement intègre la création de postes d’infirmière de pratique avancée, dont les activités seraient essentiellement orientées autour de la prescription et de la surveillance dans le suivi des patients. Dans le cadre du projet PrefICS, une infirmière de pratique avancée a été positionnée en modélisation dans le cadre de greffes allogéniques. Le parcours du patient est particulièrement long après la sortie du service de soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée entre en action dès l’indication de greffe. Les médecins d’hématologie ont donné leur accord pour le repérage des patients à vulnérabilité particulière lors des consultations post-greffe, qui pourront être pris en charge par l’infirmière, qui se verra confier une file active de patients. Elle aura à détecter et à surveiller les toxicités, à émettre des alertes ou à prendre des décisions sur des prescriptions d’examens complémentaires qui viendront confirmer ou non la toxicité ou l’effet secondaire par rapport à une non prise de greffe ou à une évolution de la maladie. Les équipes ont déjà réfléchi à la place du groupe d’infirmières de pratique avancée dans l’organigramme : il serait rattaché à la direction des soins pour assurer une neutralité de répartition des effectifs et éviter une trop forte spécialisation. Dans le cadre du projet, l’institut Gustave Roussy a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2014. Compte tenu des délais d’inscription, la formation était un Diplôme d’université (DU) de coordination. Cette infirmière a démissionné par la suite (à la fin du DU) contre toute attente. Un cadre du département d’hématologie est en formation « Master en sciences cliniques » de l’UVSQ depuis la rentrée 2015. Ce cadre continue sa formation en 2016 et l’infirmière identifiée de pratique avancée entre en formation dans le même temps. L’établissement met en œuvre depuis près d’un an et demi un parcours de soins revisité pour la prise en charge du patient allogreffé intégrant une articulation entre les activités de l’infirmier de pratique avancée et celles des médecins greffeurs. D’autres projets sont en cours de développement. Ils concernent la prise en charge des cancers digestifs, du poumon et du sein visant à formaliser les chemins cliniques en intégrant les interventions de l’infirmier de pratique avancée. Des bénéfices ont d’ores et déjà été constatés par les équipes par la réduction des annulations de greffe ayant un impact économique positif, un appui à une prise de décision rapide, un gain de temps médical et un gain de réactivité et d’écoute facilitant la prise en charge dans les structures d’aval. Rapport final - 2016 58 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements contributeurs du groupe « soins de premier recours» Contexte du projet au centre de santé de Saint-Denis Le centre de santé de Saint-Denis a identifié deux axes d’amélioration dans ses prises en charge : la consultation des patients dits complexes et l’évaluation des patients non programmés, au travers desquels l’intervention d’une infirmière de pratique avancée trouve son sens. L’état des lieux de la consultation patient est préoccupant : une augmentation globale du nombre de patients vus au centre municipal de santé, notamment des patients complexes dont la prise en charge est chronophage, alors même que les temps de consultations médicales ne peuvent être étendus. La mise en place de consultations infirmières pour les patients présentant des situations complexes est une réponse envisagée par le centre de santé. Les situations complexes identifiées sont des patients présentant une multi-morbidité, des situations sociales difficiles ou une situation de maintien à domicile pour des patients grabataires. La mise en œuvre des consultations s’effectue en plusieurs étapes : le repérage des situations complexes, la détermination des modalités de prise en charge et l’élaboration d’un projet personnalisé. Les missions de l’infirmière de pratique avancée lors de la consultation ont d’ores-et-déjà été définies : vérification de l’état général du patient, recueil des évènements survenus depuis la dernière consultation, vérification de la bonne réalisation des consultations spécialisées et des examens demandés, récupération des comptes rendus de consultations et des résultats d’examens, évaluation de l’atteinte des objectifs et orientation du patient vers le médecin si son état le nécessite. Les patients non programmés (usagers se présentant à l’accueil sans rendez-vous médical programmé ou dans un cas d’urgence ressentie sans place disponible rapidement) seraient dirigés vers l’infirmière pour leur évaluation et leur orientation. Le centre de santé de Saint-Denis a déterminé la conduite à tenir : accueil, description du motif de consultation, ouverture d’un formulaire spécifique dans le dossier médical, vérification de l’absence de critères de gravité et de cas particuliers, etc. En cas de signes de gravité, l’avis du médecin sera alors demandé. A ce jour, le centre de santé de Saint-Denis a envoyé une infirmière en formation en septembre 2015. Les équipes ont formalisé un parcours des patients non programmés intégrant la réalisation d’un recueil de données et d’une évaluation de première intention par l’infirmier de pratique avancée avec sollicitation d’un avis médical lorsque nécessaire, afin d’orienter le patient soit vers une consultation urgente, soit vers une consultation programmée, soit vers son médecin traitant ou une prise en charge extérieure. Sa mise en œuvre reste en attente de la validation de protocoles de coopération autorisant cette orientation directe. Rapport final - 2016 59 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contexte du projet au centre de santé de Nanterre Le centre de santé de Nanterre a identifié plusieurs besoins de soins de la population accueillie au sein de ses services : - le renfort du suivi de la file active des patients atteints de maladies chroniques, telles que l’asthme, le diabète de type 2, l’hypertension, la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’insuffisance rénale ; - le dépistage de facteurs de risques ; - l’accompagnement et l’orientation des personnes en situation de vulnérabilité (ou orientées comme tel par les partenaires du centre) dans leur parcours de soins. L’organisation de l’activité requière également de développer l’orientation des patients non programmés et l’accompagnement de nouveaux patients, désirant déclarer un médecin traitant et/ou sans besoin de soin urgent. Pour répondre à ces besoins, les missions de l’infirmière de pratique avancée ont été définies au travers de plusieurs types d’intervention : 1. La consultation de prévention, lors de laquelle l’infirmière sera amenée à identifier les facteurs de risques liés à l’âge et/aux antécédents des consultants et à analyser les facteurs de vulnérabilité sociale, afin de mettre en place un plan de dépistage et d’orientation de ces patients. Elle pourra également être amenée à pratiquer la vaccination suite à l’analyse du carnet de vaccination. 2. La consultation de premier contact sera destinée aux nouveaux patients, sans besoin de soins urgents et aura pour objectifs d’identifier les besoins lors d’un entretien. 3. La consultation de suivi des pathologies chroniques stables. 