adjointe 1 fr -04-01-010
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쑺쑺 REMPLIR OBLIGATOIREMENT LES CASES GRISÉES 쑺쑺 POUR LE TRAITEMENT DE CETTE COMMANDE. POUR LE RESTE, NE REMPLIR QU’EN FONCTION DE VOS BESOINS. ★ GAMME PROTHÉTIQUE EXCELLENCE ✤ GAMME PROTHÉTIQUE CONFIANCE ✱ GAMME PROTHÉTIQUE EXPRESS (Asie) (Asie) ✦ SERVICE PROTHÉTIQUE CONFORT (Océan Indien) (Paris) BON DE COMMANDE NE RIEN INSCRIRE DANS CES CASES PROTHÈSE ADJOINTE DRL : DRL : (EXEMPLAIRE À NOUS RETOURNER) SERVICE COMMANDES : 46 - 56, rue des Orteaux - 75020 PARIS Fax : +33 1 53 38 10 44 CONFIDENTIEL / À MENTIONNER OBLIGATOIREMENT DANS LA FACTURE PATIENT (nom ou code identification obligatoire) IMPORTANT • Pour une caractérisation optimale de vos travaux, veuillez nous fournir les informations (cases à remplir) figurant au verso du feuillet en anglais. ÂGE A ★✱✤ FEMME Allergies ? • Il est impératif de retourner systématiquement tous travaux défectueux, afin que le laboratoire exécute les retouches ou reprenne le travail entièrement dans le cadre de la garantie. Dans le cas contraire, nous serions obligés de le facturer à nouveau. ■ oui STELLITE HOMME Lesquelles : .......................................................................... .................................................................................... Patient à risque : ■ oui N° DE COMMANDE P.E.I. ■ HAUT ■ BAS CIRE D’ARTICULATION ■ HAUT ■ BAS ÉTIQUETTE CODE CLIENT À COLLER IMPÉRATIVEMENT PAR LE PRATICIEN ■ HAUT MORDU FOURNI PAR LE PRATICIEN ■ BAS OPTION 1 Je commande une plaque avec montage et finition, mais je choisis les étapes suivantes : OPTION 2 Je commande EXCLUSIVEMENT la plaque nue et ferai réaliser les étapes suivantes (montage + finition) par mes propres moyens. 2 MULTI-STAGE ÉTAPES RETURN CASES ■ 1- FINITION DIRECTE ■ PLAQUE + MONTAGE + FINITIONS ■ 2- ESSAYAGE PLAQUE TRY-IN ■ 3- TEETH PLAQUE + CIRE ■ PLAQUE NUE 1 OPTION 1 OU 2 - AU CHOIX DU LABO OU PERSONNALISATION ■ PLEINE ■ DÉCOLLETÉE ■ FER À CHEVAL ■ BARRE PALATINE ■ BARRE LINGUALE ■ BARRE LING. KENNEDY ■ BARRE CINGULAIRE ■ PLAQUE UNILATÉRALE FORME DES CROCHETS TRAVAUX EN SUPPLÉMENT Préciser N° des dents Préciser N° des dents + MONTAGE DENTS/CIRE ■ 5- FINITION ■ CROCHETS ACKERS ............................... ■ DENT PLEINE ................................... ■ CROCHETS NELLY MARTINET ............. ■ CONTRE-PLAQUE ............................ ■ RPI .............................................................. ■ CROCHETS ACETAL BLANCS* .......... ■ ROACH ...................................................... * Non disponibles en gamme EXPRESS ■ TAQUET D’APPUI ................................... À REMPLIR OBLIGATOIREMENT NOMBRE DE DENTS HAUT D’OCCLUSION ■ 4- ESSAYAGE PLAQUE BAS 3 CHOIX DU MÉTAL ■ ■ ■ CHROME COBALT TITANE* MÉTAUX PRÉCIEUX* * Supplément 11 TEINTIER DE FÉFÉRENCE : ....................................................... ....................................................... ★✤ ★✤ 21 12 DENTS À SUPPLÉMENT TEINTE 22 23 13 ANTÉRIEURE POSTÉRIEURE 24 14 Non disponibles en gamme EXPRESS 25 15 26 16 B ★✱✤✦ RÉSINE ■ HAUT 1 ÉTAPES 2 TYPE DE CROCHETS ■ 1- MONTAGE FINITION ■ 2- ESSAYAGE DENTS/CIRE ■ 3- FINITION ■ 4- SUPP. RÉSINE FLEXIBLE ✦ En service CONFORT, prothèse complète uniquement ■ BAS 17 27 18 28 48 38 Préciser N° des dents ★ ✱ ✤ ■ CROCHETS COULÉS : ................................................... ★ ✱ ✤ ■ CROCHETS FAÇONNÉS* : ........................................... ★ ✱ ✤ ■ CROCHETS ACÉTAL (blancs)**: .................................... * Crochet en supplément (voir TARIF) ** Non disponible en gamme EXPRESS 37 47 36 46 35 45 NOM OU CODE D’IDENTIFICATION OBLIGATOIRE PATIENT NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE CASE CODE CLIENT N° DE COMMANDE CACHET PROFESSIONNEL ET SIGNATURE OBLIGATOIRES C APPAREILS IMMÉDIATS ■ EXTRACTION TOTALE ■ N° DENT À EXTRAIRE : ................... ................................................................. ■ GOUTTIÈRE ANTIBRUXISME (souple) ■ GOUTTIÈRE ANTIBRUXISME (dure) ■ GOUTTIÈRE ANTIRONFLEMENT ■ PROTÈGE-DENTS ■ GOUTTIÈRE DE BLANCHIMENT ■ .............................................. DIVERS ■ .............................................. OBSERVATIONS : Je reconnais avoir pris connaissance et accepter les conditions générales de vente figurant au verso. 34 44 43 33 42 41 31 32 ÉLÉMENTS FOURNIS PAR LABOCAST ■ ATTACHEMENT OT STRATEGY HORIZONTAL ■ mâle ■ femelle ■ complet ■ ATTACHEMENT OT STRATEGY VERTICAL ■ mâle ■ femelle ■ ■ ATTACHEMENT ASC 52 USM ■ mâle ■ femelle ■ complet complet ÉLÉMENTS FOURNIS PAR LE PRATICIEN ■ PHOTO ■ ANCIENNE PROTHÈSE ■ PIVOTS CALCINABLES ■ ATTACHEMENT TYPE ................................... ■ IMPLANT TYPE ...........................................
