Guide pour la construction d`un contrôle des établissements

Inspection générale
des affaires sociales
Anne TISON,
Adjointe au chef de la Mission Permanente Inspection Contrôle (MPIC)
Avec la collaboration de
Mustapha KHENNOUF, Alain MORIN et Guy VALLET
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales
Avec la participation de représentants d’agences régionales de santé
et d’établissements de santé publics et privés
Guide pour la construction d'un contrôle des
établissements de santé
Établi par
RAPPORT
- Novembre 2013 -
RM2013-165Z

2 IGAS, RAPPORT N°RM2013-165Z

IGAS, RAPPORT N°RM2013-165Z 3
Sommaire
INTRODUCTION ...................................................................................................................................................... 5
1.DEFINITIONS, CADRE JURIDIQUE ET OBJECTIFS DES CONTROLES ......................................... 8
1.1Définitions : inspection-contrôle .............................................................................................................. 8
1.2Les bases juridiques de l’Inspection Contrôle ......................................................................................... 9
1.3Les objectifs poursuivis par les contrôles hospitaliers ......................................................................... 10
2.ELEMENTS POUR LE CONTROLE ............................................................................................11
2.1La gestion des risques au sein des établissements de santé ................................................................. 11
2.1.1Les principes généraux des risques ................................................................................................... 11
2.1.2Le rôle des établissements de santé et de l’ARS ............................................................................. 12
2.2L’outil de ciblage des contrôles des établissements de santé .............................................................. 14
2.3L’articulation de la fonction inspection contrôle des ARS avec d’autres démarches
apparentées ............................................................................................................................................................. 14
2.3.1Les autres démarches apparentées .................................................................................................... 14
2.3.2Cas particulier de l’articulation entre Inspection et Certification par la HAS ........................... 16
2.4Les suites d’inspection .............................................................................................................................. 18
2.4.1Les suites d’inspection et la contractualisation .............................................................................. 18
2.4.2Les suites administratives ................................................................................................................... 19
2.4.3Les suites pénales de l’inspection ...................................................................................................... 19
2.4.4La saisine du Centre National de Gestion (CNG) pour les personnels de direction de la
fonction publique hospitalière ....................................................................................................................... 20
2.4.5Les procédures de contrôle des professionnels de santé ............................................................... 21
3.REFERENTIELS THEMATIQUES- ............................................................................................ 22
3.1Gouvernance .............................................................................................................................................. 22
3.2Référentiel d’analyse financière................................................................................................................ 34
3.2.1Données générales sur l’analyse financière ...................................................................................... 34
3.2.2Liste des indicateurs mobilisables ..................................................................................................... 36
3.3Référentiel d’inspection de l’activité chirurgicale et des blocs opératoires ....................................... 46
3.4Référentiel d’inspection d’une unité de dialyse ..................................................................................... 76
3.5Référentiel d’inspection des établissements de santé de soins de suite et de réadaptation ........... 89
3.6Référentiel d’inspection des établissements psychiatriques ............................................................. 110
3.7Référentiel d’inspection d’un service de prise en charge des urgences .......................................... 121
3.8Référentiel d’inspection des risques environnementaux .................................................................. 132
3.8.1Référentiel d’inspection du bruit .................................................................................................... 133
3.9Grilles de contrôles établies par les réseaux professionnels et validées par l’administration
centrale ................................................................................................................................................................. 136
3.10Grilles de contrôles de certaines activités des établissements de santé référencées dans les
orientations nationales de contrôle .................................................................................................................. 136