4. La consultation de soins non programmés, destinées à orienter les malades aigus sans urgence vitale ; mais également à termes de délivrer directement un traitement des pathologies aigues courantes. A ce jour, le centre de santé de Nanterre a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2016. Contexte du projet au centre de santé de Pantin Le centre de santé de Pantin a pour projet d’étendre les fonctions de l’infirmière au-delà des soins directs et actes techniques, dans une logique de promotion de l’éducation, de la prévention et de l’autonomisation du patient vis à vis de sa maladie. L’infirmier de pratique avancée aurait pour mission de prendre en charge des actions dans le cadre du dépistage des cancers, de la prise en charge des patients diabétiques et à risque cardio-vasculaire, la vaccination des enfants et des adultes. Il prendrait part à l’élaboration et à la réalisation d’actions de santé publique et de promotion de la santé en interne et en externe. Un rôle est également prévu dans la prise en charge des rendez-vous des demandes de soins non programmées et sans caractère d’urgence. Il sera par ailleurs, au sein des centres de santé, en charge de la mise en place de protocoles de soins et d’organisation en lien avec les équipes médicales et soignantes, de l’animation de l’équipe infirmière et de l’encadrement d’élèves infirmiers en stage et d’infirmiers en cours de formation en pratique avancée. A ce jour, le centre de santé de Pantin a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2015. Rapport final - 2016 60 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 6- Tableau récapitulatif des formations universitaires en lien avec la pratique avancée en Ile-deFrance et projets de formation en cours Université PARIS VI (UPMC) Domaines d’intérêt* Gérontologie Statut Formation habilitée Rattachement Domaine : Sciences et technologies Mention : Santé Spécialité : Expertise en gérontologie PARIS VII (Diderot) Partenariat UVSQ & Sainte Anne Formation Gériatrie [sujet âgé comme cas d’étude] Psychiatrie et santé mentale Formation habilitée Mention : Santé Formation habilitée Douleur et soins palliatifs Cancérologie Etudiant/professionnel du secteur sanitaire ou médico-social titulaire d’un master 1 ou équivalent Etudiants et professionnels de santé Spécialité : Evaluation des soins – méthodes et applications ; Parcours « sciences infirmières en gériatrie » Domaine : Sciences, technologie, santé Infirmiers diplômés d’Etat Mention : Biologie et santé 4 années d’expériences requises ainsi qu’une expérience validée dans le champ de la clinique (certificat, DU) Spécialité : Sciences cliniques en soins infirmiers Maladies chroniques et dépendance Partenariat PARIS XII (UPEC) & PARIS VI (UPMC) Domaine : Sciences, Technologie, Santé Public ciblé Projet Domaine : Sciences et Technologies Mention : Santé Spécialité : PASCAL : Pratiques AvancéeS en CAncéroLogie » Professionnel paramédical diplômé d’Etat (infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeutes, autres professions paramédicales règlementées). *Les domaines d’intérêt mentionnés dans les intitulés des sites des universités sont susceptibles d’avoir évolué. Rapport final - 2016 61 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 7- Proposition pour la formation au grade de master « parcours sciences infirmières, pratiques avancées » (synthèse des travaux du groupe équipesuniversités) Document de travail FORMATION AU GRADE DE MASTER : PARCOURS SCIENCES INFIRMIERES, PRATIQUE AVANCEE PROPOSITIONS Préambule Nature et finalités du document Le présent document formalise les connaissances et les compétences à acquérir pour l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences infirmières, pratique avancée. Les éléments sont de nature à être pris en considération dans la conception de maquettes de formation. Ses contenus s’appuient sur les travaux et l’expérience des équipes impliquées dans le projet de préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) et des universitaires des facultés de médecine d’Ile-de-France, ainsi que sur les exemples de maquettes de formation d’autres pays, relatifs aux champs des sciences infirmières et de la clinique. Ce document ne constitue pas une maquette de formation, ni une synthèse des choix effectués dans les maquettes existantes, mais il est le résultat d’une réflexion commune ayant associé des professionnels directement impliqués dans l’offre de soins et de formation au cours de l’année 2015. Il présente des éléments de cadrage généraux ayant pour finalité de délivrer un ensemble d’orientations et non un « modèle » ou cahier des charges précis pour la formation. Par ailleurs, il est entendu que l’aspect formation est à l’interface des pratiques professionnelles et d’un cadre d’emploi. Les éléments contenus dans le document complètent les autres dimensions de la pratique avancée (ex. activités, compétences travaillées dans le cadre du projet de Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS)). Les réflexions menées sur la formation sont indissociables d’une réflexion de l’ARS sur les compétences nécessaires pour répondre aux besoins de santé et celle des employeurs à conduire sur la définition des emplois et fonctions proposés aux diplômés, et à terme de dispositions nationales portant sur ces aspects. Rapport final - 2016 62 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Introduction Les formations universitaires de master sont formalisées dans des maquettes proposées par les universités et habilitées par le Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Ces maquettes sont rédigées dans un support permettant notamment de présenter l’équipe pédagogique, la structure des enseignements et les modalités de contrôle des connaissances et d’acquisition des compétences. Les « sciences infirmières » n’étant pas reconnues en tant que discipline universitaire en France, elles sont identifiées dans des parcours correspondant à d’autres disciplines listées par le Conseil national des universités (CNU). La pratique avancée est un terme générique ayant fait l’objet de plusieurs définitions dont celle du Conseil international des infirmières, qui fait référence : « L’infirmière de pratique avancée, ou infirmière spécialiste/experte, est une infirmière diplômée d’Etat ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques et le savoir-faire nécessaires aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de niveau maîtrise (master) est recommandée » (Conseil international des infirmières, 2008). Le parcours « pratique avancée » vise un exercice clinique des infirmiers. D’autres parcours sont possibles pour les fonctions de management-gestion ou le développement des compétences en pédagogie. Le master avec un parcours pratique avancée doit concilier un double objectif : préparer à l’exercice clinique et à la recherche, dans la perspective de poursuite d’études en doctorat pour ceux qui le souhaitent. Les compétences des infirmiers de pratique avancée s’inscrivent à la fois dans la continuité de celles des infirmiers généralistes (grade Licence) et sont spécifiques à ce niveau d’exercice professionnel. Ainsi, les contenus à maîtriser par les infirmiers devraient être progressifs entre les masters 1 et 2. Par ailleurs, « une profession se définit entre autres par le corpus de connaissances fondamentales sur lesquelles s’appuient ses activités majeures et sa capacité à augmenter ses savoirs par la recherche4. » Le contenu de ce document a pour but de formaliser les éléments essentiels devant être enseignés et acquis pour l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences infirmières, pratique avancée. Il s’appuie sur les travaux et l’expérience des équipes impliquées dans le projet de préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) et des universitaires des facultés de médecine d’Ile-de-France et sur les exemples de maquettes d’autres pays. Les contenus de ce document sont relatifs aux sciences infirmières et à la clinique. Les modalités pédagogiques d’apprentissage peuvent prendre des formes différentes (cours, travaux interdisciplinaires, stages, etc.), tout comme les proportions des différents enseignements fondamentaux et pratiques dans les maquettes de formation qui seront élaborées. 