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IMAGERIE EN CANCEROLOGIE Méthodes Diagnostiques et Thérapeutiques récentes Frank Boudghene Hopital Tenon - Université Paris 6 FEDERATION D’IMAGERIE DU CANCER Nouveautés en IRM IRM Morphologique : Matériel • Corps Entier • Antennes IRM Fonctionnelle : Séquences • Perfusion = microcirculation • Diffusion = cellularité IMAGERIE de PERFUSION Modifications des capillaires en nombre et qualité (néoangiogénèse : hausse perméabilité vasculaire, espace interstitiel) Evaluation de la microcirculation : wash-in + wash-out - quantitative : cartographies (TTP, TT, VST) - semi quantitative : courbes de perfusion (pic + lavage) >>>>> logiciels dédiés : modèles complexes !!! Cancer du Sein T1 ACR 5 Lent T2FS T1 Gd soustrait Progressive Moyen Plateau Rapide Lavage Cancer de la Prostate Cancer localisé Cancer de la Prostate Forme avancée CRM Cancer du Rectum La CARTOGRAPHIE des lésions fournie par l’IRM initiale conditionne le PLAN thérapeutique C’est elle qui détermine >>>> si une radio (chimio) thérapie est nécessaire ? en évaluant l’extension extra-rectale (CRM) >>>> si une conservation sphinctérienne est possible ? en évaluant l’extension sphinctérienne (DSI) Les MARGES de SECURITE en IRM • • Latéralement (Fascia Recti) CRM = 5 mm Vers le bas (Sphincter interne) DSI = 20 mm Tumeurs bas situées avec infiltration inféro latérale de l’appareil sphinctérien non accessible à une RIS Le staging IRM impacte le plan thérapeutique Une radiothérapie pré-opératoire est indiquée pour les cancers du moyen et bas rectum T3 T4 et/ou N+ exérèse en bloc d’emblée si CRM > 5 mm + chimiothérapie néoadjuvante préop si CRM < 5 mm + chimiothérapie adjuvante postop si R1 ou R2 Echo endoscopie T3-T4 et/ou N+ T1-T2 N0 CRM > 5 mm RADIOTHERAPIE pre-opératoire IRM => CRM Chirurgie CRM < 5 mm Radio chimiothérapie pre-opératoire Restaging après Radio-Chimiothérapie Réponse RCT valeur pronostique +++ prédictive récidive et survie des patients fibrose, réaction desmoplastique, œdème/inflammation, tumeur viable? Volumétrie IRM imagerie 3D multiplanaire : mesure volume > 2 diamètres orthogonaux calcul exact : corrélation volume résiduel et pronostic ++ Kim DJ, Radiographics 2010;30:503-516 Les séquences T2 et avec injection de Gadolinium aident à l’évaluation de la réponse thérapeutique Pre Post Réduction de la masse tumorale après RCT GG - 40% - 75% Kim DJ, Radiographics 2010;30:503-516 Le siège de la tumeur, doit être précisé sur le staging INITIAL car il devient difficile de le définir après radio chimiothérapie Pre Post Réduction « complète » : bon pronostic IMAGERIE de DIFFUSION Modifications des cellules en densité et architecture perturbation des mouvements aléatoires de l'eau à l’échelle cellulaire (propriétés biophysiques d’un tissu biologique) Evaluation de la cellularité - interactions molécules d’eau avec milieu (protéines…) - signal fonction de répartition de l'eau, densité cellulaire, quantité d'eau >>>>> logiciels dédiés : cartographies (ADC, FA) Diffusion et cellularité Croissance tissulaire rapide - + densité tissulaire et + barrières membranaires - restriction de la diffusion >>>> Hypersignal en diffusion + chute de l'ADC Diffusion Restreinte Diffusion libre ADC bas ADC élevé Hypersignal Koh DM, AJR 