Principes et modalités de la capitation, un système innovant de

1
Introduction
Endépitd’unecroissanceéconomiquerapide,près
de35%delapopulationduCambodgevitencore
endeçàduseuildepauvreténational1.Lasituation
sanitairedemeurepréoccupante:45%desenfants
demoinsde5anssouffrentdemalnutrition2etle
tauxdemortalitématernelleajustéresteélevé
(590pour100000naissancesvivantes)3.
Lesecteurpublicestsousutilisé.Souffrantde
moyenslimités,ilestfortementconcurrencépar
unsecteurprivédynamiquequientretientla
pénuriedepersonnelsdesantéqualifiés.
LeCambodgeestl’undespaysaumondeoùles
conditionsdesantésontlesplusfaiblesetoùles
famillesinvestissentleplusdanslessoins,souvent
avecdesconséquencessocioéconomiques
dramatiques(surendettement,ventedel’outil
productifetc).Selonl’InstitutNationaldeSanté
PublicCambodgienlesfamillescambodgiennes
consacrententre17et28%deleurbudgetaux
dépensesdesanté(1998).En2008,60%des
dépensesdesantéétaientassuméesdirectement
parlesfamilles,tandisque21%provenaientdes
bailleursdefondset20%dugouvernement4.
Sécuriserl’économiefamilialeenréduisant
l’impactdesproblèmesdesantéestdoncunenjeu
considérablededéveloppementéconomiquedans
cepays.
Faceàceconstat,leGRETalancéprogressivement
àpartirde1998leprojetexpérimentaldemicro
1RapportsurleDéveloppementHumain,PNUD,
2007‐2008,p.239
2Ibid.(%d’enfantsdemoinsde5ansprésentant
uneinsuffisancepondéralepourleurâge)p.239
3Ibid.p.263
4AnnualHealthFinancingReport,BureauofHealth
EconomicsandFinancings,Departmentofplanning
andHealthinformation,March2009
assurance‐santéSKY5.Sonobjectifestdesécuriser
lesbiensetlesrevenusdesfoyerscambodgiens
faceauxdépensesdesanté,toutenaméliorant
leuraccèsauxsoins.Lesprincipales
caractéristiquesdumodèlesontlessuivantes:SKY
offreunecouverturelargeàsesassurés‐dessoins
desantéprimaireauxsoinshospitaliers;
l’adhésionestvolontaireetsefaitsurunebase
familiale;elleestouvertetoutaulongdel’année,
sansfenêtred’adhésionparticulière;lepaiement
delaprimeestflexible(mensuel,trimestriel,
semestriel).
Avecl’achèvementdesphasesdedéfinitionetde
validationtechniquedumodèleen2008,leprojet
estdepuisentrédansunprocessusdevalidation
économique,àtraversnotammentunpassageà
l’échelleconséquent.SKYcouvreenJuillet2009
prèsde42000membresrépartisdans7districts
desantéruraux(90%desmembres)etPhnom
Penh(10%desmembres).
Auseindecetteaired’activité,SKYtravailleen
partenariatavec51centresdesantépublicset11
hôpitauxdedistricts,provinciauxetnationaux.
Cœurdelarelationaveclesprestatairesdesoins,
lesystèmedepaiementdessoinsdélivrésaux
bénéficiairesaétédéfiniparSKYaumomentdela
phasepilote.
Après10annéesd’expérience,nousavons
souhaitéenanalyserlefonctionnementactuel,
tirerlesleçonsdenotrepratiqueettenterdeles
traduireenrecommandations.
C’esticilesystèmedepaiementdessoinsaux
prestatairesdanssonensemblequiestanalysé,
c’estàdirelemodedepaiementlui‐ même(dans
lecasprésentlacapitation)ainsiquelesmodalités
desamiseenœuvre(négociations,collecteet
monitoringdesdonnéesmédicales,processusde
paiementetc).