1. Les contenus obligatoires pour tout infirmier, et notamment les infirmiers inscrits dans les parcours sciences infirmières-pratique avancée Les contenus listés ci-dessous pourraient faire partie aussi des prérequis à maîtriser par les candidats aux formations, avant l’entrée en master afin de garantir que les étudiants disposent 4 cf. présentation master « sciences clinques en soins infirmiers », Université Versailles-Saint-Quentin–enYvelines et Sainte-Anne formation. Rapport final - 2016 63 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés déjà de connaissances dans ces domaines et de progresser dans leur acquisition à ce niveau de grade universitaire. Les modalités pour les acquérir et la validation des acquis de l’expérience seraient alors à définir. Ils pourraient également faire l’objet d’une période de « mise à niveau » commune au début de la formation. L’organisation des masters peut se faire selon différents choix, soit à destination d’un public exclusivement infirmier, soit en rassemblant des étudiants de diverses disciplines (ex. santé publique, économie, médecine, rééducation…) mais en identifiant des parcours spécifiques pour les infirmiers. Compte tenu de l’état d’avancement du « dossier pratique avancée » au niveau national, c’est la seconde option qui a été retenue pour approfondir la réflexion. Les sciences infirmières L’enseignement des sciences infirmières, obligatoire pour les infirmiers, n’est pas nécessairement réservé à un public exclusivement infirmier mais peut également s’appliquer à d’autres professions : - épistémologie et paradigmes des sciences infirmières ; - histoire et actualités de la profession infirmière et des soins infirmiers ; - structures nationale et internationales de la profession infirmière. Pour illustrer le propos : la connaissance des différentes disciplines, autres que la sienne est de nature à aider à leur compréhension, à disposer de connaissances utiles à sa propre discipline, à améliorer les collaborations entre professionnels. A titre d’exemple, la sociologie (généralités, auteurs, …) est enseignée dans divers cursus et pas uniquement aux sociologues. Les degrés d’appropriation visés sont différents, dans le contexte de la pratique avancée, les infirmiers doivent maîtriser les sciences infirmières alors que les autres disciplines peuvent en avoir une connaissance générale. La clinique en soins infirmiers L’enseignement de la clinique en soins infirmiers devrait être obligatoire pour les infirmiers diplômés d’Etat. - processus de la clinique : étapes, raisonnement, jugement, évaluation… appliqué aux soins infirmiers. Les compétences devant permettre, en tant que de besoin, la réalisation d’actes dérogatoires à l’exercice de la médecine (dépistage de pathologies, diagnostics médicaux, prescriptions de traitements médicaux, d’examens et de leur interprétation) ; - analyse réflexive relative aux modèles, théories et concepts appliqués aux soins ; - consultation ; - méthode et outils d’intervention type conseil (ex. supervision…) auprès des professionnels de santé. Les acquis de compétences cliniques se font par des apports théoriques, la mise en pratique à l’aide de dispositifs de simulation et d’activités en situation écologique lors de stages. Les stages sont déterminants, pour l’acquisition notamment des compétences cliniques. A ce stade de développement de la pratique avancée dans le contexte français il s’agit : Rapport final - 2016 64 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés - d’identifier des terrains de stage avec des co-tuteurs médecin et infirmier de pratique avancée ; - d’agréer les lieux pouvant accueillir des étudiants infirmiers de pratique avancée en stage, notamment ceux où exercent des infirmiers de pratique avancée déjà formés et/ou adossés à des unités de recherche ; - de formaliser l’acquisition des compétences en stage par exemple au moyen d’un portfolio. Pour illustrer le propos : la clinique comprend plusieurs dimensions : technique (examen, mesure (poids…), raisonnement, modalités de pratique (consultation…). L’ensemble des éléments sont analysés dans des contextes singuliers et dans des perspectives propres à chaque discipline. Par exemple, les activités cliniques médicales visent à établir un diagnostic médical, celles de masso-kinésithérapie à mettre en œuvre des activités de rééducation, et les activités cliniques infirmières à proposer des soins en relation avec les conséquences de la maladie et des prescriptions médicales. 2. Les contenus pour les infirmiers inscrits dans les parcours pratique avancée comme pour les autres étudiants inscrits en master Les contenus listés ci-dessous pourraient constituer un socle commun aux étudiants de diverses formations de grade master dans le domaine de la santé (ex. santé publique, économie, médecine, rééducation…). Ils ne sont pas exhaustifs et doivent être adaptés aux besoins en compétences. Les formations communes permettent d’acquérir les principes et éléments généraux utiles à toutes les disciplines ; ensuite il revient à chacune de les appliquer dans son domaine et en fonction de ses problématiques. Pour illustrer le propos : la connaissance des principes généraux et concepts régissant un domaine d’activité et de certaines méthodologies peut constituer un socle commun à l’exercice des professions. Par exemple, le fait de connaître le système de santé est utile à toutes les disciplines ; ensuite les professions exerçant plus spécifiquement auprès des personnes âgées devront connaître les spécificités de ce secteur (modalités de financement, possibilités d’aides, organismes et institutions, plans nationaux …). Les contenus pouvant être communs à différentes disciplines : - système de santé : politiques publiques, organisation, institutions, métiers de la santé ; - réglementation relative à l’exercice professionnel (métiers de la santé et du secteur social) ; - santé publique : concepts de santé publique, promotion de la santé et prévention, santé communautaire, épidémiologie, économie de la santé ; - recherche scientifique56 : 5 Le terme recherche scientifique comprend notamment l’ensemble des méthodes d’acquisition des connaissances, qu’elles soient quantitatives ou qualitatives, mises en œuvres par diverses disciplines. Rapport final - 2016 65 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés - - - o méthodologies de recherche, o méthodes en épidémiologie clinique, o introduction aux biostatistiques, o introduction aux logiciels de traitement et d’analyse de données, o anglais, méthodes : conduite de projet, évaluation (Evaluation de pratiques professionnelles (EPP), Analyse de pratiques professionnelles (APP), analyse de situation, analyse de processus de soins…), construction de programmes d’éducation thérapeutique et d’action en santé communautaire, de l’intervention : o processus de changement, théorie de l’innovation et de la crise, o concept et méthodes d’intervention en situation de crise dans différents contextes, o travail en réseau, en équipe pluridisciplinaire et/ou interdisciplinaire, intervention en ambulatoire, en milieu familial,… pédagogie et éducation : o grands courants de la pédagogie d’adultes, pédagogie active, modèle inductif et déductif, processus d’apprentissage, o pédagogie de l’enseignement clinique, construction de séances pédagogiques et animation d’intervention auprès des soignants, o éducation thérapeutique des patients : théories et modèles, sciences humaines et sociales : o sciences de la communication (Rogers, analyse transactionnelle, PNL,…), o psychologie de la santé, o sociologie des organisations (analyse systémique…), o sociologie des groupes, o philosophie, o éthique. 3. Les compétences des infirmiers de pratique avancée attendues [telles qu’identifiées par les équipes du projet PrefICS] Les rôles cités sont ceux déclinés par le Conseil international des infirmières. Les contenus sont issus des travaux des équipes et peuvent être complétés par ailleurs par les compétences identifiées de façon plus générale dans la littérature. Pour mémoire, les compétences des infirmiers de pratique avancée s’appliquent généralement à l’évaluation et à la gestion des situations cliniques complexes dans une perspective de soins infirmiers. 