2007; 188:1622–1635 L’imagerie de DIFFUSION peut être utile à l’évaluation de l’extension TSE-T2 b1000 Chimio preop « Drop lesion » détectée en diffusion : T3 >>>T4 L’imagerie de DIFFUSION peut être utile à l’évaluation de la réponse thérapeutique TSE-T2 b1000 Pre Post Réduction de l’intensité du signal après RCT (fibrose) Bilan d’Extension…… T2a N2 M0 IRM et TEP-Scan…… DWI TEP DWI TEP Apport ++++: T2N2M1 FUSION d’IMAGE Le recalage est indispensable pour l’évaluation multimodalité en imagerie cancérologique Les techniques de fusion d’image améliorent l’évaluation des séquences diffusion DWI / 3D T1 art DWI / CT Courtesy Dr M Zins DWI / MR Masse médiastinale persistante après traitement : FDG positif dans la partie laterale de la masse avec ADC bas Biopsie positive Courtesy Pr A Rhamouni Biopsie négative TRAITEMENT FOCALISE des TUMEURS Traitement « INDIVIDUALISE » : techniques « subtotales » - retirer la tumeur : sein, rein, foie …… (pas l’organe) - préserver les fonctions pré existantes ni SURTRAITER ni SOUSTRAITER ! >>>> Traitement CIBLE (guidé par imagerie) Imagerie Interventionnelle « Optimisation de la prise en charge » ambulatoire : anesthésie et cicatrisation convalescence rapide et «activité conservée» mini-invasif (sujets agés et fragiles) limite couts et risques >>> Alternative et/ou complément thérapeutique Quels Gestes ? Ablations tumorales ++ - percutanées - endovasculaires Cimentoplasties Traitement de la douleur GESTES sous SCANNER Guidage 3D temps réel RF Complémentaire de la chirurgie Gupta R, RadioGraphics 2008; 28:2009 CT Cone Beam Miyayama S, Abdom Imag 2009;34:502 CHIMIO EMBOLISATION Délivrance intratumorale progressive de chimiothérapie pour CHC – microspheres de 300-500 u : 2 sessions à 2 mois d’intervalle – meilleure tolérance globale à dosage + élevé (128 mg Doxo) – réponse complète ou partielle à 6 mois (67%) – survie à 1 an et 2 ans (92%, 89%) RADIO EMBOLISATION TheraSphere® SIR-Spheres® Canada : Verre FDA : HCC Australie : Resine FDA : CCR Administration intra-artérielle de particules radio actives – microparticules beta emettrices (Yttrium-90) : 20-60 u ; ½ vie 64 h – «radiotherapie interne » pour épargner les tissus : dose 3-20 GBq – cartographie artérielle précise ++ Radiothérapie par voie intra-artérielle – thrombose portale ++ – « bridge » pour la RF, la resection (downstaging) ou la transplantation – > TACE : Downstaging 58% vs 31% Varela M et al. J Hepatol 2007 RADIO EMBOLISATION Réseau Européen (8 centres : SIRTEX) – 325 patients (2003-2009) - 1.6 GBq/120 Gy – 53% 2 lobes, 50% BLCC Stade C – 6% EI + 7% mortalité à 90-jours Survie globale = 13 mois – 24 mois BCLC stade A – 17 mois BCLC stade B – 10 mois BCLC stage C Sangro B. Hepatology 2011 L’imagerie en Cancérologie Plane…….Tridimensionnelle Evaluation, comparaison, simulation (planning) Morphologique…….Fonctionnelle Métabolisme (doppler, PET), activité Analogique…….Numérique Traitement d’image, archivage, transmission (réseaux-RCP) >>>>>> APPORT DE L’ IMAGERIE EN CANCEROLOGIE Diagnostic précoce + diffusion information (PACS-expertise) Contrôle efficacité + CIBLAGE thérapeutique Enquête IRM 2011 : 33 jrs / 23 jrs (- 2 jrs 2010) File Active = 1 Million de patients (PP à 5ans) Quel parc IRM pour le prochain plan cancer ? (+ 50% sur 2003-09)