5‘LaSantépourNosFamilles’,enkhmer.
PRINCIPESETMODALITESDELACAPITATION,
UNSYSTEMEINNOVANTDECONTRACTUALISATIONDES
PRESTATAIRESDESOINSENMICROASSURANCESANTE
ExpérienceduProgrammeGRET‐SKY,Cambodge
MarielleGoursat,Août2009

2
I. DEFINITIONDUSYSTEMEDEPAIEMENTSKY
UNMODEDEPAIEMENTPRIVILEGIE:LA
CAPITATION
SKYaadoptétrèsrapidementunmécanismede
paiementparcapitationaveclescentresdesanté
etleshôpitauxdedistrict.
Lacapitationpeutêtredéfiniecommeunforfait
payéauprestatairedesoinsparpersonneassurée
danssonaired’attraction,pourunepériodicité
donnée.Ilest,pardéfinition,stablequelquesoitle
niveaudeconsommationsàvenirdesassurés.
Lacapitationunitaireestcalculéesurlabasedes
coûtsmoyensetdesfréquencesderecoursaux
soinsobservésaucoursdesmoisprécédents.Cette
basedecalculestensuitepondéréeparles
fréquencesattenduespourlesmoisàveniret
l’applicationdechargementsdesécurité.
Capitation=(Coûtdesactes*Fréquenceestimée
desactes)*Nbd’assurépourlapériode
Auprèsdeshôpitauxde3èmeniveau,lepaiementà
l’acteaétéprivilégiéaudétrimentdelacapitation
pourdeuxraisonsmajeures.Premièrement,les
fréquencesderecourssonttropfaiblesetlescoûts
parcontacttropvariablespourdéfinirunmontant
justedecapitation.Ensuite,dufaitd’undécalage
importantentreleversementmensueldesommes
dérisoiresetl’occurrencefaiblederisquesaucoût
élevé,lesformationssanitairespeinentà
comprendrelesystèmeetàenpercevoirl’intérêt
financier.
Seullesystèmedepaiementparcapitationestici
analysé.
MODALITESDUSYSTEMEDEPAIEMENT
Unsystème«CashFree»
Lesstructuresdesantésontpayéesdirectement
parSKY,selonunsystèmedetierspayanteffectif
sansexceptionpourl’ensembledessoinscouverts.
Lefinancementdessoinsdesantéconsomméspar
lesassurésestentièrementàlachargedeSKY:
aucunco‐paiementn’estexigédupatient.
Monitoringdesconsommationsmédicales
(collecte,retraitementetanalyse)
Lesystèmedepaiementparcapitationpourrait
dispenser–àmoyenterme‐dusuividétaillédes
consommationsmédicalesdesmembres.
Cependant,ilaétéchoisidelemaintenir:
D’unepartafind’êtreenmesuredepositionnerun
montantjustedecapitation,delerenégociersur
desbasesclairesetdecontrôlerétroitementles
risquesdesuroudesousconsommations.
D’autrepartafindepalierlescarencesenmatières
comptablesdesétablissementspartenaires,
incapablesdesuivrelerésultat,positifounégatif,
delacapitationversée.Cettedernièreraison
constituaitunobstaclemajeurpourlesstructures
desantéàs’engagerdansuntelsystème.
Afind’allégeraumaximumlachargedetravail
supplémentairepourlesétablissements
partenaires,lacollectedesdonnéesmédicaleset
leursuivisontentièrementassurésparlesservices
deSKY.Lesagentsd’assuranceethôtessespostés
danslescentresdesantéetleshôpitauxrecopient
manuellementlesdonnéessurdesformulairesad
hoc.Ceux‐cisontensuiteenvoyésausiègeà
PhnomPenhoùlesdonnéessontentréesdansle
systèmed’information.Ellesfontensuitel’objet
d’unretraitementdemanièreàélaborerles
rapportsmensuelsetalimenterlestableauxde
bord.