6 Pour mémoire, l’initiation à la recherche était déjà prévue dans le programme de formation initiale des infirmiers de 1992. Cette initiation est renforcée dans le référentiel de formation de 2009 actuellement en vigueur. Rapport final - 2016 66 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés - Rôle clinique : o évaluer la situation clinique (complexe) : identifier les effets liés aux pathologies, aux traitements…, o apprécier : la gravité des troubles et les risques, o le degré d’urgence d’intervention, déterminer : les réponses les plus adaptées à la situation, les mesures préventives et correctives en fonction des risques identifiés, o décider des actions à entreprendre : assurer les soins et/ou orienter la personne vers un autre professionnel [premier recours], prescrire et/ou réaliser des traitements, des examens, des tests, interpréter des résultats d’examens. Rôle de conseil, consultation : - o analyser une situation en prenant en considération : les aspects cliniques, les conséquences et les effets des pathologies, les traitements, o identifier les possibilités d’intervention en fonction du contexte (hospitalisation, consultation, etc.), o proposer une stratégie d’intervention, o négocier le « contrat » ou le projet de soins proposé (patient, famille, équipe…), o - réaliser des consultations infirmières. Rôle de leadership : o organiser et manager les soins en fonction du système de santé et des différents intervenants, o concevoir et mettre en œuvre un projet de soins correspondant au parcours du patient, - o coordonner les actions et les soins entre différents acteurs, o identifier les enjeux éthiques, sociétaux, économiques, o maîtriser l’approche en groupe, o collaborer avec différents professionnels, o encourager les échanges et les débats. Rôle d’enseignement et de formation : o mobiliser les connaissances théoriques et pratiques, o identifier les objectifs pédagogiques et les niveaux d’intervention, o maîtriser les approches et techniques pédagogiques, o transmettre les savoirs et les méthodes d’apprentissage, o « inciter » à l’auto-évaluation. Rapport final - 2016 67 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés o Rôle de recherche : maîtriser le processus de recherche, o savoir se situer dans un processus de recherche et dans un rôle, o réaliser une recherche documentaire, o analyser les données scientifiques, o transposer les résultats de recherche dans la pratique, o transformer les observations [clinique…] en question de recherche, o promouvoir l’innovation, o analyser les pratiques, o concevoir des projets de recherche et les mettre en œuvre, o communiquer sur les pratiques et les résultats des travaux, o collaborer avec des chercheurs et/ou organismes, sociétés savantes… Il est attendu de l’infirmier de pratique avancée qu’il soit à la fois en capacité d’intégrer des résultats de recherche dans la pratique, et de questionner la pratique afin d’identifier des axes de recherche. Ces compétences « communes » sont complétées par des aptitudes plus spécifiques aux caractéristiques et à l’état de santé des personnes prises en charge par l’infirmier: - Compétences spécifiques en fonction : o des pathologies, o de l’âge de la population prise en charge, o des approches des personnes en situation de précarité, o … Les modalités d’intervention des infirmiers de pratique avancée, tout comme celles des infirmiers généralistes, peuvent se décliner dans différents contextes tels que par exemple des patients en hospitalisation conventionnelle, des consultations infirmières, des visites à domicile. Eléments de réflexion pour l’approche générale de la formation et de ses objectifs Les points de réflexion suivants détaillent des orientations possibles pour les universités et le niveau national, à ce stade des échanges entre les acteurs. La formation permet d’acquérir des compétences que le jeune diplômé s’approprie ensuite par la mise en pratique et l’expérience. De ce fait, il est important de considérer les infirmiers de pratique avancée à l’issue de leur formation comme tout jeune diplômé qui a besoin d’un accompagnement. Par ailleurs, la formation ne conduit pas directement à l’expertise, entendue au sens de niveau de compétence, en pratique avancée. L’expérience professionnelle préalable à la formation peut constituer un atout et/ou faciliter certains apprentissages. L’acquisition de compétences, au niveau attendu pour la pratique avancée dans ses différentes composantes, nécessite du temps et de l’expérience après la formation. La possibilité d’une continuité dans la poursuite des études en master après l’obtention d’un Rapport final - 2016 68 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés diplôme d’Etat infirmier, pour les personnes qui en expriment le souhait, au même titre que dans d’autres parcours d’études supérieures, pourrait être une orientation. L’autre orientation étant de demander un délai d’exercice professionnel entre la formation initiale et l’inscription en master. Quelle que soit l’option choisie, les modalités de spécialisation de l’infirmier de pratique avancée dans un domaine (ex. santé mentale et psychotrope, sujet âgé…) au cours de son cursus de formation pour l’acquisition des compétences propres à différents domaines de prise en charge, relèveraient, à ce stade de la réflexion, de plusieurs options : - soit un parcours spécialisé sur les deux années de masters 1 et 2 ; - soit un « tronc commun » recouvrant une partie du parcours de formation (par exemple sur la première année), suivi d’une période de spécialisation permettant un approfondissement (clinique, thérapeutique, surveillance, etc.) sur la prise en charge d’une population et/ou de problématiques de santé particulières. Le niveau d’exigence, associé à l’exercice clinique pour les infirmiers, doit être équivalent à celui d’autres professionnels de santé. Les formations proposées par les différentes universités devraient mener à un même niveau de diplôme et de compétences, comme c’est le cas actuellement pour les diplômes d’Etat des professions de santé pour lesquels il existe des référentiels avec un niveau de compétences garanti sur le territoire national. Ce principe a pour but de protéger la population. La mise en œuvre des dispositifs de formation et les méthodes pédagogiques restant à l’initiative des universités. Rapport final - 2016 69 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contributeurs Représentants des universités d’Ile-de-France, de l’ARS et des établissements impliqués dans le projet PrefICS, membres du sous-groupe équipes-universités. Coordination Mme Ljiljana Jovic, Directrice des soins-conseillère technique régionale, ARS Ile-de-France, Paris (75) Représentants des équipes participant au projet PrefICS Thématique accompagnement de la dépendance - cancer Mme Sylvie Arnaud, Directrice des soins, Institut Curie, Paris (75) Mme Véronique Billaud, Directrice déléguée, Institut Gustave Roussy, Villejuif (94) Mme Anne Montaron, Directrice des soins, Institut Gustave Roussy, Villejuif (94) Thématique accompagnement de la dépendance – maladies chroniques (pédiatriques) Pr Jean-Claude Carel, Chef de service endocrinologie et diabétologie pédiatrique, CHU RobertDebré, AP-HP, Paris (75) Dr Arnaud Chalvon-Demersay, Chef de service de pédiatrie, Centre Hospitalier de Marne-laVallée, Jossigny (77) Mme Anita Foureau, Directrice des soins-coordonnatrice générale des soins, CHU Robert-Debré, AP-HP, Paris (75) Thématique soins de premier recours Dr Alain Beaupin, Directeur médical, Centre de santé, Vitry (94) Mme