4 IGAS, RAPPORT N°RM2013-165Z
ANNEXE 1 : LES DIFFERENTS GUIDES RELATIFS A L’INSPECTION CONTROLE
ELABORES PAR L’IGAS ..................................................................................................................................... 139
ANNEXE 2 : TYPOLOGIE DES PRINCIPAUX CONTROLES DU RESSORT DES ARS .............. 151
ANNEXE 3 : ORGANISATION GENERALE DU CONTROLE A POSTERIORI DANS LES
ARS ............................................................................................................................................................................. 161
ANNEXE 4 : TABLEAU DES PRINCIPAUX CONTROLES ET EVALUATIONS APPLIQUES
AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE ............................................................................................................ 163
ANNEXE 5 : EXEMPLES DE CARTE D’IDENTITE D’UN ETABLISSEMENT DE SANTE ...... 189
ANNEXE 6 : LA CERTIFICATION HAS ....................................................................................................... 211
ANNEXE 7 : LA POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES EN ETABLISSEMENT DE
SANTE ...................................................................................................................................................................... 215
ANNEXE 8 : LA CONTRACTUALISATION ................................................................................................ 221
ANNEXE 9 : LES SUITES ADMINISTRATIVES ......................................................................................... 223
ANNEXE 10 : LES SUITES PENALES ............................................................................................................ 227
ANNEXE 11 : LA SAISINE DU CENTRE NATIONAL DE GESTION (CNG) .................................. 231
ANNEXE 12 : LES PROCEDURES DE CONTROLE DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....... 237
ANNEXE 13 : LISTE DES PARTICIPANTS A L’ELABORATION DU GUIDE ................................ 239
ANNEXE 14 : LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES .............................................................................. 241
ANNEXE 15 : LIENS UTILES AVEC LES SITES INSTITUTIONNELS .............................................. 245
ANNEXE 16 : BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 247

IGAS, RAPPORT N°RM2013-165Z 5
INTRODUCTION
[1] Les établissements de santé sont soumis à de nombreuses contraintes dont la
justification trouve son origine dans l’obligation de fournir aux patients une qualité et une
sécurité des soins optimales. Vérifier la bonne observance de toutes ces obligations faites aux
établissements exige stratégie et méthode de la part des services de l’administration chargée
de la responsabilité de l’inspection-contrôle C’est dans l’optique de faciliter l’exercice de
cette responsabilité de l’Etat qu’est proposé avec ce guide un outil socle d’aide actualisé et le
plus complet possible.
[2] Ce guide de bonnes pratiques n’a pas valeur prescriptive, normative ou
réglementaire.
[3] L’élaboration d’un guide de contrôle des établissements de santé répond à un double
objectif :
 mettre à disposition des corps d’inspection1 un vadémécum répondant à leurs besoins
dans l’exercice de leur mission, en toute sécurité juridique et dans le respect de leur
mission générale de protection des usagers
 apporter une garantie sur le respect des droits des organismes contrôlés.
[4] Cette démarche s’inscrit dans la mission plus générale d’animation du réseau des
services d’inspection-contrôle des agences régionales de santé (ARS), dévolue à la Mission
Permanente Inspection Contrôle (MPIC – IGAS) et aux inspecteurs territoriaux de l’IGAS.
[5] Ce nouveau guide complète le guide des bonnes pratiques d’inspection et de contrôle
pour les réseaux territoriaux de santé et de cohésion sociale2. Disposer d’une vision la plus
complète possible du champ et des thématiques à contrôler dans un établissement de santé
constitue l’ambition de ce travail. Il a aussi pour vocation d’offrir une visibilité sur ce qui est
attendu par les ARS auprès des dirigeants d’établissements.
[6] Au-delà de l’élaboration de ce guide, il s’agit d’offrir aux professionnels de
l’inspection-contrôle une méthodologie commune et partagée du contrôle d’un établissement
de santé. Ce guide pourra également et utilement être utilisé en formation initiale et continue
des corps d’inspection et des inspecteurs-contrôleurs désignés par les directeurs généraux des
ARS.
[7] Dès lors, il convient de préciser les objectifs de ce travail et du guide proposé, ses
contours et son mode d’utilisation.
1 Sont concernés les professionnels relevant des articles L.1421-1 et L.1435-7 du CSP
2 Le guide des bonnes pratiques d’inspection et de contrôle pour les réseaux territoriaux de santé et de cohésion
sociale d’avril 2012 est le 1er d’une série d’outils d’aide à la préparation de l’inspection et du contrôle. Le guide
des réclamations et le guide pour la construction d’un contrôle des ESSMS constituent les outils suivants avec le
présent guide. Cf. annexe 1