Lesactivitésdemonitoringdespaiementsse
traduisentprincipalementparlesuivimensueldes
tauxd’utilisationdelacapitation,dontl’analyseest
miseenparallèleaveclestauxdecontactsetla
comparaisondescoûtsmoyensentreassuréset
nonassurés.Lesfamillessuspectéesde
surconsommationsainsiquelesformations
sanitairesàrisquedesousprescriptionsont
identifiéesparlesystèmeetfontl’objetde
contrôlessurleterrain.
Dansceprocessus,aucunechargeadministrative
supplémentairen’incombeauxstructuresdesanté,
sinonl’enregistrementducodedel’assurédansle
registreusueldelaformationsanitaire,au
momentdel’utilisationduserviceparlesmembres
SKY.Cetteconditiondesimplicitéadministrative
étaitaussidéterminantepourconvaincreles
structuresdesantédes’engagersurces
partenariats.
Systèmedefacturationetprocessusdepaiement
Endébutdemois,leservicefinancierprocèdeaux
paiements.Lacapitationrendlesystèmetrès
simple.Lemontantàpayerestcalculéausiège,à
PhnomPenh,enfonctiondelacapitationunitaire
agrééeetdunombredemembresenregistréspour

3
lemoisàvenir.Iln’estpasnécessairededisposer
dudétaildesconsommationsmédicalesdumois
précédent.Aucunefacturationn’estexigéedes
formationssanitaires.Lesmodalitésdeversements
sontdéfiniesdanslecontratsignéavecles
prestatairesaudébutdupartenariat.
CentresdesantéetHôpitauxsontpayésen
avance,àchaquedébutdemois.Lesadhésionsà
SKYsonteneffetouvertessurunebasemensuelle,
toutaulongdel’année,sansfenêtred’adhésion
particulière.Lenombredemembresvariedonc
touslesmois,etlepaiementdelacapitationaux
structuresdesantépartenairesenconséquence.
Engagementcontractueletrenégociations
Lemontantdelacapitationestréviséchaque
année.Unerevueà6moispermetdefaireunbilan
àmiparcoursaveclesformationssanitairesetde
procéderàd’éventuelsajustementsdela
capitationencoursd’annéeencasdepertetrop
sévère.
Larévisionestdérivéedesfréquencesde
consommationsmédicalespasséesetdes
projectionsfaitespourlesmoisàvenir.
Lesrelationsaveclesformationssanitairessont
formaliséesparvoiedecontrat.Ysontprécisésles
engagementsduprestataireentermesdeservice,
dequalitéetdetarificationainsiquelesystèmede
paiement.Lemécanismedesanctionencasdenon
respectdescritèresdequalitéfaitégalement
l’objetd’undéveloppementparticulier.
Lesnégociations‐qu’ils’agissedelasignatured’un
premiercontratoud’unerenégociationde
capitation‐impliquentsystématiquementle
directeurdel’établissementconcernéainsiqueles
autoritéssanitairesduDistrictetdelaProvince.
Plusieurssessionssontgénéralementnécessaires
pourparveniràunagrémentsurlesprix.
Uneclausederemboursementdespertespendant
lapremièreannéeducontrataumoinspermetde
sécuriserlaformationsanitaireetdestabiliserun
«juste»calculdelacapitation.Ceprincipede
garantieestsouventl’élémentclédela
négociationquipermetd’obtenirlasignaturedu
partenariat.
II. JUSTIFICATIONSDUCHOIXDUSYSTEME
Ladéfinitiondusystèmedepaiementdanssa
globalitéaréponduàtroisexigencescentrales
affectantchacunedespartiesprenantes:
accessibilitépourl’assuré,simplicitéet
transparencepourleprestataire,maîtrisedu
risqueetsécurisationfinancièrepourl’assureur.
POURQUOIUNSYSTEME‘CASHFREE’?