Mathilde Neveu-Charpigny, Infirmière, Centre de santé, Saint-Denis (93) Dr Frédéric Villebrun, Directeur médical, Centre de santé, Saint-Denis (93) Thématique santé mentale et psychiatrie Pr Frank Bellivier, Chef de service de psychiatrie, CHU Fernand Widal-Lariboisière, AP-HP, Paris (75) M. François Giraud-Rochon, Directeur des soins-coordonnateur général des soins, EPS Maison Blanche, Paris (75) Mme Evelyne Salem, Directrice des soins, Responsable du Pôle Formation du Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris (75) M. Philippe Svandra, Formateur consultant responsable du master 2 de sciences infirmières, Sainte-Anne Formation, Paris (75) Thématique sujet âgé Mme Martine Novic, Directrice des soins, IFSI Camille Claudel, Centre Hospitalier d’Argenteuil, Argenteuil (95) Dr Luc Ribeaucoup, Gériatre, Hôpital Vaugirard, AP-HP, Paris (75) Mme Nathalie Zarebska, Cadre supérieur de santé pôle gériatrie, Centre Hospitalier d’Argenteuil, Argenteuil (95) Rapport final - 2016 70 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés AP-HP Mme Geneviève Ladegaillerie, Cadre supérieur de santé – expert en soins, Paris (75) Mme Françoise Zantman, Directrice des soins, Direction des soins et des activités paramédicales de l’AP-HP, Paris (75) Dr Sophie De Chambine, Direction de l'organisation médicale et des relations avec les universités, AP-HP, Paris (75) Mme Pascale Finkelstein, Direction des ressources humaines, AP-HP, Paris (75) Représentants des universités à composante santé de la région Ile-de-France Pr Jean-Luc Elghozi, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75) Pr Jacques Blacher, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75) Pr Sylvie Chevret, Université Paris Diderot, Paris VII, Paris (75) Pr Cécile Goujard, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91) Pr Martin Schlumberger, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91) M. Dominique Letourneau, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94) Pr Olivier Montagne, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94 Mme Elisabeth Noël-Hureaux, Université Paris Nord, Nord XIII, Bobigny (93) Pr David Orlikowski, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines (USVQ), Versailles (78) Pr Jean-Luc Dubois-Randé, Président de la conférence des doyens des facultés de santé d’Ilede-France, Créteil (94) Représentants de l’ARS Ile-de-France Mme Sandrine Courtois, Référent sujet âgé, Paris (75) Dr Véronique Daoud, Référent maladies chroniques, Paris (75) M. Aldric Evain, Référent soins de premier recours, Paris (75) Dr Catherine Isserlis, Référent santé mentale et psychiatrie, Paris (75) Dr Danièle Legrand, Référent cancer, Paris (75) Pr Bernard Régnier, Conseiller universitaire, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale, Paris (75) M. Dominique Rolland, Référent sujet âgé, Paris (75) Pr Benoît Schlemmer, Conseiller universitaire auprès du Directeur général, Paris (75) Dr Béatrice Sevadjian, Référent soins de premier recours, Paris (75) M. Jean-Christian Sovrano, Référent sujet âgé, Paris (75) Rapport final - 2016 71 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 8- Tableau récapitulatif du nombre d’infirmières envoyées en formation Nbre d’infirmières envoyées en formation en sept. 2015 Nbre d’infirmières envoyées en formation en sept. 2014 Formation suivie CHU F. WidalLariboisière - EPS Maison Blanche 2 CH Sainte Anne 1 EPS Ville Evrard - CHU R. Debré Etablissements Infirmière ayant suivi une formation en 2014 Nouvelle infirmière sollicitée - - 1 M1/M2 UVSQ 1 Nbre d’infirmières envoyées en formation en sept. 2016 Formation suivie Formation suivie Infirmière ayant suivi une formation en 2015 Nouvelle infirmière sollicitée M1 Paris 7 1 1 M2 Paris 7 M1 UMPC 1 M1/M2 UVSQ 1 - M2 UVSQ 1 1 M2 Aix - - - - - 2 M1 Paris 7 2 - M2 Paris 7 2 DU 1 1 M1 Ste Anne 2 - M2 Ste Anne CH Marne la Vallée - - - - - - - - IGR 1 DU - 1 M1 UVSQ 1 - M2 UVSQ Institut Curie 2 DU 2 - M1 Ste Anne 2 1 M2 Ste Anne CHU HUPOVaugirard 1 DU 2 - M1/2 UPMC 1 - M2 UPMC CH Argenteuil - - - 1 M1 Paris 7 1 - M2 Paris 7 CS Pantin - - - 1 M1 Paris 7 1 - M2 Paris 7 CS Saint-Denis - - - 1 M1 Paris 7 1 - M2 Paris 7 CS Nanterre - - - - - - 1 M1 72 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 9- Tableau récapitulatif des critères de qualification d’une situation « simple » et « complexe » La grille suivante détaille les critères cliniques, sociaux et relatifs aux parcours permettant de qualifier une « situation complexe ». Elle a été bâtie à partir des travaux collectifs réalisés et ajustée lors d’échanges entre établissements à partir des exemples de parcours développés. Critères cliniques Situation « simple » Pathologie aigue ou chronique facilement réversible ou stabilisée Pathologie non invalidante Absence de facteurs de risque associés Situation « complexe » Pathologie difficilement réversible, rémission incomplète ou présentant un risque de dégradation Existence de comorbidités (troubles sensoriels ou cognitifs associés, addictions,...) Problématique d’observance, de compliance, instabilité Défaut de conscience morbide (déni) Pathologie invalidante, symptomatologie résiduelle (impacts physiques et psychologiques importants liés à la pathologie) Port de matériels spécifiques, traitements lourds et/ou à effets secondaires Critères sociaux Evolution des techniques de prise en charge Patient autonome Impacts sociaux liés à la pathologie Accompagnement fort Précarité : situation d’isolement Absence de problématiques sociales Vulnérabilité ou absence des aidants naturels ou de l’entourage Patient âgé, patient très jeune Patient dépendant (en perte d’autonomie) Barrière de la langue (patient et aidants) Difficulté ou refus d’accès aux soins Critères relatifs aux caractéristiques du parcours Parcours de soins simple Recours ponctuel et adéquat au système de santé Recours fréquents et/ou inadéquats au système de santé (ex. nomadisme inadéquat, sollicitation permanente des dispositifs de santé, absence de référent…) Occurrence de ré-hospitalisations non programmées Sollicitation d’une diversité de professionnels (différents secteurs – ville/hôpital, sanitaire/social/médico-social) dont certains non spécialisés Défaut de projet thérapeutique et/ou défaut de parcours identifié Défaut de consensus entre les professionnels / de coordination Risque de suivi médical aléatoire (problème d’observance, compliance). Défaut de structures d’alternative en aval de la prise en charge Situations de transition chez l’enfant 73 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 10 – Exemples de parcours de soins intégrant les fonctions d’infirmier de pratique avancée La présente annexe propose des exemples de parcours de soins élaborés et en cours de mise en œuvre par les équipes des établissements (à l’exception de l’exemple de parcours au Centre de Santé Saint-Denis, qui est un projet). Chacun des parcours formalisés est singulier (absence de format « type ») et adapté aux besoins identifiés. En termes de formalisation, la consigne d’identification claire du niveau d’intervention de l’infirmier de pratique avancée et de ses relations avec les autres professionnels a été respectée. 