adjointe 1 fr -04-01-010

CONFIDENTIEL //À MENTIONNER OBLIGATOIREMENT DANS LA FACTURE
PPAATTIIEENNTT (nom ou code identification obligatoire)
ÂGE FEMME HOMME
Allergies ? ■■oui Lesquelles : ..........................................................................
.................................................................................... Patient à risque : ■■oui
REMPLIR OBLIGATOIREMENT LES CASES GRISÉES
POUR LE TRAITEMENT DE CETTE COMMANDE.
POUR LE RESTE, NE REMPLIR QU’EN FONCTION DE VOS BESOINS.
NE RIEN INSCRIRE DANS CES CASES
DRL :DRL :
ÉTIQUETTE CODE CLIENT À COLLER
IMPÉRATIVEMENT PAR LE PRATICIEN
N° DE COMMANDE
SERVICE COMMANDES : 46 - 56, rue des Orteaux - 75020 PARIS
Fax : [phone]
IMPORTANT
• Pour une caractérisation optimale de vos travaux , veuillez nous fournir
les informations (cases à remplir) figurant au verso du feuillet en anglais .
• Il est impératif de retourner systématiquement tous travaux défectueux, afin que
le laboratoire exécute les retouches ou reprenne le travail entièrement dans le cadre
de la garantie. Dans le cas contraire, nous serions obligés de le facturer à nouveau.
GAMME PROTHÉTIQUE
EEXXCCEELLLLEENNCCEE
GAMME PROTHÉTIQUE
EEXXPPRREESSSS
GAMME PROTHÉTIQUE
CCOONNFFIIAANNCCEE
SERVICE PROTHÉTIQUE
CCOONNFFOORRTT
BON DE COMMANDE
PROTHÈSE ADJOINTE
(EXEMPLAIRE À NOUS RETOURNER)
(Asie) (Asie)
(Océan Indien) (Paris)
쑺쑺
쑺쑺
★✱
✤✦
STELLITE
■■PLAQUE NUE
■■PLEINE
■■DÉCOLLETÉE
■■FER À CHEVAL
■■BARRE PALATINE
■■BARRE LINGUALE
■■BARRE LING. KENNEDY
■■BARRE CINGULAIRE
■■PLAQUE UNILATÉRALE
CIRE D’ARTICULATION
MULTI-STAGE
RETURN CASES
■■1- FINITION DIRECTE
■■2- ESSAYAGE PLAQUE
TEETH TRY-IN
■■3- PLAQUE + CIRE
D’OCCLUSION
■■4- ESSAYAGE PLAQUE
+ MONTAGE DENTS/CIRE
■■5- FINITION
■■ HAUT
■■ BAS
■■ HAUT
■■ BAS
FORME DES CROCHETS
Préciser N° des dents
■■CROCHETS ACKERS ...............................
■■CROCHETS NELLY MARTINET .............
■■RPI ..............................................................
■■ROACH ......................................................
■■TAQUET D’APPUI ...................................
18
17
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3141
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42
11
TRAVAUX EN SUPPLÉMENT
Préciser N° des dents
■■DENT PLEINE ...................................
■■CONTRE-PLAQUE ............................
■■CROCHETS ACETAL BLANCS*..........
★✱✤
OPTION 1 OU 2 - AU CHOIX DU LABO OU PERSONNALISATION
ÉTAPES
NOM OU CODE D’IDENTIFICATION
OBLIGATOIRE
PATIENT
NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE CASE
CODE CLIENT
CACHET PROFESSIONNEL ET
SIGNATURE OBLIGATOIRES
Je reconnais avoir pris connaissance et accepter les
conditions générales de vente figurant au verso.
N° DE COMMANDE
MORDU FOURNI PAR LE PRATICIEN P.E.I.
OOBBSSEERRVVAATTIIOONNSS ::
2
ÉÉLLÉÉMMEENNTTSS FFOOUURRNNIISS
PPAARR LLEE PPRRAATTIICCIIEENN
■■ PHOTO ■■ ANCIENNE PROTHÈSE
■■ PIVOTS CALCINABLES
■■ ATTACHEMENT TYPE ...................................
■■ IMPLANT TYPE ...........................................
ÉÉLLÉÉMMEENNTTSS FFOOUURRNNIISS
PPAARR LLAABBOOCCAASSTT
■■ ATTACHEMENT OT STRATEGY HORIZONTAL
■■ ATTACHEMENT OT STRATEGY VERTICAL
■■ ATTACHEMENT ASC 52 USM
■■ mâle
■■ femelle ■■ complet
■■
mâle
■■ femelle ■■ complet
■■ mâle
■■ femelle ■■ complet
APPAREILS
IMMÉDIATS
■■EXTRACTION TOTALE
■■N° DENT À EXTRAIRE : ...................
.................................................................
■■GOUTTIÈRE ANTIBRUXISME (souple)
■■GOUTTIÈRE ANTIBRUXISME (dure)
■■GOUTTIÈRE ANTIRONFLEMENT
■■PROTÈGE-DENTS
■■GOUTTIÈRE DE BLANCHIMENT
■■..............................................
■■.............................................. DIVERS
1
RÉSINE
★✱✤✦
■■HAUT
A
B
ÉTAPES
■■1- MONTAGE FINITION
■■2- ESSAYAGE DENTS/CIRE
■■3- FINITION
■■4- SUPP. RÉSINE FLEXIBLE
✦ En service CONFORT, prothèse complète
uniquement
NOMBRE DE DENTS
HAUT BAS
TEINTE
TEINTIER DE FÉFÉRENCE :
.......................................................
.......................................................
OPTION 1
JJee ccoommmmaannddee EEXXCCLLUUSSIIVVEEMMEENNTT
llaa ppllaaqquuee nnuuee eett ffeerraaii rrééaalliisseerr lleess ééttaappeess ssuuiivvaanntteess
((mmoonnttaaggee ++ ffiinniittiioonn))
ppaarr mmeess pprroopprreess mmooyyeennss..
OPTION 2
JJee ccoommmmaannddee uunnee ppllaaqquuee
aavveecc mmoonnttaaggee eett ffiinniittiioonn,, mmaaiiss jjee cchhooiissiiss
lleess ééttaappeess ssuuiivvaanntteess ::
■■PLAQUE + MONTAGE + FINITIONS
1
★✤
★✤
Non disponibles en gamme EXPRESS
DENTS À SUPPLÉMENT
C
* Non disponibles en gamme EXPRESS
À REMPLIR
OBLIGATOIREMENT
ANTÉRIEURE
POSTÉRIEURE
■■BAS
■■HAUT ■■BAS
3
CHOIX DU MÉTAL
■■ CHROME COBALT
■■ TITANE*
■■ MÉTAUX PRÉCIEUX*
* Supplément
2
TYPE DE CROCHETS
★✱✤■■ CROCHETS COULÉS : ...................................................
★✱✤■■ CROCHETS FAÇONNÉS * : ...........................................
★✱✤■■ CROCHETS ACÉTAL (blancs) **: ....................................
* Crochet en supplément (voir TARIF) ** Non disponible en gamme EXPRESS
Préciser N° des dents