Laprotectionmaximaledel’assuréetl’attractivité
duproduitétantplacéesaucœurdes
préoccupationsdansladéfinitiondusystèmede
paiement,letierspayantetl’absencedeco‐
paiementontétéretenuscommedesoptions
incontournables.Labarrièrefinancièreétantle
principalobstacleàl’accèsauxsoinsauCambodge,
nilepré‐paiementnileco‐paiementdessoinsne
pouvaientêtreenvisagés.
Danslemêmetemps,l’exclusiondupatientde
toutetransactionfinancièrerenforcel’utilitéet
doncl’attractivitéduproduit.
Enfin,lespratiquesdeTierspayantetd’absencede
co‐paiementinduisentunesécurité
supplémentairepourleprestataire,lequelse
délestedanslemêmetempsdelachargedu
recouvrementdescoûts.Lesrisquesdefraudeset
lalourdeurduprocessusderemboursementsdes
prestationsmédicalessontévitéspourlesdeux
parties.
POURQUOILACAPITATION?
Unemaitrisefacilitéedesprescriptionsdesoins
Répondantauxcritèresdetransparenceetde
simplicitédegestion,lechoixdupaiementpar
capitationasurtoutétéconduitenréponseau
risqueinflationnistedupaiementàl’acteet–dans
unemoindremesure–dupaiementforfaitaire.
Lacapitationconstitueeneffetungardefou
efficacecontrelesrisquesdesurconsommation‐
dufaitduprescripteurcommedeceluidupatient‐
lepersonnelmédicalayanttoutintérêtàprescrire
demanièrerationnelleetàlimiterlesdemandes
abusivesdecelui‐ci.
Leportagedurisqueparlastructuredesanté
Unintérêtmajeurdusystèmedepaiementpar
capitationrésidedanslefaitdepouvoirfaire
porter,àterme,lerisquefinancierauxstructures
desanté,permettantainsidesécuriserlaviabilité
financièredusystèmed’assurance.
Eneffet,lesystèmedepaiementparcapitation
assurantlastabilitédescoûtstechniques,les
dépensesdeconsommationsmédicalessont

4
prévisibles,facilitantlanégociationdutransfertdu
risqueauxstructuresdesanté.
Danslapratique,unepremièrepériodedetestet
d’ajustementestobservée.Leportagedurisque
n’esttransmis,aprèsnégociations,quelorsqueles
consommationssesontstabiliséesetquele
montantdecapitationestbiendéfini.
AuseinduprogrammeSKY,leportageest
actuellementeffectifdansundistrict.Ilaété
introduit2,5ansaprèsledébutdupartenariat.Les
structuresdesantécontinuentàdégagerdes
profitssansqu’unediminutiondelaqualitédu
servicen’aitétéobservée.
Unegestionsimplifiéeetpeucoûteuse
L’ajustementetlesuividutauxd’utilisationdela
capitationsontrelativementsimples,dèslorsque
l’assurancedisposed’unsystèmed’information
fiable,completetrapide.Ilestnéanmoinssoumis
àuneexigencedemonitoringpermanent.Lamise
àjourdestableauxdebordainsiqueleuranalyse
régulièreparuneéquipeforméeàlagestiondu
risquesontessentielles.Cetteexigenceenmatière
derésultatestcapitalepourlastructuredesanté
quinedisposepasnécessairementdesoutils
adéquatspoureffectuerlesuividesesdépenses
réellesparrapportàlacapitationversée.Elle
impliqueaussiuncertaindegrédeconfianceentre
l’assureuretleprestataire.
Lacapitationpermettantderéduirelesrisquesde
surprescription,lesuividesconsommations
individuellesestplussouplequeceluinécessitépar
unpaiementàl’acte,oùlerisqued’abusestgrand.
Enfin,bienquelepaiementsoitmensualisé,les
coûtsadministratifssontpeuélevésdufaitd’un
systèmedefacturationetdepaiementsimpleet
doncpeucoûteux.