74 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe « sujet âgé » : parcours du sujet âgé en situation complexe (Centre hospitalier HUPO Vaugirard – AP-HP) Contexte Un parcours intégrant l’infirmière de pratique avancée a été mis en place par l’hôpital Vaugirard afin d’assurer un meilleur repérage interne des situations gériatriques complexes et l’orientation des patients. La démarche vise la mise en place d’une fonction transversale d’expertise gériatrique, rattachée à la cellule d’expertise en soins et activités paramédicales. Intégrée dans une organisation interdisciplinaire, l’infirmière de pratique avancée est amenée à réaliser une évaluation du patient présentant une situation complexe, à anticiper les complications, à proposer des adaptations thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses et à réaliser une orientation précoce vers le professionnel le plus qualifié. Activités propres et interrelations Aujourd’hui, l’infirmière de pratique avancée est en relation avec l’ensemble des unités d’hospitalisation et de consultations externes de l’établissement (médecins et équipes soignantes). A terme, l’objectif visé est d’établir des liens privilégiés avec les professionnels de santé des réseaux de ville. Ses activités propres consistent en des consultations autonomes, menées au sein des unités d’hospitalisation et de consultations externes (consultations initiales ou de suivi). Celles-ci sont ère de deux types : (I) la consultation de 1 ligne consiste en l’évaluation et en la réalisation d’interventions autonomes préventives, techniques, éducatives et relationnelles auprès de la ème personne âgée et des aidants (II) la consultation de 2 ligne est destinée aux équipes soignantes référentes du sujet âgé présentant une situation complexe au sein de l’établissements, sous la forme de conseils et d’appui à la mise en œuvre d’interventions de soins. Principales fonctions Rôle clinique : évaluation, analyse et diagnostic de situations à risques potentiels et/ou réels, approfondissement et/ou conception de projets de soin, mise en œuvre d’interventions préventives, curatives et/ou palliatives ; Rôle de conseil/consultation : conseil aux professionnels sur la prise en charge de situations complexes gériatriques (prise en charge de la douleur et soins palliatifs en particulier), soins éducatifs et/ou entretiens d’aide et de soutien aux aidants ; Rôle de leadership/d’animation d’équipe : consultation de seconde ligne (à destination des équipes soignantes), compagnonnage clinique pour la prise en charge de la personne âgée ; Rôle d’enseignement et de formation : transmissions de l’expertise et renforcement de la réflexivité (cours en formation initiale, continue, universitaire, jurys, publications, conférences et/ou ateliers lors de manifestations professionnelles et/ou grand public) ; Rôle de recherche : promotion de l’utilisation des résultats probants dans la pratique, participation et/ou conception de travaux cliniques, d’expérimentation organisationnelle et de recherches appliquées. 75 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 76 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 77 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe « santé mentale » : parcours de soins au domicile du sujet âgé pris en équipe Mobile de Psychiatrie du Sujet âgé (EPS Maison Blanche) Contexte L’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé (EMPSA) a été développée dans le cadre du projet ème expérimental PAERPA (Personnes Agées En Risques de Perte d’Autonomie) pour les 9 et 10ème arrondissements de Paris, et est composée d’un médecin et de deux infirmières (dont une infirmière de pratique avancée). Celle-ci a vocation à intervenir autour de l’évaluation et de la gestion de situations complexes, relevant de problématiques à l’interface entre la psychiatrie et la gériatrie, tant au niveau des patients que des aidants. Activités propres et interrelations L’infirmière de pratique avancée travaille en relation étroite avec le médecin responsable de l’EMPSA et l’infirmière de l’équipe. Elle entretient des relations fonctionnelles avec la M2A (Maison des Ainés et de Aidants), les hôpitaux de jour, le CLIC, les gestionnaires de cas, les médecins traitants, ainsi que le réseau gérontologique et secteurs de psychiatrie concernés. Les activités propres de l’infirmier de pratique avancée auprès du patient et de l’aidant consistent principalement en des visites à domicile, avec sollicitation de l’avis médical si nécessaire, et des consultations de suivi (ou un suivi téléphonique). Elle réalise également des formations en EHPAD destinées aux soignants. En binôme avec le médecin, l’infirmière de pratique avancée réalise des évaluations en EHPAD. Principales fonctions Rôle clinique : évaluation de situations cliniques complexes permettant de déterminer les risques de fragilités de la personne, tenant compte de l’environnement et de l’entourage du patient, pour l’élaboration d’un projet personnalisé de soins/ d’accompagnement ; Rôle de conseil/consultation : développement de stratégies de soutien aux aidants, interventions auprès de professionnels partenaires de la prise en soins, apport d’une expertise clinique concernant la gérontologie et les modalités de prise en soins de la souffrance psychique ; Rôle de leadership/d’animation d’équipe: contribution aux réunions cliniques du secteur psychiatrique des personnes âgées signalées ou suivies, ainsi qu’aux temps d’échanges au sein de la M2A (Maison de Ainés et des Aidants) ; Rôle d’enseignement et de formation : réalisation de formations, d’analyses de pratiques, de supervisions individuelles et/ou collectives auprès de professionnels en lien avec le sujet âgé (notamment en EHPAD). Tutorat auprès d’étudiants en pratique avancée ; Rôle de recherche : participation à des projets de recherche et d’amélioration continue de la qualité des soins et services (en cours de développement). Contribution à la modélisation du dispositif d’EMPSA pour permettre sa reproductibilité. 78 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 79 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe « accompagnement de la dépendance », maladies chroniques : parcours de soins de l’enfant ayant un diabète et place de l’infirmière de pratique avancée (CHU Robert Debré, AP-HP) Contexte Au sein du service de diabétologie-endocrinologie représentant une cohorte de 900 enfants suivis, les interventions de l’infirmière de pratique avancées sont orientées sur la surveillance clinique et le niveau de sécurité du patient (par rapport à son traitement), sur l’apprentissage de la gestion de la maladie au quotidien dans le cadre du programme d’éducation, la détermination de modalités de suivi adaptées aux problématiques du patient dans un contexte d’évolution et de nouvelles techniques de prises en charge (ex. pancréas artificiel, pompe à insuline). Elle intervient tout au long du parcours, dans la prise en charge initiale, de suivi et de reprise. Activités propres et interrelations L’infirmière travaille en collaboration avec l’équipe médicale et paramédicale. Par ailleurs, elle est référente pour les familles et les acteurs extérieurs intervenant auprès de l’enfant (crèche, activités sportives, assistantes maternelles, établissement scolaire, etc.). L’infirmière de pratique avancée réalise des consultations de suivi autonomes, spécialisées en éducation diabétologue ou sur demande du diabétologue et des parents/de l’enfant. Ces consultations ont lieu en alternance avec les consultations médicales. L’infirmière apporte également des conseils et conduites à tenir aux familles par téléphone (elles apportent une orientation des patients et de leurs familles en cas de question ou de situation difficile). Elle assure enfin une permanence téléphonique (hotline, 24h/24) pour répondre aux situations d’urgence. Principales fonctions Rôle clinique : évaluation clinique du patient et prise de décision complexe (parcours de soin et d’éducation) : orientation du patient et mise en œuvre du projet thérapeutique, organisation de modalités de suivi adaptés, adaptation des traitements (protocole de coopération en cours de validation) ; Rôle de conseil/consultation : mise en œuvre de séances d’éducation thérapeutique individuelles ou collectives, consultations autonomes, formation des accompagnants (parents), permanence téléphonique pour des conseils et conduites à tenir, gestion du traitement et de situations d’urgence aigues ; Rôle de leadership/d’animation d’équipe : organisation, animation et coordination des échanges multi-professionnels (staffs médico-soignants et réunions de synthèse intégrant des partenaires externes) ; Rôle d’enseignement et de formation : formation des professionnels et des étudiants (médicaux et paramédicaux) ; Rôle de recherche : contribution à des protocoles de recherche (nouveaux modes de prise en charge, par exemple pancréas artificiel, pompe à insuline). 