QUELSBENEFICESPOURLESPRESTATAIRESDE
SOINS?
Toutcommepourlesystèmedetierspayant,il
étaitimportantdedéfinirunmodedepaiement
répondantégalementàcertainesexigences
facilitantsonacceptationparleprestatairede
soins:(i)simplicitédegestion,(ii)transparencedu
système,(iii)pleinecompréhensionparles
personnelsdesantédumécanismedepaiementet
desesmodalitésdefonctionnement.
Laconstructiond’unpartenariatdelongterme
aveclesstructuresdesantésupposed’unepart
uneacceptationéclairéeparcelles‐cidu
mécanismedepaiementetd’autrepartla
perceptionparlesstructuresdesantéd’unintérêt
àlacollaboration.
Desrevenusenhausse
L’assuranceSKYcontractantdesstructuresde
santépubliquesuniquement,elleorienteet
canaliseunnombreimportantdepatients
habituellementtournésverslesprestatairesprivés,
l’automédication,voireexclusdetoutparcoursde
soins6.
AinsidansleDistrictd’AngRoka,endécembre
2008,alorsqueletauxdepénétrationn’étaitque
de7%,SKYreprésentaitplusde20%dunombre
totaldecontactsdans20%descentresdesanté
rurauxcontractés.Cetauxatteintmêmeplusde
38%pourplusieursd’entreeux.
L’apportpeutêtresubstantiel,notammenten
phasededémarragelorsquelesniveauxde
capitationnesontpasencoreexactementajustés.
Lecalculdelacapitationinclutensuite
normalementunemargede10à15%pourles
formationssanitaires.Parapplicationdesrèglesdu
Ministèredelasanté,60%desrecettesperçues
reviennentdirectementauxpersonnelsdesanté
desformationssanitaires.
Lepaiementestrégulieretanticipésurles
dépenses
Leprestataireal’assurancederecevoirle
paiementauplustardle5dechaquemois.
Lesstructuresdesantébénéficientainside
liquiditésmonétaires,aisémentmobilisablespour
fairefaceàl’achatdemédicamentsetdepetits
équipements.
6ExpériencepilotemenéedanslaProvincedeKampot
depuisMai2008,SKYcouvre,enmai2009,prèsde
11000membresduFondd’Equitépourlasanté.
Auparavant,leFdEremboursaitlesstructuresdesantéà
l’actepourlesconsommationsdesesmembres.Laprise
enchargemédicaleétaitsoumiseàprésentationdela
cartedepauvretéaumomentdelaconsommationdes
soins.Elémentmajeurdediscrimination,lacartede
pauvretédissuadaitlesmembresd’utiliserpleinement
lesservicesdesanté,lesexcluantdefaitdetoutaccès
auxsoins.Enremplaçantlacartedepauvretéparle
livretdemembreSKY,SKYsupprimeainsitoute
stigmatisation.Auparavantboudéesparlespluspauvres,
lesformationssanitairespubliquesobservent
aujourd’huiunehaussedestauxdecontactsetainside
leursrevenus.

5
Lemontantdupaiementestsécuriséetprévisible
Lemontantdelacapitationestarrêtépourune
duréed’unan.Endehorsdesrevuesdecapitation,
seullenombred’assurésfaitvarierlemontantde
capitation,etgénéralementdemanière
progressiveàlahausse.
Lesformationssanitairesbénéficientd’unesource
derevenussécurisés:
(i)Lemontantdecapitationestfixe,quelquesoit
l’utilisationeffectivedesservicesparlesassurés.
(ii)Unerevueà6moispermetdeprocéderà
d’éventuelsajustements.