80 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 81 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 82 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe « accompagnement de la dépendance », cancer : parcours de soins du patient allogreffé (Institut Gustave Roussy) Contexte L’activité de greffe allogénique et autologue connait de nombreuses déprogrammations et nécessite un suivi du patient sur le long terme, après sa sortie de soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée intervient pour coordonner le parcours de soins dès l’annonce du projet thérapeutique de greffe. Elle est également investie dans des activités de suivi et de surveillance de patients pour lesquels une situation de vulnérabilité a été identifiée en consultation post-greffe, avec pour objectifs de prévenir et détecter des situations à risque (toxicité, effets secondaires). Activités propres et interrelations L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les médecins oncologues, hématologues et greffeurs, ainsi qu’avec les équipes soignantes et les infirmières de coordination de l’unité d’hospitalisation de greffe, de l’hôpital de jour (suivi post-greffe immédiat), du plateau de consultations et du laboratoire de thérapie cellulaire. Elle participe aux Réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) d’hématologie ainsi qu’au comité de transplantation. Ses activités propres sont des consultations de suivi, dont elle gère la file active de manière autonome dans la période post-greffe. Ces consultations infirmières sont alternées avec des consultations médicales. Principales fonctions Rôle clinique : évaluation clinique globale, dépistage et diagnostic des toxicités et effets secondaires, ajustement des traitements, prescription d’examens (protocole de coopération en cours), de consultations spécialisées et soins de support complémentaires au bilan pré-greffe, organisation du dispositif de sortie du patient vers des réseaux certifiés en hématologie ou vers le domicile ; Rôle de conseil/consultation : mise en place de programmes d’éducation thérapeutique, délivrance de consignes d’auto-soin et d’autoévaluation ; Rôle de leadership/d’animation d’équipe ; gestion autonome d’une file active, contribution à la prise de décision sur le projet thérapeutique de greffe ; Rôle d’enseignement et de formation : formation continue des professionnels paramédicaux, élaboration de formations en réponse aux évolutions de la prise en charge en hématologie, formation des étudiants en soins infirmiers (IFSI, universités), tutorat d’étudiants en pratiques avancées ; Rôle de recherche : réalisation d’audits d’évaluation de pratiques, mise en œuvre d’une veille scientifique liée à la spécialité hématologie. 83 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 84 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe « premier recours »: parcours de soins au centre de santé de Saint-Denis Contexte Au sein du centre de santé, l’infirmière de pratique avancée assure des activités curatives et d’assistance médicale, de prévention, d’éducation et de promotion de la santé et de formation. Elle intervient à deux niveaux : d’une part, dans l’évaluation de première intention et l’orientation des patients non programmés se présentant au centre et/ou signalant une urgence ressentie, et d’autre part, dans le repérage de situations complexes, et la détermination d’un projet personnalisé adapté. Activités propres et interrelations L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les professionnels du centre de santé (médecin, infirmière, coordonnateur infirmier), et avec les partenaires extérieurs : médecin traitant et professionnels de santé, services sociaux et médico-sociaux, établissements de santé. Ses activités propres sont des consultations ou visites à domicile. Principales fonctions Rôle clinique : évaluation du caractère d’urgence, diagnostic et orientation en fonction des besoins et du degré d’urgence, prélèvements biologiques avec ou sans prescription médicale (protocole de coopération à mettre en place) ; Rôle de conseil/consultation : conseils sanitaires, mise en œuvre d’actions d’éducation thérapeutique des patients sur les pathologies chroniques, promotion de l’accès à la vaccination, aux dépistages organisés, à la contraception ; Rôle de leadership/d’animation d’équipe : coordination de projets (parcours de santé, prévention, action de santé publique) en lien avec les infirmières et les médecins des centres de santé et du territoire Rôle d’enseignement et de formation : accompagnement d’étudiants d’IFSI en stage, et d’étudiants en master spécialisé de pratique avancée (maître de stage), appui à l’équipe médicale pour l’accompagnement des internes de formation médicale et dentaire ; Rôle de recherche : développement d’actions de santé innovantes en lien avec les professionnels de santé du territoire, l’université et l’ARS. 85 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Annexe 11- Programmes des journées des directeurs des soins Programme de la journée des directeurs des soins du 13 mars 2015 Accueil des participants Modérateur : Françoise ZANTMAN, Directrice des soins, AP-HP Docteur Catherine ISSERLIS, Référent santé mentale, ARS Ile-de-France Introduction Pratique avancée en soins infirmiers : un levier de changement du système de santé Claude EVIN, Directeur général, ARS Ile-de-France Pratique avancée en soins infirmiers : la contribution de l’université dans l’évolution du système de santé Professeur Benoît SCHLEMMER, Président de la Conférence des doyens des facultés de santé d’Ile-de-France Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : enjeux et déploiement Michèle LENOIR-SALFATI, Sous-directrice par intérim, Sous-Direction des ressources humaines du système de santé, Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes (excusée) Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : perspectives d’organisation de la formation Professeur Yves MATILLON, Chargé de mission pour les questions « formation des métiers de santé », Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés : un projet innovant Anne-Marie ARMANTERAS-de-SAXCE, Directrice de l’offre de soins et médico-sociale, ARS Ile-de-France Pause Des histoires de pratique avancée Mathilde NEVEU-CHARPIGNY, Infirmière, Centre de santé de Saint-Denis Docteur Luc RIBEAUCOUP, Hôpital Vaugirard, AP-HP Anita FOUREAU, Directrice des soins, Hôpital Robert Debré, AP-HP Docteur Frédérique MAINDRAULT-GOEBEL, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP Sita GAKOU, Infirmière de pratique avancée, EPS Maison Blanche Evolution des pratiques infirmières et enjeux pour les établissements Stéphanie DECOOPMAN, Directrice, Hôpital Robert Debré, AP-HP Conclusion Professeur Bernard REGNIER, Conseiller universitaire, ARS Ile-de-France Monique REYNOT, Directrice du Pôle ressources humaines en santé, ARS Ile-de-France 86 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Programme de la journée des directeurs des soins du 1er juin 2016 Accueil des participants Modérateur : Mme Anita FOUREAU, Directrice des soins au CHU Robert Debré (AP-HP), M. Aldric EVAIN, Chargé de mission, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale, ARS Ile-deFrance Introduction Pratique avancée : une réponse aux besoins de santé M. Christophe DEVYS, Directeur général, ARS Ile-de-France Impliquer les acteurs pour innover : principes et