(iii)SKYcouvrelesperteséventuellespendantune
duréethéoriqued’unan.Cettepériode
d’apprentissagepermetàl’assurancedeconstituer
unhistoriquedeconsommationssuffisamment
précispourajusterleniveaudecapitationauplus
prèsdesdépensesréelles7.Danslemêmetemps,
lastructuredesantédisposed’unlapsdetemps
suffisantpoursefamiliariseraveccesystèmede
paiementetenexpérimenterlesbénéfices
financiersavantqueleportagedurisqueneleur
soittransféré.
Lagestionestsimple
Lesystèmedepaiementnereprésentepasune
chargedetravailsupplémentairepourlastructure
desanté.Cellecin’estpassoumiseàuneexigence
desuividesconsommationsindividuelles,les
donnéesnécessairesétantcollectéesdirectement
parlesagentsd’assurance.
Letravaildefacturationetdepaiementest
entièrementassuréparSKY.
III. CHALLENGES&FACTEURSCLEDESUCCES
CONTROLERLESPRATIQUESDISCRIMINATOIRESA
L’EGARDDESMEMBRES
Silepaiementparcapitationapportedesrevenus
complémentairesàlastructuredesantéetson
personnel,illimitedanslemêmetempsles
revenusliésauxprescriptionsnonrationnelleset
auxpaiementsillicites.Lemécontentementdu
personneldesantépeutalorstrouverson
7Leterme«Dépensesréelles»faiticiréférenceaux
recettesquelastructuredesantéauraitperçuesen
appliquantlestarifsofficiels.Nepasconfondre
«dépensesréelles»et«coûtsréels»générésparla
productiondesservicesdesanté,lesquelsnesontàce
jourpasconnusauCambodge.
expressionàtraversdespratiquestellesquela
sousprescriptionetlescomportements
discriminatoiresàl’égarddesmembres.
Ö Facteursclédesuccès:monitoringétroitet
évaluationdelaqualitédessoins
Monitorerlasousproductiondeservice
Leprincipalrisqueimputéaupaiementpar
capitation8estceluidelasousprescriptiondufait
dupersonneldesanté.
Deuxmoyensprincipauxdecontrôlepeuventêtre
misenplace:(i)l’auditdesdossiersmédicauxpour
s’assurerdurespectdesprotocolesdesoinset(ii)
lacomparaisonentrelescoûtsmoyensdes
patientsassurésetceuxdespatientsnonassurés.
Comptetenudelafaiblequalitédesdossiers
médicaux,lecontrôleassuréparSKYrepose
aujourd’huiessentiellementsurladeuxième
solution.Ainsi,lacomparaisondescoûtsmoyens
dansles10centresdesantédudistrictd’AngRoka
révèlequelescoûtssontsensiblementidentiques
entreassurésetnonassurés.
Cetteexigencedemonitoring,ainsiquela
nécessitéd’ajusterlacapitationnécessitede
disposerd’uneinformationactualiséeetrégulière
etdoncd’unsystèmed’informationperformant.
LimiterlesPratiquesdiscriminatoiresàl’égarddes
assurés
Alorsquelecontrôledescoûtsmoyensrend
difficileladélivranced’unservicemédicalde
moindrequalitépourlesmembres,lespratiques
discriminatoirespeuvents’exprimerdemanière
informelleàtraversunaccueilplusrude,une
consultationexpéditive,etc.Unsystème
d’enregistrementdesplaintesetlaréalisation
d’enquêtesdesatisfactionpermettentd’identifier
depotentielsproblèmesdecomportementdu
personnelmédical.
Uneclausedenondiscriminationdansleservice
délivréestintégréedanstouslescontratssignés
parSKYavecsesprestatairesdesoinspartenaires.
Untelcontrôlen’estcependantréellement
efficaceques’ilestcomplétéparl’applicationde
8Egalementimputéaupaiementforfaitaireparcontact,
maisdansunemoindremesurecarlepersonneldesanté
conservelapossibilitédefairerevenirplusieursfoisle
patientafindemultiplierlenombredeforfaitsperçus.