structuration du projet PrefICS Mme Ljiljana JOVIC, Directrice des soins, conseillère technique régionale, ARS Ile-de-France Première partie : intégrer et former l’infirmier de pratique avancée : retours d’expérience Postes et fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans un établissement M. Jean-Luc CHASSANIOL, Directeur, Groupement hospitalier de territoire pour la psychiatrie parisienne Parcours de formation de l’infirmier de pratique avancée M. Nicolas GARANT, Infirmier en cours de formation de pratique avancée, Institut Curie Mme Hawa CAMARA, Infirmière en cours de formation de pratique avancée, Institut Curie Enjeux et perspectives pour le développement de la formation de l’infirmier de pratique avancée Pr David ORLIKOWSKI, Responsable universitaire du master réalisé en collaboration entre l’Université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines et Sainte-Anne Formation Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : perspectives d’organisation de la formation Professeur Yves MATILLON, Chargé de mission pour les questions « formation des métiers de santé », Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés : un projet innovant Anne-Marie ARMANTERAS-de-SAXCE, Directrice de l’offre de soins et médico-sociale, ARS Ilede-France Pause 87 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Deuxième partie : Mettre en œuvre la pratique avancée au service du système de santé : retours d’expérience Une histoire d’intégration de la pratique avancée dans un parcours de soins Mme Evelyne SALEM, Directrice des soins responsable du pôle Formation, Centre hospitalier Sainte-Anne. Mme Sylvie LEUWERS, Directrice des soins, Centre hospitalier Sainte-Anne. Retour d’expérience de l’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé de l’EPS Maison Blanche L’appropriation de la pratique avancée : retours d’expérience autour de trois thèmes Thème 1 : A quels besoins de soins répondons-nous ? Dr. Frédéric VILLEBRUN, Médecin, Centre de Santé de Saint-Denis. Mme Anne BAZALGETTE, Infirmière de pratique avancée en diabétologie, CHU Robert Debré (AP-HP). Dr. Jean-Henri BOURHIS, Médecin responsable de l’unité de greffe, Institut Gustave Roussy. Mme Fatima BELAL, Cadre du département de médecine oncologique et d’hématologie, Institut Gustave Roussy. Mme Céline CHAUVEL, Infirmière de pratique avancée, Institut Gustave Roussy. Thème 2 : Quelle appropriation de ce projet au sein de l’ARS ? Dr Catherine ISSERLIS, Référent santé mentale, ARS Ile-de-France Dr Danièle LEGRAND, Référent cancérologie, ARS Ile-de-France Dr Béatrice SEVADJIAN, Référent structures d’exercice collectif, ARS Ile-de-France Thème 3 : Quels sont les défis pour l’intégration de la fonction d’infirmier de pratique avancée ? Mme Marie-Claire FONTA, Directrice des soins, CHU Lariboisière-Fernand Widal–Saint Louis (AP-HP) Evaluer l’instauration des fonctions de pratique avancée : présentation de l’étude qualitative et médico-économique Pr Isabelle DURAND-ZALESKI, Directrice de l’Unité de recherche clinique en économie de la santé d’Ile-de-France, UMRS1123 ECEVE, Inserm – Paris Diderot Mme Maria TEIXEIRA, Maître de conférences en anthropologie sociale et ethnologie, Université Paris Diderot (Paris 7), UMRS1123 ECEVE, Inserm – Paris Diderot Conclusion Pr Benoît SCHLEMMER, Conseiller universitaire auprès du directeur général, ARS Ile-de-France M. Sébastien FIRROLONI, Directeur du Pôle ressources humaines en santé, ARS Ile-de-France 88 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Contributeurs Chef de projet : Ljiljana Jovic, directrice des soins – conseillère technique régionale, ARS Ile-deFrance Note : seuls les noms des référents de chaque établissement engagé in fine dans la mise en œuvre du projet PrefICS sont mentionnés mais, en fonction des équipes, d’autres personnes ont contribué aux travaux. Groupe thématique « sujet âgé» Référents ARS : Mme Courtois, M. Sovrano, M. Rolland Référents établissements : Etablissement Correspondant(s) infirmier(s) Correspondant(s) médecin(s) Correspondant(s) direction Hôpital Vaugirard (AP-HP) M. Morvan Dr Ribeaucoup Mme Costa CH d’Argenteuil Mme Novic Dr Badadjian M. Martin Mme Malaquin-Pavan Mme Zarebska Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein, Dr De Chambine. Groupe thématique « santé mentale et psychiatrie » Référent ARS : Dr Isserlis Référents établissements : Etablissement EPS MaisonBlanche Correspondant(s) infirmier(s) M. Giraud-Rochon Correspondant(s) médecin(s) Dr Canceil M. Andrieu Correspondant(s) direction Mme Marchandet M. Pierrefitte CH Sainte-Anne Mme Leuwers EPS Ville-Evrard Mme Chastagnol Dr Gallarda Mme Leuwers Dr Linares Mme Chastagnol Dr Zagury GH Lariboisière-F. Widal-St-Louis (AP-HP) Mme Fonta Pr Bellivier Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein, Dr De Chambine. 89 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Groupe thématique « accompagnement de la dépendance » Référents ARS : Dr Daoud (sous-thématique maladies chroniques) ; Dr Legrand (sousthématique cancer) Référents établissements : Etablissement Correspondant(s) infirmier(s) Correspondant(s) médecin(s) Correspondant(s) direction Sous-thématique « maladies chroniques » CHU Robert Debré (AP-HP) Dr Benkerrou Mme Fourreau Pr Carel Mme Decoopman Dr Tubiana CH Marne-laVallée M. Pruvot M. Cabarrus Dr ChalvonDemersay M. Roussel Mme Billaud Sous-thématique « cancer » Institut Gustave Roussy Mme Montaron Dr Raynard Institut Curie Mme Arnaud Mme Carrié Pr Pierga M. Le Cunff Dr Bouleuc Groupe thématique « soins de premier recours » Référents ARS : Dr Sevadjian, M. Evain Référents établissements : Etablissement Correspondant(s) infirmier(s) Correspondant(s) médecin(s) Correspondant(s) direction CS de Pantin Mme Monaco Dr Duhot Dr Duhot CS de Saint-Denis Mme Neveu-Charpigny Dr Villebrun M. Bouselmi Dr Lopez CS de Nanterre Mme Vambana Dr Terra 90 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés Participants associés : M. Bertrand, Institut de formation interhospitalier Théodore Simon Mme Salem, Sainte-Anne formation M. Svandra, Sainte-Anne formation Conseillers universitaires de l’ARS Ile-de-France : Pr Bernard Régnier, Conseiller universitaire, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale Pr Benoît Schlemmer, Conseiller universitaire auprès du Directeur général Universités associées représentées par les UFR de médecine : Pr Jean-Luc Elghozi, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75) Pr Jacques Blacher, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75) Pr Sylvie Chevret, Université Paris Diderot, Paris VII, Paris (75) Pr Cécile Goujard, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91) Pr Martin Schlumberger, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91) M. Dominique Letourneau, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94) Pr Olivier Montagne, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94) Mme Elisabeth Noël-Hureaux, Université Paris Nord, Nord XIII, Bobigny (93) Pr David Orlikowski, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (USVQ), Versailles (78) Pr Jean-Luc Dubois-Randé, Président de la conférence des doyens des facultés de santé d’Ilede-France, Créteil (94) Remerciements Nous remercions les personnes qui par leur implication dans le projet Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés ont contribué à sa réussite ainsi que le cabinet Kurt Salmon (devenu Wivastone) pour sa collaboration. 91 Rapport final - 2016 Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés 92 Rapport final - 2016 Directeur de publication : Christophe Devys - © ARS Ile-de-France Dépôt légal : novembre 2016 – N° ISBN 978-2-36950-064-3 Direction de l’offre de soins – Pôle ressources humaines en santé 35, rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19 Tél. : 01 44 02 00 00 Fax : 01 44 02 01 04 ars.iledefrance.sante.fr